Железодефицитная анемия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки РС(Я)

ГБПОУ РС(Я) «Якутский медицинский колледж»

История болезни

Железодефицитная анемия

Выполнил студент 2 курса

Специальность: Лечебное дело

Группа: ЛД20-2

Черёмкина Анастасия Владимировна

Якутск 2021 г.

Наименование лечебного учреждения: МЦ

Отделение: Терапевтическое

Дата поступления: 17.10.2021

Время поступления: 12ч:40мин:17сек

Паспортные данные

ФИО:

Возраст: 19 лет

Дата рождения:

Пол: жен

Национальность: якутка

Образование: основное общее

Профессия: нет

Место жительства: РС(Я), город Якутск

Домашний адрес:

Кем направлен: Якутская городская больница №2

Диагноз: Железодефицитная анемия

Осложнения: -

Сопутствующие заболевания: -

Жалобы

Жалобы на момент поступления: выпадение волос, изменение структуры ногтевой пластины, нарушение менструального цикла, слабость в мышцах, головокружение, повышенная сонливость.

К моменту курации: боли за грудиной в области сердца, ноющая боль в мышцах, головная боль.

Anamnesis morbid

Считает себя больной около месяца, когда упала в обморок после сильного головокружения. Также девушка заметила, что у неё наблюдается нарушение менструального цикла. Пациентка часто жалуется на головную боль и головокружения. После обращения к участковому терапевту 11 сентября 2021 года было дано направление на общий анализ крови, в котором было обнаружено снижение уровня гемоглобина до 80 г/л, по поводу чего было назначено лечение и диета. 1.10.2021 года был проведён повторный общий анализ крови, в котором уровень гемоглобина остался прежним. Пациентка была направлена участковым терапевтом на госпитализацию в МЦ, куда и поступила 17 октября.

Anamnesis vitae

Родилась в 2002 году в городе Якутск, 1 ребёнком в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии не отставала, после окончания 11 класса поступила в Якутское художественное училище, где учится на данный момент.

Семейный анамнез: не замужем, детей нет

Наследственность: по отцовской линии у бабушки - врождённый порок сердца

Профессиональный анамнез: занимается танцами с 13 лет. Увлечение танцами всегда было связано с физической нагрузкой.

Бытовой анамнез: материально-бытовые условия удовлетворительные, живёт в благоустроенной квартире.

Перенесенные заболевания: до настоящего времени болела в основном простудными заболеваниями, в стационаре ни разу не лечилась.

Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает

Хроническая интоксикация: курит с 17 лет, спиртное не употребляет.

Status presens

Общее состояние: удовлетворительное

Положение: активное

Сознание: ясное

Походка: без особенностей

Телосложение: пропорциональное

Рост: 164 см

Вес: 43 кг

Кожные покровы: кожа бледная. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена.

Подкожная клетчатка: выражена умеренно. Толщина жирового слоя на уровне пупка, под рёберной дугой под углами лопаток, на плечах и бёдрах - 1,5 см.

Лимфатические узлы: Видимого увеличения региональных лимфоузлов нет. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в диаметре, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные.

Исследование опорно-двигательного аппарата

Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет

Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет

Суставы обычной конфигурации

Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме

Форма черепа: мезоцефалическая

Форма грудной клетки: правильная

Система органов дыхания

Форма грудной клетки: правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании

Дыхание ритмичное

Частота дыхания 20 в минуту

Пальпация грудной клетки

Определение эластичности: эластична

Болезненность: безболезненная

Голосовое дрожание: на симметричных участках одинаковой силы

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

ЛИНИЯ СПРАВА СЛЕВА

l.parasternalis 5 ребро -

l.medioclavicularis 6 ребро -

l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

l.axillaris media 8 ребро 9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapulars 10 межреберь 10 межреберье

l.paravertebralis на уровне остистого отростка на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

СЛЕВА СПРАВА

Спереди 5 см 5 см

Сзади На уровне остистого отростка На уровне остистого отростка

7 шейного позвонка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев:

справа 7 см

слева 7 см

Аускультация легких:

Дыхание везикулярное, Побочных дыхательных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжение и наполнение удовлетворительные, величина и форма не изменены, частота - 94 в минуту.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 90/60мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца:

Верхушечный толчок: локализируется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Правая - V межреберье у правого края грудины

Верхняя - второе межреберье

Левая - совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 кнаружи от среднеключичной линии

Аускультация:

Тоны и их характеристика:

I тон на верхушке громкий, низкий, продолжительный. Отмечается усиление II тона над легочной артерии. Частота сердечных сокращений 94 в минуту. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Система органов пищеварения

Осмотр ротовой полости: губы розовые, высыпаний, трещин нет, десна розовые. Язык обычных размеров, влажный, налета нет.

Осмотр живота: симметричный, не изменён. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.

Пальпация живота:

Глубокая

В левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная

Желудок: при пальпации безболезненный

Кишечник: Сигмовидная кишка пальпируется в обычном месте в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная поверхность гладкая, безболезненна, урчит. Поперечно-ободочная кашка не пальпируется

Печень: нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову: 9,8,7.

Желчный пузырь: не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный.

Поджелудочная железа не прощупывается

Селезенка: не пальпируется

Мочеполовая система

Пальпация: почки и область проекции мочеточников не пальпируются

Перкуссия: поколачивание по поясничной области безболезненно

Наружные половые органы развиты правильно

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют

Нервно-психический статус: сознание ясное, речь внятная.

Предварительный диагноз

Учитывая жалобы слабость, недомогание, быстрая утомляемость, головную боль, а также объективная бледность пациентки, тахикардия позволяют заподозрить наличие железодефицитной анемии.

План обследования больного:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови, включая исследование сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки крови

4. Кал на яйца гельминтов

5. Соскоб на яйца гельминтов

RW от 24.10.21 отрицательно

Общий анализ крови (21.10.2021)

Гемоглобин 85г/л

Эритроциты 2,9x1012/л, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия

Лейкоциты 6,7x109/л

СОЭ 6 мм/ч

Время кровотечения - 10 секунд

Скорость свёртывания - 3 минуты 20 секунд

Заключение: Анемия тяжёлой степени

Общий анализ мочи:

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачность- прозрачная

Реакция - кислая

Плотность 1008

Белок - отрицательно

Желчные пигменты - отрицательно

При микроскопическом исследовании:

Эпителиальные клетки 1-3 в поле зрения

Эритроциты 0-1 в поле зрения

Лейкоциты - отсутствуют

Оксалаты +

Заключение: Вариант возрастной нормы

Биохимический анализ крови:

Общий биллирубин 10,3 мкмоль/л

АлАТ 19,2

АсАТ 19,8

Общий белок 75 г/л

Сывороточное железо 2,6 ммоль/л

Общая железосвязывающая способность сыворотки крови:

100,4 мкмоль/л

Заключение: Снижение уровня сывороточного железа. Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови.

Кал на яйца гельминтов:

Яйца гельминтов не обнаружены

Соскоб на яйца гельминтов:

Яйца гельминтов не обнаружены.

Окончательный диагноз и его обоснование

Железодефицитная анемия.

В пользу диагноза “Железодефицитная анемия” говорят такие факты как:

· Общие жалобы: слабость, недомогание, быстрая утомляемость, головная боль, головокружение, нарушение менструального цикла.

· Снижение в периферической крови уровня гемоглобина, эритроцитов; качественные изменения эритроцитов (анитоцитоз, пойкилоцитоз, анизохормия)

· Снижение в биохимическом анализе крови уровня сывороточного железа

· Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови

Общие принципы лечения

Преимущественное назначение препаратов внутрь и редкость парентерального из-за побочных эффектов (аллергические реакции, постинъекционные абсцессы и флебиты, гипотензия, увеличение риска бактериальных инфекций вплоть до сепсиса, гемосидероз и др.);

Препараты закислого (двухвалентного) железа лучше всасываются, чем окислого (трехвалентного), а потому их давать предпочтительнее;

Суточная доза должна составлять по элементарному железу 5-6 мг/ кг; большие дозы не увеличивают эффективность лечения, но дают больше побочных эффектов (расстройства функции ЖКТ, вплоть до изъязвлений, стенозов, непроходимость; увеличение риска кишечных инфекций), суточную дозу препарата делят на 3 приема;

В первые несколько дней лечения для установления переносимости препарата доз может быть вдвое меньшей;

Длительность назначения железа в лечебной дозе должна быть не менее 3 мес., ибо на первом этапе это купирующая терапия, восполняющая уровень гемоглобина и периферические запасы железа (обычно около 1-1,5 мес.); на втором этапе необходимо восстановить тканевые запасы железа и на третьем - осуществить противорецидивные мероприятия;

Препараты железа надо давать в промежутке между едой и запивать их свежими фруктовыми или овощными соками (особенно хороши цитрусовые соки);

Нельзя запивать препараты железа молоком;

Одновременное назначение с препаратами железа оскорбиновой кислоты и витамина Е увеличивает эффект лечения;

Нет необходимости одновременно с препаратами железа назначать витамины В6 и В12, фолиевую кислоту - при отсутствии спецпальных показаний;

Показаниями для парентерального назначения препаратов железа являются:

Наличие патологии кишечника с нарушенным всасыванием (синдромы мальабсорбции, энтериты, язвенно-некротический энтероколит);

Непереносимость принимаемых внутрь препаратов железа

Лечение

железодефицитная анемия лечение

Режим - общий

Диета № 15

Ферротерапия

Курсовая доза 20*(78-0,35*68)*20*0,4=1084 мг

Препарат Ferrum-lec

Первая инъекция 25 мг внутримышечно, последующие инъекции по 50 мг внутримышечно через день № 21

Витаминотерапия:

Sol. Thiamini 2,5%-0,5 ml № 10 по 0,5 мл 1 раз в день внутримышечно через день, чередуя с витамином В6

Sol. Руridoxini 5%-1,0 ml № 10 по 1,0 мл 1 раз в день внутримышечно через день, чередуя с витамином В1

Sol. Тосоpheroli асеtatis oleosa 5%-10 ml. По 20 капель 1 раз в день через день.

Антигельминтная терапия

Metronidazoli 0,25 по 1/2.таблетки 2 раза в день в течение 7 дней.

Клинический диагноз: Железодефицитная анемия

Размещено на Allbest.ru

...