Миопатия Эрба и Валандера

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

мышечный миопатия дистрофия

Введение

1.История описания мышечных дистрофий

2. Клиническая картина КПМД2А (синдром Эрба-Рота)

3. Диагностика миопатии Эрба-Рота

4. Лечение миопатии Эрба-Рота

5. Дистальная миопатия с поздним дебютом, тип I (форма Веландера)

Заключение

Список литературы

Введение

Конечностно-поясные мышечные дистрофии (КПМД) - многочисленная гетерогенная группа наследственных прогрессирующих мышечных дистрофий с разными типами наследования и сроками манифестации, для которых характерны преимущественное вовлечение мышц тазового и плечевого поясов, высокая концентрация сывороточной креатининфосфокиназы (КФК) и первично-мышечный уровень поражения по данным электромиографического (ЭМГ) исследования.

В настоящий момент выделено 30 генетически детерминированных КПМД - 7 с аутосомно-доминантным типом наследования (КПМД1), диагностируемые редко, до 10% от всех случаев КПМД, и 23 - с аутосомно-рецессивным (КПМД2), выявляемые значительно чаще, до 1 случая на 15 000-42 700 населения в зависимости от географического региона.

Дистальные миопатии - группа наследственных первно-мышечных заболеваний с аутосомно-доминантным или аутосомно-рецессивным типами наследования, характеризующихся прогрессирующей мышечной слабостью и агрофиями, преимущественно в дистальных отделах конечностей.

1. История описания мышечных дистрофий

Мышечная дистрофия, вероятно, была известна древним египтянам, о чем свидетельствуют резные надписи на стенах пирамид (около 2500 г. до н.э.).

В 1852 г. E. Meryon описал характерный фенотип у некоторых своих пациентов, что, возможно, было первым описанием либо КПМД, либо доброкачественной Х-сцепленной мышечной дистрофии. Позже G.B.A. Duchenne описал наиболее известную форму мышечной дистрофии у детей, которая носит его имя - прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна.

E. Leyden (1876 г.) и P.J. Mцbius (1879 г.) независимо друг от друга описали пельвиофеморальную мышечную дистрофию. В 1884 г. W.H. Erb описал мышечную дистрофию с преобладанием поражения плечелопаточных мышц. Следует отметить, что термины «мышечная дистрофия» и «мышечная атрофия» долгое время были взаимозаменяемыми, однако в 1891 г. W.H. Erb ввел понятие мышечной дистрофии как наследственного дегенеративного заболевания мышц. Эта дефиниция сохраняется и в настоящее время. В 1935 г. S. Nevin сообщил о клиническом наблюдении доброкачественного течения КПМД у отца и сына, предположив АД-тип наследования заболевания. В последующие годы клинические формы мышечной дистрофии не изменились, и традиционно рассматриваются как подтипы КПМД.

J.N. Walton и F.J. Nattrass, исследовав 105 пациентов с мышечной дистрофией с северо-востока Англии, предложили новую классификацию КПМД, которая широко применялась в клинической практике до 1995 г. Они объединили пельвиофеморальную (Лейдена-Мебиуса) и плечелопаточную (Эрба) формы заболевания взрослых в мышечную дистрофию с поздним дебютом, использовав термин КПМД, чтобы отделить эту группу мышечной дистрофии от Х сцепленной и плечелопаточнолицевой мышечных дистрофий. Такой подход был обусловлен тем, что «их наблюдения не выявили каких-либо существенных различий в истории развития заболевания и типе наследования в этих случаях, которые могли быть связаны с излюбленным поражением мышц и возрастом дебюта». Классификация КПМД претерпела революционные изменения в связи с бурным развитием молекулярной генетики. Последняя классификация, предложенная в ходе рабочего совещания экспертов в 1995 г., основана на клинических и молекулярных характеристиках различных форм заболевания. В соответствии с ней КПМД подразделяются на случаи с АД-типом наследования (КПМД 1 типа) и с АР-типом наследования (КПМД 2 типа). Оба типа имеют подтипы, список которых продолжает расширяться.

2. Клиническая картина КПМД2А

Кальпаинопатия (КПМД2А) характеризуется симметричной прогрессирующей слабостью проксимальных групп мышц - плечевого и тазового поясов. Возраст манифестации варьирует в широком диапазоне от 2 до 40 лет, при этом раннее физическое развитие соответствует норме. Характерны значительная клиническая вариабельность, внутри- и межсемейная фенотипическая изменчивость. На основании тяжести и особенностей развития клинических проявлений выделены 3 основных фенотипа кальпаинопатии:

* «тазобедренная» форма КПМД2А (фенотип Лейдена-Мебиуса): характерны манифестация в широком возрастном диапазоне, первичное вовлечение мышц тазового пояса, быстрое прогрессирование;

* «лопаточно-плечевая» форма КПМД2А (фенотип Эрба): отличается более поздней манифестацией с редким началом в раннем возрасте, первичным вовлечением мышц плечевого пояса с дальнейшим распространением на мышцы таза, меньшей скоростью прогрессирования;

* бессимптомная форма КПМД2А: проявляется гиперКФКемией без клинических признаков мышечного заболевания, представляет собой пресимптомную стадию кальпаинопатии, которая в некоторых случаях может быть достаточно длительной.

Первыми клиническими проявлениями кальпаинопатии, как и других прогрессирующих КПМД, могут быть склонность ходить на мысочках вследствие контрактуры ахиллова сухожилия, утиная походка, трудности при беге и подъеме по лестнице, а также некоторые неудобства профессиональной и бытовой деятельности (повышенная утомляемость при длительной статической нагрузке, расчесывании, укладке волос феном, развешивании штор и т.п.). На ранних стадиях заболевания при осмотре можно выявить легкий гиперлордоз поясничного отдела позвоночника, отставание лопаток от грудной клетки («крыловидные лопатки»), диффузную мышечную гипотонию, а также симметричный проксимальный тетрапарез разной степени выраженности. При этом следует отметить, что для кальпаинопатии характерно преимущественное вовлечение двуглавых мышц плеча, больших ягодичных мышц, приводящих мышц бедра, а также задних групп мышц нижних конечностей. Мускулатура лица и шеи, как правило, интактна. Макроглоссия не встречается.

Псевдогипертрофии икроножных мышц, по данным литературы, наблюдаются редко и не характерны для КПМД2А, напротив, часто выявляются значительные атрофии мышц конечностей. Контрактуры суставов (голеностопных, коленных, тазобедренных, локтевых и межфаланговых) развиваются, как правило, на поздних стадиях заболевания.

На поздней стадии заболевания наблюдаются неспособность самостоятельно подниматься по лестнице, встать со стула и с пола, значительно ограничивается самообслуживание. Потеря способности самостоятельно передвигаться происходит приблизительно через 20-30 лет после появления первых клинических симптомов. Постепенно присоединяются признаки дыхательной недостаточности - одышка при минимальной нагрузке, в покое и при разговоре, чувство нехватки воздуха, ночные апноэ, снижение жизненной емкости легких, гиперкапния и т.п. Кардиомиопатия крайне редка, что скорее всего связано с тем, что кальпаин-3 не экспрессируется в сердечной мышце. Тем не менее, Е.Л. Дадали и соавт. в 15% случаев (у 4 пациентов из 26 с катамнезом заболевания более 5 лет) все же регистрировали минимальные явления кардиомиопатии, такие как нарушения метаболических процессов в миокарде, аритмии, тахикардия, блокада правой ножки пучка Гиса и т.п. Интеллектуальные нарушения не обнаруживаются даже на поздних сроках заболевания. Отдельно следует подчеркнуть, что при кальпаинопатии клинических признаков вовлеченности органов с гладкой мускулатурой (матка, мочевой пузырь, кишечник и др.) не отмечается, поэтому беременность у пациенток с КПМД протекает, как правило, без осложнений.

Таким образом, существует перечень симптомов, позволяющих заподозрить кальпаинопатию при наличии клиники прогрессирующей КПМД:

· наличие проксимального вялого тетрапареза с преимущественным вовлечением мышц задних отделов нижних конечностей, приводящих мышц бедра и двуглавых мышц плеча;

· отсутствие вовлечения мышц лица, языка и шеи;

· отсутствие признаков кардиомиопатии и интеллектуальных нарушений;

· начало в любом возрасте после периода нормального физического развития;

· значительное повышение концентрации сывороточной KФК;

· наличие данных, подтверждающих аутосомнорецессивный тип наследования.

3. Диагностика миопатии Эрба-Рота

Лабораторные методы исследования. При КПМД2А в сыворотке крови концентрация КФК всегда значительно превышает нормальные значения (в 5-80 раз), что наблюдается с раннего детства, еще в пресимптомной стадии заболевания. На поздних стадиях параллельно прогрессированию болезни концентрация сывороточной КФК может снижаться.

Активность других «мышечных» ферментов (аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы) также может быть повышена, однако не столь значительно.

Электромиография. Исследование игольчатым электродом проксимальных, наиболее вовлеченных мышц конечностей демонстрирует неспецифический, так называемый миопатический паттерн: регистрируются «мелкие», со сниженными средними величинами длительности и амплитуды полифазные потенциалы двигательных единиц. Спонтанная активность (потенциалы фибрилляции и положительные острые волны) и миотонические разряды в покое не выявляются. Тем не менее нормальные ЭМГ-параметры нередки, особенно в досимптомной и начальной стадиях заболевания.

Иммуногистохимический анализ мышечного биоптата - более информативный. С помощью иммуноблоттинга можно выявить отсутствие или уменьшение количества белка кальпаина-3. Около 80% лиц с мутацией в гене CAPN3 имеют различную степень дефицита этого белка: при этом около 58% пациентов имеют его полное отсутствие, 22% - уменьшение его количества. Однако в 20% случаев у пациентов с КПМД2А при иммуноблот-анализе выявляется нормальное содержание белка кальпаина-3, а развитие заболевания связано с нарушением его функции. Как показали клинико-патоморфологические исследования, прямых корреляций между выраженностью фенотипических проявлений заболевания и количеством белка кальпаина-3, обнаруженного при иммуноблот-анализе, нет.

Генетические методы исследования. Генетический анализ с выявлением мутации в гене CAPN3 - единственный метод, позволяющий достоверно поставить диагноз.

4. Лечение миопатии Эрба-Рота

Основная цель терапии при любой форме прогрессирующих наследственных мышечных дистрофий, в том числе и при КПМД2А, заключается в улучшении качества жизни пациента и продлении ее активной фазы.

Медикаментозные возможности весьма ограничены. Назначается длительный прием метаболических препаратов (нобен, коэнзим Q, L-карнитин, витамины), эффективность которых все же в ходе клинических исследований не была еще доказана. Основными поддерживающими мероприятиями являются физио- и кинезотерапия, направленные на мягкое растяжение мышц и увеличение мобильности суставов, а также использование ортопедических вспомогательных средств (трости, ходунки, иммобилизирующие ортезы, корсеты и инвалидные кресла), способные компенсировать потерю некоторых двигательных функций и продлить независимость. На поздних стадиях заболевания для коррекции ортопедических осложнений (деформация стоп, сколиоз позвоночника, контрактуры ахилловых сухожилий) может потребоваться хирургическое лечение, а в связи с нарастающей дыхательной недостаточностью - использование портативных дыхательных аппаратов с возможностью проведения неинвазивной вентиляции легких (СИПАП-терапия).

Немаловажны социальная и эмоциональная поддержка, а молодым пациентам или детям больных, у которых диагностирована КПМД2А, важна правильная профессиональная ориентировка, способная продлить срок трудоспособности и уменьшить социальную изоляцию.

Попытки лечения прогрессирующих наследственных КПМД стероидными препаратами не принесли успеха. Тем не менее в настоящий момент на животных моделях проводятся исследования новых видов терапии мышечных дистрофий.

В настоящее время пациентам с КПМД2А рекомендуется соблюдать ряд правил, позволяющих снизить скорость прогрессирования заболевания:

· контроль массы тела и соблюдение пищевого рациона: крайне нежелательны как ожирение, так и кахексия;

· проведение регулярных мероприятий по профилактике контрактур суставов: физиотерапия, лечебная физкультура, ортопедические средства;

· контроль и раннее выявление признаков дыхательной недостаточности (на поздней стадии - регулярное исследование жизненной емкости легких и газов крови);

· исключение мышечного перенапряжения и тяжелых физических нагрузок;

· исключение и профилактика любых физических травм, которые могут способствовать длительной гиподинамии и дополнительной атрофии мышц от бездействия;

· не рекомендуется использование при анастезии сукцинилхолина и галогенированных анестетиков: несмотря на то, что злокачественная гипертермия при КПМД2А не описана, ее развитие исключить нельзя;

· не рекомендуется назначать препараты, оказывающие токсический эффект на миоциты (статины и др.), миорелаксанты и седативные средства с умеренным и выраженным миорелаксирующим эффектом.

5. Дистальная миопатия с поздним дебютом, тип I (форма Веландера)

Впервые описана L. Welander в 1951 г.

Генетические данные. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Клиническая характеристика. Заболевание проявляется в возрасте 40-60 лет. Первоначальными жалобами больных обычно являются слабость в дистальных отделах рук, трудности при выполнении работы, связанной с мелкими движениями пальцев кисти. Возникают затруднения при застегивании пуговиц, продевании нитки в иголку, печатании на компьютере. Позднее к мышечной слабости в пальцах кистей присоединяется слабость в дистальных отделах нижних конечностей, выражающаяся неустойчивостью при ходьбе, частыми спотыканиями, падениями, появлением перонеальной походки (степпаж). В большинстве случаев преобладает слабость в разгибателях. По мере прогрессирования развиваются выраженные атрофии в кистях и стопах. Сравнительно редко, примерно в 14% случаев, мышечные атрофии локализуются в проксимальных отделах конечностей.

Выделено несколько вариантов болезни:

· Типичная форма (медленно прогрессирующая слабость исключительно дистальных отделов конечностей); умеренно атипичная форма (слабость сгибателей пальцев кистей и стоп, раннее вовлечение в миодистрофический процесс проксимальных групп мышц, сравнительно быстрое прогрессирование болезни);

· атипичная форма (сочетанное, практически одновременное поражение в ранней стадии проксимальных групп мышц нижних конечностей, сгибателей кистей и стоп). Течение медленно прогрессирующее.

Данные лабораторных и функциональных исследований. Биохимический анализ крови: как правило, неинформативен. Активность КФК в сыворотке крови не изменена или незначительно повышена, ЭМГ: первично-мышечный характер изменений.

Критерии диагноза. Основными критериями диагноза дистальной миопатии с поздним дебютом I типа являются:

· аутосомно-доминантный тип наследования;

· дебют заболевания в 40 - 60 лет;

· слабость и атрофии преимущественно мышц кистей, стоп;

· нормальная или слегка повышенная активность КФК в

· крови;

· первично-мышечный характер изменений ЭМГ;

· медленно прогрессирующее течение.

Заключение

Кальпаинопатия - одна из форм наследственных прогрессирующих КПМД, диагностика которой в нашей стране еще далека от совершенства. Понимание того, как должен реализоваться диагностический алгоритм при КПМД, мы уверены, позволит наладить отечественную службу помощи данной категории больных.

Немаловажна и организация их динамического наблюдения с мониторированием жизненно важных функций.

Список литературы

1. Доронин В.Б., Доронина О.Б. Наследственные мышечные дистрофии // Бюллетень сибирской медицины. 2009. №3-2.

2. Лобанова А.Н., Петрова М.М., Харьков Е.И., Цибульская Н.Ю. Случай миопатии Эрба-Рота // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2018. №1.

3. Грознова Ольга Сергеевна, Руденская Галина Евгеньевна, Рыжкова Оксана Петровна Поражение сердечно-сосудистой системы при конечностно-поясной мышечной дистрофии типа 2а (каль-паинопатия) // Рос вестн перинатол и педиат. 2012. №6.

4. Шишкин С.С. и др. Наследственные нервно-мышечные заболевания, некоторые проблемы оказания помощи больным и отягощенным семьям // Многоликость современной генетики человека» под ред. СС Шишкина. Москва-Уфа, Из-во «Гилем. - 2000. - С. 197-276.

Размещено на Allbest.ru