Синдром раздраженного кишечника

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Жалобы

\

Основные: жидкий стул от 4 до 7 раз в сутки по 100-200 мл, без примеси крови и слизи, вздутие, газообразование, редко боль в области ануса при дефекации и капли крови на бумаге. Вес стабильный. Мочеиспускание около 1000 мл.

Дополнительные жалобы: Жалоб на другие системы не предъявляет.

Клинический анализ жалоб: на основе жалоб можно предположить, что в патологический процесс вовлечена пищеварительная система, в частности кишечник. Нужно исключить дифференцировать патологию кишечного тракта с конкретизацией причины диареи.

Anamnesis morbi

Болеет около 7 лет, когда появился жидкий стул обратился к гастроэнтерологу, установлен СРК, принимал мебеверин, колофорт без положительного эффекта. Проведено ФКС(биотерм) 2014 г. - катаральный колит. Периодически обращается к гастроэнтерологу, принимал ципрофлоксацин, мебеверин - без положительного эффекта.

В августе 2021 года осмотрен гастроэнтерологом ЛДЦ но Советской, рекомендовано дообследование по глютеновой энтеропатии. АТ к глиадину G243 МЕ\мл на фоне безглютеновой диеты, жалобы сохранялись.

Госпитализирован для верификации диагноза.

Anamnesis vitae

Общебиографические сведения: родился в Алтайском крае, г. Барнаул. Условия местности, где больной проживает в настоящее время оценивает как «удовлетворительное».

Социальный анамнез: семейную обстановку, взаимоотношения, материальную обеспеченность оценивает как «хорошие».

Детство: вскармливался правильно, рос и развивался соответственно возрасту. Начал учиться в 7 лет, обучение проходило нормально, окончил 11 классов, получил высшее образование в АлтГТУ.

Профессиональный анамнез: инженер - конструктор.

Бытовой анамнез: жилищные, санитарно-гигиенические условия по месту работы, состав семьи, питание (режим, регулярность, характер пищи) оценивает как «хорошие».

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ - редко.

Врожденных аномалий нет, травм и ранений со слов больного не было.

Венерические заболевания: отрицает.

Имеющиеся заболевания: СРК, Геморрой.

Операции: оперативное лечение сетчатки, искривление перегородки.

Гемотрансфузий не было.

Инфекционный гепатит, туберкулёз и злокачественные новообразования: отрицает.

Эпидемиологический анамнез: SARS-Cov-2 не болел, анализ на наличие вируса не делал, контакт с заболевшими отрицает, в последние две недели за пределами РФ не выезжал.

Аллергологический анамнез: пищевая аллергия.

Наследственность: не отягощена.

Заключение: Из анамнеза жизни можно выделить фактор, сопутствующий заболеванию, пищевая аллергия.

Status praesens communis

Общее состояние:

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение больного свободное. Поведение адекватное. Осанка правильная, телосложение правильное пропорциональное. Конституция нормостеническая. Рост больного 171 см, вес 74 кг ИМТ=25.3 кг/м2. Температура 36.6°С.

Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:

Цвет кожных покровов и слизистых в норме. Тип телосложения - нормостенический. Влажность кожных покровов - в норме. Лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Подкожно жировой слой не увеличен. Щитовидная железа в норме. Тремора - нет. Экзофтальма - нет. Суставы - не деформированы. Грудная клетка нормостеническая. Экскурсия гр кл равномерная. Пальпация гр кл безболезненная. Голова, лицо - без патологий.

Опорно-двигательный аппарат:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц не снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотнений не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет.

Органы дыхания:

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Одышки нет. В легких перкуторно легочной звук. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

Границы сердца перкуторно не расширены, аускультативно тоны ясные, ритм правильный, АД 120\80 ЧСС 75 в мин.

Пищеварительная система:

Живот симметричный, умеренно вздут, чувствительный при пальпации по ходу толстой кишки. Печень не пальпируется из - под края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Перестальика кишечника при аускультации выслушивается. При перкуссии живота тимпанический звук над фланками. Аускультация над проекцией брюшной аорты: шумов нет.

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. Почки стоя и лежа не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное.

Нервная система: Сознание ясное, речь внятная, поведение адекватное, настроение хорошее, хорошо ориентируется в пространстве и времени, координация сохранена, на контакт идёт. Тремор верхних конечностей остутствует. Сухожильные и кожные рефлексы без особенностей. Болевая, тактильная, температурная чувствительность не нарушена. Зрачки круглой формы, средних размеров.

Эндокринная система: общий вид больного соответствует его возрасту. Щитовидная железа не увеличена. При пальпации безболезненна, мягко-эластичной консистенции. Глазные симптомы (экзофтальм, симптом Грефе, симптом Мебиуса) отрицательные. Половые признаки развит по женскому типу. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп не обнаружено.

Вывод: на основании данных осмотра по всем системам органов выявлено вовлечение в патологический процесс системы органов пищеварения - вздутие, чувствительность толстой кишки, выслушивается перестальтика кишечника.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного: жидкий стул от 4 до 7 раз в сутки по 100-200 мл, без примеси крови и слизи, вздутие, газообразование, редко боль в области ануса при дефекации и капли крови на бумаге, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система пищеварения.

Из анамнеза болезни известно, что заболевание носит хронический, характер, с обострениями.

Из анамнеза жизни можно выделить фактор, влияющий на отягощение заболевания, а именно пищеварительная непереносимость глютена.

Результатов амбулаторного обследования:

Живот симметричный, умеренно вздут, чувствительный при пальпации по ходу толстой кишки. Печень не пальпируется из-под края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Перестальика кишечника при аускультации выслушивается. При перкуссии живота тимпанический звук над фланками. Аускультация над проекцией брюшной аорты: шумов нет.

Так же имеются результаты обследований:

1) АТ к глиадину G 243 МЕ\мл, на фоне безглютеновой диеты.

План обследования:

1. ОАК с лейкоцитарной формулой целью определения воспалительного процесса внутрикишечно.

2. Биохимический анализ крови.

3. Гемостаз.

4. Протеинограмма

5. Общий анализ мочи для выявления в моче маркёров поражения и почек.

6. Кровь на анти-трансглютаминазные IgA и IgG.

7. ЭКГ, общеклиническое обследование.

8.ФГДС, с биопсией из ДПК. - для исключения патологий верхнего пищеварительного пути.

9. Копрограмма - для исключения инф процесса.

10. Анализ кала на скрытую кровь - для исключения патологий толстой кишки.

11. Кал на яйцеглист.

12. ФКС - для исключения воспалительных патологий толстого кишечника.

13. RW, ВИЧ, группа крови Rh(), HBsAG, aHCV

14. C-реактивный белок.

Результаты дополнительных методов исследования:

1. ОАК: гемоглобин 162, Эритроциты 5.5, Тромбоциты 210, Лейкоциты 5.4

Базофилы 0 Эозинофилы 6 Палочкоядерные 1 Сегментоядерные 54, Лейкоциты 32, Моноциты 7, СОЭ 5.

Вывод: Эозинофилия, пограничное колличество лимфоцитов. Повышен гемоглобин, эритроцитоз. Возможен вялотекущий воспалительный процесс.

2. БАК: ЛДГ 419, АЛТ 59.0, АСТ 33.6, ЩФ 226,3, ГГТП 28.0, Креатинин 4.72, Амилаза 67, Альбумин 41, Глюкоза 4.45, О. белок 80.0

Вывод: повышение уровня АСТ и АЛТ.

3. Коагулограмма: Протромбиновое время - 13.1, с МНО - 1.1, фибриноген - 2.3, % по Квику 100.

4. Протинограмма - Альб 65,32%, а1-глобулин 2,97%, а2 - глобулин 8,63%, b1 - глобулин 5.68%, b2 - глобулин 5.22% гамма глобулин 12,17%.

5. ОАМ: цвет с\ж, белок отр мг\л, Л 1-2 в п\з, эпит. плоск. ед. в п\з., удельный вес 1025, соли - оксолаты. Билирубин общий 19, прямой 4.4.

6. Кровь на анти-трансглютаминазные IgA и IgG: АТ к тк. Трансглутоминазе, Ig A - положительный 25.60.

Вывод: глютеновая непереносимость.

7.ЭКГ: Ритм синусовыый, ЧСС 70 уд\мин, ЭОС - вертикальная.

8. ФГДС: Верхний пищеводный сфинктер сомкнут, свободно проходим для тубуса. Просвет пищевода округлой формы, складки продольные, расправляются воздухом, стенки эластичные. Слизистая пищевода на всем протяжении гладкая, светло - розовая, сосудистыйы рисунок просматривается. Зубчатая линия и пищеводно желудочный переходом определяются на 39 см от резцов, диафрагмальное сужение расположено в пределах 1.0 см от них. Нижний пищевой сфинктер сомкнут неплотно.

Желудок хорошо расправляется воздухом, содержит секреторную жидкость. Стенки желудка эластичные. Складки продольно направленные, извитые, хорошо расправляются воздухом, рельеф их не деформирован, сглажен. Слизистая гладкая, светло розовая в арнтральном отделе слегка отечна, пятнистая за счет чередования участков светло - и ярко - розового цветов. Биопат на уреазный тест Hp. Привратник округлой формы, смыкается плотно, свободно проходим, наблюдается заброс желчи.

Просвет луковицы ДПК правильной формы, обычных размеров слизистая луковицы и в постбульбарных отделов гладкая, ярко - розовая. Складчатость в постбульбарных отделах циркулярная, складки несколько сглажены, расправляются воздухом. ППС не выбухает. БДС не виден. Пристеночно в нисходящей ветви ДПК - светлая желчь. Перистальтика активная.

Осмотр до нижнегоризональной ветви ДПК. Биопсия (2 кус)

Заключение - хронический поверхностный гастрит. Дуоденит. Недостаточность нижнего пищевого сфинктера.

Тест на уреазу отр.

Биопсия ДПК - хр дуоденит низкой ст активности.

9. Копрограмма: Консистенция - мягкая, форма - неоформленная, цвет - кор., реакция - щелочная, мышечные волокна без исчерченности, растительная клетчатка +++, лейкоциты 1-2.

10. Кал на скрытую кровь: отрицательный.

11. Кал на яйцеглист - не обнаружено.

12: ФКС: Анус сомкнут, не деформирован. На входе частично спавшиеся геморроидальные узлы без признаков воспаления. Просвет прямой кишки легко расправляется воздухом, округлой формы. Слизистая бледно - розовая, поверхность гладкая, блестящая сосудистый рисунок просматривается четко. Ректо сигмоидный перегиб выражен.

Сигмовидный отдел средней длины, умерено петлистый. Просвет округлой формы. Складки полулунной формы, расправляются при инсуффляции. Слизистая сигмовидной кишки гладкая, розовой окраски, блестящая сосудистый рисунок сохранен. Выраженный переход в нисходящий отдел. В нисходящем ободочном отделе просвет в форме треугольникас закругленными углами и слегка выпуклыми сторонами. Слизистая светло - розового цвета, блестящая, сосудистый рисунок сохранен, складки хорошо выражены, стенки эластичны. Селезеночный угол выражен. В поперечно ободочном отделе слизистая светло - розоватого цвета, гладкая, блестящая, сосудистый рисунок четкий. Складки высокие образуют равнобедренный треугольник. Печеоночный угол выражен. Восходящая кишка средней длинны, просвет треугольный, складки высокие, тонкие. Слизистая светло розовая, блестящая, сосудистый рисунок четкий. Устье червеобразного отростка щелевидное без признаков воспаления. Баугиниева заслонка губовидная. Слизистая терминального отдела подвздошной кишки, светло розовая, ворсинчатая, тонус сохранен, перестальтика активная. Биопсия (3к)

Заключение: Хронический внутренний геморрой.

13. RW отр., ВИЧ отр., группа крови I Rh(+), HBsAG отр., aHCV отр.

14. C - реактивный белок: <0.200

Клинический диагноз

На основании результатов дополнительных методов исследования больного: можно исключить воспалительные заболевания кишечника такие как: болезнь Крона, язвенный колит. Диарею инфекционного генеза.

1) Кровь на анти-трансглютаминазные IgA и IgG: АТ к тк. Трансглутоминазе, Ig A - положительный 25.60.

Вывод: глютеновая непереносимость.

2) Копрограмма: Консистенция - мягкая, форма - неоформленная, цвет - кор., реакция - щелочная, мышечные волокна без исчерченности, растительная клетчатка +++, лейкоциты 1-2.

3) ФГДС: Заключение - хронический поверхностный гастрит. Дуоденит. Недостаточность нижнего пищевого сфинктера.

Тест на уреазу отр.

Биопсия ДПК - хр дуоденит низкой ст активности.

4) ФКС: Заключение: Хронический внутренний геморрой.

5) Кал на скрытую кровь: отрицательный.

6) Кал на яйцеглист - не обнаружено.

Исходя из вышеизложенного и пользуясь данными предварительного диагноза, можно поставить клинический диагноз:

Основной диагноз: СРК с преобладанием диареи. Антитела к тканевой трансглутаминазе 25.60 д\мл.

Сопутствующие заболевания: Хронический внутренний геморрой. Хр поверхностный гастрит. Дуоденит.

План лечения

Общие мероприятия:

1) Соблюдение диеты, стол №4 безглютеновый.

Лекарственная терапия:

1) Амитриптилин 12.5 мг на ночь.

2) Рифампицин 400 мг 2 р д 7-10 дн.

Заключительный эпикриз

Основной диагноз: СРК с преобладанием диареи. Антитела к тканевой трансглутаминазе 25.60 д\мл.

Сопутствующие заболевания: Хронический внутренний геморрой. Хр поверхностный гастрит. Дуоденит.

Анамнез заболевания

Болеет 7 лет, когда появился жидкий стул обратился к гастроэнтерологу, установлен СРК, принимал мебеверин, колофорт без положительного эффекта. Проведено ФКС(биотерм) 2014 г. - катаральный колит. Периодически обращается к гастроэнтерологу, принимал ципрофлоксацин, мебеверин - без положительного эффекта.

В августе 2021 года осмотрен гастроэнтерологом ЛДЦ но Советской, рекомендовано дообследование по глютеновой энтеропатии. АТ к глиадину G243 МЕ\мл на фоне безглютеновой диеты, жалобы сохранялись.

Госпитализирован для верификации диагноза.

На соновании чего был поставлен предварительный диагноз:

Основной диагноз: СРК с диарей

В гастроэнтерологическом отделении так же были проведены обследования:

1. ОАК: гемоглобин 162, Эритроциты 5.5, Тромбоциты 210, Лейкоциты 5.4

Базофилы 0 Эозинофилы 6 Палочкоядерные 1 Сегментоядерные 54, Лейкоциты 32, Моноциты 7, СОЭ 5.

Вывод: Эозинофилия, пограничное колличество лимфоцитов. Повышен гемоглобин, эритроцитоз. Возможен вялотекущий воспалительный процесс.

2. БАК: ЛДГ 419, АЛТ 59.0, АСТ 33.6, ЩФ 226,3, ГГТП 28.0, Креатинин 4.72, Амилаза 67, Альбумин 41, Глюкоза 4.45, О. белок 80.0

Вывод: повышение уровня АСТ и АЛТ.

3. Коагулограмма: Протромбиновое время - 13.1, с МНО - 1.1, фибриноген - 2.3, % по Квику 100.

4. Протинограмма - Альб 65,32%, а1-глобулин 2,97%, а2 - глобулин 8,63%, b1 - глобулин 5.68%, b2 - глобулин 5.22% гамма глобулин 12,17%.

5. ОАМ: цвет с\ж, белок отр мг\л, Л 1-2 в п\з, эпит. плоск. ед. в п\з., удельный вес 1025, соли - оксолаты. Билирубин общий 19, прямой 4.4.

6. Кровь на анти-трансглютаминазные IgA и IgG: АТ к тк. Трансглутоминазе, Ig A - положительный 25.60.

Вывод: глютеновая непереносимость.

7.ЭКГ: Ритм синусовыый, ЧСС 70 уд\мин, ЭОС - вертикальная.

8. ФГДС: Верхний пищеводный сфинктер сомкнут, свободно проходим для тубуса. Просвет пищевода округлой формы, складки продольные, расправляются воздухом, стенки эластичные. Слизистая пищевода на всем протяжении гладкая, светло - розовая, сосудистыйы рисунок просматривается. Зубчатая линия и пищеводно желудочный переходом определяются на 39 см от резцов, диафрагмальное сужение расположено в пределах 1.0 см от них. Нижний пищевой сфинктер сомкнут неплотно.

Желудок хорошо расправляется воздухом, содержит секреторную жидкость. Стенки желудка эластичные. Складки продольно направленные, извитые, хорошо расправляются воздухом, рельеф их не деформирован, сглажен. Слизистая гладкая, светло розовая в арнтральном отделе слегка отечна, пятнистая за счет чередования участков светло - и ярко - розового цветов. Биопат на уреазный тест Hp. Привратник округлой формы, смыкается плотно, свободно проходим, наблюдается заброс желчи.

Просвет луковицы ДПК правильной формы, обычных размеров слизистая луковицы и в постбульбарных отделов гладкая, ярко - розовая. Складчатость в постбульбарных отделах циркулярная, складки несколько сглажены, расправляются воздухом. ППС не выбухает. БДС не виден. Пристеночно в нисходящей ветви ДПК - светлая желчь. Перистальтика активная.

Осмотр до нижнегоризональной ветви ДПК. Биопсия (2 кус)

Заключение - хронический поверхностный гастрит. Дуоденит. Недостаточность нижнего пищевого сфинктера.

Тест на уреазу отр.

Биопсия ДПК - хр дуоденит низкой ст активности.

9. Копрограмма: Консистенция - мягкая, форма - неоформленная, цвет - кор., реакция - щелочная, мышечные волокна без исчерченности, растительная клетчатка +++, лейкоциты 1-2.

10. Кал на скрытую кровь: отрицательный.

11. Кал на яйцеглист - не обнаружено.

12: ФКС: Анус сомкнут, не деформирован. На входе частично спавшиеся геморроидальные узлы без признаков воспаления. Просвет прямой кишки легко расправляется воздухом, округлой формы. Слизистая бледно - розовая, поверхность гладкая, блестящая сосудистый рисунок просматривается четко. Ректо сигмоидный перегиб выражен.

Сигмовидный отдел средней длины, умерено петлистый. Просвет округлой формы. Складки полулунной формы, расправляются при инсуффляции. Слизистая сигмовидной кишки гладкая, розовой окраски, блестящая сосудистый рисунок сохранен. Выраженный переход в нисходящий отдел. В нисходящем ободочном отделе просвет в форме треугольникас закругленными углами и слегка выпуклыми сторонами. Слизистая светло - розового цвета, блестящая, сосудистый рисунок сохранен, складки хорошо выражены, стенки эластичны. Селезеночный угол выражен. В поперечно ободочном отделе слизистая светло - розоватого цвета, гладкая, блестящая, сосудистый рисунок четкий. Складки высокие образуют равнобедренный треугольник. Печеоночный угол выражен. Восходящая кишка средней длинны, просвет треугольный, складки высокие, тонкие. Слизистая светло розовая, блестящая, сосудистый рисунок четкий. Устье червеобразного отростка щелевидное без признаков воспаления. Баугиниева заслонка губовидная. Слизистая терминального отдела подвздошной кишки, светло розовая, ворсинчатая, тонус сохранен, перестальтика активная. Биопсия (3к)

Заключение: Хронический внутренний геморрой.

13. RW отр., ВИЧ отр., группа крови I Rh(+), HBsAG отр., aHCV отр.

14. C - реактивный белок: <0.200

Пациенту проведено лечение:

Общие мероприятия:

1) Соблюдение диеты, стол №4 безглютеновый.

Лекарственная терапия:

1) Амитриптилин 12.5 мг на ночь.

2) Рифампицин 400 мг 2 р д 7-10 дн.

Рекомендации:

1) Наблюдение у терапевта, по месту жительства.

2) Питание регулярное полноценное 3-4 р д. Ведение пищевого дневника для определения продуктов вызывающих ухудшение течения заболевания.

3) FODMAP диета при диареи.

· Каши из разрешенных круп (гречневая крупа в виде продела, кукурузная, рисовая и пшенная крупы, овсяная крупа в виде хлопьев, киноа) - на воде или с безлактозным, рисовым, соевым, миндальным молоком. В каши можно добавить: разрешенные ягоды и фрукты, сливочное или растительное масло, сахар (1 ч.л.).

· Омлеты натуральные, белковые. В омлет можно добавить: разрешенную зелень, разрешенные овощи (например, морковь, соцветия брокколи и т.д.).

· Яичница с возможным добавлением некоторых овощей (томаты), бекона. Нельзя добавлять лук, грибы.

· Сыр (разрешенный диетой и в разрешенном количестве), безлактозные молоко или молочные продукты - 1 порция.

· Хлеб из рисовой, кукурузной, льняной муки в виде тостов, в том числе с запечёнными томатами или твердым сыром. Можно использовать хлеб с пометкой «Low FODMAP». Количество - 1 кусок.

· Оладьи из овощей (например, цуккини, картофель, морковь).

· Оладьи или блины из гречневой, кукурузной, льняной, рисовой муки.

· Блюда из мяса, птицы и рыбы - любые, в том числе привычные для Вас. Следует помнить, что согласно рациональному питанию, следует ограничить употребление продуктов переработки красного мяса (колбасы, сосиски, ветчина).

· 1 стандартная порция разрешенных на Этапе 1 фруктов

· Салаты из разрешенных овощей

· Смузи с использованием безлактозного, рисового, соевого, миндального молока и разрешенных фруктов и ягод

Обед и ужин:

· Первые блюда с мясом, рыбой, птицей с добавлением разрешенных овощей (картофель, морковь, капуста брокколи, стручковая фасоль и т.д.) и круп.

· Любое блюдо из мяса, рыбы, птицы, морепродуктов - они не содержат FODMAP углеводов. Можно использовать разрешенные специи, приправы, семена (например, кунжут), фрукты (цитрусовые, ананас и т.д.) для улучшения вкусовых свойств блюд из мяса.

· Любые гарниры из разрешенных овощей, круп (салаты, овощные рагу, паста / макароны, каши и т.д.).

· 1 стандартная порция разрешенных на Этапе 1 фруктов на один прием пищи

· Хлеб из рисовой, кукурузной, льняной муки в виде тостов, в том числе с запечёнными томатами или твердым сыром. Можно использовать хлеб с пометкой «Low FODMAP». Количество - 1 кусок на прием пищи.

4) Прием алверин+симентикон по 1-2 капсулы 3 р д 10 дней, далее по требованию. При диареи прием лоперамид 2 мг 1 рд или смекты 1-2 пакетика 3 р д 3 сут.

5) В независимой лаборатории провести типирование HLA DQ2\DQ8 при целиакии. Энтероскопия в ДЦ АК с еюнобиопсией. Сдать в динамике АТ к эндомизию, АТ к тканевой трансглутоминазе.

6) При сохранении титра АТ к ТГ, лимоплазмоцитарной инфильтрации явиться в краевую поликлинику к гастроэнтерологу для телемедецинской консультации с федеральным центром.

Прогноз:

При соблюдении диеты и нормализации режима питания, с выполнением рекомендаций, без продолжительных стрессов, прогноз положительный. Возможна длительная ремиссия СРК. В плане трудоспособности ограничений нет.



Литература

раздраженный кишечник клинический пациент

1. https://mirvracha.ru/clinicalrecommendations? utm_source=yandex&utm_medium=cpc&utm_campaign=klinic_recomed&utm_content=klinic_recomed&utm_term=клинические % 20 рекомендации&etext=2202. UnReWgBpH-rm79sJbwGvGq2nrSOjwmaK3cf54hH7r7alMrGrtmUNgDwzk1aABt1EeIyZWS4x8KOn4DfEnEKJXF1eXlqeHhvcWxud2JlZWM.be5240966f1f7369e10af0e69e4dbc2c62e035e9&yclid=2392176157347079180

Размещено на Allbest.ru

...