Преимущества многосуточного мониторирования ЭКГ в диагностике жизнеугрожающих аритмий и параметров электрической нестабильности миокарда у больных в постинфарктном периоде

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Преимущества многосуточного мониторирования ЭКГ в диагностике жизнеугрожающих аритмий и параметров электрической нестабильности миокарда у больных в постинфарктном периоде

Ю.А. Барменкова, Е.В. Душина, А.А. Орешкина, В.Э. Олейников

Аннотация.

Актуальность и цели. Проведен сравнительный анализ качества выявления жизнеугрожающих аритмий и маркеров электрической нестабильности миокарда с помощью 24-часового и многосуточного мониторирования электрокардиограммы (МСМ ЭКГ) у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМТ).

Материалы и методы. Объектом изучения стали 15 больных в возрасте 56,7 ± 8,9 года, перенесших ИМТ. Всем пациентам проводилось МСМ ЭКГ (5 сут) с помощью системы холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ 24) Astroсard (ЗАО «Медитек», Россия) на 4-6-е сут и 12-й неделе постинфарктного периода. Помимо стандартной интерпретации ЭКГ, проводился анализ дополнительных методик в полуавтоматическом режиме: определяли наличие поздних потенциалов желудочков, оценивали турбулентность и вариабельность сердечного ритма, а также измеряли интервал QT и его дисперсию. Для сравнительного анализа качества диагностики фатальных аритмий и параметров электрической нестабильности миокарда при ХМ ЭКГ 24 и МСМ ЭКГ из 5-суточной записи ручным методом была выделена 24-часовая ЭКГ.

Результаты. При оценке жизнеопасных нарушений ритма зафиксированы различия при односуточном и МСМ ЭКГ исходно: 33,3 и 66,7 % пациентов соответственно (р = 0,03), а также на 12-й неделе постинфарктного периода:

40 и 60 % больных соответственно (р = 0,05). Поздние постдеполяризации регистрировались чаще у пациентов при длительном мониторинге ЭКГ: 40 % против 6,7 % (р = 0,036). Патологическая турбулентность также чаще фиксировалась при МСМ ЭКГ: 46,7 % против 26,7 % (р = 0,04). К 12-й неделе наблюдения временные и спектральные показатели вариабельности сердечного ритма имели достоверную тенденцию к улучшению при оценке записей, полученных при 5-суточном мониторировании ЭКГ. Динамика дисперсии интервалов QТa и QТе также наблюдалась лишь при длительном мониторинге ЭКГ.

Вывод. Увеличение времени мониторирования ЭКГ позволяет более точно и на более ранних сроках выявлять маркеры электрической гетерогенности сердечной мышцы, которые являются предикторами развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти у больных ИМТ.

Ключевые слова: инфаркт миокарда с подъемом сегмента SТ, электрическая нестабильность миокарда, жизнеугрожающие аритмии, многосуточное мониторирование ЭКГ.

Yu. A. Barmenkova, E. V. Dushina, A. A. Oreshkina, V. E. Oleynikov/ ADVANTAGES OF MULTI-DAY ECG MONITORING IN DIAGNOSTICS OF LIFE-THREATING ARRHYTHMIAS AND PARAMETERS OF ELECTRIC MYOCARDIAL INSTABILITY IN POST-INFARCTION PERIOD PATIENTS

Abstract.

Background. To conduct a comparative analysis of the quality of life-threatening arrhythmias and markers of myocardial electrical instability detection using 24-hour Holter and long-term ECG monitoring in patients with myocardial infarction with ST segment elevation (STEMI).

Materials and methods. The study included 15 patients, aged 56.7 ± 8.9 years, after STEMI. All patients have undergone long-term ECG monitoring (5 days) using the Astrocard Holter ECG monitoring system (HM ECG24) (Meditek, Russia) at the 4-6th day and 12 weeks after STEMI. In addition to the standard ECG analysis, additional techniques were analyzed in a semi-automatic mode: the presence of late ventricular potentials were determined, turbulence and heart rate variability were evaluated, and the QT interval and its dispersion were measured. For a comparative analysis of the quality of detection of fatal arrhythmias and parameters of myocardial electrical instability in Holter 24-h and long-term ECG monitoring, a 24-hour ECG was extracted from a 5-day recording using a manual method.

Results. The differences were recorded between Holter 24-h and long-term ECG monitoring at baseline when assessing life-threatening rhythm disturbances: 33.3 % and 66.7 % of patients, respectively (p = 0,03), and at the 12th week after STEMI: 40% and 60 % of patients, respectively (p = 0,05). Late post-depolarization was recorded more often in patients with long-term ECG monitoring: 40 % versus 6.7 % (p = 0,036). Pathological turbulence was also more often detected in long-term ECG monitoring: 46.7 % versus 26.7 % (p = 0,04). By the 12th week of follow-up, the temporal and spectral indicators of heart rate variability had a significant trend to improve when evaluating the records obtained during 5-day ECG monitoring. According to the results of changing the QT interval, the dispersion dynamics of the QTa and QTe intervals was also observed only with prolonged ECG monitoring.

Conclusion. An increase in ECG monitoring time allows to identify more accurately and at earlier dates the markers of electrical heterogeneity of the heart muscle, which are predictors of the life-threatening arrhythmias and sudden cardiac death in patients with STEMI.

Keywords: myocardial infarction with ST segment elevation, electrical myocardial instability, life-threatening arrhythmias, 24-hour ECG monitoring.

Введение

Около 40 лет назад 24-часовое холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ХМ ЭКГ24) стало прорывом в области диагностики нарушений ритма и эпизодов ишемии. Первые публикации по разработке нового метода относятся к началу 50-х гг. прошлого столетия [1]. В настоящее время методика ХМ ЭКГ24 активно используется в рутинной практике врачей-терапевтов и кардиологов как на стационарном, так и на амбулаторном этапах, поскольку не сопряжена с дискомфортом для пациентов и отличается высокой информативностью.

Существует когорта лиц, в частности больные, перенесшие инфаркт миокарда, имеющие высокий риск развития жизнеопасных аритмий и внезапной сердечной смерти (ВСС) в постинфарктном периоде [2]. В арсенале современной аритмологии имеется ряд дополнительных методик ХМ ЭКГ24, таких как анализ поздних потенциалов желудочков (III1Ж). турбулентности и вариабельности сердечного ритма, динамики интервала QT, позволяющих оценить электрическую нестабильность миокарда в раннем постинфарктном периоде для прогнозирования развития повторных коронарных событий, в том числе случаев ВСС [3].

Изучение прогностической ценности этих методик в том числе и в комбинации друг с другом является одним из актуальных направлений профилактической кардиологии так как позволяет высокоселективно выделять пациентов высокого и очень высокого риска развития фатальных аритмий и ВСС. у которых должны проводиться своевременные профилактические и лечебные мероприятия для предотвращения развития вышеуказанных событий.

Методики уже давно привлекли внимание исследователей по всему миру однако «идеальная» комбинация параметров электрической гетерогенности к настоящему времени все еще не установлена вероятно ввиду изучения их прогностической ценности на коротких или суточных записях ХМ ЭКГ24 и отсутствия стандартизации методик.

В современной кардиологии быстро развивающимся направлением является многосуточное мониторирование ЭКГ (МСМ ЭКГ). Необходимо отметить что использование имплантируемых регистраторов не всегда приветствуется пациентами именно поэтому предпочтение отдается системам неинвазивного длительного мониторирования ЭКГ.

Таким образом цель нашего исследования состояла в сравнительном анализе качества выявления жизнеугрожающих аритмий и маркеров электрической гетерогенности миокарда с помощью ХМ ЭКГ24 и МСМ ЭКГ.

Материалы и методы

электрокардиограмма коронарный аритмия

В исследование включено 15 больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента SТ (ИМТ) на 4-6-е сут от начала заболевания которые находились на лечении в областной клинической больнице им. Н. Н. Бурденко. Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию согласно рекомендациям по лечению ИМпSТ [4].

Критерии включения: наличие ИМТ по данным 12-канальной ЭКГ. коронароангиографии и диагностически значимого уровня подъема кардиоспецифических ферментов (тропонина); наличие гемодинамически значимого стеноза двух и более коронарных артерий по данным коронароангиографии; подписанное информированное согласие; возраст пациентов от 35 до 70 лет; физическая и умственная способность больных к участию в исследовании.

Критерии исключения: инфаркт миокарда в анамнезе, врожденные и приобретенные пороки сердца; величина комплекса QRS > 100 мс; тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации; аневризма аорты; несинусовый ритм, установленный искусственный водитель ритма; беременность, лактация; злоупотребление алкоголем, наркотиками; другие тяжелые сопутствующие заболевания, исключающие возможность участия в исследовании.

Всем включенным в исследование лицам проводили МСМ ЭКГ (5 сут) с помощью системы ХМ ЭКГ «Astroсard» (ЗАО «Медитек». Россия) с использованием 3-канальных регистраторов (три отведения по Небу) на 4-6-е сут ИМпSТ, а также через 3 месяца (±7 дней) постинфарктного периода. Выбранная для исследования продолжительность мониторирования - 5 сут, является наиболее информативным интервалом для точной интерпретации результатов многосуточной регистрации ЭКГ у больных, перенесших ИМпSТ [5, 6]. В дальнейшем для сравнительного анализа из полученного массива данных за 5 сут у каждого пациента была выделена 24-часовая запись ЭКГ.

По данным мониторирования ЭКГ проводилась оценка нарушений ритма, наличия/отсутствия ишемии, а также анализ дополнительных методик в полуавтоматическом режиме. Определяли поздние потенциалы желудочков (ППЖ), в основе которых лежит анализ низкоамплитудных (менее 20 мкВ), высокочастотных (свыше 20-50 Гц) сигналов в конце комплекса QRS. На наличие ППЖ указывают: QRSf > 120 мс; RMS < 25 мкВ; HFLA > 39 мс. Оценка турбулентности сердечного ритма (ТСР) проводилась по двум параметрам: ТО - начало турбулентности, TS - наклон турбулентности. За патологические значения принимали показатели ТО > 0 %, TS < 2,5 мс/RR. Вариабельность сердечного ритма (ВСР) оценивалась с помощью временных (Mean NN, SDNN, SDNNi, SDANN, RMSSD, pNN50, HRVti, TINN) и спектральных (TotP, ULfP, LfP, HfP) показателей, а также определения показателя баланса симпатической и парасимпатической активности - L/H. Измеряли интервал QT в автоматическом режиме: длительность от начала зубца Q до вершины зубца Т - QTa, а также до ее окончания - QТе; кроме того, проводился анализ дисперсии интервала QT.

При статистической обработке данных использовали программу Statistica 13.0 компании StatSoftInc. Нормальное распределение значения представлено в виде среднего (М) и среднего квадратичного отклонения (5). В случае если признак имел неправильное распределение, данные указаны в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала (Q 25 %; Q 75 %). Сравнение групп с симметричным распределением проводили с использованием критерия Стьюдента для несвязанных групп. При непараметрическом распределении признака группы сравнивали с помощью критерия Манна-Уитни для несвязанных выборок и критерия Уилкоксона для связанных.

Для сравнения качественных переменных использовали критерий %2 с коррекцией на непрерывность по Йетсу. В качестве достоверной статистической значимости принимали значение р < 0,05 [7].

Результаты и их обсуждение

Среди 15 больных, средний возраст которых составил 56,7 ± 8,9 года, большинство были лица мужского пола - 13 человек (87 %). Для 11 человек (73,3 %) настоящее заболевание (ИМТ) стало дебютом развития ишемической болезни сердца. Всем больным была проведена реваскуляризация инфаркт-связанной коронарной артерии: 10 (66,7 %) - первичное чрескожное коронарное вмешательство, 5 (33,3 %) - фармако-инвазивная реваскуляризация.

При 24-часовом и МСМ ЭКГ выявлены различия в частоте регистрации парной наджелудочковой экстрасистолии (НЖЭС), пробежек наджелудочковой тахикардии (НЖТ), а также желудочковой экстрасистолии (ЖЭС) высоких градаций по Lown-Wolf, которая является опасной для жизни [2]. Исходно ЖЭС зафиксирована у 33,3 % пациентов за 24 ч мониторинга ЭКГ, а при длительной записи ЭКГ - у 66,7 % лиц (р = 0,03). На 12-й неделе постинфарктного периода за 1-е сут наличие экстрасистолии высоких градаций регистрировалось у 40 % больных, за 5 сут - у 60 % (р = 0,05). Данные результаты подтверждают гипотезу о том, что длительное мониторирование ЭКГ является более чувствительным методом в выявлении жизнеопасных аритмий (табл. 1).

Таблица 1. Аритмии у пациентов при ХМ ЭКГ24 и МСМ ЭКГ

Примечание. * р < 0,05, различие между параметрами по каждой методике в отдельности.

По данным МСМ ЭКГ, наличие поздних деполяризаций изначально было зафиксировано у 40 % пациентов, при ХМ ЭКГ24 ППЖ выявлены только у 6,7 % больных (р = 0,036). При динамической оценке ППЖ с помощью длительной регистрации ЭКГ отмечена тенденция к снижению количества пациентов с поздними деполяризациями в постинфарктном периоде до 10 % (р = 0,04). При 24-часовом мониторировании ЭКГ достоверной динамики не получено: на 4-6-е сут и через 3 месяца количество больных с ППЖ оставалось одинаковым. При анализе отдельных параметров ППЖ - QRSf, HFLA, RMS, достоверной динамики не получено как при ХМ ЭКГ24, так и при МСМ ЭКГ.

Подобная разница наблюдалась и при анализе ТСР. Количество пациентов, у которых регистрировались патологические значения турбулентности при длительном мониторинге ЭКГ, составило 46,7 % от общей когорты включенных в исследование лиц, напротив, при 24-часовой регистрации ЭКГ патологическая барорефлекторная чувствительность выявлялась в 2 раза реже - лишь у 26,7 % больных (р = 0,04). Через 3 месяца наблюдения исходное количество больных с патологической ТСР, которым проводилось МСМ ЭКГ, снизилось до 37 %, а при ХМ ЭКГ24 осталось прежним. Независимые показатели барорефлекторной чувствительности ТО и TS достоверно не изменялись при разной продолжительности мониторинга ЭКГ.

При динамической оценке временных показателей ВСР с помощью МСМ ЭКГ получено достоверное увеличение сразу нескольких параметров:

SDNN (р = 0,02), SDANN (р = 0,01), ШУИ (р = 0,03), ТГОІЧ (р = 0,04), что не наблюдалось при регистрации ЭКГ в течение 24 ч. Положительная тенденция наблюдалась также и при анализе частотных характеристик ВСР: при длительном мониторировании ЭКГ к 3-му месяцу постинфарктного периода достоверно улучшились показатели общего спектра (р = 0,03), а также ультра- низкочастотный компонент (р = 0,02), при ХМ ЭКГ24 параметры достоверно не изменились. Положительной динамики параметра вагосимпатического баланса при разных сроках мониторирования получено не было, вероятно, ввиду небольшого количества пациентов в исследовании (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная характеристика параметров ВСР при ХМ ЭКГ24 и МСМ ЭКГ

Примечание. * р < 0,05, различие между параметрами ВРС на 4-6-е сут и через 12 недель наблюдения.

При оценке интервала QТ не зафиксировано статистически значимого изменения продолжительности интервалов QТa и QTе за все временные промежутки вне зависимости от продолжительности времени мониторирования ЭКГ. Однако наблюдалась динамика при оценке дисперсии интервалов QТa и QTе при более длительной регистрации ЭКГ (р = 0,02) (рис. 1).

Наличие у больных в раннем постинфарктном периоде ППЖ, патологической турбулентности, вегетативного дисбаланса и нарушения процесса реполяризации ассоциируется с более тяжелым аритмическим статусом. Поэтому важно уже в остром периоде ИМТ выявлять пациентов с неблаго приятным прогнозом развития повторных сердечно-сосудистых событий, а увеличение времени мониторирования ЭКГ, как видно из представленных результатов, увеличивает диагностическую ценность мониторирования ЭКГ. Стоит отметить, что в литературе мы не встретили данных по сравнительной оценке параметров электрической нестабильности миокарда при ХМ ЭКГ24 и МСМ ЭКГ, однако рядом авторов показаны преимущества длительного мониторирования ЭКГ для выявления некоторых аритмий.

Рис. 1. Динамика параметров disp QTa и disp QTe при ХМ ЭКГ24 и МСМ ЭКГ

Примечание. * р < 0,05, различие между параметрами на 4-6-е сут и через 12 недель наблюдения по каждой методике в отдельности.

Так, Горожанцев Ю. Н. обнаружил, что в процессе сверхдлительных исследований (до 7-и сут) значительно повышается вероятность обнаружения жизнеугрожающих аритмий, особенно в случае их редкого появления (менее 1 раза в неделю). Вероятность обнаружения аритмий в течение 24-часового наблюдения составила всего 52,17 % по отношению к пяти-, шести- или семисуточным исследованиям. Автором сделан вывод о неинформативности 24-часового мониторирования у пациентов с ярко выраженными жалобами и редкими проявлениями эпизодов аритмий [8, 9].

В работе Dagres N. et al. были обследованы 215 пациентов после проведенной радиочастотной катетерной абляции с целью обнаружения рецидивов фибрилляции предсердий. За 96 ч был выявлен 91 % всех жизнеугрожающих аритмий против 59 % при 24-часовом мониторировании (р < 0,001), за 5 сут выявлено 95 % фатальных аритмий (р < 0,05).

Группа исследователей Jabaudon D. et al. установила, что 7-дневное амбулаторное мониторирование ЭКГ позволяет обнаружить эпизоды фибрилляции предсердий (ФП) с большей эффективностью, чем обычная ЭКГ и стандартное холтеровское мониторирование. ХМ ЭКГ24 позволило дополнительно выявить 5 % пациентов среди тех, у кого не получено диагностически значимых результатов при анализе обычной ЭКГ (2,7 %). Исследование с помощью петлевого регистратора позволило обнаружить еще 5,7 % пациентов с ФП среди тех, кто имел нормальные показатели ЭКГ и 24-часового холтеровского исследования. Таким образом, МСМ ЭКГ показало частоту ФП у 13,4 % больных [6].

Аналогичные результаты в выявлении ФП показало исследование Рябыкиной Г. В. [10].

Заключение

Длительное мониторирование ЭКГ является более чувствительным, чем ХМ ЭКГ24, методом выявления жизнеугрожающих аритмий и маркеров электрической нестабильности миокарда у больных, перенесших ИМТ. Увеличение времени регистрации ЭКГ существенно расширяет возможности динамической оценки ряда показателей в постинфарктном периоде, что способствует своевременному выявлению когорты пациентов, подверженных развитию жизнеугрожающих аритмий и внезапной коронарной смерти.

В настоящее исследование, являющееся пилотным, включено небольшое количество больных, что обусловливает его ограничения.

Литература

1. Holter, N. J. The clinical application of radioelectocardiography / N. J. Holter, Genderelli, W. Glasscock // J Can Med Assoc. - 1954. - Vol. 70. - P. 574-580.

2. Национальные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти. - 2-е изд. - Москва: ИД «МеДпрактИка-М», 2018. - 247 с.

3. ISHNE-HRS expert consensus statement on ambulatory ECG and external cardiacmonitoring/telemetry // Heart rhythm: the official journal of the Heart Rhythm Society. - 2017. - Vol. 14 (7).

4. Клинические рекомендации. Реабилитация и вторичная профилактика у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST / Российское кардиологическое общество. - Москва, 2014. - 95 с.

5. Influence of the duration of Holter monitoring on the detection of arrhythmia recurrences after catheter ablation of atrial fibrillation: implications for patient follow-up / N. Dagres, H. Kottkamp, C. Piorkowski, S. Weis, A. Arya, P. Sommer et al. // Int J Cardiol. - 2010. - Vol. 139 (3). - P. 305-306.

6. Usefulness of ambulatory 7-day ECG monitoring for the detection of atrial fibrillation and flutter after acute stroke and transient ischemic attack / D. Jabaudon, J. Sztajzel, Sievert, T. Landis, R. Sztajzel // Stroke. - 2004. - Vol. 35 (7). - P. 1647-1651.

7. Ланг, Т. А. Как описывать статистику в медицине. Руководство для авторов, редакторов и рецензентов / Т. А. Ланг, М. Сесик. - Москва: Практическая Медицина, 2011. - 480 с.

8. Горожанцев, Ю. Н. Диагностические преимущества многосуточного холтеровского мониторирования электрокардиограммы перед стандартным 24-часовым исследованием / Ю. Н. Горожанцев // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2016. - № 1. - С. 32-37.

9. Горожанцев, Ю. Н. Диагностические преимущества многосуточных холте- ровских мониторирований по сравнению с 24-часовыми / Ю. Н. Горожанцев // Инновационная медицина Кубани. - 2016. - № 1. - С. 55-58.

10. Телеметрия электрокардиографии - новые возможности в скрининге и диагностике сердечно-сосудистых заболеваний / Г. В. Рябыкина, Н. А. Вишнякова, А. В. Созыкин, И. Л. Козловская, О. Я. Чайковская, М. В. Мостовнек, Е. Ш. Кожемякина // Consilium Medicum. - 2018. - Т. 20, № 10. - С. 13-19.

References

1. Holter N. J., Genderelli J., Glasscock W. J Can Med Assoc. 1954, vol. 70, pp. 574-580.

2. Natsional'nye rekomendatsii po opredeleniyu riska i profilaktike vnezapnoy serdechnoy smerti [National risk assessment and prevention of sudden cardiac death]. 2nd ed. Moscow: ID «MeDpraktIka-M», 2018, 247 p. [In Russian]

3. Heart rhythm: the official journal of the Heart Rhythm Society. 2017, vol. 14 (7).

4. Klinicheskie rekomendatsii. Reabilitatsiya i vtorichnaya profilaktika u bol'nykh, perenesshikh ostryy infarkt miokarda s pod"emom segmenta ST [Clinical recommendations. Rehabilitation and secondary prevention in patients after acute myocardial infarction with elevation of ST segment]. Rossiyskoe kar-diologicheskoe obshchestvo. Moscow, 2014, 95 p. [In Russian]

5. Dagres N., Kottkamp H., Piorkowski C., Weis S., Arya A., Sommer P. et al. Int J Cardiol. 2010, vol. 139 (3), pp. 305-306.

6. Jabaudon D., Sztajzel J., Sievert K., Landis T., Sztajzel R. Stroke. 2004, vol. 35 (7), pp. 1647-1651.

7. Lang T. A., Sesik M. Kak opisyvat' statistiku v meditsine. Rukovodstvo dlya avtorov, redaktorov i retsenzentov [How to describe statistics in medicine. Guide for authors, editors and reviewers]. Moscow: Prakticheskaya Meditsina, 2011, 480 p. [In Russian]

8. Gorozhantsev Yu. N. Vestnik Rossiyskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universi- teta [Bulletin of Russian State Medical University]. 2016, no. 1, pp. 32-37. [In Russian]

9. Gorozhantsev Yu. N. Innovatsionnaya meditsina Kubani. [Innovative medicine of Kuban ]2016, no. 1, pp. 55-58. [In Russian]

10. Ryabykina G. V., Vishnyakova N. A., Sozykin A. V., Kozlovskaya I. L., Chaykovskaya O. Ya., Mostovnek M. V., Kozhemyakina E. Sh. Consilium Medicum. 2018, vol. 20, no. 10, pp. 13-19. [In Russian]

Размещено на Allbest.ru