Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Смоленский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией

Реферат

На тему: «Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция)

Вирус Эпштейна-Барр»

Выполнила: студентка 5 курса

лечебного факультета 517 группы

Потёмкина В.В.

Проверил: Анпилогов А. И.

г. Смоленск 2022



Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция) -- антропонозная оппортунистическая инфекция, протекающая обычно латентно или легко. Представляет опасность при различных иммунодефицитных состояниях и беременности (вследствие риска внутриутробного заражения плода).

Этиология

Возбудитель -- ДНК-геномный вирус рода Cytomegalovirus подсемейства Be-taherpesvirinae семейства Herpesviridae. Известно 3 штамма вируса: Davis, AD-169 и Кегг. Медленная репродукция вируса в клетке возможна без её повреждения. Вирус инактивируется при нагревании и замораживании, хорошо сохраняется при комнатной температуре. При -- 90 °С сохраняется длительное время, сравнительно стабилен при рН 5,0-9,0 и быстро разрушается при рН 3,0.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции -- человек с острой или латентной формой заболевания. Вирус может находиться в различных биологических секретах: слюне, отделяемом носоглотки, слезах, моче, испражнениях, семенной жидкости, секрете шейки матки.

Механизмы передачи многообразны, пути передачи -- воздушно-капельный, контактный (прямой и опосредованный -- через предметы обихода) и трансплацентарный. Возможно заражение половым путём, при пересадке внутренних органов (почек или сердца) и переливании крови инфицированного донора. Интранатальное заражение ребёнка наблюдают гораздо чаще трансплацентарного. Наиболее опасно для плода инфицирование матери в I триместр беременности. В подобных ситуациях наиболее велика частота нарушений внутриутробного развития.

Естественная восприимчивость людей высокая, но широко распространена латентная инфекция. Клинические проявления инфекции, относимой к оппортунистическим заболеваниям, возможны в условиях первичного или вторичного иммунодефицита.

Основные эпидемиологические признаки. Болезнь регистрируют повсеместно, о её широком распространении свидетельствуют противовирусные AT, выявляемые у 50--80% взрослых. Многообразие путей заражения ЦМВ и полиморфность клинической картины определяют эпидемиологическую и социальную значимость ЦМВ-инфекции. Это заболевание играет важную роль в трансплантологии, гемотрансфузиологии, перинатальной патологии, может быть причиной недоношенности, мертворождений, врождённых дефектов развития. У взрослых ЦМВ-инфекцию встречают как сопутствующее заболевание при различных иммуно-дефицитных состояниях. Продолжающееся загрязнение окружающей среды, применение цитостатиков и иммунодепрессантов способствуют росту частоты ЦМВ-инфекции. В последние годы особенно актуальным стало её обострение у ВИЧ-инфицированных. У беременных с латентной ЦМВ-инфекцией поражение плода происходит далеко не всегда. Вероятность внутриутробного заражения значительно выше при первичном инфицировании женщины во время беременности. Сезонных или профессиональных особенностей заболеваемости не выявлено.

Патогенез

При различных путях передачи воротами инфекции могут быть слизистые оболочки верхних дыхательных путей, ЖКТ или половых органов. Вирус проникает в кровь; кратковременная вирусемия быстро завершается локализацией возбудителя при внедрении в лейкоциты и мононуклеарные фагоциты, где происходит его репликация. Инфицированные клетки увеличиваются в размерах (цитомега-лия), приобретают типичную морфологию с ядерными включениями, представляющими собой скопления вируса. Образование цитомегалических клеток сопровождается интерстициальной лимфогистиоцитарной инфильтрацией, развитием узелковых инфильтратов, кальцификатов и фиброза в различных органах (рис. 18, см. цв. вклейку), железистоподобных структур в головном мозге.

Вирус способен длительно и латентно персистировать в органах, богатых лимфоидной тканью, будучи защищенным от воздействия AT и ИФН. В то же время он может подавлять клеточный иммунитет прямым воздействием на Т-лимфоци-ты. При различных иммунодефицитных состояниях (в раннем детском возрасте, при беременности, применении цитостатиков и иммунодепрессантов, ВИЧ-инфекции) и прежде всего при нарушениях клеточного иммунитета, дополнительно усугублённых прямым воздействием вируса, возможны реактивация возбудителя и его гематогенная генерализация с поражением практически всех органов и систем. При этом большое значение имеет эпителиотропность вируса. Она особенно выражена по отношению к эпителию слюнных желёз, под воздействием вируса превращающемуся в цитомегалические клетки.

Активную ЦМВ-инфекцию рассматривают как индикатор дефектов клеточного иммунитета, она включена в группу СПИД-ассоциированных состояний.

Клиническая картина

Среди разнообразных вариантов течения ЦМВ-инфекции преобладают субклинические формы и латентное вирусоносительство. Клинически выраженной инфекция становится в условиях иммунодефицита. Единая клиническая классификация ЦМВ-инфекции не разработана. В соответствии с одной из классификаций (Казанцев А.П., Попова Н.И., 1980), выделяют врождённую ЦМВ-инфекцию в острой и хронической формах и приобретённую ЦМВ-инфекцию в латентной, острой мононуклеозной или генерализованной формах.

Врождённая ЦМВ-инфекция. В большинстве случаев клинически не проявляется на ранних этапах жизни ребёнка, однако на более поздних стадиях его развития выявляют разнообразную патологию: глухоту, хориоретинит с атрофией зрительных нервов, снижение интеллекта, нарушения речи. Вместе с тем в 10-- 15% случаев при врождённой ЦМВ-инфекции развивается так называемый явный цитомегаловирусный синдром. Его проявления зависят от сроков заражения плода во время беременности.

* Острая врождённая ЦМВ-инфекция. -- На ранних сроках беременности приводит к внутриутробной гибели плода или рождению ребёнка с разнообразными пороками развития: микроцефалией, микро- и макрогирией, гипоплазией лёгких, атрезией пищевода, аномалиями строения почек, дефектами межпредсердной и межжелудочковой перегородок, сужением лёгочного ствола и аорты и т.д.

-- При заражении плода в поздние сроки беременности пороки развития не формируются, однако у новорождённых с первых дней жизни выявляют признаки разнообразных заболеваний: геморрагический синдром, гемолитическую анемию, желтухи различного генеза (вследствие врождённого гепатита, цирроза печени, атрезии жёлчных путей). Возможны разнообразные клинические проявления, свидетельствующие о поражении различных органов и систем: интерстициальная пневмония, энтериты и колиты, поликистоз поджелудочной железы, нефрит, менингоэнцефалит, гидроцефалия.

-- Острая врождённая ЦМВ-инфекция при развитии явного цитомегалови-русного синдрома имеет склонность к генерализации, тяжёлому течению с присоединением вторичных инфекций. Часто неизбежен летальный исход в течение первых недель жизни ребёнка.

* Хроническая врождённая ЦМВ-инфекция. Характерны микрогирия, гидроцефалия, микроцефалия, помутнение хрусталика и стекловидного тела.

Приобретённая ЦМВ-инфекция.

* У взрослых и детей старшего возраста в большинстве случаев протекает латентно в виде бессимптомного носительства или субклинической формы с хроническим течением.

* Острая форма приобретённой ЦМВ-инфекции. Часто может не иметь чёткой клинической симптоматики, иногда по основным клиническим проявлениям сходна с гриппом, инфекционным мононуклеозом или вирусным гепатитом.

* У взрослых с иммунодефицитными состояниями различной выраженности (от физиологической иммуносупрессии при беременности до ВИЧ-инфекции), а также у детей до 3 лет реактивация ЦМВ проявляется в виде генерализованной формы с разнообразными поражениями органов и систем. В процесс могут быть вовлечены ЦНС, лёгкие, печень, почки, ЖКТ, мочеполовая система и т.д. Наиболее часто диагностируют гепатит, интерстициальную пневмонию, энтероколиты, воспалительные процессы различных отделов половых органов (чаще у женщин), энцефалиты. При полиорганных поражениях заболевание отличает тяжёлое течение, оно может принимать черты сепсиса. Исход часто неблагоприятный.

Дифференциальная диагностика

Довольно затруднительна из-за отсутствия или разнообразия клинических проявлений.

Лабораторная диагностика

Наиболее простые методы исследования -- цитоскопия слюны и мочи, а также материала, полученного при биопсии и аутопсии для выявления специфических цитомегалических клеток. В исследуемых образцах с помощью ПЦР можно выявить вирусную ДНК (в настоящее время расценивают как наиболее достоверный диагностический тест).

Серологические методы (ИФА, РИА, РИФ и иммуноблоттинг) направлены на выявление AT различных классов. При первичной ЦМВ-инфекции обнаруживают IgM, при реактивации процесса -- одновременно IgM и IgG. Поскольку при врождённой ЦМВ-инфекции титры IgM быстро снижаются, уже на втором году жизни ребёнка они могут отсутствовать.

Вирусологические методы (изоляция вируса на культуре фибробластов человека, определение Аг вируса в исследуемом материале с помощью моноклональных AT) в клинической практике не получили распространения из-за сложности. оппортунистический цитомегаловирусный инфекция вирус

Осложнения

Осложнения разнообразны и зависят от клинических вариантов течения заболевания.

Лечение

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Основные лекарственные

С иммуномодулирующей и противовирусной целью:

* интерферон рекомбинантный альфа 2 b 500 000 МЕ или 1 000 000 МЕ (виферон) по 1 свече 2 раза в сутки №10, далее 500 000 МЕ по 1 свече 2 раза в сутки через 12 часов 2-3 раза в неделю 1-12 месяцев в зависимости от клинической формы и течения болезни.

Дополнительные лекарственные препараты:

с иммуномодулирующей целью:

* меглюмина акридонацетат в таблетках: по 0,45 г (3 табл.) на прием 1 раз в сутки per os по схеме 1,2,4,6,8,11,14,17,21,23 дни., в инъекциях 12,5% - 2 мл в/м, 1 раз №10.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Острая ЦМВИ:

У беременных:

Основные лекарственные препараты:

Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:

с иммуномодулирующей и противовирусной целью:

иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный 1 мл/кг/сутки в/в №3 с интервалом в 2-3 недели;

* интерферон рекомбинантный альфа 2 b 150 000 МЕ по 1 свече 2 раза в сутки через день №10;

* через 4 недели - 150 000 МЕ по 1 свече каждые 12 часов №5;

* на 35-40 неделе гестации - 500 000 МЕ по 1 свече 2 раза в сутки ежедневно №5;

Дополнительные лекарственные препараты: нет.

Латентная ЦМВИ: лечение не проводится.

Активная ЦМВИ (реактивация, реинфекция):

Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:

Основные лекарственные препараты:

С противовирусной целью:

* ганцикловир 5 мг/кг 2 раза в сутки в/в в течение 14-21 дня;

* валганцикловир по 900 мг х 2 раза в сутки внутрь в течение 21 дня;

* интерферон рекомбинантный альфа 2 b 500 000 МЕ или 1 000 000 МЕ по 1 свече 2 раза в сутки №10, далее 500 000 МЕ по 1 свече 2 раза 3 раза в неделю 1-12 месяцев;

Дополнительные лекарственные препараты:

с иммуномодулирующей целью:

* Панавир 0,004% раствор 5 мл в/в медленно №5 по схеме три инъекции с интервалом 48 часов, две последующие - с интервалом 72 часа и суппозитории ректальные Панавир 200 мкг, по 1 свече на ночь 3-х кратно в течении 1-ой недели с интервалом 48 часов и 2-х кратно в течении 2-ой недели с интервалом 72 часа. Курс лечения 11 дней.

У больных ВИЧ-инфекцией поддерживающая терапия:

* Валганцикловир 900 мг в сутки или Ганцикловир 5 мг/кг/сутки в течение месяца, перенёсшим ЦМВ - ретинит на фоне ВААРТ до повышения CD4 - лимфоцитов более 100 кл/мкл, сохраняющегося не менее 3 месяцев. Поддерживающий курс у этих больных при других манифестных формах ЦМВИ должен быть не менее одного месяца.

Патогенетическая терапия: по показаниям:

С целью дезинтоксикационной терапии: обильное питье из расчета 20-40 мл/кг массы тела, в тяжелых случаях - инфузионная терапия: кристаллоиды (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т.п.) и коллоиды (реополиглюкин) в соотношении 3:1 - 2:1;

С десенсибилизирующей, противотёчной, противовоспалительной целью при генерализованной ЦМВИ с поражением ЦНС: кортикостероидные препараты: преднизолон 2-5 мг\кг в сутки;

Антибактериальная терапия при наслоении бактериальной инфекции рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:

* цефтриаксон по 1,0г х 2-3 раза в сутки, в/внутривенно 5-7 дней;

* цефепим флаконы по 2,0 г х 2- 3 раза в сутки 5-7 дней;

* ципрофлоксацин 0,2% -200 мг/100 мл, в/в, капельно х 2 раза в сутки 5-7 дней;

* ципрофлоксацин по 250 мг х 2 раза в сутки 5-7 дней.

Эпидемиологический надзор

Направлен на оценку широты распространённости инфекции среди населения, выявление групп и факторов риска инфицирования.

Профилактические мероприятия

Специфическая профилактика не разработана. При переливании крови следует использовать кровь здоровых доноров, не содержащую AT к ЦМВ, то же относится и к пересадке внутренних органов. Показано применение с профилактической целью специфического гипериммунного иммуноглобулина в группах риска (реципиентам костного мозга, сердца, почек и печени; больным, получающим цитостатические препараты, беременным). В профилактике врождённой инфекции большое значение имеет предупреждение контактов беременных с больными, строгое соблюдение противоэпидемического режима в родовспомогательных учреждениях. Дети, родившиеся от матерей с ЦМВ-инфекцией и не имеющие признаков инфицирования, не подлежат грудному вскармливанию. В случае рождения ребёнка с ЦМВ-инфекцией повторную беременность можно рекомендовать не ранее чем через 2 года.

Вирус Эпштейна-Барр (вэб) (подсемейство Gammaherpesvirinae)

Данный вирус вызывает острое вирусное заболевание - инфекционный мононуклеоз, характеризующееся лихорадкой, поражением зева, лимфатических узлов, печени, селезенки и изменениями в крови. Это заболевание встречается повсеместно, болеют люди всех возрастных групп. У детей и юношей в Центральной Африке ВЭБ вызывает лимфому Беркитта, а у мужчин в Китае - назофарингеальную карциному.

Особенности вируса:

- способен репродуцироваться только в культуре В-лимфоцитах человека и обезьян, вызывая их пролиферацию, без лизиса пораженных клеток;

- способен длительно персистировать в клетках, оставаясь в интегрированном состоянии с ДНК клетки хозяина.

Отличается от других герпесвирусов по антигенным свойствам. Обнаружены мембранный АГ (МА), комплементсвязывающий ядерный АГ (ЕВNA), антиген вирусного капсида (VCA).

Эпидемиология и клиника.

Источник инфекции - больной человек и вирусоноситель.

Механизм передачи - воздушно-капельный. Восприимчивость у людей низкая. Заражению способствует тесный контакт. Болеют обычно дети и люди молодого возраста. Вирус проникает через эпителий слизистых оболочек верхних дыхательных путей.

Инкубационный период при инфекционном мононуклеозе - 5-12 дней (до 60). Характерно постепенное развитие заболевания: повышение температуры, головная боль, недомогание, потливость, боли в горле. В лимфатических узлах, миндалинах, селезенке происходит пролиферация ретикулярных и лимфоидных клеток с образованием крупных мононуклеаров, возникают очаги некроза. В печени образуется лимфоидные клеточные инфильтраты.

Главные признаки инфекционного мононуклеоза - лихорадка, поражение зева (ангина), увеличение лимфоузлов, печени, селезенки. В крови увеличивается количество лимфоцитов и моноцитов с измененной морфологией. Лимфома Беркитта представляет собой опухоль из трансформированных вирусом В-лимфоцитов. Вирус вызывает мутации в с-myc-протоонкогене В-лимфоцита, что в итоге подавляет апоптоз трансформированных клеток. В этих клетках содержатся копии интегрированного генома вируса.

Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий. Появляются специфические Т-киллеры, мишенью которых является вирусный антиген МА на поверхности В-лимфоцитов. Активируются естественные киллеры, увеличивается активность супрессоров, которые тормозят пролиферацию В-лимфоцитов. При выздоровлении появляются Т-клетки памяти, которые уничтожают зараженные вирусом В-лимфоциты. Синтезируются также вируснейтрализующие АТ. В крови больных появляются сначала IgM, затем IgG-антитела к антигенам вируса.

Лабораторные исследования:

ОАК: лейкопения/умеренный лейкоцитоз (12-25х109/л); лимфомоноцитоз до 80-90%; нейтропения; плазматические клетки; увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч; атипичные мононуклеары (отсутствие или увеличение от 10 до 50%).

Биохимический анализ крови: умеренная гиперферментемия, гипербилирубинемия.

Коагулограмма: время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время.

Серологический анализ крови (ИФА): обнаружение специфических антител ВЭБ специфичности (IgM VCA, IgG EA, IgG VCA, IgG-EBNA) с определением показателя индекса авидности.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР): обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр.

Инструментальные исследования:

УЗИ органов брюшной полости, почек;

ЭКГ;

рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);

рентгенограмма придаточных пазух (по показаниям);

эхокардиография (по показаниям);

КТ/МРТ (по показаниям);

электроэнцефалография (по показаниям);

стернальная пункция с цитологическим исследованием мазков костного мозга (по показаниям).

ЛЕЧЕНИЕ

В амбулаторных условиях осуществляется лечение легких форм инфекционного мононуклеоза при отсутствии осложнений и наличии возможности организовать изоляцию больного от здоровых лиц.

Режим. Диета.

Изоляция больного в острый период болезни;

Режим: постельный (в течение периода лихорадки), полупостельный;

Диета: стол № 5 (предпочтительно).

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия.

ацикловир, внутрь 10-15 мг/кг веса в течение 10-14 дней

интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b- по 1 свече (500 000 - 1000000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5-10 дней

Антибиотики назначают при тяжелых формах заболевания, при выраженных гнойно-некротических изменениях в зеве и резком палочкоядерном сдвиге в анализах крови. При этом целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков:

Фторхинолоны:

ципрофлоксацин- внутрь по 0,5 г1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) или левофлоксацин - внутрь, по 0,5 г (0,25 г) 1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней)

Цефалоспорины:

цефотаксим - в/м, в/в по 1,0 г 2 раза в день в течение 7-10 дней или цефтриаксон - в/м, в/в по 1,0 г 2 раза в день в течение 7-10 дней

При инфекционном мононуклеозе противопоказаны следующие антибиотики:

ампициллин - в связи с частым появлением сыпи и развитиемлекарственной болезни;

левомицетин, а также сульфаниламидные препараты - в связи с угнетением кроветворения;

макролиды (азитромицин) - редко возможно появление сыпи.

Патогенетическая терапия:

полоскание ротоглотки раствором антисептиков (с добавлением 2% раствора лидокаина (ксилокаина) при выраженном дискомфорте в глотке).

Нестероидные противовоспалительные препараты:

ибупрофен по 0,2г, 2-3 раза в сутки, внутрь в течение 5-7 дней или парацетамол 500 мг, внутрь или диклофенакпо 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 5-7 дней

Десенсибилизирующая терапия:

хлоропирамин внутрь по 0,025 г 3-4 раза в сутки или цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней или лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки Лечение больных инфекционным мононуклеозом в период беременности и лактации (общие рекомендации):

лечение носит симптоматический характер:

интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b - по 1 свече (500 000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5 дней с 28 по 34 неделю гестации;

фолиевая кислота по 1 табл. 3 раза в день.

Обязательно совместное ведение с акушер-гинекологом.

Профилактические мероприятия

На ПМСП первичная профилактика:

соблюдение личной гигиены;

наблюдение за контактными лицами не устанавливается, дезинфекционные мероприятия не проводятся;

специфическая профилактика инфекционного мононуклеоза не разработана.

Вторичная профилактика (рецидивов и осложнений):

своевременная и полноценная этиотропная и патогенетическая терапия первичного заболевания и рецидивов;

лечение новых поражений или осложнений, обусловленных с проводимой терапией (например, аллергические реакции);

лечение нового заболевания, связанного с основным (осложнение);

лечение очагов хронической бактериальной инфекции (хронических тонзиллитов, синуситов, отитов и др.).



Список литературы

1. Инфекционные болезни: учебник для студентов медицинских вузов Е.П. Шувалова, Е.С. Белозеров, Т.В. Беляева, Е.И. Змушко. -- 7-е издание, испр. и доп. -- Санкт-Петербург: СпецЛит, 2015. -- 727 с.

2. Руководство по инфекционным болезням. В 2 кн. Кн.2 / под ред. акад. РАМН, проф. Ю.В.Лобзина, проф. К.В.Жданова. - 4-е изд., доп. и перераб. - СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2011. - 744 с.

3. Львов Н.Д., Дудукина Е.А. Ключевые вопросы диагностики Эпштейна-Барр вирусной инфекции/ Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение, 2013. - № 3. - С.24-33

4. Инфекционные болезни: национальное руководство /под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, С. 441-53.

5. Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей /под ред. В.А.Исакова. - СПб: СпецЛит, 2013. - 2-е изд., перераб. и доп. - 670 с.

Размещено на Allbest.ru

...