Картина инсульта по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

Санкт-Петербургское государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования

«Медицинский колледж № 1»

Учебная история болезни

(Для фельдшеров)

Составила: Скопцова Анастасия , группа 20Б

Преподаватель:Шабунин.Михаил.Анатольевич

2022 год

Официальные данные:

Год рождения, возраст: 30.08.1954 г. ( 67 лет)

Дата госпитализации, обращения за мед. помощью - 29.03.2022

Канал госпитализации (направление СМП)

Экстренная

Название клинического подразделения, где проводится обследование больного : Мариинская больница. Отделение медицинской реабилитации

Больного принял фельдшер Скопцова А.Д.

Жалобы

Предъявляет жалобы на головную боль в височной области давящего характера, усиливающуюся утром и сопровождающуюся головокружением и шумом в ушах; чувство онемения в левых конечностях; периодические ноющие боли за грудиной, не связанные с физической и эмоциональной нагрузкой, уменьшающиеся через 3-5 минут после приема нитроглицерина; ощущение перебоев в работе сердца при незначительной физической активности

Анамнез заболевания

Больной себя считает с 24 лет , когда впервые было обнаружено повышение артериального давления до 140/90 мм рт.ст. Подробно по этому поводу не обследовалась, на учете не стояла, антигипертензивная терапия не проводилась. С 42 лет на фоне повышенного АД периодически стала отмечать появление болей давящего характера за грудиной при тяжелой физической нагрузке, иррадиирующие под левую лопатку и купирующихся приемом Валидола. В 48 лет состояние ухудшилось. Боли стали более интенсивными, появлялись при меньшей физической нагрузке (с иррадиацией в левую руку).Купировались приемом Нитроглицерина. В это же время наблюдалось стойкое повышение артериального давления (160-180/90 -100 мм рт.ст.). По этому поводу лечилась стационарно с диагнозом: ИБС: Стенокардия напряжения, 3 ф.к. Артериальная гипертензия II ст. В 50 лет появилась мерцательная аритмия. Последние несколько лет физическая активность была резко ограничена из-за болей в сердце, перебоев, одышки. Состояние значительно ухудшилось за 3-4 дня до поступления в стационар, когда на фоне повышения АД появилась сильная головная боль, слабость и онемение в левых конечностях. 29 марта состояние ухудшилось, появились явления дизартрии(нарушения речи) и полное отсутствие движений в левых конечностях. Артериальное давление поднялось до 220 мм рт.ст. Бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в 1 неврологическое отделение Мариинской больницы.

Анамнез жизни

Биографические данные

Родился в 1954 году, место рождения город Ленинград

В Санкт-Петербурге проживает с 1954 года.

Условия жизни в детстве: удовлетворительные

Развитие в детстве: нормальное

Образование: 10 классов школы, высшее

Профессия : швея

Начало трудовой деятельности с 18 лет.

Военная служба, участие в войнах: нет

Эпиданамнез

Туберкулёз: нет

Гепатит: нет

Обследование на HbsAg : не выявлен.

Малярия: нет

Другие инфекционные заболевания в анамнезе: нет

Контакт с инфекционными больными за последний месяц: нет

Стул за последний месяц: оформленный, обычного цвета, без примесей крови и слизи

За последние 6 мес.:

За пределы Ленинградской области не выезжал

Инъекции, взятие крови на анализ: когда 29.03.2022 ,где Мариинская больница

Гемотрансфузии не было

Осмотр гинеколога, уролога, посещение стоматолога: нет

ФЛГ в пределах нормы

Аллергологический анамнез

Аллергические реакции на продукты питания: нет

на лекарства :есть,какие : Аспирин

проявления : крапивница

Перенесенные заболевания:

В детстве: ОРВИ, грипп, ветряная оспа ,неврит лицевого нерва , пневмония ,ангины

Заболевания взрослого: Артериальная гипертензия ,ИБС : стенокардия напряжения

Операции: нет

Травмы: нет

Опрос о родственниках

Мать : Гипертоническая болезнь

Отец : Рак предстательной железы , хронический пиелонефрит

Хронические интоксикации:

Курение: нет

Злоупотребление алкоголем: нет

Наркотики: приём наркотических средств с немедицинской целью отрицает

Проф. вредности: нет

Гинекологический анамнез:

Менструации с 12 лет, регулярные ,безболезненные, по 5 дней, обильные, цикл 28 дней

Последние в 51 год

Беременностей 2 , родов 2 , абортов нет.. Токсикоз 2 половины беременности: нет, да, прибавка веса 13 кг

Менопауза с 51 лет. Климактерический период протекал: спокойно

Гинекологические заболевания нет

Последний осмотр гинеколога, дата : не помнит

Социально-бытовой анамнез:

Живёт в отдельной, количество комнат 3

С кем проживает : с мужем

Условия проживания хорошие

Питание регулярное, качественное

Страховой анамнез:

Не работает ,пенсионер с 2011 года.

Объективное обследование

Состояние средней тяжести. Положение в постели пассивное

Сознание ясное, в контакт вступает легко

Память не снижена .Выражение лица спокойное

Возраст по внешнему виду соответствует паспортному

Телосложение правильное. Конституция: нормостеник

Рост 162 см, масса тела 63 кг. ИМТ = 24 (норма)

Общая окраска кожи и видимых слизистых: бледная

Сыпи, рубцы, расчёсы: нет, есть

Эластичность кожи: снижена. Влажность кожи: снижена. Волосяные покровы развиты по женскому типу

Шелушение кожи: есть. Ногтевые пластинки: ровные

Варикозное расширение вен нижних конечностей: да

Трофические изменения кожи стоп, язвы: нет

Подкожно-жировая клетчатка развита: удовлетворительно, распределена: равномерно

Отёки: нет,

Лимфоузлы: затылочные, подчелюстные, шейные, подключичные, подмышечные, паховые, не пальпируются

Мышечная система: развита удовлетворительно

Мышечный тонус : повышен (в левых конечностях)

Локальных атрофий, болезненности мышц: нет

Наблюдается отсутствие движений в левых конечностях.

Костная система: пальпация в области остистых отростков позвонков, паравертербальных областях и по ходу костей конечностей безболезненная, ,деформаций костей нет

Суставы: не деформированы .Гиперемии, болезненности, припухлости: нет, активные и пассивные движения:, ограничены

Щитовидная железа: не увеличена

Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера: отрицательные

Центральная нервная система:

Зрачки симметричные, их реакция на свет живая, содружественная , ригидности затылочных мышц нет

Симптом Кернига: отрицательный

Очаговая неврологическая симптоматика :одностороннее двигательное и чувствительное расстройство

Дермографизм: красный,нестойкий.

Сердечно-сосудистая система

Пульс: симметричный ,частота 76 уд. в 1 мин., аритмичный:мерцательная аритмия, удовлетворительного наполнения , не напряжен, средней величины , неизменённой формы , сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется .

Пульсация на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior: сохранена с обеих сторон

Патологических периферических пульсаций: нет

При осмотре сердечного горба, видимого верхушечного и сердечного толчков: нет,

Верхушечный толчок: пальпируется в V межреберье, на 1,0 см кнаружи от l.medioclavicularis sin, шириной 2 см, средней высоты и средней силы .Сердечный толчок, ретростернальная пульсация, эпигастральной пульсации не пальпируются.

Границы относительной сердечной тупости

Верхняя в 3 межреберье слева по окологрудинной линии

Правая в 4 межреберье справа на 1 см кнаружи от правой грудинной линии

Левая в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости

Верхняя: 4 межреберье по левой окологрудинной линии

Правая: 4 межреберье по правому краю грудины

Левая: 5 межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены ,аритмичные

I тон: ослаблен

II тон: не изменён

Шум: нет, есть

проведение нет

АД 160/100 мм рт. ст.

Дыхательная система

Частота дыхательных движений 19 в 1 мин, дыхание ритмичное

Грудная клетка правильной формы , симметричная

Голосовое дрожание: не изменено

Симптомы Штернберга и Потенджера: отрицательные с обеих сторон

При перкуссии лёгких определяется: ясный лёгочный перкуторный звук, локальных изменений: нет

Ширина корней лёгких по 2 см с обеих сторон.

Данные топографической перкуссии

Верхние границы лёгких

Поля Кренига	Справа	Слева
Спереди	Выше на 3 см от ключицы	Выше на 3 см от ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Нижние границы лёгких

	справа	слева
l. parasternalis(окологрудинная) l. medioclavicularis(среднеключичная) l. axillaris anterior(передняя подмышечная) l. axillaris media(средняя подмышечная) l. axillaris posterior(задняя подмышечгая) l. scapularis(лопаточная) подвижность нижнего лёгочного края по l. axillaris post	в/к 6 р. н/к 6 р. 7 р. 8 р. 9 р. 10 р. 6 см	н/к 4 р. 6 р. 7 р. 8 р. 9 р. 10 р. 6см

Аускультативно дыхание: везикулярное , локальные изменения характера дыхания: нет

Пищеварительная система

При осмотре ротовой полости: протезы

Язык: влажный, обложен белым налётом у корня

Сосочки языка: умеренно выражены

Нёбные миндалины: не увеличены,гиперемия миндалин и зева: нет, налёт: нет

При осмотре живот не увеличен, обычной формы

Рубцы нет

Симптомы асцита и висцероптоза: отрицательные

Ширина складки в околопупочной области 2 см.

При аускультации живота шумы в проекции аорты, почечных артерий, подвздошных, бедренных артерий: нет

При пальпации живот мягкий, безболезненный

Сигмовидная кишка 2 см шириной, умеренно плотная, безболезненная

Слепая кишка 3 см шириной, мягкая, безболезненная

Поперечно-ободочная кишка: не пальпируется

Большая кривизна желудка не пальпируется

Пилорический отдел желудка не пальпируется

Верхняя граница относит. печеночной тупости в 5 м.р. по l. medioclavicularis dex. кровь аритмия мозговой инсульт

При пальпации печень: на уровне реберной дуги, край печени мягкий , слегка закруглён, ровный , безболезненный

Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси, Курвуазье отрицательные. Симптом Менделя отрицательный. Селезёнка не пальпируется

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются

Мочеточниковые точки: подреберные, верхние, средние мочеточниковые, реберно-поясничные, реберно-позвоночные: безболезненные

Показатель	29.03.2022	04.04.2022	Единица измерения	Норма
Лейкоциты	5	9,1	10^9 л	4-9
Эритроциты	4,4	4,6	10^12 л	3,8-5,2
Гемоглобин	135	145	г/л	120-161
Гематокрит	37,8	39	%	35-47
Средний объем эритроцита	88,3	91,3	фл	80-95
Среднее содержание гемоглобина	30	30	пг	27-31
Средняя концентрация гемоглобина	341	337	г/л	330-380
Относ.шир.распред., стандарт.отклонение	49	50	%	37-52
Шир.распред .тромб.	13,4	15	%	10-20
Тромбоциты	195	285	10^9	150-400
Средний объем тромбоцита	10,7	8	фл	7,4-10,4
Нейтрофилы %	72,4	79,8	%	43-76
МXD#	7	-	%
Лимфоциты %	22	11	%	17-37
Нейтрофилы	3,7	7,2	10^9 л	1,2-6,8
Лимфоциты	1	1	10^9 л	1,2-3
МХD#	0,4	-	10^9 л	-
P-LCR	0,31	-	%	-
Тромбокрит	-	0,208	%	0,15-0,4
Моноциты %	-	7,6	%	3-11
Эозинофилы %	-	1,3	%	0,5-6
Базофилы %	-	0,3	%	0-2
Нейтрофилы	-	7,2	10^9 л	1,2-6,8
Моноциты	-	0,6	10^9 л	0,3-0,8
Эозинофилы	-	0,1	10^9 л	0-0,3
Базофилы	-	0	10^9 л	0--,15

Поколачивание по пояснице безболезненно

Эндокринная система

Видимое увеличение щитовидной железы: нет

Экзофтальм: нет

Нервная система

Менингеальные знаки: нет

Зрачковые рефлексы: живые

Нарушения походки: из-за тяжести состояния не оценить

Чувствительность: снижена

Координация движений:

пальценосовая проба: не оценить

проба Ромберга: не оценить

Результаты выполненных лабораторных и инструментальных исследований

Общий анализ крови

Коагулограмма

Показатель	29.03.2022	Единица измерения	Норма
АЧТВ	21	Сек	25-35
МНО	1,2	-	0,9-1,1
Протромбиновое время	13,3	Сек	9,4-12,5
Протромбиновый индекс	89	%	70-130
Фибриноген	6,3	г/л	2-4

Биохимический анализ крови

Показатель	29.03.2022	04.04.2022	Единица измерения	Норма
Аланинаминотрпнсфераза	18	28	Ед/л	0-31
Амилаза	30	-	Ед/л	25-110
Аспартатаминотрансфераза	72	29	Ед/л	0-31
Билирубин общий	21,4	8,1	Мкмоль/л	3,4-20,5
Глюкоза	5	5,1	Мммоль/л	3,89-6
Креатинин	85	79	Мкмоль/л	62-98
Мочевина	6,9	5,5	Мкмоль/л	1,7-8,3
ЛПВП	1,04	-	Ммоль/л	1,04-1,55
ЛПНП	2,66	-	Мммоль/л	2,59-4,11
Общий белок	-	49	г/л	64-83
Натрий	140	144	Ммоль/л	136-145
С-реактивный белок	-	9	Мг/л	0-5
Холестерин	4,11		Ммоль/л	0-1,69
Калий	3,9	4,1	Ммоль/л	3,5-5,1
Триглицериды	0,95	-	Ммоль/л	0-1,69

Вирусология

Показатель	02.04.2022	Единица измерения	Норма
Кровь на сифилис (М/Р,РПГА,ИФА)	Отрицательный	-	-
Гепатит В(HBsAg)	Отрицательный	-	-
Гепатит С(HCV)	Отрицательный	-	-
Ф50	Отрицательный	-	-

Исследование мочи методом сухой химии

Показатель	29.03.2022	04.04.2022	Единица измерения	Норма
Билирубин	Не обнаружено	Не обнаружено	Мкмоль/л	-
Эритроциты	0,3	5	Мг/л	0-0,-3
Цвет	Светло-желтый	Желтый	-	-
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная	-	-
Реакция	5	5	-	5-7
Белок	Не обнаружено	0,4	г/л	0-0,1
Глюкоза	Не обнаружено	Не обнаружено	Ммоль/л	0-1,7
Кетоны	Не обнаружено	Не обнаружено	Ммоль/л	0-0,99
Лейкоциты (эстеразный метод)	75	35	Кл/мкл	0-25
Нитриты	0	0	-	-
Удельная плотность	1,034	1,023	-	1,018-1,025
Уробилиноген	34	32	Мкмоль/л	0-34

Микроскопия мочи

Бактерии	-	1	-	-
Кристаллы мочевой кислоты	-	Мало	-	-
Лейкоциты	3	74	Кл/мкл	0-28
Оксалаты	-	-	-	-
Слизь	Редко	Редко	-	-
Скопления лейкоцитов	-	Мало	-	-
Цилиндры гиалиновые	1	2	Кл/мкл	0-2
Эпителий плоский	4	4	Кл/мкл	0-28
Эритроциты	12	83	Кл/мкл	0-10

Инструментальные исследования

ЭКГ от 29.03.2022

Заключение :нарушение ритма по типу мерцательной аритмии, нормосистолическая форма.ЧСС 72 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС.

СКТ головного мозга на томографе GE Revolution CT512 от 29.03.2022

Заключение : картина ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии

УЗГД БЦА от 29.03.2022

Заключение : начальные атеросклеротические изменения сонных артерий

Цветовое дуплексное сканирование вен нижних конечностей

Глубокие и поверхностные вены - сжимаемы при компрессии датчиком.Данных за острый тромбоз на момент исследования не получено.

Заключение : начальные атеросклеротические изменения сонных артерий .

МСКТ головного мозга 31.03.2022

По сравнению с исследованием от 29.03.2022 - КТ картина ОНМК по типу ишемии в бассейне правой средней мозговой артерии

Ультразвуковая доплерография вен нижних конечностей (короткий ) от 03.04.2022 Заключение : глубокие и поверхностные вены проходимы, сжимаемы. Данных за острый тромбоз глубоких и поверхностных вен на момент осмотра не получено.

СКТ головного мозга на томографе Somatom Definition 03.04.2022

Заключение : КТ-картина НМК по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии ,в сравнении с исследованием от 29.03.2022 прежних размеров.

ЭКГ от 04.04.2022

Заключение :нарушение ритма по типу мерцательной аритмии, нормосистолическая форма.ЧСС 76 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС.

Спиральная компьютерная томография головы от 05.04.2022

Заключение : по сравнению с исследованием от 03.04.2022 - без убедительной динамики.

Представление о больном, либо обоснование диагноза, если он ясен

Учитывая из данных анамнеза :

Жалобы : на головную боль в височной области давящего характера, усиливающуюся утром и сопровождающуюся головокружением и шумом в ушах; чувство онемения в левых конечностях; периодические ноющие боли за грудиной, не связанные с физической и эмоциональной нагрузкой, уменьшающиеся через 3-5 минут после приема нитроглицерина; ощущение перебоев в работе сердца при незначительной физической активности

История заболевания : Стенокардия напряжения, 3 ф.к. Артериальная гипертензия II ст, мерцательная аритмия . Состояние значительно ухудшилось за 3-4 дня до поступления в стационар, когда на фоне повышения АД появилась сильная головная боль, слабость и онемение в левых конечностях. 29 марта состояние ухудшилось, появились явления дизартрии(нарушения речи) и полное отсутствие движений в левых конечностях. Артериальное давление поднялось до 220 мм рт.ст.

Общее состояние : средней степени тяжести.Положение в постели пассивное.Отсутстве движений в левых конечностях,повышение тонуса мышц .Пульс аритмичный,АД 160/100.Тоны сердца приглушены ,аритмичные.ЧСС= 76 в минуту.

Дополнительные методы исследования : * ЭКГ- нарушение ритма по типу мерцательной аритмии, нормосистолическая форма.ЧСС 76 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. *СКТ,МСКТ - инсульт по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии *УЗГД БЦА - начальные атеросклеротические изменения сонных артерий

Можно поставить диагноз :

1)Основной : Церебро-васкулярная болезнь.(патологическое состояние ,при котором прогрессирует повреждение сосудов головного мозга ,а нейроны постепенно еачинают отмирать из-за нехватки кислорода и питательных веществ).Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с левосторонней гемиплегией(паралич) и гемигипестезией (потеря чувствительности).

2)Фоновое : Артериальная гипертензия 3 ст,кризовое течение.ИБС.Прогрессирующая стенокардия.Мерцательная аритмия ,нормосистолическая форма .НК 2.Начальныный атеросклероз сонных артерий .Варикозное расширение вен нижних конечностей .

Дифференциальный диагноз (м.б. описан в представлении о больном или отдельно).

Ввиду сходства клинических проявлений данного заболевания необходимо дифференцировать его с геморрагическим инсультом, опухолью теменной доли головного мозга, менингитом.

1. Геморрагический инсульт, как иишемический, часто может возникнуть на фоне физического напряжения у больных с артериальной гипертензией и атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга. Кроме того, общим для обоих заболеваний является острое начало, наличие головной боли и очаговых неврологических симптомов. Однако при геморрагическом инсульте часто наблюдаются сопор или кома, рвота, нередко положительны оболочечные симптомы. У данного же больного сознание было сохранено, рвота не

наблюдалась, оболочечные симптомы отсутствовали. При геморрагическом

инсульте может повышаться температура тела, в крови появляются признаки воспаления.



2.При менингитах, как и в нашем случае, клинически характерно: острое начало, резкая головная боль, парезы конечностей, сухожильная гиперрефлексия, иногда патологические пирамидные знаки (симптом Бабинскогои др.), признаки дисфункции отдельных черепных нервов, застойные явления на глазном дне. Однако головная боль при этом, как правило, распирающего характера и сопровождается рвотой; парезы конечностей двухсторонние; сухожильные рефлексы повышаются в начале болезни, а затем могут снижаться,патологические пирамидные знаки носят двухсторонний характер, признаками поражения черепных нервов чаще являются нестойкие парезы мышц иннервируемых отводящим и глазодвигательным нервами. Кроме того, отсутствуют такие свойственные менингиту симптомы как: острое инфекционное начало, сопровождающееся повышением температуры до 39 -40± С, нарушением сознания (психомоторное возбуждение, бред, сменяющиеся состоянием оглушенности, сопора, комы); выраженные менингиальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского, симптом Бехтерева).

Не наблюдается характерная поза -голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленях и подняты к животу. Обычная гиперстезия покровных тканей и повышенная чувствительность к световым и звуковым раздражителям отсутствуют.

3. При опухоли теменной доли головного мозга в раннюю стадию развития ведущим признаком в клинической картине является внутричерепная гипертензия, в этом случае заболевание дебютирует головной болью. Спровоцировать гипертензионныйкриз может любое состояние, связанное с физическим перенапряжением. Для новообразований теменной доли характерны расстройства чувствительности в противоположной половине тела (прежде всего тактильной и мышечно-суставного чувства), иногда отмечается парез конечностей на противоположной стороне, сопровождающийся понижением тонуса мышц. Все эти симптомы наблюдаются у данного больного. Однако головная боль при опухолях головного мозга постоянная и имеет диффузный, распирающий характер, тогда как у данного больного имеются головные боли в лобно-височной области давящего характера. Для опухолей теменной доли характерным является расстройство сложных видов чувствительности в противоположной половине тела,что не характерно для данного больного. При поражении теменной доли парез конечностей обязательно сопровождается гипорефлексиейи динамически развивающейся мышечной гипотрофией. В нашем же случае наблюдается гиперрефлексия без мышечной гипотрофии. Кроме того, другие симптомы характерные для опухоли теменной доли (эпилептические приступы, сопровождающиеся поворотом головы и глаз в противоположную патологическому очагу сторону; парестезии и локальные судороги на противоположной опухоли стороне; расстройства пространственной ориентации контралатеральной руки, неловкость, замедленность выполняемых ею движений; синдром нарушения схемы тела; апраксия; расстройство чтения, письма, счета и амнестическая афазия) не наблюдаются.

План дальнейшего обследования пациента (если объём выполненного обследования не достаточен или оно не выполнялось)

Инструментальные обследования:

Необходимые исследования	Ожидаемый результат при данной патологии
ЭКГ КТ головного мозга УЗГД БЦА	-Нарушение ритма по типу мерцательной аритмии - картина ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии - начальные атеросклеротические изменения сонных артерий

Необходимые консультации специалистов:

Необходимый консультант	Цель консультации
Невролог Терапевт Кардиолог Офтальмолог Флеболог Ангиолог Психолог	-контроль и лечение основного заболевания - контроль и лечение АГ -контроль.мерцательной аритмии,стенокардии -контроль глазного дна для выявления застойных явлений -лечение варикозного расширения вен -лечение атеросклероза _ профилактика постинсультной депрессии

Тактика в отношении данного пациента:

нуждается, листке нетрудоспособности

нуждается в экстренной госпитализации

Группы препаратов/препарат	Цель назначения
Инозин+никотинамид+рибофлавин+янтарная кислота( Цитофлавин) Этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол или его аналоги в дозировке 250 мг) Семакс	-улучшает метаболизм головного мозга -ускорение восстановления двигательных функций -восстанавливает и поддерживает функции мозга

Прогноз в отношении жизни - благоприятный , для выздоровления - сомнительный, для трудоспособности - неблагоприятный

Оказанная неотложная помощь: (вписать)

План лечения данного пациента

Диета: стол № 10 по Певзнеру (с ограничением поваренной соли до 3-5 г/cутки и жидкости до 1,2 л как факторов,способствующих повышению АД)

Рекомендации по питанию при амбулаторном лечении:

исключить из питания: жирные продукты ; черный чай и кофе ; маринады,солености,острые блюда ; жареное ; сладости,конфеты ; шоколад ; алкоголь ограничить: поваренную соль рекомендовать : нежирная рыба ; яичный белок; сухофрукты и орехи ; овощи в свежем,отварном и тушеном виде ; много зелени ; блюда из цельных круп (каши,гарниры) ; постное мясо,птица ; молочные продукты пониженной жирности

Режим: постельный

Патогенетическое лечение :

Группы препаратов	Цель назначения
Прямые антикоагулянты : Гепарин (п/к по 1 мл (5000ЕД) 4 р/д ) Ноотропные препараты : Пирацетам 20% . (По 10 мл(2гр) в/в струйно 1 р/д) Вазодилататоры : Пентоксифиллин (5 мл) Натрия хлорид 0,9% - 250 мл Осмотические диуретики :Маннит 15%(400 мл в/в капельно) Петлевые диуретики :Фуросемид 1%(в/м 2 мл через 3 часа после введения маннита ) Антиоксиданты : Мексидол (по 4 мл 2 р/д в/в)	-предупреждение расширения зоны некроза -улучшение обменных и энергетических процессов в головном мозге -коррекция реологических свойств крови,церебральной гемодинамики и улучшение микроциркуляции -купирование отека мозга -дополнение эффекта ,вызываемого осмотическими диуретиками -для повышения устойчивости организма к кислородозависимым патологическим состояниям

Симптоматическое лечение:

Группы препаратов	Цель назначения
Гипотензивные средства (ингибиторы АПФ) : Энап (по 5 мг (1/2 табл.) 2 раза в день Вазодилататор : Нитронг форте (по 1 табл. 4 р/д) Антибиотики : Ампициллин (по 0,5 г 4 р/д в/м ,предварительно растворить )	-снижение артериального давления -улучшение кровоснабжения и метаболизма миокарда -для профилактики застойной пневмонии

Другие методы лечения: подчеркнуть: физиотерапия, санаторно-курортное лечение, ЛФК, массаж

Профилактика данного заболевания и его осложнений

План мероприятий:

Первичная профилактика сосудисто - мозговых катастроф - это воздействие на заболевания, способные привести к инсульту.

При артериальной гипертензии важен постоянный прием гипотензивных препаратов, стабилизация артериального давления в течение всех 24 часов в сутки.

Особенно часто инсульт развивается в предутренние часы.

Опасно резкое снижение артериального давления.

При ишемической болезни важно нормализовать сердечный ритм.

Прием статинов снижает риск развития инсультов.

Сахарный диабет отрицательно влияет на выживаемость и выраженность неврологической симптоматики у больных с инсультом

Важны адекватные меры для нормализации уровня сахара в крови для коррекции микроваскулярных осложнений.

Артериальное давление у больных сахарным диабетом должно быть ниже, чем у лиц без диабета.

Лица, имеющие перечисленные заболевания должны наблюдаться врачами, состоять на диспансерном учете у терапевтов, эндокринологов, ревматологов, неврологов, ежегодно осматриваться, сдавать необходимые анализы и назначенные обследования.

Больные, перенесшие мозговой инсульт, подлежат диспансерному наблюдению у врачаневролога в поликлинике.

На амбулаторном этапе реабилитации, после окончания острого периода инсульта, необходима профилактика повторного нарушения мозгового кровообращения.

Неврологу необходимо информировать членов семьи больного о том, что риск повторного инсульта в течение первого года составляет более 30%.

Программа вторичной профилактики инсульта предусматривает три основных фактора: нормализацию артериального давления, применение антиагрегантов (при необходимости -- антикоагулянты) - аспекард, кардиомагнил, агренокс, тромбонет, гиполипидемических средств - статинов - аторвастатины, симвастатины - липримар, симватин, вабадин, аторвакор, торвакард, соблюдение диеты, исключающей употребление холестерина.

Кроме того, необходимы контроль и коррекция сахара крови, липидограммы - содержание холестерина в крови, а также нарушений ритма сердца, лечение ишемической болезни сердца.

В условиях амбулаторной реабилитации необходимо также продолжать медикаментозную терапию, лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию, психотерапию, трудотерапию.

Медикаментозные препараты назначаются предпочтительно перорально: ноотропные, вазоактивные, антиоксидантные, нейротрансмиттерные, миорелаксанты.

Больным с афатическими расстройствами показаны занятия с логопедом по методике восстановления речи после перенесенного мозгового инсульта.

Амбулаторно реабилитацию необходимо проводить с обязательным применением психокоррекции, так как инсульт вызывает психоэмоциональные расстройства у пациента, например постинсультную депрессию.

При наличии двигательных нарушений целесообразно использование трудотерапии и восстановление бытовых навыков и самообслуживания.

В течение первых трех лет реабилитация наиболее эффективна и должна проводиться дважды в год, включать и медикаментозные препараты и физиолечение, миотон, кинезотерапия, массаж, лечебную физкультуру, санаторно - курортное лечение.

Система этапной помощи больным с мозговым инсультом является высокоэффективной моделью, позволяющей проводить своевременную и качественную диагностику, внедрять современные патогенетически обоснованные лечебные и реабилитационные комплексы с дифференцированным использованием различных методов и способов, что позволяет значительно улучшить результаты лечения.

Размещено на Allbest.ru

...