Железодефицитная анемия 1 степени с сопутствующим хроническим гастродуоденитом в стадии обострения

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

железодефицитная анемия гастродуоденит ребёнок

1). Фамилия, имя, отчество:

2). Возраст /год, месяц, день рождения: 2.07.2012 (10 лет)

3). Дата поступления в клинику:06.05.2022

4). Занятие родителей: Мама педагог в школе №4, отец электрик

5). Посещает школу, детский сад, находится дома: посещает школу

6). Адрес, телефон:

7). Клинический диагноз:

а) основной: Железодефицитная анемия 1 степени

б) сопутствующие заболевания: хронический гастродуоденит, стадия обострения

2. ЖАЛОБЫ

Ребенок предъявляет жалобы на быструю утомляемость, слабость ,снижение работоспособности ,бледных кожных покровов, также жалобы на тошноту, боли в эпигастрии возникающие спустя 30 минут после еды ,проходящие самостоятельно. Со слов матери у ребенка появилось извращение вкуса и снижение аппетита, также отмечает похудание ребенка

3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Антенеатальный период

Ребенок родился от первой беременности, первых родов. Беременность протекала без патологии, лечения не проводилось, состояние здоровья во время беременности удовлетворительное. Токсикоз I и II половины беременности - умеренно выраженный. Питание во время беременности сбалансированное. До 20 недель мама работала педагогом в школе №4. . Проводилось акушерское вмешательство, выполнено кесарево сечение, более точных сведений нет.

Характеристика новорожденного

Ребенок родился доношенным, масса при рождении 3500 г, длина при рождении 52 см. Закричал сразу. Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 6 день. Сыпи, опрелостей, гнойничковых элементов не наблюдалось. Слабо выраженная физиологическая желтуха прошла к 10 дню жизни. Первое прикладывание к груди было осуществлено в первые 30 минут жизни.

Вскармливание

Находится на естественном вскармливании. Отняли от груди в возрасте 2,5 года .Прикорм вводился с 5 месяцев в виде овощного пюре Профилактика рахита проводилась витамином Д3 с 4-х недельного возраста.

Характеристика питания в данный момент: аппетит снижен. Стул устойчивый, регулярный

Показатели развития ребенка

Масса тела новорожденного 3500.К 4 месяцу удвоил вес .Масса тела к 1 году жизни 10 кг 650 гр Первый зуб появился в возрасте 6 месяцев, к одному году у ребенка было 8 зубов. В 2-3 месяца ребенок начал поворачивает голову в сторону источника звука, держит головку вертикально, в 4 месяца переворачивается со спины на бок, живот,

в 6 месяцев начал сидеть. В 2 месяца - длительно следит за движущейся игрушкой, поворачивает голову в сторону источника звука, держит головку вертикально, улыбается взрослым, начинает гулить. Школу начал посещать с 7 полных лет

Заключение: нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Перенесенные заболевания

В возрасте 2-х лет болел ОРВИ

Аллергологический анамнез не отягощен. Реакции организма на лекарственные препараты, пищевые продукты не отмечалось.

Профилактические прививки

Прививки по возрасту:

против вирусного гепатита В первые 24 часа жизни, в 1 и 6 месяцев;

против туберкулеза в 3 дня;

против коклюша, столбняка, полиомиелита дифтерии в 3, 4,5, 6 месяцев;

КПК в 12 мес

В 18 мес 1 ревакцинация полиомиелита ,против дифтерии коклюша ,столбняка

В 20 мес 2 ревакцинация против полиомиелита

В 6 лет КПК ревакцинация

В 6-7 лет против туберкулеза ревакцинация, против дифтерии ,столбняка 2 ревакцинация

Ответной реакции на прививки не отмечалось.

Биологический возраст отца и матери

Мать - 25 лет, здорова. Отец - 29 лет, здоров. У родителей нет хронических, инфекционных, наследственных и профессиональных заболеваний.

Бытовые условия и уход

Семья состоит из 3 человек, из них: 2 взрослых ,1 ребенок Материально-бытовые условия хорошие. Квартира 3-х комнатная, теплая, сухая. Уход за ребенком достаточный, питание регулярное. Прогулки проводятся регулярно на свежем воздухе.

4.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Контактов с инфекционными больными за последние три недели не было .

5.СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДО НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

До настоящего заболевания ребенок в основном болел простудными заболеваниями, в стационаре ни разу не лечился.

6.НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов мамы ухудшение состояние ребенка началось 8 месяцев назад. Ребенок стал отмечать быструю утомляемость, сниженную работоспособность в школе и ухудшение усвоение учебного материала. Жалобы на периодически возникающие головные боли , также ребенка стали беспокоить боли в животе после приема пищи.

17 октября 2021 мама обратилась к участковому педиатру с жалобами, было дано направление на сдачу ОАК, мочи , БХ крови, где впервые было выявлено снижение эритроцитов и гемоглобина .После назначенного лечение ребенок отмечал улучшение состояние. В мае 2022 года у ребенка снова появились жалобы на бледность кожных покровов, быструю утомляемость, слабость, умеренные боли в области желудка, появляющиеся спустя 30 минут после еды. После сдачи анализов ОАК в котором уровень HB 91 г/л, Эр-3,7*10/12 л, ЦП-0,84, л-4,5*10/9 л, тр-350*10/9 л. Ребенок был направлен участковым педиатром на госпитализацию.

7.ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

Состояние ребенка средней степени тяжести из-за анемического синдрома. Сознание ясное, положение активное.

Кожа бледная, высыпаний, шелушений нет. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Симптом “щипка” и “жгута” отрицательный.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не спаяны с кожей

Мышцы развиты умеренно, симметрично. При пальпации мышцы безболезненны, тонус мышц нормальный, при пассивном сгибании и разгибании на симметричных участках одинаковый.

Костно-суставная система

Голова округлой формы, симметричная. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная; эпигастральный угол прямой. Физиологические изгибы сохранены. Рахитические четки, нити жемчуга, искривлений позвоночника и конечностей не выявлено.

При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений, размягчений и болезненности при пальпации не выявлено.

Дыхательная система

Носовое дыхание свободное, тип дыхания грудной , ЧДД 20, ритм правильный ,Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Пальпация : При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы

При сравнительной перкуссии над всей легочной поверхностью выслушивается ясный легочный звук. Подвижность нижних краев - 2 см. Симптомы Кораньи отрицательные.

Аускультация. При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.

Заключение: патологические изменения не выявлены.

Система кровообращения

В области сердца деформаций грудной клетки нет, патологической пульсации сонных артерий, набухание яремных вен не выявлено.

Пальпация: Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы. Патологическая пульсация в области сердца, систолическое и пресистолическое дрожание не выявлено.

Аускультативно :тоны сердца ритмичные, ясные

Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости:

правая правый край грудины

верхняя третье межреберье

левая V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии

Пульс на a. radialis: 105 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения.

ЧСС 105 уд в мин АД 110/75

Заключение : умеренная тахикардия , Ад 110/75 мм рт ст

Система пищеварения и органы брюшной полости

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык обычных размеров, влажный, есть налет

Живот обычных размеров, симметричный, не изменен. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. Венозная сеть не выражена. В области анального отверстия и перианальной области патологии не выявлено.

При поверхностной пальпации живот не напряжен, грыжевые выпячивания и патологические образования передней брюшной стенки не обнаруживаются. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность ее гладкая, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

Сигмовидная кишка пальпируется в обычном месте в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность гладкая, безболезненна, урчит. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Желудок при пальпации болезненный.

Печень пальпируется у края реберной дуги, безболезненная, край ее ровный, эластичный, закруглен, легко подворачивается Размеры печени по Курлову 9-9-7 см.

Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательные.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Исследование почек, мочевого пузыря

Периферические отеки при осмотре не обнаруживаются. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления без изменений.

Репродуктивная система

Половые органы сформированы правильно, по мужскому типу. Яички опущены в мошонку, при пальпации безболезненные.

8. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Предварительный диагноз основывается на основании жалоб: на выраженную бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость, похудание ; умеренные боли в области желудка появляющиеся спустя 30 минут после еды, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Извращение и снижение аппетита

Снижение в периферической крови уровня гемоглобина, эритроцитов; качественные изменения эритроцитов.

Снижение в биохимическом анализе крови уровня сывороточного железа и повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови;

Можно поставить предварительный диагноз: Железодефицитная анемия 1 степени

9.ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.ОАК

2. Общий анализ мочи

3. Анализ крови на сахар

4.Биохимический анализ крови:

-исследование сывороточного железа

-общей железосвязывающей способности сыворотки крови

-латентная железосвязывающая способности сыворотки крови

5.ЭКГ

6.ФГДС

7.Узи органов брюшной полости

10. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ

1)ОАК

Гемоглобин 91 г/л

Эритроциты 3,4*10/12 л,

Цветовой показатель 0,84

Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците 26 пг

Средний объем эритроцитов 85 мкм

Ретикулоциты 0,4 %

Тромбоциты 350 109/л

Лейкоциты 4,5 109/л

Миелоциты %

Метамиелоциты %

Палочкоядерные 3%

Сегментоядерные 69%

Эозинофилы 3 %

Базофилы 0 %

Лимфоциты 27 %

Моноциты 7 %

Плазматические клетки %

Скорость (реакция) оседания эритроцитов 7 мм/час

Заключение: гипохромная анемия

2) Общий анализ мочи

Физико-химические свойства

Количество 30 мл**

Цвет светло-желтая

Прозрачность прозрачная

Относительная плотность 1016

Белок нет

Глюкоза нет

Эритроциты нет

Эпителий: плоский 1-2 в поле зр.

Лейкоциты 1-2 в поле зр.

Цилиндры: нет

Слизь нет

Соли

Заключение : без патологий

3)Анализ крови на сахар 4,2 ммоль/л

4).Биохимический анализ крови:

-исследование сывороточного железа 7,2 мкмоль/л (N-10,6-33,6 мкмоль/л)

-общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС)

77,5 мкмоль/л (N-40,6-62,5 мкмоль/л)

-латентная железосвязывающая способности сыворотки крови (ЛЖСС)

74,3мкмоль/л (N- 26,9-41,2 мкмоль/л)

-коэффициент насыщения трансферрина(КНТ) 14.2% (N>17%)

Заключение : В биохимическом анализе крови отмечается снижение сывороточного железа 7,2 мкмоль/л, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) 77,5 мкмоль/л, повышение латентная железосвязывающая способности сыворотки крови (ЛЖСС) 74,3 мкмоль/л ; снижение коэффициента насыщения трансферрина (КНТ) 14,2%

5)ЭКГ 06.05.22

Заключение: умеренная синусовая тахикардия УЗИ сердца

6)ФГДС 06.05.22

Заключение: хронический гастродуоденит

7)УЗИ органов брюшной полости

Печень- 92 мм по среднеключичной линии, контур ровный, эхоструктура однородная, эхоплотность обычная.

Желчный пузырь - не увеличен; форма обычная; стенки не изменены. Портальная вена не изменена 8 мм; холедох не изменен; нижняя полая вена не изменена; селезеночная вена не изменена.

Поджелудочная железа - головка и хвост не увеличены, структура однородная; тело не увеличено. Контур ровный, четкий, структура однородная.

Селезенка - размеры 77 х 23 мм; структура однородная; контуры ровные; эхоплотность не изменена.

Заключение : без структурных изменений

11. ДНЕВНИК

06.05.22 10:00

ЧСС 105 уд/ в мин. АД-110/75 ,T-36, 6 ЧДД-20 мин.

Общее состояние средней степени тяжести за счет анемического и болевого синдромов, сознание ясное, положение активное, самочувствие удовлетворительное.

Жалобы на выраженную бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; извращение и снижение аппетита.

Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. ЧДД-20 в мин. Пульс на a. radialis: 105 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные,ясные Частота сердечных сокращений 105 в минуту. АД 110/75 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Лечение продолжает.

07.05.22 10:00

ЧСС-87 в мин.

АД-120/80

T-36, 6

ЧДД-20 мин.

Общее состояние и самочувствие удовлетворительное , сознание ясное, положение активное

Жалобы на снижение аппетита

Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. ЧДД-20 в мин. Пульс на a. radialis: 87 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Частота сердечных сокращений 87 в минуту. АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Лечение продолжает.

железодефицитная анемия гастродуоденит ребёнок

12. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Исходя из жалоб больного на быструю утомляемость, слабость ,снижение работоспособности ,бледных кожных покровов, также жалобы на тошноту, боли в эпигастрии возникающие спустя 30 минут после еды ,которые проходят самостоятельно.

На основании лабораторно инструментальных методов исследования :

на основании данных истории развития настоящего заболевания :Со слов мамы ухудшение состояние ребенка началось 8 месяцев назад. Ребенок стал отмечать быструю утомляемость, сниженную работоспособность в школе и ухудшение усвоение учебного материала . Жалобы на периодически возникающие головные боли , также ребенка стали беспокоить боли в животе после приема пищи .

17 октября 2021 мама обратилась к участковому педиатру с жалобами , было дано направление на сдачу ОАК, мочи , БХ крови, где впервые было выявлено снижение эритроцитов и гемоглобина .После назначенного лечение ребенок отмечал улучшение состояние

В мае 2022 года у ребенка снова появились жалобы на бледность кожных покровов, быструю утомляемость, слабость, умеренные боли в области желудка, появляющиеся спустя 30 минут после еды. После сдачи анализов ОАК в котором уровень HB 91 г/л, Эр-3,7*10/12 л, ЦП-0,84, л-4,5*10/9 л, тр-350*10/9 л.

Клинический диагноз:

основной : Железодефицитная анемия 1 степени

сопутствующие заболевания: хронический гастродуоденит, стадия обострения

13. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Признак	Железодефицитная анемия	В12-дефицитная анемия	Острый лимфобластный лейкоз
Этиология	1. Низкие запасы железа при рождении(недоношенность, анемия у матери, кровопотеря в перинатальном периоде и др.) 2. Алиментарые факторы (искусственное вскармливание, позднее введение прикорма, вегетарианская пища, питание цельным коровьим молоком и др.) 3. Избыточные потери или потребление белка (острые и хронические инфекционные заболевания; кровопотери; подростки атлеты; ювенильные гормональные перестройки; токсические факторы и др.)	Дефицит витамина в питании (вегетарианство), наследственные нарушения (врожденный дефицит сорбции - внутреннего фактора Касла, транспорта и метаболизма витамина В12). Приобретенные дефекты абсорбции витамина в терминальном отделе подвздошной кишки при целиакии, квашиоркоре, маразме, регионарном илеите, множественном дивертикулезе тонкой кишки; дифиллоботриозе, резекциях желудка и подвздошной кишки.	Не установлена. Возможно, ретровирусы.
Патогенез	Недостаток железа - нарушение синтеза гемоглобина - снижение содержания гемоглобина в эритроцитах - гипоксия	Недостаток витамина В12- неэффективный эритропоэз - появление в крови незрелых форм - гипоксия	Появление опухолевой клетки белой крови - создание лейкозного клона - вытеснение других ростковых элементов
Клинические проявления	Астеноневротический синдром. Общие жалобы. Характерно извращение аппетита.	Характерно поражение кроветворения, ЖКТ, неврной системы (фуникулярный миелоз)	Интоксикационый синдром, геморрагический. Вторичный иммунодефицит. Поражение костной системы.
Изменения в ОАК	Снижение Hb, эритроцитов, цветового показателя. Анизацитоз с тенденцией к пойкилоцитозу. Шизоцитоз. Снижение среднего содержания гемоглобина в 1-ом эритроците.	Резкое снижение эритроцитов, гемоглобина. Цветовой показатель повышен. Макроциты (мегалоциты). Кольца Жабо. Снижение ретикулоцитов. Лейкопения. Гиперсегментированные нейтрофилы. Резкое преобладане мегалобластов.	Лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Бластные клетки.
Биохимеческое исследование крови.	Снижение в биохимическом анализе крови уровня сывороточного железа; повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови;	Повышение уровня непрямого билирубина, повышение содержание железа.	Специфических изменений нет. Для диагностики используют цитохимические реакции.
Изменения в костном мозге.	Снижение уровня сидеробластов.	Преобладание мегалобластов больших размеров с нежной структурой ядра как на ранних, так и на поздних стадиях созревания клеток.	Преобладание бластных клеток.
Лечение	Препараты железа	Парентеральное введение витамина В12	Полихимиотерапия
Прогноз	Благоприятный при своевременном лечении	Благоприятный при своевременном лечении	У 95% больных достигают ремиссии к концу первого месяца терапии.

14. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Развития ЖДА является нарушение процессов всасывания железа в двенадцатиперстной кишке, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции, также длительными хроническими воспалениями в слизистой оболочке желудка ,обусловленное снижением активности ферментов и клеточного дыхания

15. ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Диета

употреблять достаточное количество продуктов содержащих железо (мясо, печень, рыба), питание должно быть разнообразным и включать также овощи фрукты

1) 2) Лекарственная терапия

Препараты гидроксидполимальтозного комплекса 3-валентного железа

Мальтофер, Феррум лек ( не ионные )

Принимать внутрь по 2 таб/в день ( 200 мг/сут) вне зависимость от приема пищи 2 мес,можно суточную дозу сразу или в 2 приема,

затем 1 таб/в день ( 100 мг/сут) в течение 1 месяца

Контроль ОАК, БХ

Ионные препараты представлены солями 2-валентного железа

Препарат ферроплекс ( аскорбиновая к-та 30 мг+ железа (II) сульфата 50 мг)

1 неделю- по 1 драже 1 раз /в сутки до еды

последующий месяц по 1 драже /3 раза в сутки /до еды

последующие 3 недели 1 драже/ 2 раза в день утром и вечером

Курс терапии 2 месяца .Контроль ОАК ,БХ

Не рекомендуется принимать драже с чаем, кофе или молоком, поскольку они замедляют всасывание железа.

Прогноз: при соблюдения режима питания и лечение прогноз благоприятный

Размещено на Allbest.ru

...