Дегенеративные заболевания нервной системы

Размещено на http://www.allbest.ru/

СЕМЕЙНЫЙ СПАСТИЧЕСКИЙ ПАРАЛИЧ ШТРЮМПЕЛЯ

Хроническое прогрессирующее наследственно-дегенеративное заболевание нервной системы, характеризующееся двусторонним поражением пирамидных систем в боковых и передних канатиках спинного мозга.

Этиология и патогенез:

Заболевание является наследственным, чаще передается по аутосамно-доминантному типу, реже - по аутасомно-рецессивному и сцепленному с полом (с Х-хромосомой). Патогенез дегенерации и первичный биохимический дефект неизвестны.

Патоморфология:

Наиболее часто поражаются поясничные и грудные сегменты спинного мозга, реже - ствол головного мозга. Отмечается симметричное глиозное перерождение пирамидных трактов в боковых и передних канатиках, пучков Голля. Описаны случаи дегенеративных изменений в клетках коры передней центральной извилины, передних рогов спинного мозга, мозжечковых проводниках.

Клиника:

Развитие заболевания постепенное. Наиболее часто первые симптомы появляются во втором десятилетии жизни. Вначале возникают скованность в ногах и быстрая утомляемость при ходьбе, нарастающие по мере прогрессирования заболевания. Развивается характерная спастическая походка, присоединяются варусная и эквиноварусная деформация стоп, изменения стоп по типу «стопы Фридрейха», сухожильные и мышечные контрактуры, особенно в голеностопных суставах. Постепенно слабость в нижних конечностях нарастает, однако полного паралича нижних конечностей не наблюдается. При клиническом обследовании уже в начальных стадиях заболевания обнаруживается повышение глубоких рефлексов, рано появляются патологические стопные рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Гордона, Шеффера, Бехтерева-Менделя, Жуковского), клонусы стоп, коленных чашечек. Кожные рефлексы в большинстве случаев сохраняются, функции тазовых органов не нарушены. Расстройства чувствительности отсутствуют. Интеллект сохранен. Значительно позже в патологический процесс вовлекаются верхние конечности. Нередко к нижнему спастическому парапарезу присоединяются симптомы поражения зрительных и глазадвигательных нервов, нистагм, дизартрия, атаксия и интенционное дрожание.

Течение заболевания медленно прогрессирующее. Наблюдается более быстрое течение при возникновении его в раннем возрасте. При позднем развитии болезни преобладают спастичность и гиперрефлексия над двигательными нарушениями. Прогноз для жизни благоприятный. Степень утраты трудоспособности зависит от выраженности нарушения функций нервной системы.

Лечение:

Симптоматическое. Назначают препараты, снижающие мышечный тонус (мидокалм, баклофен, сирдалуд), транквилизаторы. Показаны физиотерапевтические электропроцедуры и парафиновые аппликации на мышцы нижних конечностей. Применяются точечный массаж, иглотерапия, лечебная физкультура, при необходимости - ортопедические мероприятия. Назначают курсы ноотропных, нейропротекторных препаратов, витамины группы В, Е, аминокислоты, кортексин, церебролизин и др.

БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА

Болезнь Паркиисана - идиапатическое медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание ЦНС, характеризующееся замедленностью движений, ригидностью мышц, тремаром в покое и нарушением позных рефлексов. В основе заболевания - поражение пигментированных дофаминергических нейронов черной субстанции и других дофаминергических ядер ствола головного мозга.

Генетическая классификация:

* Болезнь Паркиисана с тельцами Леви характеризуется ранним началом (в среднем в 47 лет), быстрым прогрессированием (летальный исход в среднем в 56 лет), отсутствием тремора. Патаморфологически обнаруживают тельца Леви в цитоплазме нейронов.

* Ювенильный паркинсонизм развивается до 40 лет, имеет классические симптомы (брадикинезия, ригидность мышц, тремор) с отсутствием деменции. Патоморфология: дегенерация нейронов и демиелинизация в плотной части черного вещества и голубоватом пятне. Тельца Леви отсутствуют.

* Семейная болезнь Паркиисана типа 1 возникает вследствие мутации гена а-синуклеина, кодирующего пресинаптический белок. Характерно раннее начало и высокая пенетрантность гена.

* Ювенильный паркинсонизм Ханта возникает у детей и подростков; характерно медленное течение, имеются классические симптомы паркинсонизма. Патаморфологически выявляется дегенерация и гибель клеток чечевицеобразного ядра.

Этиология и патогенез:

У 24% имеется отягощенный семейный анамнез. Патогенез: гибель дофаминергических нейронов в черном веществе, голубоватом месте и других дофаминсодержащих областях мозга (характерные симптомы паркинсонизма развиваются после дегенерации 80% и более нейронов черной субстанции). Уменьшено содержание дофамина в хвостатом ядре и скорлупе.

Клинические проявления дрожательного паралича и синдрома паркинсонизма возникают в результате перенесенных острых и хронических инфекций нервной системы (эпидемический энцефалит Эконома, клещевой, вирусный и другие виды энцефалитов). Причинами болезни могут служить церебральный атеросклероз, сосудистые заболевания головного мозга, опухоли, травмы нервной системы, длительное использование препаратов фенотиазинового ряда (аминазин, резерпин, трифтазин), производных раувольфии, метилдофа - лекарственный паркинсонизм. Паркинсонизм может развиваться при острой или хронической интоксикации окисью углерода и марганца. В возникновении акинетико-ригидного синдрома может и меть значение наследственно обусловленное нарушение обмена катехаламинов в мозге или неполноценность ферментных систем, контролирующих этот обмен. Часто выявляется семейный характер заболевания при аутасомно-доминантном типе наследования. Различные экзо- и эндогенные факторы (атеросклероз, инфекции, интоксикации, травмы) способствуют проявлению генуииных дефектов в механизмах обмена катехаламинов в подкорковых ядрах и возникновению заболевания.

Основным патогенетическим звеном дрожательного паралича и синдрома паркинсонизма является нарушение обмена катехаламинов (дофамина, ацетилхолина, норадреналина) в экстрапирамидной системе. Дофамин выполняет самостоятельную медиаторную функцию в реализации двигательных актов. В норме концентрация дофамина в базальных узлах во много раз превышает его содержание в других структурах нервной системы. Ацетилхолин является медиатором возбуждения между полосатым телом, бледным шаром и черным веществом. Дофамин является его антагонистом, действуя тормозяще. При поражении черного вещества и бледного шара снижается уровень дофамина в хвостатом ядре и скорлупе, нарушается пропорция между дофамином и норадреналином, возникает расстройство функций экстрапирамидной системы. В норме импульсация модулируется в сторону подавления хвостатого ядра, скорлупы, черного вещества и стимулирования бледного шара. При выключении функции черного вещества возникает блокада импульсов, поступающих из экстрапирамидных зон коры мозга и полосатого тела к передним рогам спинного мозга. В то же время к клеткам передних рогов поступают патологические импульсы из паллидума и черного вещества. В результате усиливается циркуляция импульсов в системе а- и у-мотонейронов спинного мозга с преобладанием а-активности, что приводит к возникновению паллидарно-нигральной ригидности мышечных волокон и тремора - основных признаков паркинсонизма.

Патоморфология:

Основные патолого-¬анатомические изменения при дрожательном параличе и паркинсонизме наблюдаются в черном веществе и бледном шаре в виде дегенеративных изменений и гибели нервных клеток. Утрачивается пигментация в нейронах черного вещества и голубоватого места. Микроскопически выявляются редкие пигментированные нейроны, небольшие внеклеточные отложения меланина, возникающие вследствие гибели нейронов; отдельные нейроны атрофичны и депигментированы; часть сохранившихся нейронов содержит сферические эозинофильные цитоплазматические включения - тельца Леви. На месте погибших клеток возникают очаги разрастания глиальных элементов или остаются пустоты.

Клиника:

Для болезни Паркинсона и паркинсонизма характерны гипо- и акинезия. Появляется своеобразная сгибательная поза: голова и туловище наклонены вперед, руки полусогнуты в локтевых, лучезапястных и фаланговых суставах, нередко плотно приведены к боковым поверхностям грудной клетки, туловища, ноги полусогнуты в коленных суставах. Отмечается бедность мимики. Темп произвольных движений с развитием заболевания постепенно замедляется, иногда довольно рано может наступить полная обездвиженность. Походка характеризуется мелкими шаркающими шагами. Нередко наблюдается склонность к непроизвольному бегу вперед (пропульсии). Если толкнуть больного вперед, он бежит, чтобы не упасть, как бы «догоняя свой центр тяжести». Часто толчок в грудь ведет к бегу назад (ретропульсии), в сторону (латеропульсии). Эти пульсионные движения наблюдаются также при попытке сесть, встать, откинуть голову назад. Акинез и пластическая гипертония особенно резко проявляются в мускулатуре лица, жевательных и затылочных мышцах, мышцах конечностей. При ходьбе отсутствуют содружествеиные движения рук (ахейрокинез). Речь тихая, монотонная, без модуляций, с наклонностью к затуханию в конце фразы.

При пассивном движении конечностью отмечаются своеобразное мышечное сопротивление вследствие повышения тонуса мышц-антагонистов, феномен «зубчатого колеса» (при пассивном сгибании и разгибании в суставе, особенно в лучезапястном, возникает впечатление, что суставная поверхность состоит из сцепления двух зубчатых колес). Повышение тонуса мышц-антагонистов при пассивных движениях можно определить следующим приемом: если поднять голову лежащего, а потом резко отпустить руку, то голова не упадет на подушку, а опустится относительно плавно. Иногда голова в положении лежа несколько приподнята - феномен «воздушной подушки».

Тремор - характерный, хотя и не обязательный для синдрома паркинсонизма симптом. Это ритмичные, регулярные, непроизвольные движения конечностей, лицевой мускулатуры, головы, нижней челюсти, языка, чаще в вертикальной плоскости, более выраженные в покое, исчезающие при активных движениях. Иногда отмечаются движения пальцами в виде «скатывания пилюль», «счета монет». Тремор усиливается при волнениях, практически исчезает во сне, уменьшается при концентрировании внимания.

Психические нарушения проявляются утратой инициативы, активности, сужением кругозора и интересов, резким понижением различных эмоциональных реакций и аффектов, а также некоторой поверхностности и медлительности мышления (брадифрения). Наблюдается брадипсихия - трудное активное переключение с одной мысли на другую, акайрия - прилипчивость, вязкость, эгоцентризм. Иногда возникают пароксизмы психического возбуждения.

Вегетативные нарушения выражены в виде сальности кожи лица и волосистой части головы, себореи, гиперсаливации, гипергидроза, трофических нарушений в дистальных отделах конечностей. Выявляется нарушение постуральных рефлексов. Иногда специальными методами исследования определяется нерегулярное по частоте и глубине дыхание. Глубокие рефлексы не изменены. При атеросклеротическом и постэнцефалитическом паркинсонизме могут повышаться глубокие рефлексы и выявляться другие признаки пирамидной недостаточности. При постэнцефалитическом паркинсонизме встречаются так называемые окулогирные кризы - фиксация взора кверху в течение нескольких минут или часов; иногда голова при этом запрокинута. Кризы могут сочетаться с нарушением конвергенции и аккомодации (прогрессирующий супрануклеарный паралич).

Принято различать несколько клинических форм дрожательного паралича и паркинсонизма: ригидно-брадикинетическую, дрожательно-ригидную и дрожательную. Ригидно-брадикинетическая форма характеризуется повышением тонуса мышц по пластическому типу, прогрессирующим замедлением активных движений вплоть до обездвиженности; развиваются мышечные контрактуры, флексорная поза больных. Эта форма паркинсонизма, наиболее неблагоприятная по течению, чаще наблюдается при атеросклеротическом паркинсонизме и реже при постэнцефалитическом. Дрожательно-ригидная форма характеризуется тремором конечностей, преимущественно их дистальных отделов, к которому с развитием заболевания присоединяется скованность произвольных движений. Для дрожательной формы паркинсонизма характерно наличие постоянного или почти постоянного средне- и крупноамплитудного тремора конечностей, языка, головы, нижней челюсти. Тонус мышц нормальный или несколько повышен. Темп произвольных движений сохранен. Эта форма чаше встречается при постэнцефалитическом и посттравматическом паркинсонизме.

Дополнительные методы исследования. При посттравматическом паркинсонизме выявляется повышение давления цереброспинальной жидкости при нормальном клеточном и белковом ее составе. При паркинсонизме, возникающем вследствие отравления окисью углерода, в крови обнаруживается карбоксигемоглобин, при марганцевом паркинсонизме - следы марганца в крови, моче, цереброспинальной жидкости. Электромиография при дрожательном параличе и паркинсонизме выявляет нарушение электрогенеза мышц - повышение биоэлектрической активности мышц в «покое» и наличие ритмических групповых разрядов потенциалов в виде залпов. При электроэнцефалографии обнаруживаются преимущественно диффузные негрубые изменения биоэлектрической активности головного мозга.

Течение и прогноз:

Заболевание неуклонно прогрессирует. Исключение составляют некоторые формы, обусловленные лекарственными интоксикациями (при отмене препаратов может наступить улучшение состояния). Хроническое, неуклонное прогреесирование дрожательного паралича, как и большинства симптомов паркинсонизма, не оставляет надежд на выздоровление. Общепризнано, что лечение в начальной стадии позволяет уменьшить выраженность симптомов, замедлить прогреесирование заболевания. В поздних стадиях лечебные мероприятия менее эффективны. Заболевание приводит к инвалидизации в течение нескольких лет. Даже лечение леводопой замедляет течение болезни на непродолжительное время.

Лечение:

Лечение больных с дрожательным параличом и синдромом паркинсонизма должно быть комплексным, длительным и включать специфические антипаркинсонические препараты, седативные средства, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, психотерапию с учетом этиологического фактора, возраста больных, клинической формы и стадии болезни, а также наличия сопутствующих заболеваний. При легких формах вначале назначают амантадин (мидантан) и парасимпатолитики, так как они вызывают меньше побочных явлений. Применяют препараты атропина, синтетические парасимпатолитики, пиридоксин, амантадин (сначала 50 мг в сутки в два приема, затем дозу постепенно увеличивают, доводя до терапевтической - 250-400 мг/сут.).

Для лечения выраженных клинических проявлений паркинсонизма в настоящее время базисным препаратом является леводопа, обычно в сочетании с ингибитором декарбоксилазы. Дозы увеличивают медленно, в течение нескольких недель, до получения клинического эффекта. Побочное действие препарата - дистонические нарушения и психозы. Леводопа, попадая в ЦНС, декарбоксилируется в допамин, необходимый для нормальной функции базальных ганглиев. Препарат влияет прежде всего на акинезию и в меньшей степени - на другие симптомы. При сочетании леводопы с ингибитором декарбоксилазы можно уменьшить дозу леводопы и тем самым уменьшить риск побочных явлений.

В арсенале симптоматических антипаркинсонических средств большое место занимают холинолитические препараты, которые, блокируя М- и Н-холинорецепторы, способствуют расслаблению поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, уменьшают насильственные движения и явления брадикинезии. Это естественные и синтетические атропинаподобные препараты: беллазон (ромпаркин), норакин, комбипарк. Применяют также препараты фенотиазинового ряда: динезин, депаркол, парсидол, дипразин. Основная причина многообразия лекарственных препаратов, используемых для лечения паркинсонизма, - в недостаточной их лечебной эффективности, наличии побочных явлений, индивидуальной непереносимости и быстром привыкании к ним.

Применяют агонист допаминовых рецепторов бромкриптин по 5-60 мг/сут. в сочетании с малыми дозами леводопы. Пропранолол по 10-40 мг 2-4 раза в сутки эффективен при усилении тремора во время физической активности.

В основу нейрохирургического лечения больных паркинсонизмом положен метод стереотаксического вмешательства на подкорковых структурах под контролем рентгенографии черепа и КТ. Целью операции является механическое, химическое, электрическое или криогенное воздействие (разрушение) на бледный шар с целью уменьшения ригидности или разрушение заднего ядра таламуса для уменьшения тремора. Акинезия редко поддается коррекции. Эффективность операции 80%. Показания к стереотаксическим операциям: значительное ограничение работоспособности или социальной адаптации в повседневной жизни, не поддающееся медикаментозной коррекции, гемипаркинсонизм, медленное прогрессирование заболевания. Противопоказания: нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, гидроцефалия, тяжелая артериальная гипертония, расстройства психики. Риск при операции возрастает после 65 лет. Необходима осторожность при решении вопроса о билатеральном вмешательстве. Одновременно с антипаркинсоническими средствами необходимо назначение курсов метаболической терапии, при необходимости - седативных препаратов, занятия лечебной физкультурой, курсы иглотерапии (для снижения мышечного тонуса), психотерапии.

ГЕПАТОЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ

Гепатоцеребральная дистрофия (гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова) - хроническое прогрессирующее наследственно-дегенеративное заболевание, характеризующееся сочетанным поражением подкорковых узлов головного мозга и печени.

Этиология и патогенез:

Тип наследования аутосомно-рецессивный. Ведущим патогенетическим звеном является генетически обусловленное нарушение синтеза белка церулоплазмина, входящего в состав а-глобулинов, транспортирующего медь. Вследствие этого создается высокая концентрация меди в крови и происходит ее отложение в органах и тканях, преимушественно в печени, мозге, роговице, а также в почках и других органах. Токсическое действие меди связано с блоком сульфгидрильных групп в окислительных ферментах, что приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов в клетке.

Патоморфология:

В головном мозгу, ткани печени, почек, селезенки, роговице, радужке, хрусталике глаза определяются дегенеративные изменения, наиболее выраженные в подкорковых ядрах. Обнаруживаются также дистрофические изменения нервных клеток с очаговыми размягчениями, образованием микрокист, разрастанием глии. Выявляются изменения мелких сосудов мозговой ткани, кровоизлияния вокруг них, периваскулярный отек. Постоянным признаком заболевания является цирроз печени.

Клиника:

Складывается из симптомов поражения ЦНС и внутренних органов. У больных появляются и нарастают мышечная ригидность, разнообразные гиперкинезы, псевдобульбарные симптомы, прогрессирующее снижение интеллекта, изменения со стороны печени и радужки. Ведущим является синдром экстрапирамидных нарушений: ригидность мышц туловища, конечностей, лица, глотки и как следствие этого - нарушения походки, глотания, речи. Параллельна возникают гиперкинезы различного характера: тремор, атетоз, торсионная дистония, интенционное дрожание, усиливающиеся при попытке выполнения произвольных движений. Гиперкинезы имеют неритмичный характер.

В зависимости от выраженности и сочетания клинических проявлений, возраста, в котором возникло заболевание, и степени поражения печени выделяют четыре формы гепатоцеребральной дистрофии.

1. Ранняя ригидно-аритмогиперкинетическая форма, наиболее злокачественная по течению. Неврологические проявления развиваются в возрасте 7- 15 лет. Этому, как правило, предшествуют признаки поражения печени. В клинической картине преобладают мышечная ригидность и гиперкинезы.

2. Дрожательно-ригидная и дрожательная формы, проявляющиеся в более позднем возрасте (17-20 лет). Характеризуются одновременным появлением ригидности и дрожания, которое часто бывает первым признаком заболевания; постепенно нарастая, оно может становиться общим, захватывая мышцы туловища, конечностей, лица, челюстей, мягкого неба, надгортанника, голосовых связок, дыхательную мускулатуру, диафрагму. Нарушается глотание, речь становится скандированной. Часто отмечаются выраженные изменения психики.

3. Экстрапирамидно-корковая форма, выделенная Н.В.Коноваловым, отличается расстройством высших мозговых функций, наличием параличей, часто эпилептических припадков, грубым снижением интеллекта с изменением личности.

4. Абдоминальная форма характеризуется преимушественным нарушением функции печени. Неврологические симптомы присоединяются в более поздних стадиях болезни.

Дополнительные методы исследования. В сыворотке крови обнаруживаются значительное снижение содержания церулоплазмина (ниже 10 Ед, при норме 25-45 Ед), гипопротеинемия, гиперкупрумия (до 1000мкг/ сут. и выше при норме 150 мкг/сут.) и гипераминоацидурия (до 1 000 мг/сут. При норме 350 мг/сут.). Возможны также повышение содержания аммиака в крови, изменение печеночных проб, анемия, тромбоцитопения. Патогномоничным признаком гепатоцеребральной дистрофии является роговичное кольцо Кайзера-Флейшера, которое представляет собой отложение по периферии роговицы пигмента, содержащего медь.

Лечение:

Основным методом лечения является выведение из организма избытка меди. Для этого используют тиоловые препараты, к которым относятся унитиол и D-пеницилламин. Дозы подбирают индивидуально: D-пеницилламин в среднем назначают в дозе от 0,45 до 2 г в сутки после еды. Препарат необходимо принимать в течение всей жизни. Наиболее эффективно лечение в ранних стадиях болезни. Унитиол назначают повторными курсами по 5 мл 5% раствора внутримышечно ежедневно или через день (на курс 25 инъекций с перерывам между курсами 5-6 мес.). Лечение сочетают с препаратами, улучшающими функции печени. Рекомендуется специальная диета с ограничением продуктов, богатых медью, животных жиров, белков. Пища должна быть богата витаминами и углеводами.

Течение и прогноз:

Течение неуклонно прогрессирующее. Продолжительность жизни зависит от клинической формы заболевания, своевременности начатого лечения. Средняя продолжительность жизни больных без лечения около 6 лет.

ТОРСИОННАЯ ДИСТОНИЯ

Хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, клинически проявляющееся изменениями мышечного тонуса и непроизвольными, тоническими сокращениями мышц туловища и конечностей.

Этиология и патогенез:

Различают Идиопатическую (семейную) торсионную дистонию и симптоматическую. Тип наследования при идиопатической торсионной дистонии как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-рецессивный. Симптоматическая торсионная дистония встречается при гепатоцеребральной дистрофии, хорее Гентингтона, опухолях мозга, эпидемическом энцефалите, детском церебральном параличе. Имеются указания, что в патогенезе наследственной торсионной дистонии имеет значение нарушение допаминового обмена. При обследовании у этих больных обнаруживается повышение допамин-р-гидроксилазы в сыворотке крови.

Патоморфология:

Дистрофические изменения обнаруживаются преимушественно в мелких нейронах в области скорлупы чечевицеобразного ядра, реже - в других базальных ганглиях.

Клиника:

Развивается заболевание постепенно, в 2/3 случаев в возрасте до 15 лет. В детском возрасте первыми симптомами болезни могут быть нарушение походки, спастическая кривошея; у взрослых чаще встречаются первично-генерализованные формы. В результате нарушения соотношения функции мышц-синергистов и антагонистов возникают насильственные длительные тонические сокращения мышц туловища, головы, тазового пояса, конечностей, обычно ротаторного характера, сочетающиеся с атетоидными движениями в пальцах. Создается впечатление, что мышцы постоянно сокращаются для преодоления действия антагонистов. Возникающие позы, даже самые неудобные, сохраняются в течение длительного времени. Гиперкинезы усиливаются при волнении, активных движениях, во сне исчезают. Мышечный тонус, в конечностях меняющийся, чаще несколько снижен. Суставы разболтаны. Постепенно, по мере прогрессирования заболевания, поза пациента становится постоянной дистонической, с усиленным поясничным лордозом, флексией бедер, медиальной ротацией рук и ног. В зависимости от распространенности дистонических явлений выделяют локальную и генерализованную формы заболевания. При локальных дистонических симптомах возникает тоническое сокращение отдельных мышечных групп, нарушаются произвольные движения и возникает аномальная поза. К таким симптомам относятся спастическая кривошея, писчий спазм, оромандибулярная дистония (открывание и закрывание рта и непроизвольные движения языка), блефароспазм, щечно-лицевая , щечна-язычная дистония , хореоатетоз.

Течение и прогноз:

Заболевание в большинстве случаев неуклонно прогрессирует. Иногда отмечаются различной длительности ремиссии. Быстро происходит глубокая инвалидизация больных и наступает летальный исход, особенно при генерализованной форме.

Лечение:

Длительное, симптоматическое. Применяют комбинации холинолитиков и седатинных препаратов, в некоторых случаях эффективна леводопа. Назначается также галоперидол или резерпин. Очень редко прибегают к стереотаксическим операциям на подкорковых ядрах.

ХОРЕЯ ГЕНТИНГТОНА

Наследственное нейродегенеративное заболевание, характеризующееся постепенным началом обычно в возрасте 35-50 лет, сочетанием прогрессирующих хореических гиперкинезов и психических расстройств (деменцией).

Этиология и патогенез:

Заболевание наследуется по аутасомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью (80-85%). Мужчины болеют чаще. Патогенез: прогрессирующая гибель нервных клеток с выраженным снижением содержания нейромедиаторов (у-аминомасляной кислоты, глутаматдекарбоксилазы, вещества Р, энкефалинов) в базальных ганглиях. Выраженное снижение активности дыхательной цепи митохондрий в хвостатом ядре. В клетках черного вещества имеется повышение содержания железа, а в эритроцитах - магния. Не исключаются нарушения допаминового обмена. Считают, что в основе заболевания лежат грубые нарушения окислительного метаболизма. Изучен патафизиологический механизм двигательных расстройств. Блок стрионигральных связей обусловливает отсутствие контроля над содружественностью движений и мышечного тонуса со стороны черного вещества. В результате оно передает полученные от премоторной зоны коры импульсы к клеткам передних рогов спинного мозга в нерегулярной последовательности.

Патоморфология:

Макроскопически обнаруживают атрофию мозга. В подкорковых ганглиях, преимущественно в скорлупе и хвостатом ядре, определяются грубые дегенеративные изменения мелких и крупных клеток, уменьшение их числа, разрастание глиальных элементов.

Клиника:

Заболевание начинает проявляться обычно в возрасте 30 лет и старше. Первыми симптомами могут быть интеллектуальные расстройства, в дальнейшем постепенно развивается деменция. Одновременно появляются хореические гиперкинезы: быстрые, неритмичные, беспорядочные движения в различных мышечных группах. Выполнение произвольных движений затруднено вследствие гиперкинезов и сопровождается рядом ненужных движений. Так, например, при ходьбе больные гримасничают, жестикулируют, приседают, широко расставляют руки. Однако даже при выраженном гиперкинезе, особенно в начале болезни, они могут сознательно подавлять гиперкинез. Речь затруднена и также сопровождается излишними движениями. Мышечный тонус снижен. Парезы конечностей и другие очаговые неврологические симптомы не определяются. Нередко наблюдаются эндокринные и нейротрофические расстройства. В 5- 16% случаев диагностируется атипичный акинетико-ригидный вариант хореи Гентингтона. При этом развивается акинетико-ригидный синдром в сочетании с прогрессирующей интеллектуальной деградацией и часто с умеренно выраженным хореическим гиперкинезом. Из насильственных движений преобладает хореоатетоз.

Течение:

Заболевание неуклонно прогрессирует. Длительность его 5- 10 лет с момента возникновения первых признаков. Более доброкачественное течение отмечается при атипичной акинетико-ригидной форме.

Лечение:

Специфическое лечение отсутствует. Для подавления гиперкинеза назначают антагонисты допамина: галоперидол по 1 мг 2 раза в сутки, с увеличением дозы каждые 3-4 дня до достижения терапевтического эффекта. Дают хлорпромазин, резерпин, начиная с дозы 0, 1 мг/сут., в сочетании с транквилизаторами, допегитом, резерпином. Попытки лечения больных хореей Гентингтона с помошью стереотаксических операций оказались безуспешными.

БОЛЕЗНЬ ФРИДРЕЙХА

Атаксия Фридрейха - наследственное нейродегенеративное заболевание, начинающееся в детском или юношеском возрасте и характеризующееся прогреесирующей атаксией, деформациями скелета и кардиомиодистрофией. Тип наследования аутосомно-рецессивный.

Патоморфология:

Выявляются склероз задних и боковых канатиков спинного мозга, преимущественно пучков Голля, в меньшей степени - Бурдаха, Флексига, Говерса, волокон пирамидной системы, задних корешков, а также уменьшение клеток Пуркинье и нейронов зубчатых ядер мозжечка, подкорковых ганглиев, коры головного мозга, дистрофические изменения миокарда.

Клиника:

Заболевание дебютирует в 8- 15 лет. Первым симптомом болезни является неустойчивая походка, которая была охарактеризована Шарко как табетически-мозжечковая. В ранних стадиях атаксия выражена преимущественно в ногах. По мере прогрессирования заболевания нарушения координации распространяются на верхние конечности и лицо. При неврологическом обследовании выявляются крупноразмашистый нистагм, атаксия в руках и ногах, адиадохокинез, дисметрия, скандированная речь, расстройства мышечно-суставного чувства и вибрационной чувствительности. При исследовании глазного дна нередко выявляется атрофия соска зрительного нерва. Нарушается почерк. Ранними симптомами являются снижение мышечного тонуса и угасание глубоких рефлексов. В более поздних стадиях болезни присоединяются афферентный парез нижних, а затем верхних конечностей с патологическими пирамидными знаками, атрофиями мышц дистальных отделов конечностей. Интеллект снижен. Обнаруживают кифосколиоз, деформацию стоп, гипертрофию миокарда.

Заболевание медленно прогрессирует. Средняя продолжительность жизни 10- 15 лет с момента его развития.

Лечение:

Применяют симптоматические средства: общеукрепляющие препараты (витамины, аминокислоты, ноотропные и др.), лечебная физкультура, массаж. В некоторых случаях проводятся хирургическая коррекция деформации стоп, введение ботулотоксина в спастичные мышцы. Больные нуждаются в социальной адаптации.

Прогноз:

Кардиомиопатия приводит к застойной сердечной недостаточности. Продолжительность жизни больных редко превышает 30 лет.

НАСЛЕДСТВЕННАЯ МОЗЖЕЧКОВАЯ АТАКСИЯ ПЬЕРА МАРИ

Мозжечковая атаксия Пьера Мари - наследственное дегенеративное заболевание с преимущественным поражением мозжечка и его проводящих путей. Тип наследования аутосомно-доминантный. Возникает заболевание в возрасте 20 лет и старше.

Патоморфология:

Выявляются дегенеративные поражения клеток коры и ядер мозжечка, спиноцеребеллярных путей в боковых канатиках спинного мозга, в ядрах моста мозга и продолговатого мозга.

Клиника:

Наблюдаются атаксия при выполнении координаторных проб, нарушение походки, скандированная речь, интенционное дрожание, нистагм. Мозжечкавые симптомы сочетаются с умеренными или выраженными признаками пирамидной недостаточности (повышение глубоких рефлексов, клонусы стоп), а иногда со зрительными и глазодвигательными нарушениями (снижение остроты и сужение полей зрения, косоглазие, птоз, недостаточность конвергенции). Характерным признаком является выраженное в различной степени снижение интеллекта.

Лечение симптоматическое.

ОЛИВОПОНТОЦЕРЕБЕЛЛЯРНЫЕ ДЕГЕНЕРАЦИИ

паркинсон гепатоцеребральная дистрофия фридрейх

Группа спорадических наследственных заболеваний нервной системы, характеризующаяся дегенеративными изменениями нейронов мозжечка, ядер нижних олив и моста мозга, в ряде случаев - ядер черепных нервов каудальной группы, в меньшей степени - поражением проводящих путей и клеток передних рогов спинного мозга, базальных ганглиев. Заболевания отличаются типом наследования и различным сочетанием клинических симптомов. По классификации Кенигемарка и Вайнера различают пять типов оливопонтоцеребеллярных дегенераций.

Тип 1 - оливопонтоцеребеллярная дегенерация Менделя. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Течение медленно прогрессирующее. Начало клинических проявлений с возраста от 11 до 60 лет. Развивается атаксия, мышечная гипотония, скандированная речь с элементами дизартрии, интенционное дрожание, дисфагия, подкорковые гиперкинезы; реже выявляются глазодвигательные и пирамидные симптомы.

Тип 2 - оливопонтоцеребеллярная дегенерация Фиклера-Винклера. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Проявляется в возрасте от 20 до 80 лет симптомами поражения мозжечка, преимущественно атаксией в конечностях. Чувствительность и глубокие рефлексы не изменены. Парезов нет.

Тип 3 - оливопонтоцеребеллярная с ретинальной дегенерацией. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Возникает в молодом возрасте. Наряду с мозжечковыми и экстрапирамидными симптомами определяется прогрессирующее снижение остроты зрения вследствие пигментной дегенерации ганглиозных клеток сетчатки.

Тип 4- оливопонтоцеребеллярная дегенерация Шута-Хайкмана. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Проявляется в детском и молодом возрасте. Кроме мозжечковых симптомов, выявляется поражение ядер Vll , IX, Х и Xll пар черепных нервов (паралич мимических мышц, бульбарные симптомы) и задних канатиков спинного мозга (расстройства мышечно-суставного чувства и вибрационной чувствительности).

Тип 5- оливопонтоцеребеллярная дегенерация с деменцией, офтальмоплегией и экстрапирамидными нарушениями. Тип наследования аутосомно-доминантный. Развивается в среднем возрасте. Характеризуется деменцией, прогрессируюшей офтальмоплегией, экстрапирамидными и мозжечковыми симптомами.

Лечение:

Симптоматическое. Проводят курсы специфического общеукрепляющего лечения, массаж, лечебную физкультуру.

Семейный эссенциальный тремор Минора

Семейный эссенциальный тремор (синдром Минора) наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Наиболее ранним симптомом является мелкий тремор кистей, не всегда симметричный, проявляющийся только в момент пробуждения и произвольно контролируемый в течение короткого времени. Затем последовательно появляется тремор рук, голосовых связок, головы, ног, туловища. Тремор усиливается при эмоциональном напряжении. В отличие от паркинсонизма тремор более быстрый и с меньшей амплитудой; никогда не наблюдается снижения интеллекта. Прогрессирование заболевания выражается в постепенной генерализации тремора и увеличении его амплитуды. Заболевание следует дифференцировать от гепатоцеребральной дистрофии, ранних форм хореи Гентингтона, последствий нейроинфекций. Терапевтический эффект может быть получен от применения витамина В6, седативных средств. В тяжелых случаях показаны адренергические блокаторы.

Генерализованный тик (синдром Туретта)

Генетические аспекты заболевания не уточнены, поскольку большинство описанных в литературе случаев спорадические.

Заболевание проявляется множественными локальными тиками. Начинается обычно в школьном возрасте. Сначала внезапно возникают подергивания в мышцах лица, затем -- в мышцах гортани и дыхательных мышцах. Больные внезапно издают необычные звуки, слова (иногда непристойного содержания), кашляют, у них затруднен вдох. Позднее, когда в патологический процесс вовлекаются мышцы туловища и конечностей, можно наблюдать импульсивный подъем плеч, приседания, стереотипные прыжки. У больных могут быть нарушения психики в виде слабоволия, отсутствия самостоятельности, негативного отношения к своему состоянию. Терапевтическое действие оказывает галоперидол в сочетании с циклодолом.

Болезнь Рефсума (полиневритическая атаксия)

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Проявляется сочетанным поражением периферических нервов, мозжечковых путей и глаз. Заболевание обусловлено нарушением метаболизма липидов.

Обнаруживается жировая дегенерация периферических нервов, клеток передних рогов спинного мозга, а также волокон, соединяющих мост мозга с продолговатым мозгом и мозжечком. В сетчатке глаз полностью отсутствуют палочки, выражена атрофия ядерного и наружного слоев. Атрофия пигментного эпителия местами сочетается с его гипертрофией и отложением липидов. В волокнах зрительных нервов наблюдается глиальная пролиферация.

Клиническая картина. Заболевание проявляется прогрессирующими симптомами полиневрита (парезы дистальных отделов рук и ног, расстройства чувствительности по типу «носков» и «перчаток»), нарастающей мозжечковой атаксией. У больных постепенно снижается острота зрения в результате атрофии зрительного нерва и пигментного ретинита. Реже наблюдаются аносмия и снижение слуха вследствие невритов обонятельного и слухового нервов. Иногда описанные выше нарушения сочетаются с катарактой, рецидивирующими эрозиями роговицы, офтальмоплегией. На коже могут быть ихтиозоподобные изменения, особенно в области крупных суставов.

В цереброспинальной жидкости выявляется умеренно выраженное повышение содержания белка, в сыворотке крови -- высокое содержание фитановой кислоты, меди, церулоплазмина. Повышено выделение с мочой жирных кислот.

Заболевание следует дифференцировать от болезни Фридрейха, болезни Русси--Леви, невральной амиотрофии Шарко--Мари. Течение медленно прогрессирующее.

Болезнь Русси--Леви (атаксия-арефлексия)

Наследуется по аутосомно-доминантному типу.

При патоморфологическом исследовании находят дегенеративные изменения задних корешков, периферических нервов, задних канатиков, спинно-мозжечковых и пирамидных путей.

Клиническая картина. Заболевание начинается в детском или юношеском возрасте с прогрессирующей атрофии мышц голени, атаксии при ходьбе. Рано выявляются костные деформации («полая» стопа, кифосколиоз), снижение или отсутствие сухожильных рефлексов. Походка больных атактическая (вследствие поражения спинно-мозжечковых путей и путей глубокой чувствительности), однако атаксия выражена гораздо меньше, чем при болезни Фридрейха. Отмечается слабость перонеальной группы мышц, следствием чего является нарушение тыльного сгибания стопы или ее отвисание.

Сухожильные рефлексы на ногах отсутствуют уже на ранней стадии заболевания, на руках остаются сохраненными более длительное время. Постоянным симптомом является расстройство болевой и температурной чувствительности в дистальных отделах конечностей. Могут также наблюдаться отсутствие реакции зрачков на свет, сходящееся косоглазие, симптом Бабинского. В некоторых случаях отмечаются врожденные катаракта и слабоумие. Течение заболевания относительно доброкачественное, иногда наступает самопроизвольная стабилизация процесса.

Диагноз. Заболевание дифференцируют от болезни Фридрейха, болезни Шарко--Мари, болезни Рефсума.

Гипертрофический интерстициальный неврит Дежерина--Coттa

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, проявляется в возрасте до 20 лет.

Патоморфология. Определяется выраженная гипертрофия эпиневрия, эндоневрия и периневрия, в результате чего осевые цилиндры оказываются сдавленными и развивается дегенерация аксонов с их утолщением. Отмечается также дегенерация задних канатиков и мозжечковых путей спинного мозга.

Клиническая картина. Характерна гипертрофия нервных стволов, внешне напоминающая тромбофлебит. Больные жалуются на локальные боли, расстройство чувствительности. Постепенно развивается мышечная слабость, преимущественно в дистальных отделах конечностей. При пальпации определяется неравномерное утолщение нервных стволов. Сухожильные рефлексы снижены. В поздней стадии появляются нистагм, расстройства координации. У больных также нередко наблюдаются пигментные пятна на коже, эквиноварусная деформация стоп, кифосколиоз.

Диагноз. Заболевание дифференцируют от невральной амиотрофии Шарко-Мари, болезни Рефсума, синдрома Русси--Леви, нейрофиброматоза Реклингаузена, дистальных форм миодистрофий.

Размещено на Allbest.ru