Исследование динамики проявления нервно-психологических симптомов печеночной энцефалопатии фоне Covid-19

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ во «пермский государственный медицинский университет им. Академика Е.А Вагнера»

Исследование динамики проявления нервнопсихологических симптомов печеночной энцефалопатии фоне covid-19. В отделении для лечения covid-19 №5 «гбуз гкб №2 им. Ф.Х. Граля»

Хачидзе Софико Гияевна, студентка 6 курса педиатрического факультета

Алиева Эльнура Сакин Кызы, студентка 6 курса педиатрического факультета

Пермь алиев эмиль башир оглы, студент 6 курса педиатрического факультета

Пермь Сединина Наталья Степановна, доктор медицинских наук, врач высшей категории, заведующая кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии

России, г. Пермь

Аннотация

Проведено исследование клинического случая пациентки 42 лет, находившейся в «гбуз гкб №2 им. Ф.х. граля» с хроническим гепатитом первичной неясной этиологии в совокупности с средним - тяжелым течением нки, что привело к развитию такого неотложного состояния как печеночная энцефалопатия с постепенным проявлением выраженных психоневрологическим симптомов, что привело к летальному исходу.

Ключевые слова: covid-19, sars-cov2, энцефалопатия, хронический гепатит, депрессия, осложнение.

Annotation

The study of the clinical case of a 42-year-old patient who was in the ”f.h. grahl state clinical hospital № 2” with chronic hepatitis of primary unclear etiology in combination with moderate-to-severe course of nki, which led to the development of such an emergency condition as hepatic encephalopathy with progressive manifestation of marked neuropsychological symptoms, which led to a fatal outcome.

Keywords: covid-19, sars-cov2, encephalopathy, chronic hepatitis, depression, complication.

Введение

В целом, хронические заболевания печени входят в пятерку мест в мире по смертности среди населения развитых стран. Кроме того, на сегодняшний день, подтверждено, что в группу риска, с повышенной вероятностью инфицирования и тяжелого течения коронавирусной инфекции входят не только пожилые пациенты и пациенты с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как гипертония, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет, но и пациенты с печеночным поражением, такими как фиброз, цирроз, хронические гепатиты, жировая дистрофия печени.

Всем известно, что состояние печени играет большую роль в вопросе течения инфекционных заболеваний и воспалительных процессов. Так же известно, что у пациентов с covid-19 в критическом состоянии нередко наблюдаются признаки нарушения функции печени, не говоря уже о наличии первичных заболеваний, связанных с таким органом, как печень. Именно поэтому пациенты с циррозом и covid-19 подвержены более высокому риску декомпенсации и развитию печеночной недостаточности. Так же, иностранные коллеги обнаружили, что вирус sars-cov-2 может непосредственно инфицировать клетки печени и клетки выстилающие внутри - и внепеченочные желчные протоки (холангиоциты), так как они содержат хотя и в низкой концентрации специальный фермент (ангиотензинпревращающий 2), которое вирус sars-cov-2 использует для проникновения в клетку. Такой же фермент встречается в составе оболочек клеток кишечника, почек и легких, что может играть ключевую роль в риске развития тяжелого нарушения дыхания (острого респираторного синдрома легких).

В таких случаях, когда средне- тяжелое течение новой коронавирусной инфекции поражает клетки печени в независимости от тог, есть ли первичное заболевание, развиваются такие критические состояния как печеночная энцефалопатия. Иногда печёночная энцефалопатия развивается спонтанно. На ранних стадиях у пациентов наблюдаются негрубые нарушения поведения и когнитивные расстройства, снижение концентрации внимания, расстройство исполнительных функций и замедление скорости психомоторных процессов, изменениями личности, снижением умственных способностей, депрессией, нарушением памяти, концентрации внимания, ориентации в месте, времени и пространстве. Частым симптомом печёночной энцефалопатии является нарушения режима "сон -- бодрствование". Помимо прочего наблюдается плохая ориентация во времени и пространстве. Зачастую пациенты не могут ответить на вопросы, кто они, где находятся, ведут себя неадекватно, возбуждённо или, наоборот, сонливы, что впоследствии при прогрессировании печёночной энцефалопатии может привести к сопору (глубокому угнетению сознания) и коме. Известно, что нки влияет на большинство хронических заболеваний, усиливая действие основного заболевания. Считается, что в основе развития болезни лежит нарушение основной функции печени -- дезинтоксикационной, а также нарушение обмена веществ, в которых участвует печень. К таким веществам в первую очередь относится аммиак, а также белки, жиры, углеводы и витамины. Существует основной механизм развития психоневрологических синдромов поражения печени при нки-19, это выраженное снижение детоксикации организма вследствие острой или хронической болезни печени. С другой стороны -- формирование функциональных или органических аномальных сосудов между системой портального (брюшного) и общего кровообращения, что приводит к проникновению токсических продуктов в головной мозг. гепатит коронавирус печеночный энцефалопатия

Нарушение нормальной работы печени увеличивает уровень более 20 различных веществ в крови, которые могут нарушать мозговую деятельность. Среди них наиболее важную роль играет аммиак. Поэтому в основе лабораторной диагностики печёночной энцефалопатии лежит оценка его уровня в артериальной крови. По данным исследований, повышение уровня аммиака регистрируют у 90 % пациентов печёночной энцефалопатией, что имеет важное значение в дифференциальной диагностике похожих заболеваний. Аммиак воздействует на астроциты. Эти клетки поддерживают барьер между кровеносной и центральной нервной системой, который защищает нервную ткань от проникновения токсинов, циркулирующих в крови. При поражении печени в кровь попадает большое количество аммиака, защитный барьер нарушается: астроциты набухают, приводя к отёку головного мозга и развитию симптомов печёночной энцефалопатии. Трудно представить отдаленные последствия этой пандемии и ее влияние на центральную нервную систему человека, но поиск причинно-следственных связей и этиопатогенетических механизмов заслуживает большего внимания ученых.

В данной статье нами проанализирован клинический случай пациента средне-тяжелой формы течения новой коронавирусной инфекции сопутствующим поражением печени, и как итог- печеночной энцефалопатией в отделении для лечения пациентов с covid-19 №5 «гбуз гкб №2 им. Ф.х.граля». Проведено исследование динамики состояния психоневрологической сферы в зависимости от общего состояния пациента.

Клинический случай

Пациентка к., 42 года, доставлена бригадой смп от 30.10.21 в остром состоянии в «гбуз гкб №2 им. Ф.х.граля» с диагнозом u07.1 «covid-19, вирус идентифицирован». Во время осмотра отмечались жалобы на одышку, учащенное дыхание, на компьютерной томографии поражение легких более 30%. Неврологический статус без особенностей. Температура - 38,2. Пульс 98 в минуту. Первые признаки заболевания были неделю назад: повышение температуры до 38.3, боли в области живота. Самостоятельно в домашних условиях принимала анальгин, цитрамон, ингавирин, улучшения не отмечено. В связи с чем вызвала бригаду смп 30.10. Из анамнеза: в психическом и физическом развитии пациентка не отставала от сверстников, имеет среднее образование, работает продавцом в магазине. Психический статус: положение активное. Сознание ясное. Движения и жестикуляция в норме. Интереса к беседе не испытывает.

Ориентация больной во времени и пространстве не нарушена. Симптомов отключения сознания не отмечено: больная реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к ней вопросы. Сонливости нет. Расстройств восприятия в виде иллюзий, галлюцинаций, нарушения схемы тела, деперсонализации и дереализации не отмечено. Память на прошлые и текущие события сохранена. Внимание больной устойчивое. Предполагаемый тип темперамента по гиппократу - холерик. Никаких особенностей кроме легкой раздражительности на момент осмотра не было выявлено.

На момент поступления в стационар у пациентки наблюдалась средне - тяжелая форма течения новой коронавирусной инфекции с поражением легких 30%. В тот же день было проведено узи органов брюшной полости: увеличение печени. Диффузные изменения печени. Увеличение желчного пузыря в поперечном размере. Небольшое увеличение и диффузные изменения поджелудочной железе.

На период нахождения в стационаре с 30.10.21 -7.11.21 состояние больной значительно ухудшалось, так же появились психоневрологические симптомы в виде дезориентации, возбуждения, слуховых и зрительных галюцинаций. Данная симптоматика продолжалась до 04.11.21, после консультации невролога и была купирована галоперидолом. После этого была изменена симптоматика, проявляющаяся астеническим аффектом, умственноречевой и моторной заторможенностью, так же зрительными и голосовыми галлюцинациями. Появились судороги. Общее состояние пациентки не изменялось. Температура понижалась только при купировании парацетамолом. Наблюдалась чрезмерная сонливость. За время лечения у пациентки явления толсто-тонкокишечной непроходимости купированы (копростаз). Состояние пациентки оставалось стабильно-тяжелым. Утром 07.11.21 07:42 вызов мед. Персоналом дежурного врача в палату -- у пациентки отмечены явления остановки кровообращения, дыхания, вызван врач-реаниматолог, начаты реанимационные мероприятия в течении 30 минут. 07.11.21. В 08.12 констатирована биологическая смерть пациентки. Труп направлен на патологоанатомическое вскрытие с диагнозом: нкви 19, подтверждённая (пцр от 30.10.21). Средней тяжести. Сопутствующий: соматогенная депрессия. Гнойный кольпит. Хронический гепатит неясной этиологии. Копростаз. Толстокишечная непроходимость.

Результаты собственного исследования

С целью изучения степени нарушения поведения и психоневрологических симптомов пациентки в динамике осуществлялось тщательное наблюдение со стороны среднего медицинского персонала во время дежурств, все симптоматические проявления регистрировались в журнал. Периодически регистрировались протоколы оценки тяжести состояния пациента, проведено несколько тестирований для оценки психоневрологического состояния пациентки.

На момент поступления 30.10.21 в терапевтическом отделении был зарегистрирован первый протокол оценки тяжести состояния пациента (news) который показал 6 баллов (табл.1)

Таблица 1. Протокол оценки тяжести состояния пациента (news) на период нахождения в стационаре

На 01.11.21 пациентка вела себя пассивно, с соседями по палате не общалась, начала проходить назначенный курс лечения. Неврологический статус -без особенностей. Вечером 03.11.21 было зарегистрировано значительное ухудшение общего состояния (табл.1).

При осмотре у пациентки наблюдалось состояние психомоторного возбуждения. Пациентка дезориентирована. Периодически разговаривает сама с собой, возбуждена - у больной зрительной и слуховой галюцинации. (в течение дня говорит о своей свадьбе, смотрит фотографии на потолке. Предлагает посмотреть мед. Персоналу.) Агрессии не проявляет, рекомендациям врача следует. Данная симптоматика продолжалась до 04.11.21, после консультации невролога и была купирована галоперидолом.

На следующие сутки лечение основного заболевания было продолжено. Состояние пациентки не улучшалось (табл. 1). Отмечалось состояние астенического аффекта, умственно-речевая и моторная заторможенность, эмоциональная лабильность и апатия, гиперсомния (чрезмерная дневная сонливость и ночной сон). На вопрос, почему так много спит и ночью и днём, отвечает: «я только что пробежала кросс, очень устала, ноги болят»

Данное состояние продолжалось с 03.11.2021 по 07.11.2021 с летальным исходом. (граф.1)

График 1. Зависимость психоневротических симптомов в период с 30.10.21-7.11.21

В период интенсивного лечения были проведены несколько тестирований в динамике при поступлении и на момент проявления отчетливой симптоматики.

Был проведен тест «6сіт» пациентке требовалось ответить на ниже представленные вопросы. Также было проведено 2 попытки. Специфичность теста довольно высокая.

Первая попытка проводилась 02.11.21. До консультации невролога и появления галлюцинаций.

Какой сейчас год?

Ответ: 2021

Какой сейчас месяц?

Ответ: ноябрь

3 .который сейчас час?

Ответ: не знаю, вечер

4.запомните фамилию и адрес проживания человека x

Ответ: ответила невнятно.

Результат: пациентка ответила правильно на 3.5 из 4 вопросов.

Вторая попытка проводилась 03.11.21 на момент ярких клинических проявлений.

Не обращая на вопросы, пациентка продолжала видеть галлюцинации и нести бред, не реагируя на обращения мед. Персонала. 0 из 4.

3я попытка проводилась после консультации невролога, и лечением галоперидолом. Пациентка игнорировала, и не ответила ни на один вопрос. 0 из 4.

Второй тест от 02.11.21 был направлен на оценку депрессии. «шкала депрессии гамильтона»

Депрессивное настроение (подавленность, безнадежность, беспомощность, чувство собственной малоценности) - выражение указанного чувства только при прямом вопросе

Чувство вины- настоящее заболевание расценивается как наказание, бредовые идеи виновности

Суицидальные намерения- отсутствие

Ранняя бессонница- жалобы на невозможность заснуть каждую

Ночь

Средняя бессонница- жалобы на беспокойный сон в течение всей

Ночи

Поздняя бессонница- отсутствие

Работоспособность и активность- отказ от работы вследствие настоящего заболевания

Заторможенность (замедленность мышления и речи, нарушение способности концентрировать внимание, снижение моторной активности)- заметная заторможенность в беседе

Ажитация- отсутствие

Психическая тревога- субъективное напряжение и раздражительность

Соматическая тревога (физиологические проявления тревоги -- гастроинтестинальные -- сухость во рту, метеоризм, диспепсия, диарея, спазмы, отрыжка, сердечно-сосудистые - сердцебиение, головные боли, дыхательные -- гипервентиляция, одышка, + учащенное мочеиспускание, повышенное потоотделение)- средняя

Желудочно-кишечные соматические симптомы- прием пищи только с упорным принуждением, потребность в слабительных средствах или препаратах для купирования гастроинтестинальных симптомов

Общие соматические симптомы-тяжесть в конечностях, спине, голове, мышечные боли, чувство утраты энергии или упадка сил

Генитальные симптомы (утрата либидо, менструальные нарушения) - сильно выраженные

Ипохондрия- ипохондрический бред

Потеря в весе (либо по данным анамнеза, либо если изменения веса имеют место еженедельно)- не поддается оценке

Критичность отношения к болезни- полное отсутствие осознания болезни

Суточные колебания -- а. Когда симптомы более выражены - вечером

Суточные колебания -- б. Степень выраженности (оценивается, если есть положительный ответ на предыдущий пункт) -сильные

Деперсонализация и дереализация (измененность себя, окружающего) -умеренная

Параноидальные симптомы -идеи отношения

Обсессивные и компульсивные симптомы -легкие

Итоговый балл: 31 балл. Присвоен объективный статус: депрессивное расстройство крайне тяжелой степени тяжести

Третий проводимый тест 06.11.21 - это оценка нарушений сознания по шкале глазго

Открывание глаз- произвольно

Речевая реакция- нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос

Двигательная реакция- отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение

Итог: 10 баллов по шкале глазго- умеренное и глубокое оглушение

Выводы

Изучив данный клинический случай, можно сделать вывод, что данная клиника характерна для гепатита, или алкогольного гепатита, так же заболевание протекает на фоне нки, совместно с гнойным кольпитом в совокупности пациентка изначально выглядела ассоциально, вполне возможно употребление алкогольных или наркотических веществ, вследствие чего неврологическая симптоматика развилась настолько быстро и стремительно. Так же в ходе изучения клинического случая было установлено, что у данной пациентки было недостаточное обследование и назначенное лечение, вследствие чего на фоне отрицательной динамики развилось такое острое состояние как печеночная энцефалопатия, вследствие чего следовал неблагоприятный исход. Данный факт удалось подтвердить с помощью тщательных наблюдений и тестирований.

Список использованной литературы

1. Буверов а.о. 2015 аммиак как нейро и гепатоксин: клинические аспекты «neuropathogenesis and neurologic manifestations of the coronaviruses in the age of coronavirus disease”2019 by adeel s. Zubair et al. In jama neurology. Published online may 2020.

2. Chen t., wu d., chen h. Et al. Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. Bmj. 2020;368: article m1091.

3. Salluh j.i.f., wang h., schneider e.b. et al. Outcome of delirium in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. Bmj. 2015

4. Рэндольф несси. Хорошие плохие чувства. Почему эволюция допускает тревожность, депрессию и другие психические расстройства = randolph m. Nesse. Good reasons for bad feelings: insights from the frontier of evolutionary psychiatry / пер. С англ. Мария десятова. -- м.: альпина нон-фикшн, 2021. -- 540 с. -- isbn 978-5-00139-281-1.

Размещено на Allbest.ru