Реформа сфери охорони здоров’я: адміністративно-правовий аспект

доцент кафедри кримінального права, процесу та криміналістики

Загострення санітарно-епідеміологічної обстановки у світі у зв'язку з виникненням і поширенням нової хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2, буквально стало індикатором, завдяки якому країни по всьому світу змогли виявити слабкі сторони власних медичних систем, на жаль, ціною людського життя. Але, на відміну від України, всі інші держави вже мають прогресивну сучасну систему охорони здоров'я, тоді як національна система протягом декількох років перебуває у процесі реформування, а тому є більш вразливою, адже швидше руйнується недобудова, аніж повноцінна збудована споруда.

Екстремальні події, пов'язані з надзвичайними ситуаціями, також здатні виявити «недоліки» у процесі будівництва, які довгий час могли б залишатися непоміченими. Можна провести паралель із сучасною медичної реформою системи охорони здоров'я України: стрімке поширення хвороби, нагальна необхідність у сучасному якісному медичному обладнанні, великій кількості компетентного та кваліфікованого медичного персоналу, насамперед лікарів, а також створення гідних і безпечних умов праці.

Зазначене можемо зарахувати на користь того, що система охорони здоров'я України сьогодні тяжіє до «недобудованої споруди». Зі свого боку, це призвело до прискіпливого аналізу заходів медичної реформи з боку фахівців у галузях медицини, права й управління, а це стало наслідком ініціювання питання про припинення медичної реформи, переривання її другого етапу. охорона здоров'я україна медичний

Водночас незалежно від й та етапу впровадження медичної реформи залишається ряд актуальних проблем організаційно-управлінського характеру, зволікання щодо вирішення яких може призвести до втрати цінних кадрів - лікарів-професіоналів із великим стажем роботи.

Питанням, пов'язаним із функціонуванням сфери охорони здоров'я, присвятили свої праці чимало вчених. Деякі науковці (наприклад, Д.О. Гомон [1], З.С. Гладун [2] і Ю.А. Козаченко [3]) розглядали систему охорони здоров'я крізь призму управлінської діяльності, визначаючи її організаційні засади. Більш детально медична реформа та її наслідки для сфери охорони здоров'я були розглянуті у працях: С.В. Книша (присвячена проблематиці виникнення та розвитку відносин у сфері охорони здоров'я) [4], Б.О. Логвиненко (розглянуто теорію і практику публічного адміністрування сфери охорони здоров'я), О.В. Солдатенко (висвітлено тему сучасного стану правового регулювання фінансування сфери охорони здоров'я), В.І. Теремецького та ін. (вивчення основних теоретико-практичних проблем, що виникли при введенні договірного регулювання правовідносин між пацієнтом і лікувальним закладом у контексті впроваджуваної в Україні реформи системи охорони здоров'я) [7] тощо. Водночас продовження медичної реформи зумовлює виникнення нових проблем, зокрема правового характеру, які потребують аналізу та вирішення.

Мета статті полягає в аналізі актуальних управлінських рішень у сфері охорони здоров'я, моделюванні їх наслідків і встановленні відповідності положенням нормативно-правових актів, що регламентують процес реалізації реформи у вказаній сфері, з метою виявлення проблем правового й управлінського характеру, а також визначення можливих шляхів їх вирішення.

Сьогодні у Верховній Раді України зареєстровано два законопроекти: проект Закону про визнання таким, який втратив чинність, Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» від 27 лютого 2020 р. № 3130 (далі - Закон № 3130) [8] та Проект Постанови про невідкладні заходи щодо недопущення знищення системи охорони здоров'я України від 02 березня 2020 р. № 3140 [9].

Фактично обидва наведені документи є взаємовиключними, при ухваленні одного з яких актуальна медична реформа буде перервана, але з різними наслідками. Перший документ містить лише вказівку на необхідність визнання нечинним Закон № 3130 [10]. Водночас інший законопроект виглядає більш ґрунтовно, оскільки містить основні стратегічні кроки:

1) посилення державного санітарно-епідеміологічного нагляду в країні - це стає особливо актуальним в умовах стрімкого поширення хвороби COVID-19;

2) здійснення систематичного моніторингу за цінами на лікарські засоби та інші товари медичного призначення, що може мати місце в умовах підвищення попиту на окремі їх групи у зв'язку з необхідністю тотального захисту людей від коронавірусу SARS-CoV-2;

3) припинення другого етапу медичної реформи, визнавши незадовільними дії уряду в цьому напрямі;

4) відновлення роботи Державної санітарно-епідеміологічної служби України як спеціалізованого органу, який забезпечує санітарно-епідеміологічне здоров'я населення;

5) підвищення заробітної плати медичним працівникам, котрі працюють у державних або комунальних закладах охорони здоров'я (вбачається раціональним управлінським рішенням для заохочення та стимулювання роботи медичного персоналу за сьогоднішніх складних і нестабільних умов);

6) припинення ліквідації та реорганізації закладів охорони здоров'я з метою недопущення скорочення їх чисельності. Останній крок є актуальним і необхідним на фоні розгортання пандемії, коли не тільки в Україні (наприклад, Києві [11] та Чернівцях [12]), а й у США [13], країнах Європи (насамперед Італії [14] та Іспанії [15]) не вистачає ані місць у лікарнях, ані медичного персоналу для надання допомоги хворим на коронавірус. Але в наведеному законопроекті не враховано низку важливих аспектів: по-перше, один етап реформи вже реалізовано, а припинення наступних етапів знищить вже отримані позитивні результати.

Тому, найімовірніше, необхідно говорити про перезавантаження медичної реформи зі збереженням вже досягнутих якісних цілей і оновленої мети - побудови стабільної медичної системи, готової до подолання будь-яких загроз, навіть масового характеру; по-друге, сьогодні є нагальна потреба не лише у стимулюванні праці медичних працівників, а й у попередженні їх відтоку з національної сфери охорони здоров'я; по-третє, налагодження прозорого та зрозумілого функціонування закладів місцевих закладів охорони здоров'я.

Викладене свідчить, що дотепер у органів державної влади, які є ключовими суб'єктами забезпечення реформи сфери охорони здоров'я (Верховна Рада України, Кабінет Міністрів України, Президент України та спеціалізований орган виконавчої влади - Міністерство охорони здоров'я України), немає єдиного системного бачення подальшого вдосконалення сфери охорони здоров'я, як і немає ґрунтовної нормативно-правової бази її реалізації, на відміну, наприклад, від правоохоронної реформи, котра мала чітку дорожню карту, окреслену в Стратегії реформування судоустрою, судочинства та суміжних правових інститутів на 2015-2020 рр., затверджену указом Президента України від 20 травня 2015 р. № 276/2015 [16], та Плані дій щодо реалізації положень Стратегії реформування судоустрою, судочинства та суміжних правових інститутів на 2015-2020 рр., затвердженому постановою Кабінету Міністрів України від 19 серпня 2015 р. № 864-р [17].

Наслідком цього є відсутність конкретних управлінських дій, прийняття раціональних управлінських рішень, нерозуміння лікарів щодо формату перспективної трудової діяльності, її умов та оплати праці. Все це у поєднанні із запровадженням електронної системи охорони здоров'я (eHealth), завданням якої є «забезпечення можливості використання пацієнтами електронних сервісів для реалізації їх прав за програмою державних гарантій медичного обслуговування населення, автоматизація ведення обліку медичних послуг і управління медичною інформацією, запровадження електронного документообігу у сфері медичного обслуговування населення за програмою медичних гарантій» [18] (п. 7 Порядку функціонування електронної системи охорони здоров'я, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 квітня 2018 р. № 411), неоднозначно сприймається як пацієнтами, так і медичними працівниками.

Зокрема, обов'язок щодо внесення даних про пацієнтів, проведення прийомів, лікування та призначення лікарських засобів в електронну систему охорони здоров'я (eHealth) покладається на самого лікаря. Сьогодні багато медичних працівників, котрі навіть пройшли відповідне навчання, об'єктивно не готові та не вважають доцільним вести таке документування, оскільки їхнє завдання - вилікувати пацієнтів, а не працювати з комп'ютером. На жаль, сучасна медична реформа абсолютно не враховує людський фактор, зокрема те, що лікарі внаслідок свого віку та відсутності навичок роботи з комп'ютером не можуть оперативно вносити інформацію в таку систему під час прийому, враховуючи те, що на кожного пацієнта відводиться близько 15 хвилин. Зауважимо, що заробітні плати медичних працівників не змінилися, окрім оплати праці сімейних лікарів, яка підвищилася внаслідок реалізації першого етапу медичної реформи. Тому не дивно, що в Україні на початок року за офіційними даними Міністерства охорони здоров'я лікарів налічувалося лише 70% від необхідної кількості [19].

Таким чином, серед основних актуальних недоліків проведення медичної реформи можна виокремити такі проблеми правового й управлінського характеру:

1) зволікання у прийнятті стратегічно важливого рішення щодо статусу медичної реформи в контексті її припинення, продовження чи переформатування (оновлення);

2) відсутність ґрунтовної нормативно-правової бази здійснення подальших кроків реформування;

3) брак медичних кадрів у системі охорони здоров'я, зокрема через штучне ускладнення умов праці (на прикладі обов'язку наповнення даними програми eHealth);

4) необґрунтовано низька заробітна плата (порівняно із сімейними лікарями). Звичайно, це не всі проблеми, що деструктивно впливають на систему охорони здоров'я, але це ті перешкоди, котрі паралізують оновлення сфери охорони здоров'я і, відповідно, потребують свого невідкладного вирішення.

Перша проблема має управлінське підґрунтя і не може вважатися правовою. Такими будуть лише наслідки прийнятого рішення щодо двох зазначених вище законопроектів про буквальне припинення подальшої реалізації медичної реформи. Аналіз обох законопроектів дозволяє стверджувати, що вони обидва не можуть стати панацеєю від тієї несприятливої ситуації, яка склалася у сфері охорони здоров'я. Проект Закону про визнання таким, що втратив чинність, Закону № 3130 [8] є кроком назад на шляху до створення європейських стандартів медичного обслуговування.

Водночас автори проекту Постанови про невідкладні заходи щодо недопущення знищення системи охорони здоров'я України від 02 березня 2020 р. № 3140 [9] не врахували, що одночасно із припиненням запровадження другого етапу медичної реформи необхідно виробити невідкладні заходи з метою стабілізації сфери охорони здоров'я, а потім розробити нову стратегію про реформування системи охорони здоров'я та відповідний план заходів і затвердити його на законодавчому рівні.

На нашу думку, законодавча регламентація дорожньої карти такої реформи є обов'язковою умовою для успішного забезпечення проведення реформаційного процесу та попередження зловживання повноваженнями з боку органів державної влади та місцевого самоврядування чи систематичної зміни умов реформи та вказівок щодо її проведення.

Наступна проблема стосується фактичної відсутності уніфікованої нормативно-правової бази, яка регламентує забезпечення реалізації реформи системи охорона здоров'я. Йдеться не лише про створення Медичного кодексу, необхідність якого вже давно назріла, а про проведення у концептуальній послідовності медичної реформи.

Вбачається, що саме відсутність відповідних стратегій і планів негативно позначається на перебудові усієї медичної сфери, адже вирішення частини важливих питань у цьому процесі покладено на заклади системи охорони здоров'я, тоді як вони повинні бути визначені централізовано на загальнодержавному рівні. Як приклад наведемо необхідність державних і комунальних закладів охорони здоров'я самостійно вирішувати питання про вартість медичних послуг у межах кожного окремого закладу, окрім тих, вартість яких встановлена Порядком реалізації програми державних гарантій медичного обслуговування населення у 2020 р., затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 05 лютого 2020 р. № 65 [20]. За цих умов ціни на медичні процедури можуть суттєво відрізнятися не лише в різних регіонах, а навіть у межах одного міста, що суперечить конституційному принципу рівності громадян, які «мають рівні конституційні права і свободи та є рівними перед законом» (ч. 1 ст. 24 Конституції України) [21] та спеціальному принципу сфери охорони здоров'я - «рівноправності громадян, демократизму та загальнодоступності медичної допомоги та інших послуг у сфері охорони здоров'я» (п. 4 ч. 1 ст. 4 Основ законодавства України про охорону здоров'я) [22].

Отже, громадянам необхідно забезпечити рівні умови отримання медичної допомоги й обслуговування на всій території держави, шляхом проведення уніфікованої державно політики в цьому напрямі та встановлення однакових тарифів на всі без винятку медичні процедури і послуги.

Наступною проблемою, яка потребує термінового вирішення, є втрата медичних працівників внаслідок ускладнення умов їх праці через обов'язок одночасно з веденням прийому вносити відповідні відомості про пацієнта та лікування у програму eHealth. Де факто лікарі взагалі не розуміють, чому вони повинні це робити, якщо їх навчали лікувати людей, а не працювати з комп'ютерами. Багатьом із досвідчених лікарів, які мають стаж роботи понад тридцять років, взагалі важко розібратися з цією програмою. Хоча ця вимога безпосередньо не пов'язана з уміннями і навичками працівника в медичній сфері, але її недотримання може бути однією з підстав для визнання лікаря некваліфікованим. Більш того, на прийом пацієнта відведена певна кількість часу, за який лікар повинен не лише провести кваліфікований огляд пацієнта та призначити лікування, а і внести відомості до відповідної електронної бази даних.

Прийому, який триває близько п'ятнадцяти хвилин, об'єктивно може не вистачити для здійснення обох функцій лікування та інформаційно-технічного забезпечення. Більше того, немає жодних гарантій, що електронна програма буде працювати без збоїв. Водночас невнесення відомостей щодо лікування пацієнтів в eHealth є підставою вважати прийом лікаря завершеним, а отже, відповідну оплату власної праці лікар не отримає. Окрім того, за таких умов лікар може не встигнути провести кваліфікований огляд пацієнта.

Вважаємо, що цю проблему необхідно вирішити шляхом ведення нових штатних одиниць працівників у закладах системи охорони здоров'я, котрі будуть закріплені за кожним кабінетом, а основним їх функціональним обов'язком передбачити технічне супроводження прийомів лікарів і внесення відповідних відомостей до електронних баз даних, зокрема програми eHealth. Зі свого боку, це може створити для лікарів більш сприятливі умови праці, що у сукупності з підвищенням заробітної плати стане мотивацією для здійснення ними подальшої трудової діяльності.

У такому разі доцільно доповнити п. 2 Порядку функціонування електронної системи охорони здоров'я, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 квітня 2018 р. № 411 п. 11 такого змісту: «обслуговувач електронної системи охорони здоров'я - це працівник закладу охорони здоров'я, до функціональних обов'язків якого віднесено технічне супроводження прийому пацієнтів».

Підсумовуючи наведене, слід констатувати, що сьогоднішній перехідний процес між першим і другим етапом реформи ускладнюється не лише пандемією у світі, а й відсутністю єдиного усталеного погляду на перспективний шлях розвитку сфери охорони здоров'я у суб'єктів, які безпосередньо беруть участь у формуванні та реалізації державної політики в окресленому напрямі.

За таких складних і неоднозначних умов зволікання у прийнятті тих чи інших рішень щодо вдосконалення національної системи охорони здоров'я може призвести до вкрай негативних наслідків, і взагалі її руйнування. Водночас незалежно від змісту прийнятого управлінського рішення про зміну курсу реформи або її припинення вже сьогодні необхідно звернути увагу на прогалини та недоліки чинних нормативно-правових актів.

Звичайно, визначені нами проблеми не є вичерпними, систематичні зміни у сфері охорони здоров'я є фактором, що зумовлює виникнення нових проблем і недоліків. Тому в перспективі необхідно приділити увагу наступним етапам реформування медичної сфери з метою оперативного виявлення негативних наслідків, їх упередження чи нівелювання.

Анотація

У статті проаналізовано актуальні управлінські дії суб'єктів реалізації реформи національної сфери охорони здоров'я, а також її статус і стан нормативно-правового забезпечення. Акцентовано увагу на тому, що процес реформування ускладнюється не лише внутрішніми проблемами в середині системи охорони здоров'я, а і зовнішніми факторами як от стрімке поширення хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2, нагальна необхідність у сучасному якісному медичному обладнанні, брак медичних працівників, створення достойних та безпечних умов праці. Вказано, що в сукупності ці та інші обставини призвели до прискіпливого аналізу заходів медичної реформи з боку фахівців у галузях медицини, права та управління, що стало наслідком ініціювання питання про припинення медичної реформи, переривання її другого етапу. Підкреслено, що незалежно від статусу та етапу впровадження медичної реформи залишається чимало актуальних проблем організаційного та правового характеру.

Серед основних актуальних недоліків проведення медичної реформи виокремлено такі проблеми правового та управлінського характеру:

1) зволікання у прийнятті стратегічно важливого рішення щодо статусу медичної реформи в контексті її припинення, продовження чи переформатування (оновлення);

2) відсутність грунтовної нормативно-правової бази здійснення подальших кроків реформування;

3) брак медичних кадрів у системі охорони здоров'я, зокрема через штучне ускладнення умов праці (на прикладі обов'язку наповнення даними програми eHealth); 4) необгрунтовано низька заробітна плата (порівняно із сімейними лікарями).

Констатовано, що незалежно від змісту прийнятого управлінського рішення про зміну курсу реформи або її припинення необхідно звернути увагу на прогалини та недоліки чинних нормативно-правових актів. Запропоновано шляхи усунення вказаних проблем і недоліків, зокрема шляхом внесення змін до окремих нормативно-правових актів, які регулюють функціонування сфери охорони здоров'я.

Ключові слова: реформа сфери охорони здоров'я, COVID-19, медичний персонал, медичні процедури, тарифи, електронна система охорони здоров'я, нормативно-правове забезпечення.

Abstract