Железодефицитная анемия тяжелой степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Железодефицитная анемия тяжелой степени

Сопутствующий диагноз: Миома матки

г. Волгоград, 2022

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

ФИО: ___

Возраст: 26.07.1982 (39 лет)

Национальность: русская

Дата поступления: 02.06.2022 г

Время поступления: 10:27

Место работы, профессия или должность: ___

Домашний адрес: ___

Кем направлен: СМП

Наименование лечебного учреждения: ГУЗ «КБ СМП №7»

Отделение: терапевтическое

Палата: 3

Диагноз направительный: D50.9 Железодефицитная анемия неуточненная

Диагноз при поступлении: D50.9 Железодефицитная анемия неуточненная

Диагноз клинический: Железодефицитная анемия тяжелой степени

Диагноз клинический (окончательный): Железодефицитная анемия тяжелой степени на фоне меноррагии

Сопутствующий диагноз: Миома матки

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Общий осмотр:

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение больной активное. Телосложение пропорциональное, конституция астеническая. Отмечается сутулость. Рост 152 см, масса тела 45 кг. ИМТ 19,5 кг/м2. Температура тела нормальная - 36,5.

Исследование отдельных частей тела:

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Эластичность кожи снижена. Истончения или уплотнения кожи не отмечается. Влажность снижена. Ногти правильной формы, ломкость, поперечная исчерченность не отмечается. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Наибольшее отложение жира на животе. Отеков нет.

Лимфатическая система: поднижнечелюстные, подбородочные, затылочные, шейные лимфоузлы, над- и подключичные, подмышечные, паховые не пальпируются.

Язык влажный, без налета. Живот участвует в акте дыхания, нормальной формы, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17/мин.

Границы сердца не увеличены. Тоны приглушены, ритмичны. ЧСС - 82 уд/мин. АД - 110/70 мм.рт.ст.

Костно-мышечная система без особенностей.

Подкожные вены: признаков варикоза не отмечается.

Щитовидная железа при пальпации мягкая, консистенция эластическая, узлов нет, безболезненная, размеры её не увеличены. Выражение лица живое. Глазная щель расширена. Веки бледно-розового цвета.

Глазное яблоко: западение, выпячивание отсутствуют. Конъюнктива бледно-розового цвета, влажная, кровоизлияний нет. Зрачки круглой формы, реакция на свет прямая и содружественная сохранена.

Углы рта симметричные, губы розового цвета, влажные, высыпаний, трещин нет.

Миндалины округлой формы, не выступают из-за дужек, бледно-розового цвета, налёта и гнойных пробок нет.

Кожа над суставами не изменена. Мышечная система развита нормально, атрофии, гипертрофии мышц нет. Мышечный тонус сохранен.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Жалобы на учащенное сердцебиение. Шейные вены не изменены. Частота пульса 85, ЧСС 85' в мин. Артериальный пульс симметричен на правой и на левой лучевых артериях, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД на момент курации 110/70 мм. рт. ст.

Осмотр области сердца без особенностей. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в 5 межреберье, на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, площадью 2 см, умеренной силы. Сердечный толчок не пальпируется. Систолическое и диастолическое дрожания, эпигастральная пульсация не пальпируются.

Перкуссия: граница относительной сердечной тупости: правая по правому краю грудины (IV межреберье); верхняя-нижний край III ребра; левая - на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Поперечник относительной тупости сердца- 12 см. Ширина сосудистого пучка- 6 см. Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости: правая - по левому краю грудины; левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца; верхняя - на уровне 4 ребра.

Аускультация: тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, III и IV тоны сердца не выслушиваются. Патологические кардиальные и экстракардиальные шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется.

Артериальный пульс симметричен на правой и на левой лучевых артериях, хорошего наполнения.

Напряжение пульса удовлетворительное. Пульс 88 удара в минуту.

АД на момент курации 160/100 мм рт.ст.

Имеется не значительное набухание шейных вен.

Осмотр области сердца без особенностей. Верхушечный толчок резистентный, разлитой, усилен, располагается на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии.

Определение границ относительной тупости сердца:

Правая граница: расположена на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины.

Левая граница: расположена в V межреберье, на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя граница: нижний край III ребра

Ширина сосудистого пучка составляет 7,5 см.

Определение границ абсолютной тупости сердца:

Правая граница: проходит по левому краю грудины.

Левая граница: расположена на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя граница: расположена на IV ребре.

Аускультация:

тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. АД на левой руке - 150/100 мм. рт. ст., на правой руке - 170/100 мм. рт. ст.

Шум трения перикарда не определяется.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре дыхание свободное, ровное. ЧДД 17 в минуту. Тип дыхания грудной. Грудная клетка правильной формы, симметричная, астенической формы, обе половины участвуют в акте дыхания, межреберные промежутки не расширены.

При пальпации болевые точки безболезненны, грудная клетка резистентная, голосовое дрожание одинаково над симметричными участками правого и левого лёгкого.

Характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки ясный, легочный.

Топографическая перкуссия

Границы легких	Справа	Слева
Верхние спереди	3 см выше ключицы	3 см выше ключицы
Сзади	XII шейный позвонок	XII шейный позвонок
Окологрудинная линия	VI межреберье	-
Срединно-ключичная	VII ребро	-
Передняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	остистый отросток XI ребра	остистый отросток XI ребра

Ширина полей Кренига: 5 см

Аускультация:

При аускультации везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы: сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Язык: влажный, чистый, розовой окраски.

Десны: обычной окраски, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, болезненность отсутствуют.

Миндалины: обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: симметричный, не вздут, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствует, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствуют, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствуют. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Печень и желчный пузырь: выпячивание в области правого подреберья отсутствуют. Печень не увеличена.

Перкуссия:

1) Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной - 10 ребро.

По передней подмышечной - 10 ребро.

По окологрудинной - 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии - на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге - по нижнему краю левой реберной дуги.

2) Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra --10 см.

Linea medialis--8 см.

По левой реберной дуге --7 см.

Симптом Ортнера: отрицательный.

Пальпация: нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь: не прощупывается, безболезненный.

Селезенка: не пальпируется.

Поджелудочная железа: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют. Пальпация безболезненна. Поджелудочная железа не увеличена.

Стул - со слов больной регулярный, один раз в сутки, оформленный.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

При осмотре передней поверхности шеи изменений не наблюдается.

Щитовидная железа не пальпируется.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр поясничной области: симметрична, припухлость не выявлено.

Почки с обеих сторон не пальпируются. Пальпация в проекции мочеточников безболезненна с обеих сторон. Синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Отмечает периодические боли в нижних отделах живота. Менструации нерегулярные, безболезненные, но обильные (меноррагия). В нижних отделах живота пальпируется плотное тело матки.

НЕЙРО-ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

Сознание ясное, речь внятная. Эмоционально лабильна. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон сохранен. Движение глазных яблок полное. Мимическая мускулатура без особенностей. Язык по средней линии. Глотание и фонация не нарушены. Тонус и сила мышц конечностей сохранены. Патологических, менингеальных симптомов нет. Функции тазовых органов не нарушены.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОАК за 2.06.2022

Лейкоциты	8,8 * 10^9/л
Гемоглобин	49 г/л
Эритроциты	2,88 * 10^12/л
Цветной показатель	0,51
Гематокрит	17,9

Анизоцитоз. Гипохромная анемия.

RBC	2,38 * 10^12/л
MCV	62,5 фл
RDW%	23,8 %
RDWa	64,2 фл
HCT	14,9 %
PLT	118 * 10^9/л
MPV	8,1 фл
PDW	12,0 фл
PCT	0,09 %
LPCR	17,9 %
WBC	4,9 * 10^9/л
HGB	42 г/л
MCH	17,9 пг
MCHC	286 г/л
LYM	1,2 * 10^9/л
GRAN	3,5 * 10^9/л
MID	0,2 * 10^9/л
LYM%	25,3%
GRA%	71,2%
MID%	3,5%
СОЭ	10 мм/ч
Цветной показатель	0,60
Палочкоядерные	3%
Сегментоядерные	70%
Лимфоциты	24%
Моноциты	2%
Эозинофилы	1%

БХ крови за 2.06.2022

АЛТ	9,5 Ед/л
АСТ	16,9 Ед/л
Холестерин	3,49 ммоль/л
Креатинин	63,8 мкмоль/л
Общий билирубин	4,26 мкмоль/л
Прямой билирубин	0,88 мкмоль/л
Глюкоза	5,10 ммоль/л
Общий белок	70,0 г/л
Мочевина	2,91 ммоль/л

Коагулограмма за 2.06.2022

Протромбиновое время	17,9
Фибриноген	3,5 г/л
АЧТВ	24,2
РФМК	-
Д-димер	-

ОАМ за 2.06.2022

Лейкоциты	15 лейк/мкл
Эритроциты	Отр
Кетоновые тела	Отр
Белок	Отр
Нитраты	Отр
Билирубин	Отр
Уробилин	3,5 мкмоль/л
Глюкоза	Отр
pH	5,0
Удельный вес	1020
АСк	20,0 мг/дл

ОАК за 3.06.2022

Анизоцитоз. Выраженная гипохромная анемия.

RBC	2,96 * 10^12/л
MCV	67,4 фл
RDW%	22,5 %
RDWa	68,5 фл
HCT	20,0 %
PLT	116 * 10^9/л
MPV	7,6 фл
PDW	12,1 фл
PCT	0,08 %
LPCR	14,8 %
WBC	6,4 * 10^9/л
HGB	53 г/л
MCH	18,1 пг
MCHC	268 г/л
LYM	3,3 * 10^9/л
GRAN	1,9 * 10^9/л
MID	1,2 * 10^9/л
LYM%	51,7%
GRA%	31,0%
MID%	17,3%
СОЭ	5 мм/ч
Цветной показатель	0,54
Палочкоядерные	1%
Сегментоядерные	46%
Лимфоциты	45%
Моноциты	8%
Эозинофилы	0%

БХ крови за 3.06.2022

АЛТ	10,7 Ед/л
АСТ	19,2 Ед/л
Холестерин	3,53 ммоль/л
Креатинин	70,3 мкмоль/л
Общий билирубин	7,32мкмоль/л
Прямой билирубин	0,79 мкмоль/л
Глюкоза	3,90 ммоль/л
Общий белок	63,2 г/л
Мочевина	2,93 ммоль/л

ОАК за 5.06.2022

Выраженная гипохромная анемия. Микроцитарные эритроциты.

RBC	3,74 * 10^12/л
MCV	68,1 фл
RDW%	23,5 %
RDWa	71,4 фл
HCT	25,5 %
PLT	160 * 10^9/л
MPV	8,0 фл
PDW	12,6 фл
PCT	0,12 %
LPCR	17,5 %
WBC	5,4 * 10^9/л
HGB	76 г/л
MCH	20,4 пг
MCHC	299 г/л
LYM	2,2 * 10^9/л
GRAN	2,9 * 10^9/л
MID	0,3 * 10^9/л
LYM%	40,4%
GRA%	53,9%
MID%	5,7%
СОЭ	10 мм/ч
Цветной показатель	0,60
Палочкоядерные	3%
Сегментоядерные	57%
Лимфоциты	32%
Моноциты	8%
Эозинофилы	0%

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Тест на сывороточное железо - для определения общей железосвязывающей способность сыворотки.

2. Тест на трансферрин - для определения процентного содержания белка-трансферрина, связанного с железом.

3. Тест на ферритин - для оценки запасов железа в организме.

4. ЭКГ - для выявления компенсаторных механизмов сердца.

5. УЗИ органов малого таза - для уточнения размеров миомы матки.

6. Консультация гинеколога по поводу миомы матки и дальнейшего оперативного лечения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1) В12-дефицитная анемия - это заболевание, при котором снижается уровень эритроцитов и гемоглобина из-за недостатка в организме витамина В12.

Обоснование для дифференциальной диагностики: схожая с железодефицитной анемией анемическим синдромом, данными лабораторных методов обследования, снижение гемоглобина и гематокрита, снижение числа эритроцитов и тромбоцитов, лейкопения.

Критерии исключения диагноза: проведение лабораторных методов обследования и выявление телец Жоли, колец Кебота, мегалобластов, повышение цветового показателя (гиперхромная анемия), повышение среднего объема эритроцитов (макроцитоз), если подтверждается наличие данных лабораторного исследования, то это позволяет верифицировать диагноз.

2) Постгеморрагическая анемия - комплекс клинических и гематологических изменений, возникающий вследствие острой или хронической кровопотери.

Обоснование для дифференциальной диагностики: схожая с железодефицитной анемией анемическим синдромом, данными лабораторных методов обследования, снижение гемоглобина и гематокрита, снижение числа эритроцитов и тромбоцитов, лейкопения.

Критерии исключения диагноза: данные анамнеза (в анамнезе должны быть данные о значительной кровопотери), проведение лабораторных методов обследования и выявление пониженных всех значений крови (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, гемоглобина, гематокрита, ретикулоцитов, но цветовой показатель будет в норме), если подтверждается наличие данных лабораторного исследования и есть данные анамнеза, то это позволяет верифицировать диагноз.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз: Железодефицитная анемия тяжелой степени

Обоснование диагноза:

1) На основании клинических симптомов: постоянное головокружение, слабость, быстрая утомляемость, мелькание мушек перед глазами, учащенное сердцебиение, шум в ушах, периодические боли в нижних отделах живота.

2) На основании данных лабораторных методов исследования: снижение гемоглобина (49 г/л), снижение числа эритроцитов (2.38 *10^12/л), лейкопения, снижение цветового показателя (0,60) - гипохромная анемия, снижение MCV - средний объем эритроцитов (62,5 фл) - микроцитоз, снижение MCH - среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (17,9 пг), снижение MCHC - средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (286 г/л)

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

У пациентки на фоне миомы матки, меноррагии наблюдаются длительные, обильные кровотечения, в следствие этого наблюдается дефицит железа, что приводит к уменьшению транспорта железа в костный мозг.

Нарушается включение железа в эритроцитарные клетки, снижается синтез гема в гемоглобине и некоторых железосодержащих и железозависимых ферментов (каталазы, глутатионпероксидазы) в эритроцитах, что повышает их чувствительность к гемолизирующему действию окислителей. Увеличивается неэффективный эритропоэз вследствие возросшего гемолиза эритрокариоцитов в костном мозге и эритроцитов в крови. Продолжительность жизни эритроцитов уменьшается.

В организме при железодефицитной анемии возникают компенсаторные реакции - усиление абсорбции железа в пищевом канале, повышение концентрации трансферрина, гиперплазия эритроцитарного ростка, увеличение интенсивности гликолиза и активности 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, способствующее лучшей отдаче кислорода тканям. Однако эти реакции оказываются недостаточными, чтобы восполнить дефицит железа в организме и улучшить кислородтранспортную функцию крови при уменьшении общего количества эритроцитов и содержания в них гемоглобина. Возникают морфологические изменения в эритроцитарных клетках костного мозга: микроцитоз, анизоцитоз, гипохромия, деструкция ядерных клеток (нарушение митоза, кариорексис, вакуолизация цитоплазмы эритробластов и нормобластов).

железодефицитная анемия

ЛЕЧЕНИЕ

1. Диеты № 11 (пища, богата железом, белком, витаминами и микроэлементами; вещества необходимые для кроветворения: говядина, в особенности печень, баранина, мясо кролика, яичный желток, плоды шиповника, морская капуста, бобовые, гречка). Кулинарная обработка обычная. Пищу принимать 5 раз в день маленькими порциями.

2. Режим - палатный.

3. Гемотрансфузия эритроцитной массы.

4. Медикаментозная терапия:

-Ингибиторы протонной помпы - гиперхлоргидрия может нарушать оптимальную абсорбцию перорально вводимого железа у лиц с дефицитом железа, не позволяя им получать терапевтически адекватные количества для установления положительного баланса, поэтому применяют ИПП «Омепразол».

Tabl. Omeprazoli 20mg 1табл 2 раза в день

- Транексам, транексамовая кислота - антифибринолитическое средство, специфически ингибирующее активацию профибринолизина (плазминогена) и его превращение в фибринолизин (плазмин). Обладает местным и системным гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза (патология тромбоцитов, меноррагии). В данном случае его следует применять в следствии меноррагии у пациентки.

Sol. «Tranexam» 50mg

Sol. NaCl 0.9% 20ml

- Венофер - парентеральный препарат трехвалентного железа, восполняет дефицит железа, оказывает противоанемическое действие

Sol. «Venofer» 10 ml (200 мг)

Sol. NaCl 0.9% 200ml

ДНЕВНИКИ

Дата:15.03.22.

Больной находится в стационаре вторые сутки. Общее состояние средней степени тяжести, жалобы на боль в правом подреберье тянущего характера при сидении. ЧСС - 85 уд/мин, АД 130/80 мм рт. ст.

Дата: 18.03.22.

Больной находится в стационаре пятые сутки. 16.03.22 проведен лапароцентез, удалено 1,5 л асцитической жидкости. Отмечает улучшение самочувствия. Двигательный режим сохранён, по палате и коридоре передвигается активно. Общее состояние больного удовлетворительное. ЧСС-84 уд/мин; АД 130/80 мм рт ст.

Терапия в прежнем объёме.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни: относительно благоприятный.

Реабилитация: наряду с лекарственной терапией рекомендуется диета, богатая железом, белками и витаминами.

Показана операция по поводу удаления миомы матки.

Размещено на Allbest.ru

...