Эффективность инфликсимаба при расстройствах спектра аутизма у детей, ассоциированных с генетическим дефицитом фолатного цикла

Размещено на http://www.allbest.ru/

Эффективность инфликсимаба при расстройствах спектра аутизма у детей, ассоциированных с генетическим дефицитом фолатного цикла

Мальцев Д.В.

Институт экспериментальной и клинической медицины НМУ шимени А.А. Богомольца

РЕЗЮМЕ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНФЛИКСИМАБА ПРИ РАССТРОЙСТВАХ СПЕКТРА АУТИЗМА У ДЕТЕЙ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ГЕНЕТИЧЕСКИМ ДЕФИЦИТОМ ФОЛАТНОГО ЦИКЛА

Мальцев Д.В.

Институт экспериментальной и клинической медицины НМУ имени А.А. Богомольца

Обоснование. Результаты двух последних метаанализов рандомизированных контролируемых клинических исследований показывают связь генетического дефицита фолатного цикла с расстройствами спектра аутизма у детей. Установлено, что генетические нарушения индуцируют особую форму иммунодефицита, который опосредует иммуновоспалительное поражение головного мозга и кишечника.

Цель исследования: изучить клиническую эффективность инфликсимаба у детей с расстройствами спектра аутизма, ассоциированными с генетическим дефицитом фолатного цикла, у которых отмечается повышенная сывороточная концентрация ФНО-альфа.

Материалы и методы. Исследуемую группу (ИГ) составили 38 детей с расстройствами спектра аутизма, ассоциированными с генетическим дефицитом фолатного цикла, которые наряду со стандартными образовательными программами получали инфликсимаб в дозе 3 мг/кг в/в дважды в месяц на протяжении 1-3 месяца в связи с повышенной сывороточной концентрацией фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа). Контрольную группу (КГ) составили 22 детей аналогичного клинического, возрастного и гендерного состава, которые проходили лишь стандартные образовательные программы. Применяли T-критерий Стьюдента с расчетом коэффициента доверительной вероятности р(параметрический критерий) и число знаков Z по Урбаху (непараметрический критерий). Для изучения сопряженности между назначением иммунотерапии и динамикой изучаемых показателей рассчитывали хи квадрат Пирсона ( 2) с проведением точного теста Фишера и определением поправки Йейтса. Для определения силы выявленных связей дополнительно рассчитывали критерий, коэффициент сопряженности Пирсона (С) и его нормированное значение.

Результаты исследований и их обсуждение. Инфликсимаб приводит к достоверному улучшению со стороны показателей гиперактивности и гипервозбудимости, а также - стереотипного поведения согласно шкале АВС у детей с расстройствами спектра аутизма, ассоциированными с генетическим дефицитом фолатного цикла. Ответчиками на иммунотерапию являются 76% пациентов, что вдвое больше, чем в КГ (p<0,05; Z<Z0,05). Не отмечается воздействия инфликсимаба на такие проявления аутистичности, как уровень глазного контакта и развитие речи. Психотропные эффекты при иммунотерапии инфликсимабом тесно связаны с нормализацией ранее повышенной концентрации ФНО-альфа в сыворотке крови (p<0,05; Z<Z0,05; 2 = 18,768; р<0,001; = 0,703, сильная сила связи). Отмечается положительная динамика проявлений кишечного синдрома, эпилептиформной активности коры головного мозга и PANDAS (p<0,05; Z<Z0,05), но не моторного дефицита.

Выводы. Иммунотерапия инфликсимабом путем подавления ФНО-альфа оказывает системное положительное влияние на иммуновоспалительные проявления, лежащие в основе поражения ЦНС, кишечника и иммунной системы, у детей с генетическим дефицитом фолатного цикла, ассоциированным с расстройствами спектра аутизма, у которых отмечается повышенная сывороточная концентрация ФНО- альфа.

Ключевые слова: генетический дефицит фолатного цикла, расстройства спектра аутизма, фактор некроза опухоли альфа, инфликсимаб.

РЕЗЮМЕ

Ефективність інфліксимабу при розладах спектру аутизму у дітей, асоційованих з генетичним дефіцитом фолатного циклу

Мальцев Д.В.

Інститут експериментальної і клінічної медицини НМУ імені О.О. Богомольця

Обгрунтування. Результати двох останніх мета-аналізів рандомізованих контрольованих клінічних досліджень показують зв'язок генетичного дефіциту фолатного циклу з розладами спектру аутизму у дітей. Встановлено, що генетичні порушення індукують особливу форму імунодефіциту, який опосередковує імунозапальне ураження головного мозку і кишечника.

Мета дослідження: вивчити клінічну ефективність інфліксимабу у дітей з розладами спектру аутизму, асоційованими з генетичним дефіцитом фолатного циклу, у яких відзначається підвищена сироваткова концентрація ФНП-альфа.

Матеріали та методи. Досліджувану групу (ДГ) склали 38 дітей з розладами спектру аутизму, асоційованими з генетичним дефіцитом фолатного циклу, які поряд зі стандартними освітніми програмами отримували инфликсимаб в дозі 3 мг/кг в/в двічі на місяць протягом 1-3 місяців у зв'язку з підвищеною сироватковою концентрацією фактора некрозу пухлини альфа (ФНП-альфа). Контрольну групу (КГ) склали 22 дітей аналогічного клінічного, вікового та гендерного складу, які проходили лише стандартні освітні програми. Застосовували T-критерій Стьюдента з розрахунком коефіцієнта довірчої ймовірності р (параметричний критерій) і число знаків Z за Урбахом (непараметричний критерій). Для вивчення пов'язаності між призначенням імунотерапії і динамікою досліджуваних показників розраховували хі квадрат Пірсона ( 2) з проведенням точного тесту Фішера і визначенням поправки Йєйтса. Для визначення сили виявлених зв'язків додатково розраховували критерій , коефіцієнт спряженості Пірсона (С) і його нормоване значення.

Результати досліджень та їх обговорення. Інфліксимаб призводить до істотного покращання з боку показників гіперактивності і гіперзбудливості, а також - стереотипної поведінки за шкалою АВС у дітей з розладами спектру аутизму, асоційованими з генетичним дефіцитом фолатного циклу. Відповідачами на імунотерапію є 76% пацієнтів, що вдвічі більше, ніж в КГ (p<0,05; Z<Z0,05). Не відзначається впливу інфліксімабу на такі прояви аутистичності, як рівень очного контакту і розвиток мови. Психотропні ефекти при імунотерапії інфліксимабом тісно пов'язані з нормалізацією раніше підвищеної концентрації ФНП- альфа в сироватці крові (p<0,05; Z <Z0,05; 2 = 18,768; р<0,001; = 0,703, сильна сила зв'язку). Відзначається позитивна динаміка проявів кишкового синдрому, епілептиформні активності кори головного мозку та PANDAS (p<0,05; Z <Z0,05), але не моторного дефіциту.

Висновки. Імунотерапія інфліксимабом шляхом пригнічення ФНП-альфа чинить системний позитивний вплив на імунозапальні прояви, що лежать в основі ураження ЦНС, кишечника та імунної системи, у дітей з генетичним дефіцитом фолатного циклу, асоційованим з розладами спектру аутизму, у яких відзначається підвищена сироваткова концентрація ФНП-альфа.

Ключові слова: генетичний дефіцит фолатного циклу, розлади спектру аутизму, фактор некрозу пухлини альфа, інфліксімаб

SUMMARY

инфликсимаб аутизм дети генетический

THE EFFECTIVENESS OF INFLIXIMAB IN AUTISM SPECTRUM DISORDERS IN CHILDREN ASSOCIATED WITH FOLATE CYCLE GENETIC DEFICIENCY

Maltsev D.

Institute of Experimental and Clinical Medicine at the O. О. Bohomolets NMU

Backgrouds. The results of two recent meta-analyzes of randomized controlled clinical trials show the association of folate cycle genetic deficiency with autism spectrum disorders in children. It has been established that genetic disorders induce a special form of immunodeficiency, which mediates the immuno-inflammatory lesion of the brain and intestines.

The aim: to study the clinical efficacy of infliximab in children with autism spectrum disorders associated with a genetic deficiency in the folate cycle, which has an increased serum concentration of TNF-alpha.

Materials and methods. The study group (IG) consisted of 38 children with autism spectrum disorders associated with a folate cycle genetic deficiency who, along with standard educational programs, received infliximab at a dose of 3 mg/kg i/v twice a month for 1-3 months due to increased serum concentration of tumor necrosis factor alpha (TNF-alpha). The control group (CG) consisted of 22 children of the same clinical, age and gender composition, who attended only standard educational programs. Student's T-test was used with the calculation of the confidence coefficient p (parametric criterion) and the number of signs Z according to Urbach (non-parametric criterion). To study the relationship between the appointment of immunotherapy and the dynamics of the studied parameters, Pearson's chi square ( 2) was calculated with an accurate Fisher test and determination of the Yeats correction. To determine the strength of the revealed bonds, the criterion , the Pearson conjugation coefficient (C), and its normalized value were additionally calculated.

Research results and discussion. Infliximab leads to a significant improvement in terms of hyperactivity and hyperactivity, as well as stereotypical behavior according to the ABC scale in children with autism spectrum disorders associated with a genetic deficiency of the folate cycle. 76% of patients are responders to immunotherapy, which is twice as much as in the CG (p<0.05; Z<Z0.05). There is no effect of infliximab on such manifestations of autism as the level of eye contact and the development of speech. The psychotropic effects of infliximab immunotherapy are closely related to the normalization of previously elevated serum TNF-alpha concentrations (p<0.05; Z<Z0.05; 2=18.768; p<0.001; =0.703, strong bond strength). Positive dynamics of manifestations of the intestinal syndrome, epileptiform activity of the cerebral cortex and PANDAS (p<0.05; Z<Z0.05), but not motor deficiency, were noted.

Conclusions. Infliximab immunotherapy by suppressing TNF-alpha has a systemic positive effect on the immuno-inflammatory manifestations that underlie damage to the central nervous system, intestines and immune system in children with a genetic folate cycle deficiency associated with autism spectrum disorders that have an elevated serum concentration of TNF- alpha.

Key words: folate cycle genetic deficiency, autism spectrum disorders, tumor necrosis factor alpha, infliximab.

Обоснование

Результаты мета-анализа рандомизированных контролируемых клинических исследований, опубликованного в 2019 году, который включает систематизацию данных 25 испытаний по типу случай-контроль, указывают на связь между генетическим дефицитом цикла фолиевой кислоты и развитием расстройств спектра аутизма у детей [18]. Эти доказательства соответствуют результатам более раннего мета-анализа рандомизированных контролируемых клинических исследований, датируемого 2013 годом, который охватывал данные 8 испытаний [17].

Энцефалопатия, которая развивается у детей с генетическим дефицитом фолатного цикла и проявляется в виде расстройств спектра аутизма, связана с оксидативным стрессом. Причину последнего можно усматривать в подавлении иммунной системы с развитием особой формы иммунодефицита, основу которого составляет недостаток естественных киллеров, естественных киллерных Т-лимфоцитов и CD8+ цитотоксических Т-клеток [11]. Иммунодефицит опосредует все три известных механизма повреждения мозга у детей с генетическим дефицитом фолатного цикла, а именно - развитие оппортунистических инфекций [2, 15], аутоиммунных реакций против антигенов нейронов [3, 6] и проявлений системного воспаления, в основе которого лежит феномен гиперцитокинемии [13, 20].

Установлено, что у детей с аутистическим спектром отмечаются признаки гиперпродукции ряда провоспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), интерлейкин-1бета и интерлейкин-6. Данные последнего систематического обзора и метаанализа контролируемых клинических исследований показывают повышение сывороточной концентрации провоспалительных медиаторов интерлейкина-1бета (P<0,001), интерлейкина-6 (P=0,03), интерлейкина-8 (P=0,04), интерферона-гамма (P=0,02), эотаксина (P=0,01) и моноцитарного хемотаксического фактора 1 (P<0,05) и снижение содержания противовоспалительного цитокина трансформирующего фактора роста бета1 (P<0,001) у детей с расстройствами спектра аутизма (n=743) по сравнению со здоровыми пациентами (n=592) [13]. Результаты последнего мета-анализа рандомизированных контролируемых клинических исследований, подготовленного Saghazadeh A. с соавт., который охватывает 38 испытаний с участием 2487 детей, показывают достоверное повышение сывороточных концентраций ФНО-альфа, гамма-интерферона, интерлейкина1бета и интерлейкина 6 у детей с расстройствами спектра аутизма по сравнению со здоровыми лицами [19].

Каждый из повреждающих механизмов, равно как и причинный иммунодефицит, могут быть объектом терапевтических вмешательств. Нейротропные эффекты провоспалительных цитокинов хорошо известны [19, 20], а персистирующая гиперцитокинемия может приводить к нарушению церебрального метаболизма, нейрогенеза, биоэлектрической активности и дезорганизации психической деятельной у детей с генетическим дефицитом фолатного цикла.

В данной работе речь идет об изучении клинических эффектов противовоспалительной терапии, направленной на устранение аномальной гиперцитокинемии. Необходимо установить, будет ли оказывать противовоспалительная терапия желаемый нейропротекторный эффект, способствуя достижению прогресса в психическом развитии детей с расстройствами спектра аутизма. Как известно, ФНО-альфа является мастер-цитокином, от продукции которого зависит реализация всего провоспалительного цитокинового каскада в организме человека. Таргетное подавление ФНО-альфа при помощи препаратов специфических моноклональных антител - лечебная стратегия, которая оправдала себя при ряде тяжелых иммуново-спалительных заболеваний, включая ревмато-идный артрит, болезнь Крона, аутоиммунные спрондалоартропатии и псориатические артриты [14]. Эта стратегия может быть полезной и для подавления персистирующего системного воспаления у детей с расстройствами спектра аутизма, ассоциированными с генетическим дефицитом фолатного цикла.

Цель исследования: изучить клиническую эффективность инфликсимаба у детей с рас-стройствами спектра аутизма, ассоциированными с генетическим дефицитом фолатного цикла, который отмечается повышенная сывороточная концентрация ФНО-альфа.

Материалы и методы

В данном проспективном контролируемом одноцентровом не-рандомизированном клиническом исследовании принимали участие 38 детей с диагнозом расстройств психики аутистического спектра, ассоциированными с генетическим дефицитом фолатного цикла. Диагноз расстройств спектра аутизма выставляли психиатры областных больниц или профильных кафедр по критериям DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) и ICD-10 (The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). Набор детей в исследуемую группу (ИГ) производился в период 2019-2020 годов. Это были пациенты из различных регионов Украины в возрасте от 2 до 10 лет, 27 мальчиков и 11 девочек, у которых отмечалось повышение сывороточной концентрации ФНО-альфа. Как известно, фенотип генетического дефицита фолатного цикла включает 5 основных синдромов: расстройства спектра аутизма, кишечный синдром (персистирующие энтерит/ колит) [7], PANDAS [4, 9], эпилептический синдром [5] и признаки поражения пирамидных путей. Структура ИГ по основным клиническим синдромам приведена на рис. 1.

Детям ИГ, согласно цитокиновому профилю, назначали в/в капельно инфликсимаб (препарат моноклональных антител к ФНО-альфа) в дозе 3 мг/кг дважды в месяц на протяжении 1-3 месяцев подряд с целью достижения противовоспалительного эффекта путем таргетной нейтрализации указанного провоспалительного цитокина.

Рис. 1. Гетерогенный клинический фенотип у детей ИГ с генетическим нарушением фолатного цикла (n=38)

Контрольную группу (КГ) составили 22 аналогичных ребенка с похожим возрастным и гендерным распределением с соответствующим повышением концентрации ФНО-альфа в сыворотке крови. Эти пациенты не получали терапию инфликсимабом, а проходили только конвенционные реабилитационные мероприятия, включающие работу с логопедом/дефектологом, специально обученными педагогами и психиатрами. Динамику психических симптомов расстройств аутистического спектра на протяжении исследования оценивали при помощи шкалы Aberrant Behavior Checklist (АВС) [1].

Выявление полиморфизмов генов фолатного цикла осуществляли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с рестрикционным анализом в трех центрах: Neurological Research Institute (USA), Харьковском специализованном медико-генетическом центре и коммерческой лаборатории г. Киева. Выявляли замены нуклеотидов MTHFR 677 С>Т, MTHFR 1298 А>С, MTRR 66 A>G и MTR 2756 A>G в различных комбинациях в гомо- и гетерозиготном состоянии.

Концентрацию цитокина ФНО-альфа в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (реактивы «Вектор-Бест», РФ; норма -- 0-8 нг/мл). Среднее содержание этого цитокина в ИГ сыворотке крови составляло 13,4±0,21 нг/мл, а в КГ - 12,7±0,24 нг/мл.

Всем участникам исследования проводилось серийное комплексное иммунологическое обследование, которое, помимо общего анализа крови, включало изучение субпопуляционного состава лимфоцитов с использованием лазерной проточной цитофлуориметрии (цитофлуориметр Epics Xl, США) и метода непрямой иммунофлуоресценции с моноклональными антителами к CD-маркерам с двумя или тремя метками (CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3- CD19+, CD3-CD16+CD56+, CD3+CD16+CD56+) (реактивы Beckman Coulter, США). Фагоцитоз оценивали по данным латекс-теста с определением показателя фагоцитоза, фагоцитарного индекса, количества активных фагоцитов и фагоцитарной ёмкости крови, а также по активности ферментов миелопероксидазы (цитофлуориметрия) и НАДФ-оксидазы (НСТ-тест). Сывороточные концентрации иммуноглобулинов основных классов (М, G, А) устанавливали по результатам простой радиальной иммунодиффузии по Манчини. Концентрацию классов IgE, IgD и субклассов IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) в сыворотке крови измеряли при помощи твердофазного иммуноферментного анализа (реактивы ВекторБЕСТ, РФ). Результаты оценки иммунного статуса показаны на рис. 2. У пациентов ИГ отмечался иммунодефицит, ассоциированный с генетическим дефицитом фолатного цикла, который расценивался как причина повышенного содержания ФНО-альфа в сыворотке крови.

Помимо этого, производилась диагностика реактивированной вирусной инфекции по результатам количественной ПЦР сыворотки крови с видоспецифическими праймерами герпесвирусов (вирусов простого герпеса 1 и 2 типов (HSV-1 и HSV-2), вируса варицелла-зостер (VZV), Эпштейна-Барр вируса (EBV), цитомегаловируса (CMV), вирусов герпеса человека 6, 7 и 8 типов (HHV-6, HHV-7, HHV-8)), TTV, вирусов кори и краснухи (реактивы ДНК-Технология, РФ). Также осуществлялись серологические тесты путем проведения твердофазного иммуноферментного анализа для идентификации специфических IgM и IgG в сыворотке крови к кандиде альбиканс, микоплазмам и хламидиям пневмонии (реактивы Вектор-БЕСТ, РФ). Для идентификации боррелиозной инфекции был использован вестер-блот.

Рис. 2. Структура нарушений в иммунном статусе у детей ИГ с генетически детерминированным нарушением фолатного цикла (n=38)

Структура инфекционного синдрома у пациентов ИГ подробно показана на рис. 3. Преобладали внутриклеточные нейротропные патогены: вирусы с оппортунистическими свойствами, особенно - лимфотропные герпесвирусы человека (EBV, CMV, HHV-6, HHV-7), что согласуется с типично обнаруживаемым дефицитом NK- и NKT-клеток у таких пациентов. Второй по частоте выявляемости была реактивированная TTV-инфекция, о нейротропности которой сообщили недавно [8]. На третьем месте по частоте идентификации был бета-гемолитический стрептококк группы А, задействованный в индукции аутоиммунных осложнений, включая PANDAS. Реже выявляли кандиды, боррелии, микоплазмы, хламидии. Высокая микробная нагрузка соотвествовала данным о наличии иммунодефицитов у детей с генетическим нарушением фолатного цикла.

Рис. 3. Структура инфекционного синдрома у пациентов с генетическим дефицитом фолатного цикла (n=78)

Оценивали также сывороточные концентрации известных биомаркеров генетического дефицита фолатного цикла - гомоцистеина, фолиевой кислоты, витаминов В12 и В6, креатинина, мочевой кислоты доступными биохимическими методами.

Все дети проходили контрольные МРТ головного мозга в конвенционных режимах (Т1- и Т2-взвешенный, FLAIR) на томографах с величиной магнитной индукции не менее 1,5 Тл, по крайней мере, дважды: до начала и по окончанию участия в исследовании. Типичными были признаки лейкоэнцефалопатии различной тяжести с преимущественным нарушением миелинизации белого вещества в теменных долях полушарий большого мозга (рис. 3). Также в 57% случаев имела место дополнительная картина височного медианного склероза с феноменом гиперинтенсивности от гиппокампов и островков (рис. 4). Обычно такие дети страдали эпилептическим синдромом по типу височной медианной эпилепсии или, по крайней мере, имели патологическую эпилептиформную активность на ЭЭГ. В 19% случаев отмечались типичные признаки врожденной цитомегаловирусной нейроинфекции в виде вентрикуломегалии, перивентрикулярных очагов, кист в полюсах височных долей, гипогенезии мозолистого тела и зон задержки миелинизации белого вещества в теменных долях полушарий большого мозга. Эти данные соответствуют результатам 18-летнего ретроспективного исследования Pinillos-Pisn R. с соавт. [16]. Такие дети обычно имели симптомы поражения пирамидных путей, в связи с чем им нередко выставляли диагноз детского церебрального паралича, хотя при этом также отмечались аутистические расстройства психики и другие симптомы.

Рис. 4. Основные МР-признаки энцефалопатии у детей с расстройствами спектра аутизма, ассоциированными с генетическим дефицитом фолатного цикла (n=38) (слева - лейкоэнцефалопатия с нарушением миелинизации белого вещества в теменных долях полушарий большого мозга; справа - признаки двусторонних атрофии и склероза гиппокампов)

Критериями включения пациента в исследование были наличие 2-4 полиморфизмов генов фолатного цикла, дефицита NK- и/или NKT- клеток, реактивированной инфекции, вызванной лимфотропными герпесвирусами и/или вирусом кори, признаков лейкоэнцефалопатии/височного медианного склероза на МРТ головного мозга, клинических симптомов расстройств аутистического спектра. Критериями исключения пациента из исследования были: отказ родителей ребенка от участия в испытании, наличие дополнительной генетической патологии, причастной к развитию картины имеющихся психических нарушений, отсутствие фенотипа дефицита NK- и/или NKT-клеток и признаков лейкоэнцефалопатии, а также развитие побочных эффектов иммунотерапии, которые делают невозможным продолжение апробируемого лечения. Конечными точками исследования были основные клинические проявления расстройств аутистического спектра, сывороточная концентрация ФНО-альфа, а также динамика основных дополнительных клинических проявлений, ассоциированных с генетическим дефицитом фолатного цикла, включая PANDAS, персистирующую энтеропатию/колит, височную медианную эпилепсию и симптомы поражения пирамидных путей.

Статистический анализ полученной информации обработан методами структурного и сравнительного анализов при помощи электронной программы Microsoft Excel. С целью установления достоверности отличий результатов применяли T-критерий Стьюдента с расчетом коэффициента доверительной вероятности р (параметрический критерий) и число знаков Z по Урбаху (непараметрический критерий). Для изучения сопряженности между назначением иммунотерапии и динамикой изучаемых показателей рассчитывали хи квадрат Пирсона (х2) с проведением точного теста Фишера и определением поправки Йейтса. Для определения силы выявленных связей дополнительно рассчитывали критерий ф, коэффициент сопряженности Пирсона (С) и его нормированное значение.

Данное исследование является частью гранта Министерства здравоохранения Украины на проведение научно-исследовательской работы «Усовершенствование диагностики иммунодефицитных заболеваний человека на основе регистрации поверхностного плазмонного резонанса и разработка современных методов лечения» (№ госрегистрации 0113U000709).

Результаты исследования и их обсуждение

Инфликсимаб оказался эффективным для уменьшения клинических симптомов расстройств аутистического спектра у 29 из 38 детей ИГ (76% случаев), однако выраженность достигнутого клинического эффекта варьировала у разных пациентов и по отношению к разным показателям психической деятельности (табл. 1; рис. 5). В КГ за тот же период наблюдения отмечено улучшение психического статуса лишь у 8 из 22 пациентов (36% случаев), что в два раза меньше, чем в ИГ (р<0,05; Z0,05). Эти достоверные отличия указывают на определенное положительное модифицирующее воздействие инфликсимаба на состояние психики у детей с расстройствами аутистического спектра, ассоциированными с генетическим дефицитом фолатного цикла. Добавление инфликсимаба к стандартно применяемым в клинической практике специализированным образовательным программам оказывает ощутимую дополнительную пользу, в первую очередь - в стабилизации эмоционального состояния ребенка, нормализации его повседневной активности и повышении стойкости психики к стрессовым факторам.

Таблица 1 Показатели шкалы АВС у пациентов ИГ и КГ

Примечание. * - p < 0,05: Z<Z0,05

В ИГ отмечалась выраженная положительная динамика со стороны гиперактивности, гипервозбудимости и стереотипного поведения, однако не отмечено достоверного влияния на стойкость глазного контакта и развитие экспрессивно-рецептивной речи, тогда как в КГ были достигнуты некоторые положительные сдвиги именно в экспрессивной речи и уровне глазного контакта, что указывает на разные точки приложения действия инфликсимаба и специализированных образовательных программ (табл. 1). Полученный психотропный эффект при применении инфликсимаба отличается от такового у в/в иммуноглобулина, который также продемонстрировал клиническую эффективность при расстройствах спектра аутизма, ассоциированных с генетическим дефицитом фолатного цикла [10, 12]. Индуцированные инфликсимабом изменения являются более выраженными и развиваются в более сжатые сроки, однако они существенны уже по спектру положительных психотропных воздействий по сравнению с высокодозовой иммуноглобулинотерапией, оказывающей тотальное модифицироующее влияние на психику таких детей.

Средний общий балл расстройств спектра аутизма у детей ИГ, согласно шкале АВС, несколько уменьшился, что указвает на умеренное положительное общее влияние инфликсимаба на состояние психики респондентов. Однако достигнутый положительный эффект в результате проведенной иммунотерапии был неравеномерным и затрагивал только некоторые показатели шкалы АВС. Значительная и быстрая положительная динамика была достигнута по уровню гиперактивности и гипервозбудимости. Так, средний балл гиперактивности за трехмесячный курс иммунотерапии снизился в 2,5 раза, а общий балл возбудимости - почти в три раза. В то же время, отмечалась небольшая и статистически незначимая динамика показателей развития речи и уровня глазного контакта. Эти данные позволяют считать, что инфликсимаб действует на психику детей с расстройствами спектра аутизма избирательно, оказывая преимуществе- но психостабилизирующий эффект, успокаивая ребенка за счет снижения проявлений гиперактивности и гипервозбудимости. Этот эффект является довольно выраженным и развивается за короткий промежуток времени (рис. 4).

Рис. 5. Динамика основных показателей шкалы АВС у детей ИГ на протяжении 3-месячного курса иммунотерапии инфликсимабом (n=38)

Если говорить о структуре психотропных эффектов при применении инфликисмаба у детей ИГ, то почти полное устранение проявлений гиперактивности и гипервозбудимости отмечалось у 9 из 29 ответчиков на иммунотерапию (31% случаев) среди пациентов ИГ (рис. 6). Такие дети по показателю повседневной двигательной активности и возбудимости психических процессов приближались к аналогичным уровням у здоровых детей в конце курса иммунотерапии. Таким образом, каждый третий ребенок среди ответчиков на лечение и каждый четвертый среди всех участников ИГ был полным ответчиков на иммунотерапию инфликсимабом по показателям повседневной моторной активности и возбудимости психики. Еще у 12 детей ИГ (41% случаев среди ответчиков) уровни гиперактивности и гипервозбудимости за период проведения иммунотерапии инфликсимабом снизились, как минимум, вдвое по сравнению с исходными, что указывает на частичный положительный ответ на проведенное лечение. У оставшихся 8 пациентов из подгруппы ответчиков на иммунотерапию среди участников ИГ (28% случаев) имело место менее выраженное уменьшение клинических проявлений гиперактивности и гипервозбудимости согласно шкале АВС, что позволяет считать их слабыми ответчиками на лечение.

Рис. 6. Структура ответчиков на терапию инфликоимабом по показателям гиперактивностии и гипервозбудимости согласно шкале АВС среди пациентов ИГ (n=29)

Как указывалось выше, 9 из 38 детей ИГ (24% случаев) не отрегировали изменением психической деятельности в ответ на проведение иммунотерапии инфликсимабом, и были расценены как неответчики на проводимое лечение. Их уровень повседневной моторной активности и возбудимости психических процессов остались на прежнем уровне, несмотря на проведение иммунотерапевтических вмешательств согласно протоколу исследования.

Изучение динамики сывороточной концентрации ФНО-альфа у детей ИГ и КГ показали нормализацию содержания данного провоспалительного цитокина в сыворотке крови у детей ИГ и достоверное снижение этого показателя по сравнению с КГ, где средняя сывороточная концентрация ФНО-альфа оставалась повышенной в конце периода наблюдения, как и в начале исследования (рис. 7). Эти отличия можно объяснить прямым терапевтическим воздействием инфликсимаба, моноклональные антитела которого напрямую нейтрализуют молекулы ФНО-альфа путем специфического распознавания и связывания [14]. Если говорить о структуре противовоспалительного эффекта инфликсимаба среди пациентов ИГ, то нормализация сывороточной концентрации ФНО-альфа произошла у большинства респондентов (у 25 из 38 пациентов; 66% случаев), а снижение такой концентрации по сравнению с исходным уровнем отмечалось почти у всех детей, получивших инфликсимаб (у 37 из 38 лиц). В то же время, в КГ нормализация сывороточной концентрации ФНО-альфа имела место только у 3 из 22 пациентов (14% случаев), а снижение такой концентрации отмечено еще у 5 респондентов (23% случаев), что составило разительный контраст с данными в ИГ (р<0,05; Z0,05). Эти данные позволяют предположить, что достигнутые положительные психотропные эффекты в ИГ по показателям гиперактивности и гипервозбудимости были связаны со способностью инфликсимаба таргетно снижать сывороточную концентрацию ФНО-альфа, т.е. оказывать системное противовоспалительное воздействие. Для того, чтобы проверить это заключение, дополнительно изучили сопряженность изменения сывороточной концентрации ФНО-альфа и динамики психических нарушений у детей ИГ на протяжении периода наблюдения.

Рис. 7. Динамика сывороточной концентрации ФНО-альфа в ИГ (n=38) и КГ (n=22) на протяжении периода наблюдения

Для изучения сопряженности изменения концентации ФНО-альфа в сыворотке крови и показателей гиперактивности и гипервозбудимости по шкале АВС рассчитали показатель хи квадрат Пирсона (%2). Исходили из данных, что было 28 клинических ответчиков на иммунотерапию из 38 пациентов ИГ, но только у 25 участников ИГ имела место нормализация сывороточной концентрации ФНО-альфа на фоне приема инфликсимаба. Все пациенты с нормализацией содержания ФНО-альфа в сыворотке крови, за исключением одного ребенка, демонстрировали клинический ответ на иммунотерапию по шкале АВС. Результаты рассчета показателей сопряженности приведены в таблицах 2, 3, 4.

Таблица 2 Четырехпольная таблица исходных данных для изучения показателя хи квадрата Пирсона

Таблица 3

Результаты расчета показателя хи квадрат Пирсона в ИГ (n=38) при изучении сопряженности между сывороточной концентрацией ФНО-альфа и клиническим исходом по шкале АВС

Таблица 4 Расчет показателей силы связи между сывороточной концентрацией ФНО-альфа и показателями гиперактивности и гипервозбудимости по шкале АВС у детей ИГ(п=38)*

Примечание. * - интерпретация полученных значений статистических критериев согласно рекомендациям Rea & Parker

** - для четырехпольной таблицы, используемой в данном анализе, все три критерия (ф, Крамера, Чупрова) принимают одно и то же значение

Полученные данные доказывают наличие сопряженности между нормализацией сывороточной концентрации ФНО-альфа и снижением выраженности проявлений гипервозбудимости и гиперактивности у детей с расстройствами спектра аутизма, входящих в ИГ. Это позволяет утверждать, что именно подавление ФНО- альфа и достижение в связи с этим системного противовоспалительного эффекта является причиной достигнутой положительной динамики показателей психического статуса у детей ИГ. Как известно, ФНО-альфа, равно как и другие провоспалительные цитокины, обладает некоторыми нейротропными свойствами, влияя на состояние психики человека [13, 19, 20]. Повышение сывороточной концентрации ФНО-альфа у детей с расстройствами спектра аутизма изменяет их психическое состояние, потенцируя проявления гиперактивности и гипервозбудимости, а таргетное воздействие на молекулы ФНО-альфа при помощи препарата специфических моноклональных антител, нивелируя нейротропные эффекты ФНО-альфа, способствует улучшению уровней повседневной моторной активности и психической возбудимости детей с расстройствами спектра аутизма.

Помимо аутистического синдрома, оценивалось влияние иммунотерапии инфликсимабом на другие проявления генетического дефицита фолатного цикла, в основе которых также лежит воспалительная реакция, которая может быть ослаблена или заблокировна апробируемым иммунобиологическим агентом. Отмечено уменьшение клинических проявлений таких синдромов, как кишечная дисфункция, PANDAS и эпилептиформная активность коры головного мозга, однако не зарегистрировано положительной динамики со стороны двигательных расстройств, обусловленных поражением пирамидных путей ЦНС.

Так, проявления PANDAS в ИГ а именно - тикозный гиперкинез и обсессивно-компульсивный синдром, уменьшились у 10 из 13 пациентов, что составило 77% случаев, при которых был диагностирован стрептококк-индуцированный аутоиммунитет с поражением ЦНС. Отмечались достоверные отличия с КГ, в которой уменьшение симптомов PANDAS отмечалось лишь в 14% случаев (p<0,05; Z<Z0,05). Увеличение количества дней с нормальным стулом, как минимум, на треть от исходного уровня, у детей ИГ, что свидетельствовало о частичной компенсации кишечного синдрома, имело место у 29 из 31 пациента (82% случаев), среди которых были зафиксированы проявления дисфункции кишечника в виде персистирующего поноса и/или запора. Отличия с данными в КГ также были достоверными, так как аналогичная положительная динамика со стороны кишечных симптомов среди этих детей отмечалась лишь в 23% случаев (p<0,05; Z<Z0,05). Сокращение или исчезновение эпилептиформной биоэлектрической активности коры головного мозга, согласно данным ЭЭГ, в ИГ зарегистрировано у 13 из 16 пациентов (81% случаев), у которых отмечались эпилептические приступы или, по крайней мере, патологическая эпилептиформная активность коры головного мозга при проведении ЭЭГ. У детей КГ выявлена положительная динамика со стороны эпилептического синдрома лишь в 27% случаев, что указывает на достоверные отличия с данными ИГ как при подсчете параметрического, так и непараметрического критерия (p<0,05; Z<Z0,05). Таким образом, инфликсимаб помогает уменьшить не только некоторые проявления расстройств спектра аутизма, но и оказывает более обширный, системный эффект, позволяя сократить проявления основных клинических синдромов широкого фенотипа генетического дефицита фолатного цикла. Образовательные программы и коррекционные занятия, которые до сих пор являются основой терапии детей с расстройствами спектра аутизма, не позволяют достигнуть указанных положительных изменений со стороны работы головного мозга, кишечника и иммунной системы, о чем свидетельствовали достоверные отличия с результатами в КГ (табл. 5).

Таблица 5

Отличия по конечным точкам исследования у пациентов ИГ (n=38) и КГ (n=22)

- достоверные отличия

Выводы

Инфликсимаб приводит к достоверному улучшению со стороны показателей гиперактивности и гипервозбудимости, а также - стереотипного поведения у детей с расстройствами спектра аутизма, ассоциированными с генетическим дефицитом фолатного цикла. Ответчиками на иммунотерапию являются 76% пациентов с указанной патологией, что вдвое больше, чем у стандартной терапии. Однако не отмечается воздействия инфликсимаба на такие проявления аутистичности, как уровень глазного контакта и развитие речи. Психотропные эффекты при иммунотерапии инфликсимабом тесно связаны с нормализацией ранее повышенной концентрации ФНО-альфа в сыворотке крови и, по-видимому, обусловлены устранением патологического активирующего и воздействия этого провоспалительного цитокина на нейроны ЦНС. Параллельно происходит улучшение со стороны других клинических синдромов генетического дефицита фолатного цикла у детей с расстройствами спектра аутизма - кишечной патологии, эпилептического синдрома и PANDAS, в патогенезе которых, как известно, играет роль ФНО-альфа и индуцированное этим цитокином системное и интрацеребральное воспаление. Однако под влиянием иммунотерапии не отмечается динамики со стороны моторного дефицита у детей с симптомами поражения пирамидных путей. Необходимы дальнейшие клинические исследования в этом направлении с большим количеством участников и рандомизацией для получения более убедительных данных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Amman M.G., Singh N.N., Stewart A.W., Field C.J. Psychometric characteristics of the aberrant behavior checklist // Am. J. Ment. Def. - 1985. - Vol. 99. - P. 492-502.

2. Binstock T. Intra-monocyte pathogens delineate autism subgroups // Med. Hypotheses. - 2001. - Vol. 56(4). - P. 523-531.

3. Cabanlit M., Wills S., Goines P. et al. Brainspecific autoantibodies in the plasma of subjects with autistic spectrum disorder // Ann. N. Y Acad. Sci. - 2007. - Vol. 107. - P. 92-103.

4. Esposito S., Bianchini S., Baggi E., Fattizzo M., Rigante D. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: an overview // Eur. J Clin. Microbiol. Infect Dis. - 2014. - Vol. 33(12). - P. 2105-2109.

5. Frye R.E. Metabolic and mitochondrial disorders associated with epilepsy in children with autism spectrum disorder // Epilepsy Behav. - 2015. - Vol. 47. - P. 147-157.

6. Frye R.E., Sequeira J.M., Quadros E.V. et al. Cerebral folate receptor autoantibodies in autism spectrum disorder // Mol. Psychiatry. - 2013. - Vol. 18(3). - P. 369-381.

7. Furlano R.I., Anthony A., Day R. et al. Colonic CD8 and gamma delta T-cell infiltration with epithelial damage in children with autism // J. Pediatr. - 2001. - Vol. 138(3). - P. 366-372.

8. Ikuta Y., Oba K., Nai E. et al. Aseptic meningitis caused by torque teno virus in an infant: a case report // J. Med. Case Rep. - 2019. - Vol. 13(1). - P. 302.

9. JyonouchiHYPERLINK - “http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jyonouchi%20 H%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_ uid=22226452” H.,

GengHYPERLINK-“http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/?term=Geng%20L%5bAuthor%5d& cauthor=true&cauthor_uid=22226452” L.,

StreckHYPERLINK - “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/?term=Streck%20DL%5bAuthor% 5d&cauthor=true&cauthor_uid=22226452” D.L.,

TorunerHYPERLINK - “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/?term=Toruner%20GA%5bAuthor% 5d&cauthor=true&cauthor_uid=22226452” G.A. Immunological characterization and transcription profiling of peripheral blood (PB) monocytes in children with autism spectrum disorders (ASD) and specific polysac-charide antibody deficiency (SPAD): case study // J. HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/22226452”Neuroinflammati onHYPERLINK «http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/22226452». - 2012. - Vol. 9. - P. 4.

10. Maltsev D.V. Efficiency of a high dose of intravenous immunoglobulin in children with autistic spectrum disorders associated with genetic deficiency of folate cycle enzymes // Journal of global pharma technology. - 2019. - Vol. 11(05). - P. 597-609.

11. MaltsevD.V. Features of folate cycle disorders in children with ASD // Bangladesh Journal of Medical Science. - 2020. - Vol. 19 (04). - P. 737-742.

12. Maltsev D.V. High-dose intravenous immunoglobulin therapy efficiency in children with autism spectrum disorders associated with genetic deficiency of folate cycle enzymes // Psychiatry, Psychotherapy and Clinical Psychology. - 2016. - Vol. 2. - P. 63-80.

13. Masi A., Quintana D.S., Glozier N. et al. Cytokine aberrations in autism spectrum disorder: a systematic review and meta-analysis // Mol. Psychiatry. - 2015. - Vol.20(4). - P. 440-446.

14. Melsheimer R, Geldhof A, Apaolaza I, Schaible T. Remicade® (infliximab): 20 years of contributions to science and medicine // Biologics. - 2019. - Vol. 13. - P. 139-178.

15. Nicolson G.L., Gan R., Nicolson N.L., Haier J. Evidence for Mycoplasma ssp., Chlamydia pneunomiae, and human herpes virus-6 coinfections in the blood of patients with autistic spectrum disorders // J. Neurosci Res. - 2007. - Vol. 85(5). - P. 11431148.

16. Pinillos-Pison R., Llorente-Cereza M.T., Lopez-Pison J., Perez-Delgado R. et al. Congenital infection by cytomegalovirus. A review of our 18 years' experience of diagnoses // Rev. Neurol. - 2009. - Vol. 48(7). - P. 349-353.

17. Pu D., Shen Y, Wu J. Association between MTHFR gene polymorphisms and the risk of autism spectrum disorders: a meta-analysis // Autism Res. - 2013. - Vol. 6(5). - Р. 384392.

18. Sadeghiyeh T., Dastgheib S.A., Mirzaee- Khoramabadi K. et al. Association of MTHFR 677C>T and 1298A>C polymorphisms with susceptibility to autism: A systematic review and meta-analysis // Asian. J. Psychiatr. - 2019. - Vol. 46. - P. 54-61.

19. Saghazadeh A., Ataeinia B, Keynejad K. A meta-analysis of pro-inflammatory cytokines in autism spectrum disorders: Effects of age, gender, and latitude // J. Psychiatr. Res. - 2019. - Vol. 115. - P. 90-102.

20. Smith S.E., Li J., Garbett K, et al. Maternal immune activation alters fetal brain development through interleukin-6 // J. Neurosci. - 2007. - Vol. 27. - P. 10695-10702.

Размещено на Allbest.ru