Хирургическая обработка ран

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Хирургическая обработка ран

Хирургическая обработка раны - хирургическая операция, направленная на создание благоприятных условий для заживления раны, на предупреждение и ( или) борьбу с раневой инфекцией; включает удаление из раны нежизнеспособных и загрязненных тканей, окончательную остановку кровотечения, иссечение некротизированных краев и другие мероприятия.

Первичная хирургическая обработка раны - первая по счету обработка раны у данного больного.

Вторичная хирургическая обработка раны - обработка, проводимая по вторичным показаниям, т.е. по поводу последующих изменений, обусловленных развитием инфекции.

Ранняя хирургическая обработка раны - производится в первые 24 часа после ранения.

Первичная отсроченная хирургическая обработка раны - первичная хирургическая обработка, проводимая на вторые сутки после ранения, т.е. через 24-48 часов.

Поздняя хирургическая обработка раны - проводится через 48 часов и более. Особенности хирургической обработки ран челюстно - лицевой области:

* должна быть проведена в полном объеме в наиболее ранние сроки;

* края раны иссекать (освежать) нельзя, а следует удалять лишь нежизнеспособные (некротизированные)ткани;

* проникающие в полость рта раны необходимо изолировать от ротовой полости с помощью наложения глухих швов на слизистую оболочку с последующим послойным ее ушиванием (мышцы, кожа);

* при ранении губ следует вначале сопоставить и сшить красную кайму (линию Купидона), а затем зашить рану;

* инородные тела, находящиеся в ране, подлежат обязательному удалению; исключением являются только инородные тела, которые находятся в труднодоступных местах (крыло - нёбная ямка и др.), т.к. поиск их связан с дополнительной травмой;

* при ранении век или красной каймы губ, во избежание в дальнейшем натяжения по линии швов, в некоторых случаях, кожу и слизистую оболочку необходимо мобилизовать, чтобы предотвратить ретракцию (сокращение) тканей. Иногда требуется провести перемещение встречных треугольных лоскутов;

* при ранении паренхимы слюнных желез необходимо сшить капсулу железы, а затем все последующие слои; при повреждении протока - сшить его или создать ложный проток;

* раны зашиваются глухим швом; дренируются раны только при их инфицировании (поздняя хирургическая обработка);

* в случаях выраженного отека и широкого расхождения краев раны, для предупреждения прорезования швов применяют П- образные швы (например: на марлевых валиках, отступя 1,0-1,5 см от краев раны);

* при наличии больших сквозных дефектов мягких тканей в области щек, во избежание рубцовой контрактуры челюстей, хирургическую обработку заканчивают сшиванием кожи со слизистой оболочкой полости рта, что создает благоприятные условия для последующего пластического закрытия дефекта, а также предотвращает образование грубых рубцов и деформацию близлежащих тканей;

* послеоперационное ведение ран чаще осуществляется открытым методом, т.е. без наложения повязок на вторые и последующие дни лечения;

* с целью предупреждения расхождения линии швов не следует стремиться к раннему их снятию.

Мягкие ткани челюстно-лицевой области, в отличие от других локализаций, обладают некоторыми характерными особенностями:

* обильное кровоснабжение;

* хорошая иннервация;

* высокие регенераторные способности;

* выраженный местный иммунитет тканей;

* вокруг естественных отверстий лица в тканях имеются клетки, которые уже частично подготовлены к заживлению;

* раны слизистой оболочки полости рта омываются слюной, а в ней содержится лизоцим, который способствует регенерации;

* микрофлора полости рта, носа, верхнечелюстных пазух может способствовать инфицированию раны.

Хирургическая обработка ран проводится после гигиенической обработки кожи вокруг раны (антисептическими средствами). Волосы вокруг раны, при необходимости, выбривают. Рану вновь обрабатывают антисептическими препаратами для удаления инородных тел и загрязнений. Делают местную анестезию и гемостаз. Иссекают нежизнеспособные ткани. Рану ушивают послойно, путем наложения первичного глухого шва. Линию швов обрабатывают раствором йода или бриллиантовой зелени. Накладывают асептическую повязку. Первую перевязку делают на следующие сутки после операции. Рану желательно лечить без повязки (открытым способом). Только при инфицировании ран или наличии гематом следует накладывать повязки (обычную или давящую). При развитии воспалительного процесса в ране гнойники вскрывают и дренируют, назначают медикаментозное лечение (антибиотики и др.).

Заживление посттравматических ран может происходить как первичным, так и вторичным натяжением.

Заживление первичным натяжением - заживление раны путем соединения ее стенок свертком фибрина с образованием на поверхности струпа, под которым происходит быстрое замещение фибрина грануляционной тканью, эпителизация и образование узкого линейного рубца.

Заживление вторичным натяжением - заживление раны путем постепенного заполнения раневой полости, содержащей гной, грануляционной тканью с последующей эпителизацией и образованием рубца.

Организационные принципы оказания медицинской помощи.

Первая помощь пострадавшему оказывается на месте происшествия (в порядке само- и взаимопомощи).

Доврачебная помощь оказывается лицами со средним медицинским образованием (медицинскими сестрами, фельдшерами).

Первая врачебная помощь предусматривает борьбу с асфиксией, кровотечением, шоком. Проводится любым врачом, независимо от специальности.

Специализированная помощь оказывается врачом - хирургом - стоматологом в стоматологических отделениях и поликлиниках, челюстно - лицевых травматологических пунктах. Специализированная помощь предусматривает:

* необходимость полного обезболивания;

* удаление инородных тел, сгустков крови, нежизнеспособных тканей и др.;

* промывание раны антисептическими растворами;

* тщательный гемостаз;

* послойное ушивание раны;

* профилактика столбняка (проведение противостолбнячной прививки);

* больным с укушенными ранами необходима профилактика бешенства (заболевание проявляется двигательным возбуждением, судорогами дыхательной и глотательной мускулатуры, развитием параличей в терминальной стадии болезни); делаются антирабические прививки;

* экспертиза алкогольного опьянения;

* профилактика формирования келоидных и гипертрофических рубцов, если в анамнезе есть на них указания.

Особенности хирургической обработки неогнестрельных ран мягких тканей челюстно-лицевой области разной локализации.

Поле тщательной обработки на неглубокие раны в области бровей, века, приротовой, носа и ушной раковины накладывают глухие первичные швы в сроки до 48 часов с момента травмы, учитывая направление наибольшего натяжения тканей и возможность смещения соседних органов лица. Особую тщательность нужно соблюдать при первичной хирургической обработке ран век, носа, приротовой области и ушных раковин. Раны таких локализаций должны быть обработаны в любые сроки поступления больного. Если эти раны оставить для заживления вторичным натяжением, то возникнет рубцовая деформация, вызывающая нарушение формы и функции поврежденного органа. В каждом отдельном случае при ранениях указанных локализаций должен быть решен вопрос о возможности наложения глухого (особенно в области естественных отверстий, а какже при обнажении хряща) или неглухого (с дренажем или оставлением промежутков между швами для оттока раневого отделяемого) первичного шва.

Веки. При наличии сквозного ранения сшивание производят со свободного (ресничного) края с его точным сопоставлением. Растянув веко с помощью наложенного на его край шва, тщательно сшивают конъюнктиву рассасывающимся мягким шовным материалом так, чтобы концы лигатур узловых швов не травмировали роговицу и склеру. Затем накладывают частые уловые швы на кожу. Для предотвращения укорочения рубца (рубец забирает 1/3 длины раны), следует удлинить линию сшивания краев раны с помощью приемов пластики местными тканями. В случае необходимости и профилактики грубого рубцевания можно накладывать межвековые (межпальпебральные) временные швы, сближая веки между собой в состоянии физиологического натяжения.

Нос. Зашивание ран в области крыльев носа проводится со свободного края с точным сопоставлением двойным швом со стороны внутренней выстилки и наружной кожи. Ампутированные части носа всегда следует как можно скорее реплантировать и пришить на место. Наиболее благоприятные для такой операции - первые часы после травмы. Критический срок вмешательства -12 часов после травмы. Если 38 ампутированную часть носа невозможно пришить на первом этапе оказания помощи, ее следует при необходимости отмыть в стерильном физиологическом растворе с антибиотиком широкого спектра действия, завернуть в стерильную марлю, смоченную 6% раствором перекиси водорода, положить в полиэтиленовый пакет, обложить его льдом и срочно направить вместе с пострадавшим в специализированное лечебное учреждение. После оказания специализированной помощи - восстановления целостности носа - в целях обеспечения локальной оксигенации ткани до образования сосудистых анастомозов, в течение 3-4х дней применяются асептические повязки с 6% раствором перекиси водорода (О.П. Чудаков, 1968,1969). При частичных сквозных изъянах периферической части носа не следует соединять края дефекта, так как это приведет к деформации носа. Необходимо при таких ситуациях закрыть раневые поверхности по краю изъяна сшиванием наружной кожи и внутренней выстилки. Оптимальным является первичная пластика плоским эпителизированным кожным лоскутом (ПЭКЛ) по О.П. Чудакову (1973). Если первичная пластика не произведена вскоре после ранения, то в дальнейшем пластическое замещение дефекта крыла носа следует провести как вторичную пластику ПЭКЛом.

Приротовая область. Зияние раны в области губ достаточно хорошо выражено за счет сокращения волокон мимической круговой мышцы рта, что затрудняет определение истинных размеров дефекта. Сквозные раны губ без дефекта тканей или с дефектом, не превышающим 1/3 длины губы, зашиваются послойно. Для создания правильной формы губы, вначале сопоставляют и фиксируют круговую мышцу. После этого восстанавливают линию Купидона, красную кайму, зашивают кожу с подкожно-жировой клетчаткой, затем швы накладывают на края слизистой оболочки. При дефектах большей величины (1/2-2/3) губы производится пластика по различным методикам. Изолированные дефекты красной каймы несложно устранить перемещением слизистой оболочки с внутренней поверхности губ с помощью разрезов “кочерги” или лоскутом на питающей ножке. При значительных сквозных дефектах приротовой области применяют обшивание раны, соединяя края кожи с краями слизистой оболочки полости рта. Попытка зашить такую рану сближением ее краев приводит к выраженной деформации, нарушению функции и относится к тактической ошибке хирурга. Пострадавшие с подобными повреждениями после заживления ран должны быть направлены в специализированные клиники для проведения восстановительных пластических операций. Проникающие ранения в полость рта без нарушения формы ротовой щели. Такие раны послойно зашивают, начиная со слизистой оболочки полости рта, затем швы накладывают на мышцы, подкожно-жировую клетчатку и кожу (принцип - “изнутри-кнаружи”). Резиновый дренаж вводят со стороны наружных покровов и накладывают асептическую повязку.

Язык и дно полости рта. При ранениях языка, а также в целях временной остановки кровотечения, больного просят открыть рот и высунуть язык. Его захватывают стерильной салфеткой и максимально вытягивают. Такой прием, благодаря возникающему сокращению мышц органа, приводит к естественной “тампонаде” раны и остановке или существенному снижению интенсивности кровотечения. Это дает возможность очистить полость рта от сгустков крови и осмотреть рану. После анестезии рану послойно зашивают, накладывая матрацные швы на мышцы языка, затем зашивают слизистую оболочку, накладывая вворачивающиеся узловые швы из рассасывающегося шовного материала. Правильное наложение швов на рану языка имеет большое значение для сохранения его формы и функции.

Ранения нижней поверхности языка с одновременным повреждением слизистой оболочки дна полости рта или альвеолярного отростка нижней челюсти обязательно требуют раздельного наложения первичных швов на язык и слизистую оболочку подъязычной области для разобщения раневых поверхностей. При этом необходимо следить за тем. чтобы в линию шва не попали внежелезистые отделы и устья выводных протоков поднижнечелюстных и подъязычных слюнных желез. При повреждении тканей дна полости рта с обильным кровотечением из язычной артерии необходимо провести первичную хирургическую обработку раны после предварительной перевязки наружной сонной артерии на стороне поражения. Раны корня языка, ротоглотки, мягкого неба, сопровождающиеся кровотечением и развитием дыхательной недостаточности обрабатывают после предварительно наложенной в срочном порядке трахеостомы.

Околоушно-жевательная область. При травматическом повреждении этой области во время ревизии раны необходимо зондирование и витальное окрашивание (водным 1% раствором бриллиантового зеленого) основного выводного протока околоушной слюнной железы. При ранении паренхимы околоушной слюнной железы, как правило, успешным является послойное зашивание тканей с применением микрохирургической оптики и приемов микрохирургии, что позволяет оценить точную анатомотопографическую локализацию повреждения; структурно-функциональную полноценность сохраняемой части слюнной железы и вероятность адекватной эвакуации секрета по протоковой системе в полость рта. В сохраняемой части слюнной железы должны отсутствовать дольки с нарушенной анатомической целостностью железистой ткани. Если по ходу проводимой операции происходит повреждение отдельной дольки, то последняя подлежит полному удалению. После выделения удаляемой дольки железы проводится обтурация междольковых сосудов и междолькового выводного протока посредством строго дозированного и прицельного воздействия электродиатермокоагуляции (чтобы исключить электротермическое повреждение сохраняемой железистой ткани), с последующим рассечением ткани по зоне коагуляции и окончательным удалением выделенной дольки. Данный технический элемент операции создает надежный гемостаз, предотвращая такие осложнения как послеоперационные кровотечения и формирования гематом, а также исключает возможный выход секрета слюнной железы за пределы протоковой системы и связанные с этим возможные осложнения (формирование сером, слюнных свищей, местные аутоиммунные процессы). Данная методика, кроме этого, обладает еще одним положительным моментом - позволяет визуализировать ветви лицевого нерва и избежать повреждения их, а при необходимости провести адекватную реконструкцию с восстановлением нервной проводимости (нейропластика). Основным требованием восстановления лицевого нерва является соединение нервных концов без каких-либо натяжений. Это удается достичь если не произошло потери части нерва или дефект нерва не превышает по длине 2см. Сшивание нерва проводят способом конец-в-конец с помощью монофиламентных нитей 9/0-10/0. На уровне прохождения нерва через околоушную слюнную железу используют эпиневральные швы. Сшивание нерва выполняют с возможно минимальным количеством швов, так как большое число швов может привести к образованию избыточной рубцовой ткани и блоку нервной передачи, а также развитию невриномы. На капсулу железы накладывается глухой непрерывный шов Мультановского. Далее послойно зашивают подкожножировую клетчатку и кожу с введением в рану резинового перчаточного дренажа на 2-ое суток в подкожном слое. Накладывают давящую повязку. В послеоперационном периоде назначают локальную гипотемию на 48 часов и 0,1% раствор атропина сульфата для подавления секреции железы. В случаях повреждения выводного протока в железистой части органа и во внежелезистой его части (кпереди от жевательной мышцы) необходима специализированная помощь, которая заключается в пластическом устранении дефекта протока под микрохирургической оптикой с применением микрохирургической методики, разработанной в нашей клинике (Т.Б. Людчик, О.П. Чудаков,1992) Методика заключается в наложении двухрядного шва протока или протезирование отсутствующей его части (более 2см) с помощью аутовены мышечного типа. Восстановление непрерывности пересеченного выводного протока начинается с введения тонкого катетера (используется внутривенный катетер диаметром 1-2 мм) в дистальную часть протока и, затем, в проксимальный конец. Проксимальный отрезок главного выводного протока легче обнаружить, если нанести на предполагаемый участок биологический краситель и помассировать железу. Оттекающая слюна размоет краситель. Обрабатываются концы протока так, чтобы линия среза находилась под углом в 30° к оси протока. Затем на одном из концов протока формируется манжетка из перипротоковой соединительной ткани (“адвентиции”), что достигается путем укорочения протока на 2мм. На другом конце протока отслаивают “адвентицию” на 2 мм и удаляют. Далее проводят выполнение анастомоза непрерывным сосудистым швом Карреля (шовный материал - монофиламентная нерассасывающаяся нить 7/0-9/0). Поверх выполненного анастомоза помещают ранее сформированную “адвентициальную” манжетку, которую сшивают П-образными узловыми швами с “адвентицией” другого конца протока. При выполнении пластики протока при помощи аутовенозного трансплантата формирование “адвентициальных манжеток” проводят на обоих концах протока . Диаметр аутовенозного трансплантата должен превышать диаметр слюнного протока на 15-20% с расчетом на неизбежный отек стенок трансплантата в послеоперационном периоде . Катетер подшивается к слизистой оболочке щечной области на срок до10 дней. Назначение стимулирующей слюну диеты показано в сроки от 14 дней до 2-х месяцев. медицинский анастомоз сосудистый шов

Если восстановить главный выводной проток не удается - участок проксимальной части протока меньше 3 мм или он отсутствует - то в тканях щеки необходимо сформировать тоннель с выкраиванием языкообразного лоскута, вворачивания его в тоннель и подшивания к предполагаемому выходу протока из тканей железы. В сформированный туннель помещают катетер, диаметром 3-5 мм, подшивают к слизистой оболочке щеки и подсоединяют к нему вакуумный аспиратор. Проводят послойное сшивание тканей, накладывают давящую повязку. Вакуумная аспирация сохраняется на 3-4 дня с последующим включением только на время приема пищи. Катетер удерживается в созданном “протоке” в течение 10 дней.

Шея. При ранении мягких тканей и органов шеи существует угроза кровотечения и развития гнойно-воспалительных осложнений с распространением в средостение. В связи с этим при глубоких колотых и рвано-ушибленных ранах необходимо проведение рентгеновского исследования в прямой и боковой проекциях. Этим можно выявить даже малоконтрастные инородные тела. Результат анастомоза проток-проток. 1 - линия анастомоза собственно протока, 2 - линия анастомоза “адвентиции” протока. Расширение тени тканей предпозвоночного клетчаточного пространства (в норме оно составляет 4-6мм) за счет развития гематомы, а также зон газообразования выше и ниже подъязычной кости. Крупные инородные тела, обнаруженные в шее, подлежат удалению либо через раневой канал, либо через контрапертуру. Для выполнения этих операций необходимо использовать электронно-оптический преобразователь и формировать хирургическую бригаду из сосудистого хирурга, оториноларинголога и челюстно-лицевого хирурга. Мелкие инородные тела подлежат удалению в том случае, если это технически просто, располагаются поверхностно, и эти тела не прилежат к крупным сосудам и органам шеи.

Размещено на Allbest.ru