Виды и причины сколиозов у детей раннего и дошкольного возраста с задержкой психомоторного развития

Беседа В.В., канд. пед. наук,

According to WHO statistics, more than 80% of people suffer from of the spinal column diseases, which leads to disability of the adult population. The global average incidence of scoliosis among children is 15-17%. In Ukraine, about 80% of children suffer from scoliosis. Thus, a very high percentage of posture disorders in children of preschool and primary school age, on the one hand, and the plasticity of their nervous system and the forming musculoskeletal system, on the other hand, creates unique prerequisites for the earliest possible diagnosis of scoliotic changes in children and the onset of their complex correction, including means of physical education. It should be noted that the solution to the problem of scoliosis correction by conservative methods in children is complicated by the lack of a unified classification.

This resulted in the goal of our research - to conduct an analytical review of the literature on the types and causes of scoliosis in children. Helped by the following objectives: analysis of existing modern classifications of scoliosis in children; determination of the causes in children; identification of the specifics of the occurrence of scoliosis in children of early and preschool age with a delay in psychomotor development.

The research has revealed the following:

1. The problem of scoliotic disease is still relevant, as its incidence in children is quite high.

2. Scientific studies of the problem of the occurrence of scoliosis are presented in the form of several theories, but at the moment there is no single classification of scoliosis.

3. The problem of scoliosis in young children, especially with a delay in psychomotor development, is not sufficiently disclosed.

4. A new classification of scoliosis based on etiological factors and consisting of six main blocks: biomechanical; biochemical; neuro-muscular muscle; psychosomatic; myofascial; compensatory.

Prospects for further research are seen in the search for a comprehensive diagnosis of scoliosis in young children with a delay in psychomotor development and a search for a correlation of the causal relationship of the etiology and pathogenesis of scoliosis in this category of children for the effectiveness of its prevention and correction.

Key words: young children, preschoolers, delayed psychomotor development, spine, posture, scoliosis, diagnosis.

Постановка проблемы в общем виде

Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, более 80% людей страдают заболеваниями позвоночного столба, которые приводят к инвалидности и потере трудоспособности взрослого населения. Одним из таких заболеваний является сколиоз, среднемировой уровень заболеваемости которым колеблется в пределах 15-17% среди детского населения. Согласно результатам трёхлетнего исследования, проводившегося на территории Восточной Европы, проблема сколиоза более всего выражена в Украине - сколиозом страдают 23% детей. При этом более 30% этих детей нуждаются в специализированных методиках лечения.

Анализ последних исследований и публикаций. Данные многочисленных научных исследований относительно распространения сколиоза у детей неоднозначны: от 1-9% случаев [2] до 3-17,3% случаев [31]; у детей от 0 до 14-ти лет деформирующие дорсопатии составляют 29,2% и занимают третье место после артропатий и состояний, недифференцированных в принятой современной форме; у детей младше 10 лет на уровне 25° и более, в 56-71% случаев можно ожидать прогрессирования до значительных величин в короткие сроки, когда понадобится хирургическая коррекция [21]. Это указывает на актуальность проблемы сколиоза как одной из трудных задач ортопедии. Так, Т. Зацепин писал: «Лечение сколиоза по праву считается безотрадной, безнадежной главой ортопедии и редко доставляет удовольствие, как врачу, так и больному» [18].

По статистическим данным, в структуре заболеваний костно-мышечной системы у детей от 0 до 14-ти лет деформирующие дорсопатии составляют 29,2% и занимают третье место после артропатий и состояний, недифференцированных в принятой современной форме [42].

Исследования нарушений осанки проводились и украинскими педагогами. По данным А. Глобы, у детей дошкольного возраста нарушения осанки встречаются в 68-70% случаев [12].

Примерно такие же данные мы находим и в исследованиях Н. Ефименко, который утверждает, что сколиотические изменения осанки у детей дошкольного возраста наблюдаются в 65-80% случаев от общего числа обследованных дошкольников [15].

В. Кашуба в своих исследованиях констатирует нарушения осанки у детей в 60-80% случаев, то есть трое детей из пяти имеют видимые деформации опорно-двигательного аппарата [20].

По данным А. Дубогай, 15% детей страдают хроническими заболеваниями, 32-60% школьников имеют существенные отклонения в здоровье [13].

Т. Круцевич свидетельствует, что за период обучения в школе количество заболеваний учеников с первого по одиннадцатый класс увеличивается в 2-3 раза и достигает 80-90 % [24].

На протяжении 12 лет нами были проведены обследования осанки детей трёхлетнего возраста, которые выявили следующее: нарушения осанки наблюдаются в 65-72% случаев [5]; сколиоз - в 49%, сколиоз в комбинации с плоской спиной - 33,3%, в комбинации с кривошеей - в 30,7% [6].

В. Подгорная обследовала морфо-функциональное состояние детей младшего школьного возраста с тяжёлыми нарушениями речи и выявила у 84% детей наличие сколиоза [34].

Выделение не решенных ранее частей общей проблемы. Таким образом, весьма высокий процент нарушений осанки у детей дошкольного и младшего школьного возраста, с одной стороны, и пластичность их нервной системы и формирующегося опорно-двигательного аппарата, с другой, создают уникальные предпосылки для возможно более ранней диагностики сколиотических изменений у детей и начала комплексной их коррекции, включая средства физического воспитания. При этом необходимо заметить, что решение проблемы коррекции сколиоза консервативными методами у детей осложнено отсутствием единой его классификации.

Цель статьи - аналитический обзор доступной информации о видах и причинах возникновения сколиозов у детей, включая малышей с задержкой психомоторного развития.

Задачи исследования:

1. Проанализировать существующие современные классификации сколиоза у детей.

2. Определить основные причины сколиоза у детей раннего и дошкольного возраста.

3. Выявить специфику возникновения сколиозов у детей раннего возраста с задержкой психомоторного развития (далее - ЗПМР).

Изложение основного материала. Анализ литературных источников показал, что сегодня существует несколько вариантов классификации сколиозов, где основное разделение вне зависимости от отдела позвоночника фиксируется как асимметричная осанка (ложный сколиоз) и истинный (структурный) сколиоз.

Сколиотическая осанка рассматривается как привычное боковое отклонение позвоночника, где боковое отклонение позвоночника не фиксировано, рентгенологические изменения формы и структуры отсутствуют, нет признаков торсии позвонков (реберный горб и мышечный валик не определяются). Кроме того, данное искривление позвоночника поддаётся самостоятельной коррекции при нахождении ребёнка в разгрузочном положении. Существует несколько интерпретаций названия данного нефиксированного бокового искривления позвоночного столба во фронтальной плоскости: «сколиотическая установка» (В. Чаклин, 1957 г.), «функциональный сколиоз» (a. Ferguson, 1957 г.), «осаночный сколиоз» (Т. Мегсег, 1959 г.; Colonna, 1960 г.; A. Shands, R. Raney, H. Brashear, 1963 г.; J. James, 1967 г.), «осаночное боковое искривление» (P. Wiles, R. Sweetnam, 1965 г.), «осаночное искривление» (G. LloydRoberts, 1967 г.), «сколиотическая осанка» (А. Биезинь, 1963 г.), «неопределенная осанка» (Kaiser, 1963 г.; Matzen, 1967 г.), «асимметричная осанка» (W Schultess, 1905-1907 гг.; З. Ляндрес, 1967 г.).

Прежде чем перейти к теориям возникновения сколиоза, имеет смысл обозначить общие положения, по которым большинство учёных приходят к единому мнению.

Итак, сколиоз, в зависимости от формы дуги искривления обозначают как: С-образный; S-образный; Х-образный.

В зависимости от направления дуги искривления выделяют левосторонний и правосторонний сколиоз. В случаях сочетанных нарушений осанки, когда деформация во фронтальной плоскости сочетается с переднезадним искривлением, выделяют либо кифосколиоз, либо лордосколиоз.

По локализации первичных дуг искривления согласно классификации I. Ponseti, B. Friedman. сколиотические деформации делятся на 5 типов: поясничный; грудной; грудопоясничный; комбинированный; пояснично-крестцовый; верхнее- или шейно-грудной [52].

В свою очередь. В. Маркс выделяет в отдельную категорию асимметрию лица (гемигипоплазию лица), определяя ее как сколиоз черепа (hemihypoplasia facili, scoliosis capitis) [29].

Н. Ефименко предлагает следующие варианты классификации сколиозов в зависимости от локализации первопричин: нижний; верхний; комбинированный [15].

Относительно изменений статической функции позвоночника различают: компенсированную и декомпенсированную формы сколиоза. Здесь рассматривается расположение верхней половины туловища относительно нижней, сложившееся в результате имеющейся деформации.

По клиническому течению сколиозы разделяются на непрогрессирующие, медленно прогрессирующие и быстро прогрессирующие.

В. Чаклин предложил классификацию, основанную на клинико-рентгенологических признаках, и выделил 4 степени деформации позвоночного столба, где угол деформации позвоночника равен при: I-ой степени - 175-170° (5-10°); II-ой степени - 170-155° (10-25°); Ш-ей степени - 155-135° (25-45°). IV-ой степени - 135-105° (45-75°) [43].

В тоже время В. Гамбурцев и М. Шулутко различают 5 степеней, когда суммарный показатель сколиоза составляет: I степень - 1-4°; II степень - 5-8°; III степень - 9-15°; IV степень - 16-23°; V степень - 24° и более [11; 47].

Для нашего перспективного диссертационного исследования данная классификация сколиозов по В. Гамбурцеву представляется самой удобной, поскольку в ней более дискретно отражены начальные стадии сколиотического искривления у детей, что в большей степени характерно как раз для детей первых лет жизни.

Возрастная классификация идиопатического сколиоза связана с периодом жизни, в котором появился сколиоз:

- инфантильный (появляется между первым и вторым годом жизни) [48]. Данный вид сколиозов выявляются на первом году жизни, а далее прогрессирует. G. Jentschura указывает, что формирование сколиоза до года жизни обусловлено ранней торсией позвонков, к двум годам происходят чёткие изменения их формы [50]. О появлении компенсаторных дуг как признаке необратимости деформации в своих работах говорит J. James [49]. Подобная ситуация актуализирует выполняемое нами общее исследование нарушений осанки у детей именно раннего возраста с задержкой психомоторного развития;

- ювенильный (появляется между четырьмя годами и шестью годами). Данный возрастной этап не менее важен, чем предыдущий в профилактике и коррекции сколиотических деформаций и должен рассматриваться как преддошкольный, где статические нагрузки на позвоночник резко возрастают, а возникновение негативных влияний на осанку увеличивается в геометрической прогрессии;

- адолесцентный, то есть подростковый (появляется в основном между десятью и четырнадцатью годами).

По изменению степени деформации в зависимости от нагрузки на позвоночник выделяют: нефиксированный (нестабильный) сколиоз и фиксированный (стабильный) сколиоз.

Относительно этиологии сколиотической деформации позвоночного столба существует целый ряд теорий, где учёные в своих исследованиях выявляли первопричину появления сколиоза. На данный момент существуют несколько теорий возникновения идиопатического сколиоза у детей как наиболее сложного и запутанного вида сколиозов: генетическая, эндокринная, врождённых сколиозов, анатомическая, нейромышечная.

Генетическая теория. Л. Бадалян указывает на поражение сибсов в 7% случаев [3]; такое же нарушение Н. Левая констатирует у 19,69% случаев при диспластическом сколиозе [25]; Е. Меженина указывает на поражение сибсов в 21,8% случаев при врождённых сколиозах [30]; А. Зайдман в своих исследованиях выявил следующее: мультифактор- ную модель наследования; наследование, связанное с полом; майрогенную и полигенную модели наследования сколиоза [17]. Однако, несмотря на большое количество исследований и выдвигаемых теорий, механизм наследования идиопатического сколиоза пока до конца не установлен.

Эндокринная теория. М. Дудин разработал теорию этиопатогенеза идиопатического сколиоза. Во время роста позвоночника происходит влияние нервной и эндокринной систем. Повышение продукции гормонов («плюс костная ткань») стимулирует рост позвоночника, создавая неблагоприятные условия для спинного мозга. Сначала этот дисбаланс компенсируется за счёт физиологических изгибов позвоночника, в дальнейшем спинной мозг, воздействуя на паравертебральные мышцы, обеспечивает «сброс» избытка длины костных структур, что приводит к ротации позвоночника вокруг вертикальной оси (торсия позвонков) [14].

Врождённые сколиозы. При этих видах сколиозов деформация формируется внутриутробно, развивается на почве грубых костных аномалий развития позвоночника, таких как: клиновидные позвонки; нарушения сегментации; множественные аномалии развития позвонков и рёбер; синостозы тел позвонков; расщепление тела с образованием бабочковидного позвонка; наличие клиновидного сверхкомплектного полупозвонка; сакрализация; люмбализация [44].

Анатомическая теория. Одной из причин появления сколиоза принято считать укорочение одной ноги, что обусловливает наклон таза и искривление позвоночного столба в сторону укорочения. При этом причинами самого укорочения ноги могут быть следующие: анкилоз тазобедренного сустава; ригидность мышц тазового пояса; контрактуры мышц нижних конечностей; стопные нарушения и т. д. [29].

Нейромышечная теория. Её родоначальником был Гиппократ, который указывал, что нарушения баланса мышц, поддерживающих позвоночник, являются первопричиной появления сколиоза. Дальнейшие научные исследования, которые длятся до нашего времени, это подтверждают. сколиоз дошкольник этиологический

Учитывая вышесказанное, предлагаем следующие условные блоки причин появления сколиотической деформации позвоночника у детей:

- биомеханический;

- биохимический;

- нейрогенно-мышечный;

- миофасциальный;

- психосоматический;

- компенсаторный.

При этом наибольший интерес для нас в контексте коррекционной педагогики представляют нейрогенно-мышечный, миофасциальный и психосоматический блоки, на которых мы и остановимся подробней.

Нейрогенно-мышечный блок. Исследования параспинальных мышц (изучение мышечных веретён, индивидуальной мышечной морфологии, гистохимии, электромиографической активности, аномалий сарколемы в области сухожильно-мышечного перехода, концентрации в мышцах кальция, меди, цинка, тромбоцитарных аномалий) А. Зайдмана с соавт. не доказали первичность выявленных изменений [17].

В своих исследованиях Р Вреден обозначил асимметричное ослабление роста отдельных мышечных групп при сколиозе [10].

А. Ратнер указывает на врождённую (менингоцеле) или приобретённую патологию спинного мозга в развитии идиопатического сколиоза [36].

R. Yarom выявил патологию параспинальных мышц у больных сколиозом [57].

А. Козловский, Д. Шамбуров, Е. Абальмасова выявили рассеянные признаки врождённых пороков развития головного и спинного мозга (дизрафический статус), считают их главной причиной диспластических сколиозов [1; 22; 46].

З. Ляндрес и Л. Закревский считают, что в результате поражения нервной системы нарушается нейротрофическое обеспечение процесса роста позвоночника и окружающих тканей, что приводит к дисфункции энхондрального отсеоге- неза позвонков [27].

Т. Митбрейт, А. Ратнер констатируют, что первичная патология спинного мозга является причиной идиопатического сколиоза [33; 36].

Т. Черкасова указывает, что при идиопатическом сколиозе изменения локализуются в первую очередь в мотонейронах спинного мозга, а не в мышцах и периферических нервах, т. е. носят не локальный характер, а выходят за пределы уровня деформации позвоночника [45].

В своих исследованиях С. Соболев отметил, что у детей с идиопатическим сколиозом происходит возрастание возбудимости мотонейронов, иннервирующих мышцы верхних и нижних конечностей [39].

А. Базанов с соавт. выявили, что миелорадикулопатия диагностируется у 100% детей со сколиозом II-IV степени, а у 66% детей наблюдали микроочаговую симптоматику со стороны черепных нервов [4].

L.A. Woods, M. Yekutiel, Y. Asaka, T. Sahlstrand выявили вестибулярные нарушения у детей со сколиозом [53; 54; 58].

K. Yamada, H. Yamamoto, Y. Nakagava, M. Wyatt, R. Barrack указывают на то, что сколиоз может быть результатом как функциональных, так и органических поражений ствола мозга [55; 56].

По мнению М. Сампиева, «<...> дисплазия нервной системы играет роль этиологического фактора в формировании и последующем прогрессировании сколиотической деформации позвоночника. Спорным остаётся лишь уровень нарушения» [37].

Миофасциальный блок. Основой данного блока являются исследования Л. Васильевой, где сколиоз рассматривается в виде регионарного постурального дисбаланса мышц. При этом происходит нарушение оптимальной статики, которая состоит из регионарного постурального баланса мышц регионов позвоночника и конечностей и представляет собой оптимальный статический стереотип. Оптимальный постуральный баланс мышц региона непосредственно является постуральным балансом мышц-антагонистов, что способствует оптимальной статике суставно-связочного аппарата. Регион в данном случае рассматривается как совокупность позвоночных двигательных сегментов или костей конечностей, выполняющих одинаковые статические и динамические функции.

Автор рассматривает следующие варианты регионарного постурального дисбаланса мышц: патобиомеханический (вызывающий формирование неоптимальной статики; компенсаторный (формирующийся вследствие компенсаторной перегрузки мышц и суставов данного региона) [8].

Л. Бюске указывает на то, что сколиоз - это геометрический ответ позвоночного столба на поиск комфорта между содержимым и содержащим. Схема сколиоза усложняется различного рода проблемами нейрологического, висцерального, краниального либо вертебрального характера, в первую очередь связана с проблемными внутренними органами, способствующими в той или иной степени растягиванию соответствующих мышц определённого региона [7].

Т. Майерс отмечает, что основную роль мышечного дисбаланса при сколиозе играет спиральная линия, которая проходит вокруг тела и соединяет одну сторону черепа через спину с противоположным плечом, а далее проходит через переднюю часть тела к тому же бедру, колену и своду стопы и поднимается по задней стороне тела, соединяясь с фасцией черепа. Спиральная линия включает в себя: ременные мышцы головы и шеи; большую и малую ромбовидные мышцы; переднюю зубчатую мышцу; наружную косую мышцу живота; брюшной апоневроз; белую линию; внутреннюю косую мышцу живота; напрягатель широкой фасции; подвздошно-большеберцовый тракт; переднюю большеберцовую мышцу; длинную малоберцовую мышцу; двуглавую мышцу бедра; крестцово-бугорную связку; крестцово-поясничную фасцию; мышцу, выпрямляющую позвоночник [28].

Психосоматический блок. Утверждение о том, что тело и душа являются неразрывным целым, отмечают учёные области психологии и смежных наук. Наличие каких-либо конфликтов внутрипсихического характера вследствие межличностных отношений отражается в теле и выражается в соматических симптомах [41].

Следует отметить, что при сколиозах существенное значение приобретают заметные физические дефекты, вызывающие у детей глубокие психические страдания [9; 23].

В своих исследованиях Е. Потапова указывает, что сколиоз у детей создаёт особенности когнитивного (повышенная психическая нагрузка), аффективного (комплекс негативных переживаний) и поведенческого (ограничения среды) уровней отражения [35].

Д. Зуева исследовала особенности психовегетативного статуса детей со сколиозами различной степени тяжести и выявила зависимость риска развития депрессивных состояний, который возрастает в течение первых лет заболевания [19].

М. Дудин с соавт. обращают внимание на неправильность отношения родителей к ребёнку со сколиозом, рассматривают это как один из основных этиологический факторов развития сколиоза [40].

А. Лоуэн утверждает, что избыточные изгибы в любой части спины нарушают правильную осанку, которая является проявлением свободного духа. То есть нарушения осанки - это сломленный дух, как результат гнева, особо проявляющийся в напряжении определённых мышц и приводящий к анатомическому дефекту, который требует хирургического вмешательства [26].

А. Менделевич и С. Соловьева описали синдром деперсонализации-дереализации (F 48.1), где указывают, что для данного невротического расстройства характерно нарушение восприятия собственного тела или психических процессов, или окружающей действительности, выраженное в специфическом отчуждении всего тела целиком или отдельных его частей [32].

М. Сандомирский констатирует, что заболевания опорно-двигательного аппарата (позвоночник, суставы) - это отражение «пассивной раздраженности» жизненной ситуацией, которую он не приемлет и не считает возможным решить самостоятельно [38].

Датский психотерапевт Л. Марчер (Lisbeth Marcher) разработала метод бодинамического анализа (анализ телесного развития), описывающего динамику телесного развития ребенка, её параллелизм с развитием личностным. Автор связывает личностные качества ребёнка с метафорическим представлением о психологических функциях отдельных мышц или мышечных групп, которые лежат в основе телесно-психического единства. При этом психологические проблемы непосредственно могут влиять на возникновение нарушений в тех или иных мышцах тела ребёнка [51].

Учитывая вышесказанное, можно констатировать тот факт, что любая психологическая травма находит отражение в балансе мышц и может способствовать их дисгармоничному развитию, что и проявляется, в первую очередь, в формировании и развитии трёхмерной деформации позвоночного столба, то есть в сколиотической болезни.

Выводы