Травма мягких тканей лица, зубов и лицевых костей у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого"

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра стоматологии детского возраста и ортодонтии

Реферат

Травма мягких тканей лица, зубов и лицевых костей у детей

Выполнила:

студентка 506 группы

факультета стоматологии

Сукиасян А.А.

г. Красноярск, 2022



Введение

травматизм лицевой скелет зуб

Травмой или повреждением называется воздействие на организм человека факторов внешней среды, нарушающее анатомическую целостность и физиологические функции органов и тканей и сопровождающееся местной и общей реакцией организма.

Проблема травматизма челюстно-лицевой области продолжает оставаться одной из актуальных проблем челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. В последние десятилетия отмечается тенденция к утяжелению травмы челюстно-лицевой области, в основном за счет транспортной и уличной травмы. В настоящее время больные с травмой челюстно-лицевой области составляют до 30 % от числа больных, находящихся на лечении в челюстно-лицевых стационарах. Частота травматизма челюстно-лицевой области у детей составляет 10,0 на 1000 детского населения.

По механизму возникновения (характеру поражающих факторов) повреждения челюстно-лицевой области подразделяют:

на механические (неогнестрельные и огнестрельные);

термические (ожоги, отморожения, электротравма);

химические;

лучевые;

на комбинированные.

В мирное время в детском возрасте чаще всего встречаются механические неогнестрельные повреждения мягких тканей лица и полости рта, зубов и костей лицевого скелета. Значительно реже встречаются термические и химические повреждения тканей челюстно-лицевой области, а огнестрельные повреждения лица -- менее, чем у 1 % детей.

Травматологи выделяют открытые и закрытые повреждения. К открытым повреждениям относят такие, при которых имеется повреждение покровных тканей организма (кожи или слизистой оболочки), что, как правило, ведет к инфицированию поврежденных тканей. При закрытой травме кожа и слизистая оболочка остаются неповрежденными.

Механическая травма является следствием механического воздействия ка-кого-либо предмета на повреждаемую область. Тяжесть механической травмы определяется кинетической энергией травмирующего фактора (E = mv2/2), т. е. зависит как от массы травмирующего агента, так и от скорости его перемещения. Помимо этого тяжесть повреждения зависит от формы и структуры поверхности травмирующего агента, площади травматического воздействия, места приложения удара, анатомического строения органов и тканей и мн. др.

По характеру повреждений тканей челюстно-лицевой области можно выделить следующие основные группы больных:

1. С повреждениями мягких тканей лица и полости рта (ссадины, ушибы, кровоизлияния, гематомы, раны).

2. С повреждениями зубов (ушибы, вывихи, переломы).

3. С переломами костей лицевого скелета (нижней челюсти, верхней челюсти, скуловой кости, костей носа).



1. Травма мягких тканей лица и полости рта у детей

Повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области у детей в большинстве случаев связаны с травмой в быту, реже -- с уличной и транспортной травмами. В детском возрасте чаще всего встречается механическая неогнестрельная травма мягких тканей. Термические и химические ожоги мягких тканей лица и слизистой полости рта, а также отморожения в детском возрасте встречаются значительно реже и в основном до 3-х лет.

1.1 Механические повреждения мягких тканей

Механические повреждения мягких тканей могут быть закрытыми и открытыми. В первом случае механическая травма не сопровождается нарушением целостности кожи и слизистой во всю ее толщу. К ним относят: ушибы, гематомы, кровоизлияния, ссадины. При открытых повреждениях мягких тканей целостность кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей нарушена. Такие повреждения называют ранами. Они бывают резаными, колотыми, ушибленными, рубленными, укушенными и др.

1.1.1 Ушибы

Ушиб (contusio) -- механическое повреждение тканей или органов без нарушения анатомической целости кожи или слизистой, возникшее путем прямого действия тупого предмета на тот или иной участок тела. Ушибы мягких тканей лица у детей возникают в результате падения на какой-либо тупой предмет или за счет удара по лицу тупым предметом. Тяжесть ушиба определяется, с одной стороны, кинетической энергией травмирующего фактора, с другой -- видом и физическим состоянием тканей, на которые действует травма.

Несмотря на то, что дети в возрасте до 5 лет относительно чаще падают, чем более старшие дети, благодаря эластичности кожи лица, обилию подкожно-жировой клетчатки, наличию жирового комка Биша, а также меньшему росту и весу, они чаще всего получают ушибы мягких тканей лица без нарушения целостности кожи и повреждения зубов и костей лицевого скелета.

С сочетанными повреждениями тканей челюстно-лицевой области (зубов и костей; мягких тканей и зубов; мягких тканей и челюстей).

1.1.2 Гематомы и кровоизлияния

Ушибы мягких тканей челюстно-лицевой области могут сопровождаться образованием гематом и/или внутритканевых кровоизлияний. Гематома -- это «кровяная опухоль», возникающая за счет повреждения кровеносных сосудов и расслоения мягких тканей с образованием полости. Наиболее характерным признаком образования гематомы мягких тканей является симптом флюктуации или зыбления. Кожа над гематомой имеет синюшно-красный цвет, пальпация тканей болезненна. Для подтверждения диагноза возможна диагностическая пункция.

Все ушибы мягких тканей обычно сопровождаются внутритканевыми кровоизлияниями. Кровоизлияние -- это пропитывание (имбибиция) кровью мягких тканей (подкожно-жировой клетчатки, мышц лица и др.), поврежденных во время травмы. Их лечение практически ничем не отличается от лечения ушибов мягких тканей.

Однако понятие «кровоизлияние» в хирургии имеет и другое содержание (смысл). Например, гемоторакс -- кровоизлияние в плевральную полость; гемоперикард -- кровоизлияние в сердечную сумку; гемосинус -- кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху и др. Эти патологические со-стояния, в отличие от кровоизлияния в мягкие ткани, требуют других методов лечения.



1.1.3 Раны мягких тканей лица и полости рта

Рана -- это повреждение мягких тканей с нарушением целостности покровов тела (кожи или слизистой) и с возможным повреждением подлежащих тканей. Признаками раны, как открытого повреждения тканей, являются: кровотечение, инфицирование, зияние краев раны, боль, нарушение функций и др.

По характеру повреждения тканей различают раны: колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, огнестрельные и др.

Колотые раны отличаются тем, что при небольшом повреждении кожи или слизистой имеют значительную глубину, а значит и вероятность повреждения сосудов нервов и т. д., расположенных в глубине тканей. Это требует тщательного обследования больного для исключения тяжелых внутренних повреждений. Помимо этого, при колотых ранах создаются особо благоприятные условия для развития гнойных осложнений.

Резаные раны возникают в результате травмы острыми предметами (нож, стекло, скальпель и др.). Они всегда зияют и сопровождаются обильным кровотечением. К резаным ранам, относятся операционные раны. Они имеют наиболее благоприятные условия для заживления тканей первичным натяжением вследствие меньшего количества разрушенных клеток.

Рубленые раны возникают при травме тяжелым острым предметом. Для них характерны глубина повреждения, ушиб окружающих мягких тканей и инфицирование.

Ушибленные и рвано-ушибленные раны являются следствием воздействия на мягкие ткани тупого предмета. Они характеризуются ушибом мягких тканей, кровоизлияниями в окружающие мягкие ткани с нарушением кровообращения, что создает благоприятные условия для развития инфекции.

Укушенные раны склонны к нагноению, так как они всегда сильно загрязнены патогенной микрофлорой. Края их неровные, рваные, часто имеются дефекты мягких тканей. Укушенные раны на лице иногда сопровождаются ампутацией тканей носа, губ, ушных раковин и др. В детском возрасте достаточно часто встречаются укушенные раны языка из-за прикусывания его зубами во время падения ребенка. Укушенные раны от животных могут быть заражены вирусом бешенства, что требует соответствующего лечения.

Огнестрельные раны отличаются от остальных по механизму возникновения и имеют сложную анатомическую характеристику, зоны полного разрушения, некроза и молекулярного сотрясения тканей; высокую степень инфицирования; наличие инородных тел; высокую вероятность повреждения костных тканей; дефекты (отстрелы) мягких тканей и др.

По глубине все раны подразделяют на мелкие (в пределах подкожно-жировой клетчатки) и глубокие. По отношению к полостям тела различают раны проникающие и непроникающие.

1.2 Ожоги лица

Среди всех видов повреждений тканей челюстно-лицевой области ожоги лица составляют примерно 2 %, т. е. встречаются относительно редко (В. И. Лукьяненко, 1976). В мирное время ожоги головы, лица и шеи составляют до 25 % от ожогов всех локализаций. Дети с ожогами кожи составляют 25-50 % от числа всех обожженных больных, находящихся на лечении в ожоговых центрах (отделениях комбустиологии). Среди них преобладают дети младшего возраста. В зависимости от причин, вызвавших ожог, их подразделяют на:

термические;

химические;

лучевые.

К термическим ожогам относят также электротравму

Большинство ожогов лица вызываются термическими факторами (открытое пламя, горячие жидкости и газы и др.). Несколько реже наблюдаются химические ожоги лица и электротравма. Лучевые поражения тканей лица у детей в мирное время возникают исключительно после лучевой терапии опухолей челюстно-лицевой области (например, диффузных гемангиом лица). Ожоги лица, как правило, сочетаются с ожогами головы, шеи, кистей рук и других частей тела. Изолированные ожоги головы и лица наблюдаются лишь в 5% случаев.

1.2.1 Термические ожоги. Электротравма

По глубине поражения тканей термические ожоги подразделяют на 4 степени. Глубина повреждения определяется температурой поражающего фактора, длительностью его воздействия и особенностями строения кожи в области поражения.

Ожоги I степени характеризуются выраженной гиперемией кожи, отеком тканей и сильной болью. При ожогах I степени поражается только эпидермис кожи. В связи с этим явления воспаления в коже быстро прекращаются, отек спадает, а боль проходит. После ожогов I степени заметных рубцов не остается, лишь иногда изменяется пигментация пораженных участков кожи.

Ожоги II степени характеризуются более глубокими поражениями кожи, но с сохранением ее сосочкового слоя. Помимо симптомов, характерных для ожогов I степени, отмечается образование пузырей, заполненных серозной жидкостью, в результате отслойки эпидермиса. Если при ожогах II степени не происходит инфицирование раны, то экссудат рассасывается, а поверхность ожога через 14-16 дней эпителизируется. При инфицировании происходит гранулирование раны с ее последующей эпителизацией в течение нескольких недель. После ожогов II степени образуются плоские атрофичные рубцы и изменяется пигментация кожи.

Ожоги III A степени характеризуются некрозом верхушек или всего сосочкового слоя кожи, но с сохранением сальных и потовых желез, а также волосяных фолликулов. Ожоги III А степени заживают через стадию гранулирования раны. После этих ожогов образуются рубцовые стяжения кожи.

Ожоги III Б степени сопровождаются некрозом всех слоев кожи. Эти ожоги заживают вторичным натяжением через стадию гранулирования раны и ее эпителизации с краев, что приводит к образованию грубых, деформирующих рубцов.

Ожоги IV степени сопровождаются обугливанием кожи и некрозом более глубоко расположенных тканей.

1.2.2 Химические ожоги

Химические ожоги возникают от действия химических веществ, способных вызвать местную воспалительную реакцию или некроз тканей (кислоты, щелочи и др.) В зависимости от вида и концентрации химического вещества, а также времени его воздействия на ткани, химические ожоги (как и термические) подразделяют на 4 степени.

1.3 Отморожения

Отморожением называется повреждение тканей, вызванное длительным воздействием низкой температуры. Развитию отморожения способствуют повышенная влажность воздуха, ветер, а также местные и общие расстройства кровообращения. Более 90 % всех отморожений локализуются на конечностях, чаще всего в области пальцев стоп.

Выделяют 4 степени отморожения.

I степень характеризуется поражением кожи в виде обратимых расстройств кровообращения. Некроза тканей нет. Кожа имеет синюшный оттенок, возможно ее шелушение. В дальнейшем сохраняется повышенная чувствительность к холоду.

II степень характеризуется дополнительно образованием пузырей в результате некроза поверхностных участков кожи до росткового слоя эпидермиса. Пузыри содержат прозрачное, желтоватое содержимое. После отморожения II степени заживление происходит без грануляции и рубцов.

III степень характеризуется некрозом всей толщи кожи и глублежащих мягких тканей. Заживление после отморожения III степени происходит через гранулирование раны с образованием рубцов.

IV степень характеризуется некрозом мягких тканей и даже костей. После отморожения IV степени образуются обширные рубцы, а на конечностях ампутационные культи.

Степень (глубина) отморожения зависит в основном от времени действия низкой температуры и определяется не сразу, а в динамике, в процессе лечения больного. Действие холода вызывает спазм сосудов в месте его приложения. Сосудистый спазм больше всего проявляется в капиллярах и венах. В результате спазма наступает тромбоз сосудов с нарушением трофики тканей.

Отморожение кожи лица у детей встречается сравнительно редко. Страдают обычно выступающие части лица: нос, ушные раковины, щеки, скуловые области и подбородок.

Клиническая картина отморожения зависит от глубины поражения тканей и периода болезни. В начальном (дореактивном) периоде отмечается побледнение кожи, ее анестезия или парастезия, незначительные боли или покалывание в области поражения. Ткани холодные, плотные на ощупь. После согревания отмороженных тканей наступает реактивный период, когда появляется сильная боль, отечность и цианотичность тканей, их парастезия. Кожа имеет темно-синий или багрово-красный цвет. При отморожении II степени дополнительно отслаивается эпидермис с образованием пузырей. При отсутствии нагноения эти воспалительные изменения в течение 2-3 недель исчезают. При повреждении пузырей раневая поверхность может инфицироваться.

При отморожении I степени в дальнейшем применяют физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ и др.).

При отморожении II степени кожу лица обрабатывают спиртом и вскрывают пузыри. На рану накладывают асептическую мазевую повязку с антибиотиками, антисептиками, кератопластиками и др. Из физиотерапевтических методов лечения используют УФО раны, УВЧ-терапию и др. Возможен также и открытый (без повязок) метод лечения.

При отморожении III-IV степеней (на лице встречается крайне редко) лечение направлено на профилактику инфицирования



2. Травма зубов у детей

Травма зуба -- это нарушение анатомической целости зуба или окружающих его тканей, с изменением положения зуба в зубном ряду. Наиболее часто она встречается именно в детском возрасте, что объясняется особенностями поведения детей и их образом жизни. Травма временных зубов чаще всего происходит в возрасте 2-3 лет, а травма постоянных зубов -- в 8-10 лет. У мальчиков травма зубов встречается в среднем в 2 раза чаще, чем у девочек. Причем, в возрасте 15 лет соотношение травмы зубов у мальчиков и девочек составляет 6:1. Это связано с большей физической активностью мальчиков и их меньшей осторожностью, а также занятиями некоторыми видами спорта (бокс, борьба, хоккей, футбол и др.).

Причинами острой травмы зубов у детей в большинстве случаев являются падение на твердые предметы и удар в область лица. Повреждение зубов у детей чаще всего происходит в зимний период, что связано с повышенной травмоопасностью зимних видов спорта (хоккей, коньки, лыжи, санки).

Больше всего острой травме зубов подвержены резцы, преимущественно на верхней челюсти. Значительно реже повреждаются клыки. Изолированные повреждения премоляров и моляров у детей встречаются крайне редко. Они, как правило, сочетаются с переломом челюсти. Наиболее часто травмируются центральные резцы на верхней челюсти, особенно у детей с прогнатией.

Существует много классификаций травматических повреждений зубов. Так, например, классификация травм постоянных зубов у детей Всемирной организации здравоохранения предусматривает выделение нескольких классов повреждений:

Класс I. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями.

Класс II. Неосложненный перелом коронки зуба.

Класс III. Осложненный перелом коронки зуба.

Класс IV. Полный перелом коронки зуба.

Класс V. Коронково-корневой продольный перелом.

Класс VI. Перелом корня зуба.

Класс VII. Вывих зуба неполный.

Класс VIII. Полный вывих зуба.

В клинической практике врачи-стоматологи-терапевты широко используют классификацию острой травмы зубов, предложенную Н.М. Чупрыниной (1993). По нашему мнению, в клинической практике врача-хирурга-стоматолога наиболее целесообразна несколько упрощенная классификация травмы зубов Н.М. Чупрыниной. Так, в своей практической деятельности в детской клинике челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета мы выделяем

1. Ушиб зуба:

С разрывом сосудисто-нервного пучка (СНП).

Без разрыва СНП.

2. Вывих зуба:

Неполный вывих:

- С разрывом СНП.

- Без разрыва СНП.

Полный вывих.

Вколоченный вывих.

3. Перелом зуба.

Перелом коронки зуба.

- В пределах эмали (с повреждением СНП, без поврежде-ния СНП).

- В пределах дентина (со вскрытием полости зуба, без вскрытия полости зуба).

- Отлом коронки зуба.

Перелом корня зуба (продольный, поперечный, косой, со сме-щением, без смещения).

4. Травма зачатка зуба.

5. Сочетанная травма зуба (вывих + перелом и др.).

Особо следует отметить, что при использовании любой из классификаций повреждений зубов у детей, врачу-стоматологу всегда нужно учитывать повреждение какого зуба (временного или постоянного) произошло, так как от этого фактора во многом будет зависеть дальнейшая тактика врача. Для лечения травматических повреждений зубов у детей во многих случаях требуется участие терапевта, хирурга и ортодонта.

2.1 Ушибы зубов

Ушиб -- наиболее легкий вид травмы зуба. Диагностируется в клинике достаточно редко -- в 1,5-2,5 % от общего количества травмы. Однако реальная частота этого вида травмы значительно выше, так как из-за скудной клинической картины больные часто не обращаются к врачу-стоматологу. В таких случаях ушибы зубов выявляются только через несколько лет из-за возникших осложнений (одонтогенные кисты, периоститы и др.).

2.2 Вывихи зубов

Вывих зуба -- это повреждение связочного аппарата зуба, а в некоторых случаях и тканей пародонта, приводящее в вывихиванию зуба из лунки и его смещению из зубного ряда в том или ином направлении. Вывих зуба возникает в большинстве случаев в результате удара по коронке зуба. Чаще других вывиху подвергаются фронтальные зубы на верхней челюсти и реже -- на нижней. Вывихи премоляров и моляров происходят, как правило, при неосторожном удалении соседних зубов с помощью элеватора. Вывихи молочных зубов у детей встречаются значительно чаще (58 % от общего количества травмы зубов), чем вывихи постоянных зубов (18,3 %). Это обусловлено меньшей длиной корней временных зубов, особенно в стадии их резорбции.

2.2.1 Неполные вывихи зубов

При неполном вывихе зуба больные жалуются на боль, подвижность зуба, изменение его положения в зубном ряду, нарушение функции жевания и др. Клинически, при осмотре полости рта, неполный вывих зуба характеризуется изменением положения (смещением) коронки травмированного зуба в различном направлении (орально, вестибулярно, дистально, в сторону окклюзионной плоскости и др.), что в основном и определяет клиническую картину заболевания. В некоторых случаях зуб подвижен и резко болезненнен при перкуссии, но не смещен за пределы зубного ряда. Десна отечна и гиперемирована, возможны ее разрывы. Вследствие разрыва круговой связки зуба, тканей периодонта и повреждения стенки альвеолы могут определяться патологические зубодесневые карманы и кровотечение из них. При вывихе зуба и смещении его коронки орально, корень зуба, как правило, смещается вестибулярно и, наоборот. При смещении зуба в сторону окклюзионной плоскости он выступает над уровнем соседних зубов, подвижен и мешает окклюзии. Очень часто у больного имеется сопутствующая травма мягких тканей губ (ушиб, кровоизлияние, рана).

После травмы зубов для постановки диагноза в обязательном порядке требуется проведение рентгенологического обследования, которое позволяет уточнить вид вывиха, определить состояние корня зуба и исключить его перелом, выявить повреждения кортикальной пластинки лунки зуба и др. Во временном прикусе рентгенологическое обследование дополнительно позволяет оценить состояние зачатка постоянного зуба и его кортикальной пластинки. При неполном вывихе зуба рентгенологически чаще всего определяется расширение периодонтальной щели и некоторое «укорочение» корня зуба, если он смещен орально или вестибулярно.

Морфологически при неполном вывихе зуба повреждается периодонт и пульпа зуба, а также (реже) костная ткань стенки альвеолы. Пульпа зуба погибает не всегда (около 30 % случаев).

В постоянном прикусе, при неполном вывихе зубов, лечение всегда направлено на сохранение зубов. Лечение начинается с репозиции и иммобилизации (фиксации) вывихнутых зубов под местным обезболиванием. Репозиция вывихнутых зубов чаще всего осуществляется пальцами и гораздо реже -- при помощи щипцов. Зубы перемещают в правильное положение медленно и осторожно, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок. При застарелом вывихе зубы можно репонировать с помощью ортодонтических аппаратов.

При выборе способа иммобилизации зубов учитывают возраст ребенка, вид прикуса (временный или постоянный), характер смещения зуба и др. Следует особо отметить, что наложение шин у детей связано с большими трудностями, обусловленными в первую очередь психоэмоциональным состоянием ребенка. Кроме того, трудности при шинировании зубов у детей обусловлены малой высотой коронок временных зубов, наличием физиологических трем и диастем, отсутствием некоторых зубов в период сменного прикуса, неустойчивостью опорных зубов в период резорбции и формирования корня и др.

Иммобилизация или фиксация зубов в детском возрасте может осуществляться следующими способами:

1. Лигатурное связывание зубов (простое лигатурное связывание, непрерывное в виде восьмерки, связывание зубов по Баронову, Обвегезеру, Фригофу и др.). Лигатурное связывание зубов показано, как правило, в постоянном прикусе при наличии устойчивых рядом стоящих зубов (2-3 в обе стороны от вывихнутого). Для лигатурного связывания зубов используется тонкая (0,4 мм) мягкая бронзо-алюминиевая или стальная нержавеющая проволока.

2. Шина-скоба (проволочная или ленточная). Изготавливается (изгибается) шина из нержавеющей проволоки от 0,6 до 1,0 мм толщиной или стандартной стальной ленты и фиксируется к зубам (по 2-3 в обе стороны от вывихнутого) при помощи тонкой (0,4 мм) лигатурной проволоки. Ши-на-скоба показана в постоянном прикусе, как правило, при наличии достаточного количества устойчивых рядом расположенных зубов. Это широко распространенный, достаточно надежный и простой способ шинирования зубов, который имеет и недостатки -- травматичность, трудоемкость и ограниченное применение во временном прикусе.

3. Шина-каппа. Для детей изготавливается, как правило, из пластмассы. Показана для фиксации зубов во временном, сменном и постоянном прикусе при достаточном количестве опорных зубов (не обязательно рядом расположенных) по обе стороны от вывихнутого. Шина-каппа может изготавливаться в одно посещение из самотвердеющей пластмассы, непосредственно в полости рта после репозиции зубов. Однако в детском возрасте ее лучше изготовить на модели, после репозиции зубов и снятия оттиска. На модели шину можно изготовить из самотвердеющей пластмассы в лечебном кабинете или в лабораторных условиях из пластмассы, предназначенной для базиса съемного протеза. Шины-каппы наиболее часто используются нами для лечения вывихов зубов, так как они надежно фиксируют поврежденные зубы и достаточно просты в изготовлении. Их недостатком является то, что они разобщают прикус на группе зубов и затрудняют проведение ЭОД. Для устранения этих недостатков мы изготавливаем шины-каппы, покрывающие все зубы на данной челюсти, а для проведения ЭОД в шине высверливаем отверстия.

4. Назубо-надесневые шины. Они показаны в детском возрасте в любом прикусе при отсутствии достаточного количества опорных, в том числе и рядом стоящих зубов. Изготавливаются лабораторным способом из пластмассы армированной проволокой после снятия оттиска и отливки модели челюсти.

5. В последние годы врачи-стоматологи для шинирования зубов широко применяют композиционные материалы, с помощью которых производят фиксацию к зубам проволочных дуг или других шинирующих конструкций.

Иммобилизация вывихнутых зубов осуществляется обычно в течение 1-го месяца (4 недель), а иногда, при наличии показаний, и дольше -- до 4-6 недель. На время пользования шиной ребенок должен быть обучен правильному уходу за полостью рта и строго соблюдать гигиену полости рта для профилактики воспалительных процессов и повреждения эмали шинированных зубов.

2.2.2 Полные вывихи зубов

Полный вывих зуба (травматическая экстракция) происходит после полного разрыва тканей периодонта и круговой связки зуба в результате сильного удара по коронке зуба. При полном вывихе зуб теряет связь с лункой, выпадает или удерживается только тканями десны.

Клиническая картина при полном вывихе зуба достаточно проста. Так, при осмотре полости рта зуб отсутствует в зубном ряду и имеется кровоточащая или заполненная свежим сгустком крови лунка вывихнутого зуба. Часто имеются сопутствующие повреждения мягких тканей губ (ушибы, раны слизистой и др.). При обращении к врачу-стоматологу вывихнутые зубы часто приносят «в кармане». Для составления плана лечения врачу следует оценить состояние вывихнутого зуба (целостность коронки и корня, наличие кариозных полостей, временный это зуб или постоянный и др.). Дополнительно необходимо обследовать лунку зуба и оценить ее целостность как клинически, так и рентгенологически. Рентгенологически, при полном вывихе зуба, определяется свободная (пустая) лунка зуба с четкими контурами. Если же лунка вывихнутого зуба разрушена, то рентгенологически границы альвеолы не определяются. Рентгенологическое обследование так же показано, если вывихнутых зубов нет в наличии, особенно в сменном прикусе. Оно позволяет определить какой зуб (временный или постоянный) вывихнут и утерян. Кроме того, рентгенологическое обследование позволяет дифференцировать полный вывих зуба от вколоченного вывиха и вывиха зуба с переломом его корня, дистальная часть которого может оставаться в лунке вывихнутого зуба.

Лечение полного вывиха начинается с определения показаний и противопоказаний к реплантации зуба. Это зависит от возраста больного, его общего состояния, состояния самого зуба и его лунки, от того, временный зуб или постоянный, сформирован корень его или нет и др. Реплантация зуба -- это возвращение зуба в его же собственную лунку. Она имеет много преимуществ перед другими методами лечения, так как позволяет восстановить непрерывность зубного ряда, функцию и эстетику, предотвратить развитие зубочелюстных деформаций, избавляет от протезирования и др. Реплантация зуба может проводиться в различные сроки после травмы. В зависимости от этого различают одномоментную и отсроченную реплантацию зуба. При одномоментной реплантации в одно посещение готовят зуб к реплантации, пломбируют канал его корня и проводят собственно реплантацию с последующим шинированием зуба. При отсроченной ре-плантации вывихнутый зуб промывают, погружают в физиологический раствор с антибиотиком и помещают временно (до реплантации) в холодильник. Через несколько часов или суток зуб трепанируют, пломбируют и проводят его реплантацию. Принято считать, что если с момента травмы прошло не более 1,5 ч, то результаты реплантации зуба наиболее благо-приятны. Желательно, чтобы реплантация зуба была проведена не позднее 3-х суток после травмы.

Операцию реплантации зуба можно разделить на следующие этапы:

1. Подготовка зуба к реплантации.

2. Подготовка лунки зуба к реплантации.

3. Собственно реплантация зуба и его фиксация в лунке.

4. Послеоперационное лечение и наблюдение в динамике.

На первом этапе зуб, подлежащий реплантации, промывают в физиологическом растворе с антибиотиками, так как он часто загрязнен. Обрабатывать загрязненный вывихнутый зуб сильными антисептиками (спирт, йод и др.) абсолютно противопоказано, так как при этом погибают ткани периодонта, сохранившиеся на корне зуба. После медицинской обработки зуб трепанируют и пломбируют. Многие считают, что пломбировать канал корня зуба до верхушки лучше всего фосфат-цементом с металлическим штифтом. Во время этих манипуляций зуб следует удерживать только за его коронку, лучше всего щипцами или специальными инструментами. Это предотвращает повреждение остатков периодонтальной ткани на поверхности корня зуба. С этой же целью корень зуба оборачивают марлей, смоченной в физиологическом растворе. Сохранение части периодонтальных волокон способствует лучшему приживлению реплантированного зуба и предотвращает резорбцию его корня в отдаленном периоде.

В постоянных зубах со значительно несформированными корнями удаление пульпы и пломбировка зуба может быть проведена через широкое апикальное отверстие, не трепанируя коронку зуба. Что касается необходимости резекции верхушки корня зуба, подлежащего реплантации, то большинство врачей-стоматологов считают, что она показана при наличии хронического апикального периодонтита. В постоянных интактных зубах со сформированными корнями она может проводиться, а может и нет. Это зависит, в основном, от качества пломбировки канала корня зуба. Врачи-стоматологи единодушны в том, что резекция верхушки корня постоянно-го зуба противопоказана при несформированном его корне.

2.2.3 Вколоченные вывихи зубов. Травма зачатков зубов

Вколоченный вывих (интрузия зуба) -- это частичное или полное погружение коронки зуба в альвеолу, а корня зуба -- в губчатое вещество костной ткани челюсти в результате травмы. Страдают, как правило, фронтальные зубы на верхней челюсти при сильном ударе по их режущему краю. Вколоченный вывих -- это 21,9 % травмы временных зубов и 3,5 % травмы постоянных зубов (А.А. Колесов, 1991). При вколоченном вывихе зуб внедряется в толщу кости, частично или полностью разрываются периодонтальные волокна, ломается кортикальная пластинка лунки зуба, особенно в области дна.

При поступлении больные жалуются, что после травмы зуб стал короче рядом стоящих зубов или вообще не виден. Клинически определяется уменьшение высоты видимой части коронки зуба, зуб расположен выше (ниже) окклюзионной плоскости. Зуб устойчив, перкуссия его слабоболезненна. Иногда коронка травмированного зуба вообще не видна, так как она полностью погружена в лунку зуба. В этом случае при обследовании лунки обнаруживается режущий край зуба. Имеется луночковое кровотечение и разрывы слизистой десны.

При вколоченном вывихе на рентгенограмме определяется зуб, внедренный в костную ткань. Периодонтальная щель не просматривается.

2.3 Переломы зубов

Перелом зуба -- это его травматическое повреждение с нарушением целостности твердых тканей. Возникает в результате сильного удара по коронке зуба. Страдает чаще всего фронтальная группа зубов на верхней челюсти (88,9 %) и реже -- на нижней (11,1 %). Постоянные зубы повреждаются значительно чаще временных. Перелом зуба может локализоваться в области коронки, шейки и корня зуба. Очень редко встречаются коронково-корневые переломы зубов.

Помимо переломов зубов выделяют трещину зуба, т. е. перелом коронки зуба без отрыва ее части. Трещина эмали зуба может встречаться, как самостоятельный вид травмы либо сопутствовать другим видам травмы зуба (ушибу, вывиху). Жалоб больные обычно не предъявляют. Выявляется трещина эмали при осмотре высушенной коронки зуба с помощью лупы



2.3.1 Переломы коронок зубов

Переломы коронок зубов -- это 67,8 % травмы постоянных зубов и 6,5 % травмы временных зубов (А. А. Колесов, 1991), т. е. перелом коронки зуба -- это преимущественно травма постоянного зуба. Чаще всего страдают центральные резцы на верхней челюсти -- 95,1 % (Н.М. Чупрынина и соавт., 1993). В возрасте до 2,5 лет, а также от 5 до 7 лет, когда корни временных фронтальных зубов несформированы или резорбируются, переломы коронок временных зубов наблюдаются очень редко, чаще про-исходят вывихи этих зубов.

В зависимости от величины отломившейся части коронки зуба выделяют:

1. Перелом коронки зуба в пределах эмали.

2. Перелом коронки зуба в пределах дентина (со вскрытием и без вскрытия полости зуба).

3. Отлом коронки зуба.

Клинически перелом коронки зуба в большинстве случаев происходит по косой линии, т. е. под углом к ее режущему краю. Перелому коронок зубов способствуют аномалии положения зубов и прикуса, а также некоторые пороки развития твердых тканей зуба (флюороз, гипоплазия эмали и др.).

Перелом коронки зуба в пределах эмали характеризуются тем, что больные могут жаловаться на боль в зубе от температурных раздражителей или при приеме сладкой пищи. Однако, чаще всего, имеются жалобы на эстетический недостаток или на травмирование мягких тканей острыми краями дефекта коронки зуба. При клиническом обследовании выявляется изменение формы коронки зуба, часто имеются повреждения слизистой оболочки губы. Зуб устойчив. Нередко имеются признаки острого травматического периодонтита. Так как перелом коронки может сочетаться с переломом корня, то для постановки диагноза требуется рентгенологическое обследование ребенка.

Лечение этого вида травмы заключается в создании покоя зубу в течение недели, а также в сошлифовывании острых краев дефекта коронки как временных, так и постоянных зубов. Сошлифовку эмали производят ща-дяще, с охлаждением, в несколько посещений с последующим полированием и покрытием зуба фторсодержащими препаратами. В постоянном прикусе при сошлифовке эмали стараются придать коронке травмированного зуба правильную анатомическую форму. Во временном прикусе это не обязательно.

Перелом коронки зуба в пределах дентина без вскрытия полости зуба характеризуется тем, что больные жалуются на боль в зубе от механических и термических раздражителей. Клинически определяется дефект коронки зуба и изменение ее формы. В некоторых случаях при переломе коронки пульпа зуба просвечивается в виде розового пятна через тонкий слой сохранившегося дентина, поскабливание зондом по поверхности перелома вызывает боль. Зуб устойчив, но перкуссия его болезненна (травматический периодонтит). Для исключения перелома корня зуба также требуется рентгенологическое обследование.

Лечение данного вида травмы зуба зависит от того, на каком расстоянии от пульпы зуба произошел перелом, от жизнеспособности пульпы и др. Однако, в любом случае, основной задачей лечения является защита пульпы зуба от инфицирования и внешних раздражителей (термических, химических и др.). Инфицирование пульпы происходит через открытые широкие дентинные канальцы, что, в конечном итоге, приводит к ее гибели.

При сохранении значительного (толстого) слоя дентина можно восстановить анатомическую форму коронки постоянного зуба с помощью пломбировочных материалов (композитов), вкладки или коронки. Однако, следует помнить, что при таком типе перелома коронки требуется изолирующая прокладка для предупреждения токсического действия пломбировочного материала на пульпу зуба. В постоянных зубах с несформированными корнями не следует торопиться с восстановлением анатомической формы коронки зуба вышеуказанными способами. Эти мероприятия лучше проводить после окончания формирования корня постоянного зуба, т. е. после 12-13 лет.

Поскольку в детском возрасте немедленное восстановление анатомической формы коронки постоянного зуба не всегда показано, то в большинстве случаев при таком виде травмы зуба на обнаженную поверхность дентина следует наложить изолирующую или лечебную повязку, а зуб покрыть металлической ортодонтической коронкой или пластмассовым колпачком. В дальнейшем, как правило, уже в подростковом возрасте (после образования заместительного дентина или формирования корня постоянного зуба), временную ортодонтическую коронку или колпачок снимают и восстанавливают анатомическую форму коронки зуба пломбой из композиционных материалов, фарфоровой вкладкой или керамической коронкой.

2.3.2 Переломы корней зубов

Перелом корня зуба -- это 2 % травм постоянных зубов и 0,5 % травм временных зубов (А.А. Колесов, 1991). Наиболее часто страдают постоянные центральные резцы на верхней челюсти у детей старшего возраста.

В зависимости от направления линии перелома переломы корней зубов подразделяют на косые, продольные, поперечные и оскольчатые. В зависимости от локализации различают переломы корня в нижней (ближе к шейке зуба), средней и верхней (ближе к апексу) его трети. В постоянном прикусе переломы корней резцов чаще всего локализуются на границе между средней и верхушечной третью корня -- 69 % (Н.М. Чупрынина и со-авт., 1993). Переломы корня зуба, как и любые другие переломы, могут быть без смещения и со смещением отломков. В последнем случае они могут сочетаться с неполным вывихом зуба.

Диагноз перелома корня зуба ставится на основании клинико-рентгенологических данных. Так, после травмы больной жалуется на боль в зубе при накусывании. Перкуссия зуба болезненна, подвижность его зависит от локализации перелома -- чем ближе перелом корня к шейке зуба, тем больше степень подвижности коронки зуба. Рентгенологическое обследование позволяет выявить нарушение целостности корня зуба, локализацию и направление перелома, наличие смещения отломков и др. При подозрении на перелом корня следует повторить рентгенологическое обследование через неделю после травмы. В этом случае линия перелома определяется более четко.

Установлено, что пульпа при переломе корня погибает не всегда. При своевременной диагностике перелома и правильном лечении у 50 % больных пульпа травмированного зуба сохраняет жизнеспособность.

Тактика врача-стоматолога при лечении переломов корней зубов у детей зависит от вида и локализации перелома, групповой принадлежности зуба, наличия или отсутствия смещения отломков, состояния пульпы зуба и др. Однако, в первую очередь, выбор метода лечения зависит от принадлежности зуба к временному или постоянному прикусу. Так, большинство врачей-стоматологов считает, что все временные зубы со сломанными корнями подлежат удалению, вне зависимости от вида перелома, состояния зуба и др. При этом не следует стремиться обязательно удалять верхушку корня сломанного зуба, так как это чревато повреждением зачатка постоянного зуба. Рекомендации некоторых авторов (Н.М. Чупрынина и соавт., 1993) -- сохранять такие зубы при определенных обстоятельствах -- мы считаем неоправданными.

2.4 Сочетанная травма зубов

Сочетанная или комбинированная травма -- это сочетание двух или более видов травмы зубов. По данным Н.М. Чупрыниной и соавт. (1993), сочетанная травма зубов встречается в 3,9 % случаев, чаще всего в постоянном прикусе. Диагноз сочетанной травмы зуба устанавливается на основании клинико-рентгенографического обследования ребенка. При этом в диагнозе следует указать все виды травмы зуба в данном конкретном случае, начиная с наиболее тяжелых. Например: «Полный вывих 21 зуба с переломом коронки в пределах эмали». Полный диагноз позволит составить наиболее рациональный и эффективный план лечения ребенка.

Приведем наиболее часто встречающиеся варианты сочетанной травмы зуба:

1. Неполный вывих зуба с переломом коронки.

2. Неполный вывих зуба с переломом корня.

3. Вколоченный вывих зуба с переломом коронки.

4. Вколоченный вывих зуба с переломом корня.

5. Перелом коронки и корня зуба.

6. Полный вывих зуба с переломом коронки и т. д.

Также необходимо отметить, что переломы коронки и корня зуба, как правило, сочетаются с ушибом зуба, так как имеются клинические признаки травматического периодонтита. Лечебные мероприятия, проводимые при сочетанной травме зуба, зависят от вида травмы в каждом конкретном случае и подробно изложены нами ранее.

2.5 Переломы альвеолярного отростка челюсти

Переломы альвеолярного отростка челюсти возникают в результате прямого удара по группе зубов. Повреждается чаще всего альвеолярный отросток верхней челюсти, так как в сагиттальной плоскости верхние зубы расположены впереди нижних. В некоторых случаях возможен одномоментный перелом альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти в переднем отделе. Переломы другой локализации в детском возрасте встречаются исключительно редко. Смещение альвеолярного отростка вместе с зубами происходит обычно орально, по направлению действующей силы удара. Перелом альвеолярного отростка челюсти нередко сопровождается переломами и вывихами зубов.



3. Переломы костей лицевого скелета у детей

Переломы костей лицевого скелета в детском возрасте встречаются значительно реже, чем у взрослых. Так, по данным Г. А. Котова (1973), дети с переломами челюстей составляют 2,3 % по отношению ко всем больным, находящимся на лечении в детском стоматологическом стационаре. По данным детской клиники челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета, удельный вес детей с травмой костей лицевого скелета в 1987-2005 гг. составил от 0,4 % до 1,6 %. В то же время в челюстно-лицевых стационарах для взрослых больные с переломами костей лицевого скелета составляют до 25 % от общего количества госпитализированных (Ю.И. Бернадский, 1999).



4. Вывихи нижней челюсти и повреждения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) у детей

Вывих -- это стойкое смещение суставных концов костей (суставных поверхностей) по отношению друг к другу, вызывающее нарушение функции сустава. Вывихи нижней челюсти составляют от 1,5 до 5,7% всех вывихов, встречающихся у человека. По механизму возникновения различают вывихи нижней челюсти: травматические (острые) и привычные.



5. Осложнения травматических повреждений челюстно-лицевой области у детей

Все осложнения травматических повреждений челюстно-лицевой области по срокам их возникновения можно разделить: на непосредственные, ближайшие или ранние и отдаленные или поздние.

К непосредственным осложнениям травмы, как правило, относят: асфиксию, кровотечение и травматический шок. Некоторые авторы к непосредственным осложнениям относят также коллапс, воздушную эмболию мягких тканей лица, черепно-мозговую травму и др.

Ближайшие осложнения травмы -- это нагноение ран, абсцессы и флегмоны мягких тканей, травматический остеомиелит, травматический гайморит, вторичное кровотечение вследствие расплавления тромба, сепсис и др.



6. Медицинская реабилитация детей с травмой челюстно-лицевой области

Реабилитация -- это совокупность мероприятий (медицинских, социальных, педагогических и др.), направленных на максимально быстрое восстановление здоровья заболевшего и его эффективный и ранний воз-врат к обычным для него условиям жизни. Согласно современным представлениям, медицинская реабилитация, как комплекс лечебных мероприятий, должна начинаться как можно раньше -- с момента обращения больного за медицинской помощью (постановки диагноза) и продолжаться весь период лечения, а также диспансерного наблюдения за больным.

Медицинская реабилитация детей имеет особую актуальность вследствие того, что заболевания, возникшие в процессе роста и развития организма, склонны к дальнейшему прогрессированию и, таким образом, реабилитация детей, в отличие от взрослых, является основой профилактики прогрессирования патологического процесса и обеспечивает гармоничное развитие всех функций и систем организма ребенка.

Медицинская реабилитация больных с травмой челюстно-лицевой области обычно предусматривает три этапа:

I. Догоспитальный или начальный этап медицинской реабилитации.

II. Госпитальный этап медицинской реабилитации или этап специализированной медицинской помощи.

III. Постгоспитальный этап медицинской реабилитации или этап амбулаторного долечивания больных.

Первый этап медицинской реабилитации детей с травмой челюстно-лицевой области начинается с момента обращения больного за медицинской помощью или доставки его в медицинское учреждение. Основная за-дача начального (догоспитального) этапа медицинской реабилитации детей с травмой челюстно-лицевой области -- постановка клинического или ориентировочного диагноза и оказание больному неотложной и первой врачебной помощи в объеме, обеспечивающем преемственное и эффективное проведение реабилитации больного в дальнейшем.

Неотложная и первая врачебная помощь детям с травмой челюстно-лицевой области должна быть оказана в любом медицинском учреждении (амбулатории, медицинском пункте, поликлинике, больнице и др.).



Литература

1. Александров, Н.М. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия / Н.М. Александров. Л.: Медицина. 1985. 487 с.

2. Аржанцев, П.З. Лечение травм лица / П.З. Аржанцев, Г.М. Иващенко, Т.М. Лурье. М.: Медицина. 1975. 304 с.

3. Бернадский, Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирурги и хирургической стоматологии / Ю.И. Бернадский. Витебск. 1998. 416 с.

4. Бернадский, Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области / Ю.И. Бернадский. М.: Медицинская литература. 1999. 456 с.

5. Боровский, Е.В. Стоматология / Е.В. Боровский. М.: Медицина. 1987. 526 с.

6. Виноградова, Т.Ф. Стоматология детского возраста / Т.Ф. Виноградова. М.: Медицина. 1987. 526 с.

7. Виноградова, Т.Ф. Диспансеризация детей у стоматолога / Т.Ф. Виноградова. М.: Медицина. 1988. 184 с.

8. Галмош, Ю. Травматология челюстно-лицевого скелета / Ю. Галмош. Братислава. 1975. 360 с.

9. Кабаков, Б.Д. Переломы челюстей / Б.Д. Кабаков, В.А. Малышев. М. 1981. 176 с.

10. Каспарова, Н.Н. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков / Н.Н. Каспарова, А.А. Колесов, Ю.И. Воробьев. М. 1981. 157 с.

11. Козлов, В.А. Хирургическая стоматологическая помощь в поликлинике / В.А. Козлов. М.: Медицина. 1986. 272 с.

12. Козлов, В.А. Неотложная стационарная стоматологическая помощь / В.А. Козлов. М.: Медицина. 1988. 288 с.

13. Колесов, А.А. Стоматология детского возраста / А.А. Колесов. М.: Медицина. 1991. 464 с.

14. Лукьяненко, В.И. Неотложная стоматологическая помощь / В.И. Лукьяненко. М.: Медицина. 1976. 232 с.

15. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / под ред. В.М. Безрукова, Т.Г. Робустовой; 2-е изд., перераб и доп. М.: Медицина. 2000. С. 480-598.

16. Руководство по хирургической стоматологии / под ред. А.И. Евдокимова. М.: Медицина. 1972. 584 с.

17. Стручков, В.И. Общая хирургия / В.И. Стручков, Ю.В. Стручков. М.: Медицина. 1988. 480 с.

18. Тимофеев, А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / А.А. Тимофеев. Киев. 1998. Т. 2. С. 21-166.

Размещено на Allbest.ru

...