Дерматит контактный

Размещено на http://allbest.ru

Клинические рекомендации

Дерматит контактный

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: L23, L24, L25

Возрастная группа: Взрослые и дети

Год утверждения: 20_

Разработчик клинической рекомендации:

*Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов»

*Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов



Оглавление

Список сокращений

Термины и определения

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1 Жалобы и анамнез

2.2 Физикальное обследование

2.3 Лабораторные диагностические исследования

2.4 Инструментальные диагностические исследования

2.5 Иные диагностические исследования

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Консервативное лечение

3.2 Иное лечение

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

6. Организация медицинской помощи

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента



Список сокращений

БДУ - без дополнительных уточнений

ГМ-КСФ - гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор

ИЛ - интерлейкин

ФНО - фактор некроза опухоли

IgM - иммуноглобулин M

MHC - Major Histocompatibility Complex (главный комплекс гистосовместимости)

NFкB - Nuclear Factor kappa B(ядерный фактор каппа В)

RANTES -Regulated on Activation, Normal T-cell Expressed and Secreted (хемокин, выделяемый Т-лимфоцитами при активации)

Термины и определения

Контактный дерматит - острое или хроническое воспалительное заболевание кожи, вызванное воздействием на нее факторов окружающей среды.

Простой раздражительный контактный дерматит - острое или хроническое воспалительное заболевание кожи, обусловленное раздражающим действием факторов окружающей среды на кожу.

Аллергический контактный дерматит - острое или хроническое воспалительное заболевание кожи, возникающее в ответ на контакт кожи с веществами, способными вызывать сенсибилизацию и специфическое аллергическое воспаление.

контактный дерматит этиология патогенез диагностика лечение



1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Простой раздражительный контактный дерматит - острое или хроническое воспалительное заболевание кожи, обусловленное раздражающим действием факторов окружающей среды на кожу.

Аллергический контактный дерматит - острое или хроническое воспалительное заболевание кожи, возникающее в ответ на контакт кожи с веществами, способными вызывать сенсибилизацию и специфическое аллергическое воспаление.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Простой раздражительный контактный дерматит развивается в результате прямого повреждения клеток эпидермиса раздражителями, присутствующими в окружающей среде. Наиболее часто поражение кожи вызывают неорганические и органические кислоты и основания, соли тяжелых металлов, органические растворители, детергенты, продукты переработки нефти, которые могут присутствовать в цементе, смазочно-охлаждающих жидкостях, индустриальных маслах, моющих средствах и других продуктах.

В патогенезе болезни важную рольи грают как внешние факторы (характер раздражителя), так и индивидуальные особенности организма пациента, которые определяют выраженность проявлений простого раздражительного контактного дерматита. Свойства раздражителя могут определять особенности патогенеза простого раздражительного дерматита. Так, органические растворители способны при попадании на кожу растворять и вымывать липиды рогового слоя эпидермиса, разрушая липидный барьер и нарушая его функции [1]. Выраженность проявлений поражения кожи определяется интенсивностью воздействия - концентрацией вещества, продолжительностью и частотой его контакта с кожными покровами. Сильные (облигатные) раздражители, например, концентрированные неорганические кислоты и основания при попадании на кожу вызывают химические ожоги различной степени выраженности, вплоть до некроза тканей. В небольших концентрациях они являются слабыми (факультативными) раздражителями и могут вызывать клинически менее выраженное поражение кожи.

Длительное повторяющееся воздействие факультативных раздражителей приводит к разрушению защитного кожного барьера эпидермиса и активирует реакцию врожденной иммунной системы, вызывая неспецифическую воспалительную реакцию в коже. Воздействие факультативных раздражителей на эпидермис приводит к высвобождению из кератиноцитов провоспалительных цитокинов, включая ИЛ-1б, ИЛ-1в, ФНО-б, ГМ-КСФ, ИЛ-6 и ИЛ-8 [2]. В свою очередь, эти цитокины активируют клетки Лангерганса, дендритные клетки кожи и эндотелиальные клетки. Затем эти клетки высвобождают хемокины, что приводит к рекрутированию нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов и тучных клеток в очаги поражения, что поддерживает воспалительную реакцию. Раздражители также могут распознаваться как "сигналы опасности" толл-подобными рецепторами и Nod-подобными рецепторами, которые активируют инфламмасомы и сигнальный путь NF-kB.

При однократном попадании слабого раздражителя на кожные покровы поражение кожи может быть даже незаметным клинически, но проявляться морфологически разрушением кожного барьера. При регулярно повторяющихся повторных воздействиях слабого раздражителя, что характерно для профессионального контакта с ними в ряде профессий, кожный барьер не успевает восстановиться, выраженность морфологических изменений кожи нарастает и со временем проявляется клинически.

Воздействие раздражителей на кожные покровы приводит к развитию поражения кожи у каждого человека при контакте с ними. Но при воздействии факультативных раздражителей выраженность поражения кожи определяется индивидуальными особенностями пациента. На предрасположенность к развитию простого раздражительного контактного дерматита влияют возраст, пол, область тела и наличие атопии[3]. Считается, что повышена предрасположенность к развитию простого раздражительного контактного дерматита у пожилых людей в связи с тем, что у них замедляется восстановление защитного кожного барьера [4]. Заболевание чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин, что связывается с более частым контактом женщин с бытовыми раздражителями [5]. Более чувствительными к воздействию раздражителей считаются лицо, тыл кистей и межпальцевые складки, так как кожа в этих местах тоньше [6, 7]. У больных атопическим дерматитом легко развивается воспалительная реакция в коже при воздействии раздражителя вследствие недостаточности филаггрина в роговом слое эпидермиса и нарушения функций защитного барьера [8]. Предполагается существование и других генетических факторов, предрасполагающих к развитию простого раздражительного контактного дерматита [9].

Риск развития простого раздражительного контактного дерматита могут повышать условия окружающей среды - температура, скорость воздушного потока, влажность и наличие окклюзии [10]. Низкие температуры и низкая влажность увеличивают трансэпидермальную потерю воды и способствуют развитию реакции раздражения кожи [11]. Повышенная влажность также способствует развитию реакций раздражения, так как может разрушить кожный барьер [12]. Существуют профессии, в которых контакт с раздражителями происходит в ходе профессиональной деятельности работников. У них имеется риск развития простого раздражительного контактного дерматита от контакта с водой, моющими средствами, органическими соединениями и другими химическими веществами. Высоким риском развития простого раздражительного контактного дерматита характеризуются: медицинские работники (медицинские сестры, стоматологи, хирурги), парикмахеры, работники, занятые в пищевой промышленности, строительстве, металлообработке [13, 14].

Аллергический контактный дерматит - воспалительное заболевание кожи, развивающееся у предрасположенных лиц в ответ на внешнее воздействие веществ, способных вызывать специфическую аллергическую реакцию, и характеризующееся поражением кожи, обусловленным развитием сенсибилизации и специфического иммунного ответа замедленного типа (IV тип аллергических реакций) к какому-либо аллергену. Потенциальными контактными аллергенами (гаптенами) считаются электрофильные химические вещества, которые способны проникать в кожу и ковалентно связываться с е-аминогруппой лизина или тиоловой (SH) группой цистеина белков [15]. Веществами, наиболее часто вызывающими аллергический контактный дерматит, являются никель, ароматизирующие вещества, кобальт, перуанский бальзам, хром, p-фенилендиамин, метилхлоризотиазолин, канифоль, формальдегид, смолы (эпоксидная, фенолформальдегидная, акриловая), латекс, дезинфицирующие средства и лекарственные препараты. В то же время свойствами контактных аллергенов обладают сотни веществ [16]. Вещества, наиболее часто вызывающие контактный дерматит, и группы риска приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Вещества, наиболее часто вызывающие контактный дерматит.

Группа веществ	Источники контакта	Группы риска
Металлы	Никель, кобальт, хром, алюминий	Работники производств (кожа, цемент, краски), те, кто носит бижутерию
Местные лекарственные средства	Антибиотики, анестетики, глюкокортикоиды, формальдегид и другие консерванты, ланолин, масла.	Пациенты с кожными заболеваниями, медицинский персонал и т.д.
Косметика и парфюмерия	Перуанский бальзам, алкоголь, жиры, стабилизаторы и консерванты	Женщины (чаще, чем мужчины)
Детергенты, мыла, консерванты	Химические вещества, в том числе формальдегид	Уборщицы, домохозяйки, лабораторные и медицинские работники
Растения	Ядовитый плющ, примула, хризантема и некоторые другие растения из семейства сложноцветных	Садовники, фермеры, цветоводы, лица, применяющие косметику или местные ЛС, содержащие эти растения
Резина и резиновые изделия	Латексные перчатки, обувь, шины, игрушки, презервативы	Работники промышленных производств, медицинские работники, все, кто использует эти вещества
Краски для волос, лаки	Парафенилендиамин, сульфат и хлорид кобальта	Парикмахеры
Синтетический клей, адгезивы	Эпоксидный клей, смолы	Работники промышленных производств

В связи с тем, что обязательным условием развития контактной аллергии является проникновение аллергена через защитный барьер кожи, важную роль в патогенезе аллергического контактного дерматита играет нарушение функции эпидермального барьера [17].

По механизму развития аллергический контактный дерматит является классическим примером замедленной, клеточно-опосредованной аллергической реакции IV типа. При этом иммунный ответ условно разделяют на 2 фазы: афферентную и эфферентную [18]. Во время афферентной фазы гаптены, которые являются низкомолекулярными антигенами, впервые контактируют с кожей, стимулируют кератиноциты, которые экспрессируют молекулы адгезии (ICAM-1), продуцируют провоспалительные цитокины (ИЛ-1-б, ИЛ-1в, ФНО-б, ИЛ-6) и хемокины (IP-10, MCP-1, RANTES, CCL18).Гаптены связываются в эпидермисе с клеточными белками на поверхности антигенпредставляющих клеток Лангерганса, образуя иммунные комплексы гаптен-пептид [19, 20]. После этого клетки Лангерганса мигрируют в регионарные лимфатические узлы, где представляют антиген в комплексе с молекулой гистосовместимости MHC 2-го класса наивным Т-лимфоцитам [21, 22]. После этого наивные Т-лимфоциты пролиферируют и дифференцируются в эффекторные Т-лимфоциты, приобретающие специфичность к данному антигену, и затем выходят в кровоток.

Клинические проявления аллергического контактного дерматита возникают после повторного контакта кожи с аллергеном (гаптеном), вследствие чего развивается эфферентная фаза аллергической реакции. Происходит высвобождение эндогенных гликолипидов, которые презентируются CD1d антиген-презентирующими клетками (дендритными клетками) клеткам-киллерам, которые, в свою очередь, высвобождают ИЛ-4, что приводит к активации В-лимфоцитов и выработке циркулирующих IgM-антител. Во время эфферентной фазы высвобожденные специфические IgM-антитела взаимодействуют с комплексом «гаптен-пептид» и индуцируют активацию комплемента, приводящую к высвобождению провоспалительных и хемотаксических факторов из тучных и эндотелиальных клеток. В результате происходит активация антиген-специфических эффекторных Т-лимфоцитов и пролиферация Т-клеток памяти, они высвобождаются из кровотока, мигрируют в место контакта кожи с гаптеном и взаимодействуют с антиген-презентирующими клетками. Результатом такого взаимодействия является клиническая манифестация аллергического контактного дерматита.

В свою очередь, этот ответ подавляется регуляторными Т- и В-лимфоцитами, естественными киллерными Т-клетками и другими типами клеток, что способствует регрессу высыпаний аллергического контактного дерматита [20].

1.3 Эпидемиологиязаболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Простой раздражительный контактный дерматит и аллергический контактный дерматит - часто встречающиеся дерматозы. В Российской Федерации в 2018 году распространенность контактного дерматита составила 1211,2 на 100 тысяч населения, заболеваемость - 1023,2 на 100 тысяч населения [23]. При этом распространенность простого раздражительного контактного дерматита выше, чем аллергического. Оценивается, что на долю простого раздражительного контактного дерматита приходится 80% всех случаев контактного дерматита [3]. Контактный дерматит несколько чаще регистрируется у женщин, вследствие их более частого контакта с широким кругом раздражающих факторов (косметические и моющие средства, ювелирные украшения и др.) [24]. Проявления аллергического контактного дерматита к одному или нескольким аллергенам отмечаются на протяжении жизни у 15-25% населения [24-29].

Уровень заболеваемости профессиональным контактным дерматитом в Европе составляет 0,5-1,9 случаев в год на 1000 рабочих, занятых полный рабочий день [30].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

L23 - Аллергический контактный дерматит:

L23.0 - Аллергический контактный дерматит, вызванный металлами;

L23.1 - Аллергический контактный дерматит, вызванный клейкими веществами;

L23.2 - Аллергический контактный дерматит, вызванный косметическими средствами;

L23.3 - Аллергический контактный дерматит, вызванный лекарственными средствами при их контакте с кожей;

L23.4 - Аллергический контактный дерматит, вызванный красителями;

L23.5 - Аллергический контактный дерматит, вызванный другими химическими веществами: цементом, инсектицидами, пластиком, резиной;

L23.6 - Аллергический контактный дерматит, вызванный пищевыми продуктами при их контакте с кожей;

L23.7 - Аллергический контактный дерматит, вызванный растениями, кроме пищевых;

L23.8 - Аллергический контактный дерматит, вызванный другими веществами;

L23.9 - Аллергический контактный дерматит, причина не уточнена. Аллергическая контактная экзема БДУ.

L24 - Простой раздражительный (irritant) контактный дерматит:

L24.0 - Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный моющими средствами;

L24.1 - Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный маслами и смазочными материалами;

L24.2 - Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный растворителями; Растворителями: хлорсодержащей, циклогексановой, эфирной, гликолевой, углеводородной, кетоновой, группы;

L24.3 - Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный косметическими средствами;

L24.4 - Раздражительный контактный дерматит, вызванный лекарственными средствами при их контакте с кожей;

L24.5 - Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный другими химическими веществами цементом, инсектицидами;

L24.6 - Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный пищевыми продуктами при их контакте с кожей;

L24.7 - Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный растениями, кроме пищевых;

L24.8 - Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный другими веществами, красителями;

L24.9 - Простой раздражительный контактный дерматит, причина не уточнена. Ирритационная контактная экзема БДУ.

L25 - Контактный дерматит неуточненный.

L25.0 - Неуточненный контактный дерматит, вызванный косметическими средствами.

L25.1 - Неуточненный контактный дерматит, вызванный лекарственными средствами при их контакте с кожей.

L25.2 - Неуточненный контактный дерматит, вызванный красителями.

L25.3 - Неуточненный контактный дерматит, вызванный другими химическими веществами.

L25.4 - Неуточненный контактный дерматит, вызванный пищевыми продуктами при их контакте с кожей.

L25.5 - Неуточненный контактный дерматит, вызванный растениями, кроме пищевых.

L25.8 - Неуточненный контактный дерматит, вызванный другими веществами.

L25.9 - Неуточненный контактный дерматит, причина не уточнена.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Общепринятая классификация отсутствует, однако можно выделить следующие основные клинические разновидности (типы) контактного дерматита:

По этиологии:

· Простой раздражительный контактный дерматит возникает при неспецифическом воздействии раздражающих химических веществ или других факторов (трение, термический ожог, травма) и не связан с развитием специфической сенсибилизации к вызывающим его агентам;

· Аллергический контактный дерматит является результатом сенсибилизации к специфическому аллергену или нескольким аллергенам, приводящей к возникновению (или обострению - рецидиву) воспалительной реакции кожи и обусловлен IV типом иммунологических реакций - гиперчувствительностью замедленного типа.

По течению:

· Острый контактный (ирритантный) дерматит: развивается, как правило, после однократного контакта с веществами, обладающими выраженными раздражающими свойствами.

· Хронический (кумулятивный) контактный дерматит: развивается после повторных контактов (в течение несколько месяцев и даже лет) с веществами, обладающими слабыми раздражающими свойствами, в том числе растворами (моющие средства, органические растворители, мыльные растворы, слабые кислоты и щелочи) или «сухими» раздражителями (низкая влажность воздуха, порошки и пыль). При продолжающемся воздействии аллергенов (например, профессиональном - в условиях рабочего места), хроническое течение может приобрести аллергический контактный дерматит.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Для простого раздражительного контактного дерматита характерно появление высыпаний сразу после попадания раздражителя на кожу в отличие от аллергического дерматита, при котором от повторного попадания аллергена на кожу до появления высыпаний должно пройти определенное время - обычно от нескольких часов до суток. При этом период первичной сенсибилизации составляет 10-14 суток. Выраженность клинических проявлений простого раздражительного контактного дерматита зависит от количества и концентрации воздействующего на кожу раздражителя. Однако выраженность проявлений аллергического контактного дерматита в большей степени зависит от индивидуальной предрасположенности пациента к аллергическим реакциям, чем от дозы воздействия. В связи с этим тяжелый аллергический дерматит может развиться при попадании кожу даже незначительного количества аллергена.

Наиболее часто воздействию раздражающих веществ и аллергенов подвержена кожа лица, рук, шеи, подмышечных впадин, волосистой части головы, несколько реже - нижних конечностей, аногенитальной области и ушных раковин. Локализация высыпаний при простом раздражительном контактном дерматите ограничивается местом попадания (воздействия) на кожу раздражителя. При аллергическом контактном дерматите высыпания также возникают в местах воздействия аллергена на кожу, но могут распространяться за пределы места его попадания на кожу.

Клинические проявления острого простого раздражительного и аллергического контактного дерматита обладают определенным сходством, часто бывают полиморфны и представлены эритемой, отечностью, папулами, везикулёзными, высыпаниями. Возникают эрозии, мокнутие, экскориации. При кратковременном сильном воздействии раздражителя возникает эритема, на фоне которой формируются пузыри или даже некроз кожи.

В случае длительного повторяющегося воздействия раздражителей или аллергенов заболевание приобретает хроническое течение и характеризуется сухостью кожи, очагами неяркой эритемы, развивается инфильтрация, появляются шелушение, трещины, имеются экскориации. У пациентов с хроническим течением заболевания и длительно существующими поражением кожи после устранения действия этиологического фактора патологический процесс может продолжаться длительное время (месяцы, годы).

Субъективными проявлениями заболевания являются зуд, жжение и болезненность кожи в области поражения.



2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза

Диагноз простого раздражительного и аллергического контактного дерматита устанавливается на основании:

1) анамнестических данных:

- Устанавливается временная связь возникновения клинических проявлений с воздействием провоцирующего фактора: металлы, местные лекарственные средства, косметика и парфюмерия, детергенты, мыла, консерванты, растения, резина и резиновые изделия, краска для волос, лаки, синтетический клей, адгезивы и др.

- Определяется время, прошедшее после воздействия провоцирующего фактора до возникновения симптомов аллергического контактного дерматита. Аллергический контактный дерматит развивается не ранее чем через 12-48 ч после повторного контакта с аллергенами (гаптенами), а иногда через 72-120 ч после повторного контакта с ним и спустя 10-14 суток и более после первичного контакта с предполагаемым аллергеном. Так, неомицин, никель, парафенилендиамин могут вызывать поздние отсроченные реакции спустя несколько суток.

- Определяется характер работы, наличие профессиональных вредностей: пациенты могут указывать на длительный и постоянный контакт с лаками, красками, детергентами, лекарственными препаратами, изделиями из резины, клеем и т.д.

- Выясняется переносимость лекарственных средств: пациенты могут указывать на наличие в анамнезе непереносимости различных лекарственных средств: антибиотиков, местных анестетиков, сульфаниламидов и др.

- Выясняется, не отягощен ли аллергологический анамнез, наличие острых или хронических заболеваний кожи в анамнезе.

2) физикального обследования:

Определяется локализация высыпаний в местах воздействия раздражителя или аллергена. Однако характер высыпаний часто не позволяет дифференцировать простой раздражительный и аллергический контактный дерматиты, особенно в случае хронического течения заболевания.

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы и анамнез описаны в разделе «Клиническая картина».

2.2 Физикальное обследование

Данные физикального обследования описаны в разделе «Клиническая картина».

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Не применяются.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Не применяются.

2.5 Иные диагностические исследования

Основным приемом с целью дифференциальной диагностики простого раздражительного и аллергического контактного дерматита и для установления причинно-значимого аллергена является постановка аппликационных кожных тестов (patch-тесты) [62-64] со стандартным набором аллергенов для тестирования, или классических аппликационных тестов с индивидуальными аллергенами. Показания и выбор метода аппликационного тестирования определяет врач (дерматолог, аллерголог-иммунолог). Тестирование желательно проводить не ранее чем через месяц после регрессирования симптомов острого контактного дерматита. Постановку аппликационных тестов проводят, как правило, на коже спины или предплечья, на непораженных участках кожи, для исключения неспецифических ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Виды тестов:

- Классический закрытый аппликационный тест - аппликация тестируемого вещества на кожу предплечья или средней трети спины с покрытием марлевым или ватным тампоном и специальной компрессной бумагой, закреплением пластырем и оставлением на коже в течение 48 часов с последующей оценкой теста.

- Открытый аппликационный тест - для тестирования потенциально раздражающих аллергенных веществ (краски, растворимые масла, мыла, моющие средства). Место нанесения вещества остается открытым. Через 30 минут тестируемое вещество осторожно удаляют и проводят оценку результатов сразу после элиминации, а также в течение 48 часов.

- Повторный открытый аппликационный тест (если клиническая значимость открытого теста сомнительна, например предполагаемый аллерген присутствует в составе испытуемого средства в низкой концентрации). Исследуемое вещество в количестве 0,1 мл наносят на кожу (локтевая ямка, внешняя сторона плеча) 2 раза в день до 28 дней или до появления первых признаков развития экзематозной реакции. Положительная реакция свидетельствует о клинической значимости исследуемого вещества для пациента.

- Полуоткрытый аппликационный тест - для тестирования с веществами со слабым местно-раздражающим действием: ртутными соединениями - фенилмеркуроборат; четвертичными аммониевыми солями - хлорид бензалкония, йод; эмульгаторами; пропиленгликолем; кремами на основе лаурилсульфата натрия; косметическими средствами, содержащими эмульгаторы; растворителями - тушь, лак для ногтей, краски для волос, жидкие мыла. В этом случае 1-2 мкл тестируемого вещества наносят на кожу и дают высохнуть (водорастворимые продукты используют в виде 1% или 2% растворов). После полного высыхания место нанесения вещества закрывают неокклюзионной повязкой, которую оставляют на коже в течение 48 часов. Результаты оценивают также как при закрытом тесте.

- Провокационный тест с использованием подозреваемых агентов проводят в случаях, когда результаты аппликационных тестов отрицательные, однако существуют убедительные анамнестические данные об участии данного вещества в развитии заболевания. С согласия пациента ему рекомендуют использовать продукт в реальных условиях. Преимущества этого теста заключаются в том, что воспроизводятся все факторы, которые привели к развитию дерматита: потоотделение, трение, воздействие солнечного света, применение вещества на поврежденные участки кожи. Однако, данный метод не позволяет окончательно дифференцировать аллергический контактный дерматит и простой раздражительный контактный дерматит.

- Аппликационные тесты с индивидуальными аллергенами.

Оценку аппликационных тестов проводят в соответствии с установленными Международной исследовательской группой по аллергическому контактному дерматиту правилами [31-33]:

- * 1+ - стойкая эритема и инфильтрация;

- * 2+ - появление везикул;

- * 3+ - тяжелая реакция, сопровождающаяся появлением пузырей.

При постановке тестов возможны ложноположительные и ложноотрицательные реакции.

· Рекомендуется пациентам с длительно существующими высыпаниями патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями [34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи обычно не требуется, за исключением нетипичных случаев, когда следует проводить дифференциальную диагностику контактных дерматитов с рядом заболеваний кожи, которые могут иметь сходную клиническую картину. Среди них состояния, при которых патологический кожный процесс является основным проявлением заболевания (атопический дерматит, дерматофитии, псориаз, себорейный дерматит, чесотка, красный плоский лишай, интертригинозная форма кандидоза, стрептодермия, лимфомы кожи и др.) и ряд системных заболеваний (энтеропатическийакродерматит, поздняя кожная порфирия, фенилкетонурия и др.).

У пациентов, кожа которых длительное время подвергалась воздействию химических веществ раздражителей и аллергенов, возможно развитие других заболеваний кожи вне зависимости от химического воздействия или в связи с ним (лимфомы кожи, атопического дерматита, красного плоского лишая, псориаза и других), что требует проведения дифференциальной диагностики.



3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Условием эффективности терапии простого раздражительного и аллергического контактного дерматита является прекращение воздействия химических веществ, вызвавших их развитие. В основе лекарственной терапии этих заболеваний лежит наружное лечение глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, или препаратами для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов. Системная терапия или ультрафиолетовое облучение кожи могут применяться в случае неэффективности наружной терапии или при распространенных высыпаниях

3.1Консервативное лечение

· Рекомендуются для наружной терапии глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии:

флутиказон крем 0,05%, мазь 0,005% 1-2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель [35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

или триамцинолон мазь 0,1% 1-2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель; терапию начинают с препарата концентрацией 0,1%, затем переходят на препарат концентрацией 0,025% [36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

или клобетазол мазь 0,05% 1-2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 3-4 недель [37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

или бетаметазон** спрей, крем, мазь 0,05%1-3 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель [38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

или мометазон** крем, мазь 0,1%, 1 раз в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель [39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Возможно осложнение контактного дерматита вторичным инфицированием, что проявляется пустулами, гнойными корками. В таких случаях предпочтительнее использовать короткими курсами (обычно в течение 1 недели) глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии, в комбинации с антибиотиками и глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии, в комбинации с другими препаратами, или вместе с глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, использовать антибиотики и противомикробные средства, применяемые в дерматологии.

· Рекомендуется пациентам с неэффективностью терапии глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, препараты для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов:

#такролимус** 0,1% мазь наносить тонким слоем на пораженные участки кожи [40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Применение 0,1% мази такролимус противопоказано детям до 16 лет.

или #пимекролимус** 1% крем для наружного применения 2 раза в сутки тонким слоем наносить на пораженную поверхность и осторожно втирать до полного впитывания [42-44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Противопоказанием к назначению пимекролимуса является детский возраст до 3 месяцев.

· Рекомендуется пациентам с неэффективностью наружной терапии или с высыпаниями, занимающими более 20% площади поверхности кожного покрова, системная терапия кортикостероидами системного действия:

преднизолон** 0,5-1,0 мг на кг массы тела перорально в течение 5-7 дней, с последующим снижением дозы препарата до полной отмены [45, 46].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

· При неэффективности проводимой наружной терапии пациентам с ограниченным высыпаниями рекомендуется локальное ультрафиолетовое облучение кожи:

#локальная узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия [47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -5)

При неэффективности проводимой терапии пациентам с распространенными высыпаниями рекомендуются общее ультрафиолетовое облучение кожи или иммунодепрессанты:

#общая узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия [47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -5)

или #фотохимиотерапия с внутренним применением фотосенсибилизаторов (ПУВА) [47, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -5)

или #циклоспорин** 2,5 мг/кг в сутки перорально в 2 приема [49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -5)

Комментарии: В число противопоказаний для назначения циклоспорина входит детский возраст до 18 лет для всех показаний, не связанных с трансплантацией за исключением нефротического синдрома.

3.2 Иное лечение

· Рекомендуются пациентам с жалобами на зуд для уменьшения интенсивности зуда антигистаминные средства системного действия (Таблица 2) [50-54]:

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: При интенсивном зуде предпочтительным является парентеральное введение антигистаминных средств системного действия.

Таблица 2.

Дозы антигистаминных средств системного действия (для применения у взрослых пациентов).

Международное непатентованное наименование	Пероральное применение	Парентеральное применение
дифенгидрамин**	взрослым и детям старше 14 лет по 1 таблетке(50 мг) 1-3 раза в сутки, курс лечения 10-15 дней	Для взрослых и детей старше 14 лет внутривенно или глубоко внутримышечно 1-5 мл 1% раствора (10-50 мг) 1-3 раза в сутки, максимальная суточная доза - 200 мг. Для детей в возрасте т 7 месяцев до 12 месяцев - по 0,3-0,5 мл (3-5 мг), от 1 года до 3 лет - по 0,5-1 мл (5-10 мг), от 4 до 6 лет - по 1-1,5 мл (10-15 мг), от 7 до 14 лет - по 1,5-3 мл (15-30 мг) при необходимости каждые 6-8 часов.
клемастин	перорально взрослым и детям старше 12 лет - по 1 таблетке (1 мг) утром и вечеромв течение 7-10 дней. В случаях трудно поддающихся лечению суточная доза может составлять до 6 таблеток (6 мг); детям в возрасте 6-12 лет - по Ѕ-1таблетке перед завтраком и на ночь	внутримышечно: взрослым 2 мг (2 мл) 2 раза в сутки (утром и вечером); детям - 0,025 мг на кг массы тела в сутки, разделяя на 2 инъекции, в течение 5-7 дней
лоратадин	сироп, таблетки 10 мг - детям в возрасте от 2 до 12 лет с массой тела менее 30 кг - 5 мг (5 мл) 1 раз в сутки перорально, при массе тела более 30 кг - 10 мг (10 мл) 1 раз в сутки; детям в возрасте старше 12 лет и взрослым - 10 мг (10 мл) 1 раз в сутки перорально в течение 14-28 дней	-
хлоропирамин**	детям в возрасте от 1 месяца до 1 года перорально по ј таблетки (6,5 мг) мг 2-3 раза в сутки в растертом до порошка состоянии вместе с детским питанием; детям в возрасте от 1 года до 6 лет - по ј таблетки (6,5 мг) мг 3 раза в сутки или по Ѕтаблетки 2 раза в сутки; детям в возрасте от 6 до 14 лет - по Ѕтаблетки 2-3 раза в сутки; детям в возрасте старше 14 лет и взрослым - по 1 таблетке 3-4 раза в сутки (75-100 мг в сутки)	внутримышечно: детям в возрасте от 1 месяца до 1 года по 5 мг (0,25 мл раствора) 1 раз в сутки; детям в возрасте от 1 года до 6 лет - по 10 мг (0,5 мл раствора) 1 раз в сутки; детям в возрасте от 6 до 14 лет - по 10-20 мг (0,5-1 мл раствора) 1 раз в сутки; детям в возрасте старше 14 лет и взрослым - по 20-40 мг (1-2 мл раствора) 1 раз в сутки в течение 5-7 дней. Доза не должна превышать 2 мг/кг веса пациента.
цетиризин**	капли для приема внутрь 10 мг/мл, таблетки 10 мг - детям в возрасте от 6 до 12 месяцев - 2,5 мг (5 капель) перорально 1 раз в сутки, детям в возрасте от 1 года до 2 лет - 2,5 мг (5 капель) перорально 1-2 раза в сутки, детям в возрасте от 2 до 6 лет - 2,5 мг (5 капель) перорально 2 раза в сутки или 5 мг (10 капель) перорально 1 раз в сутки, детям в возрасте старше 6 лет и взрослым - 5 мг перорально 1 раз в сутки в течение 14-28 дней	-

· Рекомендуется с целью предупреждения и устранения в случае возникновения вторичного инфицирования на местах экскориаций и трещин, особенно у детей, анилиновые красители 1-2 раза в сутки в течение 5-10 дней [55, 56].

фукорцин раствор для наружного применения наносят с помощью тампона или стеклянной палочки на пораженные участки кожи 2-4 раза в сутки. После высыхания жидкости на обработанный участок можно наносить мази.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Не рекомендуется применять фукорцин женщинам во время беременности и в период грудного вскармливания.

или метилтиониния хлорид (метиленовый синий) 1% раствор для местного и наружного применения, [водный] взрослым и детям с момента рождения раствор наносят с помощью тампона или стеклянной палочки на пораженные участки 2-3 раза в сутки.

...