Топографическая анатомия грудной стенки, плевры и легких. Оперативная хирургия грудной стенки, плевры и легких. Пункция и дренирование плевральной полости. Торакотомия. Пневменэктомия. Лобэктомия. Атипичная резкция легкого

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

Топографическая анатомия грудной стенки, плевры и легких. Оперативная хирургия грудной стенки, плевры и легких. Пункция и дренирование плевральной полости. Торакотомия. Пневменэктомия. Лобэктомия. Атипичная резкция легкого

Реферат выполнила

Адония Диана

группа 27-ЛД

Грудь (thorax) - верхняя часть туловища, между шееи? и животом, объединяющая грудные стенки и грудную полость.

Различают верхнюю и нижнюю границы груди.

Верхняя граница груди от яремнои? вырезки грудины по верхнему краю ключицы до сочленения между ключицеи? и акромиальным отростком лопатки, далее по условнои? линии к остистому отростку VII шеи?ного позвонка.

Нижняя - от мечевидного отростка грудины по краю ребернои? дуги до X ребра и далее через концы XI--XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка.

Формы груднои? клетки бывают:

Долихоморфная

Мезоморфная

Брахиморфная

Наружными ориентирами груди являются:

Ключицы (claviculae)

Ребра и реберные дуги (costae et arcus costari)

Грудина и мечевидный отросток (Sternum et processus xiphoideuus)

Клювовидный отросток (processus coraideus)

Яремная вырезка (incisura jugularis)

Также имеются линии груди:

Передняя срединная линия - linea mediana anterior

Грудинная линия - linea sternalis

Окологрудинная (или парастернальная) линия, правая и левая - linea parasternalis dextra et sinistra

Среднеключичная линия - linea medioclavicularis

Передняя подмышечная линия - linea axillaris anterior

Средняя подмышечная линия - linea axillaris media

Задняя подмышечная линия - linea axillaris posterior

Лопаточная линия - linea scapularis

Околопозвоночная (или паравертебральная) линия, правая и левая - linea paravertebralis dextra et sinistra

Позвоночная линия, правая и левая - linea vertebralis dextra et sinistra

Задняя срединная линия - linea mediana posterior

Что касается послойной топографии грудной стенки, то кожа на передней поверхности тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые железы, легко подвижна за исключением области грудины и задней срединной области.

Подкожно-жировая клетчатка сильнее развита у женщин, содержит густую венозную сеть, многочисленные артерии, являющиеся ветвями внутренней грудной, латеральной грудной и задних межреберных артерий, поверхностные нервы, происходящие из межреберных и надключичных нервов шейного сплетения.

Поверхностная фасция у женщин образует капсулу молочной железы.

Молочная железа имеет собственная фасцию (грудная фасция) состоит из двух листков - поверхностного и глубокого (ключично-грудная фасция), образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке - для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины. В области грудины фасция переходит в переднюю апоневротическую пластинку, которая сращена с надкостницей (мышечного слоя в этой области нет).

Большая грудная мышца.

Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространсто.

Малая грудная мышца.

Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство - в этих пространствах могут развиваться субпекторальные флегмоны.

Межреберный промежуток - комплекс образований (мышцы, сосуды, нервы), расположенных между двумя соседними ребрами.

Наиболее поверхностно располагаются наружные межреберные мышцы, которые выполняют межреберье от бугорков ребер до наружных концов реберных хрящей. В области реберных хрящей мышцы сменяются фиброзными волокнами наружной межреберной перепонки. Волокна наружных межреберных мышц идут в направлении сверху вниз и сзади наперед.

Глубже наружных располагаются внутренние межреберные мышцы, направление волокон которых обратно ходу наружных межреберных мышц, т. е. снизу вверх и сзади наперед. Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от углов ребер до грудины. От углов ребер до позвоночного столба их заменяет тонкая внутренняя межреберная перепонка. Пространство между наружными и внутренними межреберными мышцами выполнено тонким слоем рыхлой клетчатки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы.

Межреберные артерии могут быть разделены на передние и задние. Передние артерии являются ветвями внутренней грудной артерии. Задние межреберные артерии, кроме двух верхних, которые отходят от реберно-шейного ствола подключичной артерии, начинаются от грудной аорты.

Межреберная вена расположена выше, а межреберный нерв - ниже артерии. От углов ребер до средней подмышечной линии сосуды межреберья скрыты за нижним краем ребра, а нерв проходит вдоль этого края. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок выходит из-под нижнего края ребра. Руководствуясь строением межреберного промежутка, проколы грудной клетки целесообразнее проводить в VII-VIII межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями по верхнему краю нижележащего ребра.

Внутригрудная фасция более выражена в передних и боковых областях грудной стенки, менее - у позвоночного столба.

Предплевральная клетчатка.

Плевра.

Плевра

Плевра образует два серозных мешка. Между двумя листками плевры - висцеральным и париетальным имеется щелевидное пространство, которое называется плевральной полостью. В зависимости от области, которую выстилает париетальная плевра, в ней различают:

1. реберную,

2. диафрагмальную,

3. медиастинальную плевру.

Части плевральной полости, которые располагаются в местах перехода одного участка париетальной плевры в другой, называются плевральными синусами:

1. реберно-диафрагмалъный синус;

2. реберно-медиастинальный синус;

3. диафрагмо-медиастинальный синус.

Легкие

В каждом легком различают три поверхности: наружную, или реберную, диафрагмальную и медиальную.

Каждое легкое разделено на доли. В правом легком выделяют три доли - верхнюю, среднюю и нижнюю, в левом две доли - верхнюю и нижнюю. Легкие разделены также на сегменты. Сегмент - участок легкого вентилируемый бронхом третьего порядка. В каждом легком различают 10 сегментов.

На медиальной поверхности каждого легкого располагаются его ворота. Здесь находятся составляющие корень легкого анатомические образования: бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды и нервы, лимфатические узлы. Скелетотопически корень легкого располагается на уровне V-VII грудных позвонков.

Синтопия компонентов корня легкого

1. Сверху вниз: в правом легком - главный бронх, легочная артерия, легочные вены; в левом - легочная артерия, главный бронх, легочные вены.

2. Спереди назад - в обеих легких располагаются вены, затем артерия и заднее положение занимает бронх.

Рана грудной клетки. Первичная обработка проникающей раны грудной стенки. Помощь при ране грудной клетки.

Проникающими ранами грудной стенки называются раны с повреждением париетальной плевры. Эти ранения сопровождаются пневмотораксом (проникновением в полость плевры атмосферного воздуха, сдавливающего лёгкое).

Пневмоторакс может быть открытым -- с прямым сообщением полости плевры с внешней средой; закрытым -- с попаданием воздуха в полость плевры в момент самого ранения, которое далее оказалось закрытым; клапанным -- при поступлении воздуха в полость плевры через раневой канал или повреждённое лёгкое без выхода обратно. Почти всегда пневмоторакс сопровождается гемотораксом -- излитием крови в плевральную полость. Кроме обычных целей первичной хирургической обработки, при проникающих ранениях грудной клетки нужно обеспечить герметизацию раны. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом, по возможности с раздельной интубацией бронхов.

Края раны иссекают. При необходимости ревизии органов грудной полости рану рассекают по межреберью до необходимых размеров. Из плевральной полости удаляют инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь. Определяют источники кровотечения и выхождения воздуха, после чего производят гемостаз и аэростаз, накладывая швы на повреждённый участок лёгкого.

Для удаления накапливающегося экссудата в плевральную полость через восьмое-девятое межреберье помещают дренажную трубку (ее нижний конец помещают в сосуд с жидкостью, чтобы воздух не попадал в плевральную полость). После этого производят ушивание раны грудной стенки наглухо, строго соблюдая послойность. Первый ряд узловых швов накладывают на плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. Перед завязыванием последнего узла через эндотрахеальную трубку раздувают лёгкое, чтобы вытеснить воздух из полости плевры. Разошедшиеся ребра сближают специальными швами, после чего сшивают поверхностные мышцы и собственную фасцию, а затем кожу с подкожной клетчаткой. Резекция ребра чаще всего производится для дренирования плевральной полости при её эмпиеме. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностных мышц длиной 8--10 см проводят над VIII-IX ребром. При поднадкостничной резекции делают продольный разрез надкостницы по средине ребра длиной 4--5 см. Соответственно границам резекции делают два поперечных разреза. Все три разреза напоминают растянутую букву Н. Распатором Фа-рабефа отделяют надкостницу от передней поверхности верхнего и нижнего краев ребра. От задней поверхности ребра надкостницу отделяют распатором Дуайена. Ребро перекусывают по краям освобождённого от надкостницы участка рёберными кусачками (ножницами). После этого задний листок надкостницы и париетальную плевру рассекают и производят эвакуацию гноя. В этом месте оставляют дренажную трубку.

Техника, этапы операции дренирования плевральной полости.

Общие принципы:

* Во время процедуры следует строго соблюдать меры асептики и антисептики и использовать средства индивидуальной защиты. Перед процедурой необходимо однократно ввести дозу антибиотиков (цефазолин) в качестве профилактики. В дальнейшей профилактике нет необходимости.

* Грудные трубки можно вводить путем открытой или чрескожной дилатации.

* Место введения для открытого или чрескожного методов одинаково как при гемотораксе, так и при пневмотораксе -- четвертое или пятое межреберье, у мужчин на уровне сосков.

* Во всех случаях объемного гемоторакса может потребоваться аутотрансфузия

Придание положения.

Пациента следует поместить в положение лежа на спине, отведя руку под углом 90°. Рука полностью выпрямлена в локте или согнута под углом 90° в краниальном направлении. Приведение с внутренней ротацией руки -- неоптимальное положение, и его не следует использовать.

Место введения трубки:

* Трубку вводят в четвертом или пятом межреберье по средней подмышечной линии. Внешний ориентир у мужчин находится на уровне сосков или немного выше них. Установка в этом месте оптимальна из-за относительно тонкой грудной стенки и расстояния от диафрагмы, которая во время выдоха может легко достичь шестого межреберного промежутка

Открытая техника:

* Обычные размеры торакостомической трубки для взрослых составляют 28--32 Fr. Никаких преимуществ в использовании трубок большего размера нет.

* После введения местного анестетика в кожу, мягкие ткани и вдоль надкостницы выполняют разрез 1,5--2,0 см через кожу и подкожно-жировую клетчатку

* Для входа в плевральную полость используют зажим Келли. Препарирование следует проводить близко к верхнему краю ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды. Зажим Келли вводят в плевральную полость аккуратно, чтобы избежать повреждения внутригрудных органов

* Нет необходимости в создании туннеля в подкожной жировой клетчатке, так как это болезненно и не снижает риск развития эмпиемы или утечки воздуха.

* Палец следует ввести в плевральную полость и повернуть на 360°, чтобы оценить наличие спаек и избежать внутрилегочного введения трубки.

* Трубку захватывают зажимом через ее дистальное место выхода. Дистальный конец трубки зажимают, чтобы избежать неконтролируемого истечения крови. Трубку плотно вводят в плевральную полость. Как только она попадает в полость, зажим раскрывают и снимают, при этом трубку продвигают с поворотом к вершине гемоторакса и кзади. Необходимо убедиться, что все отверстия трубки находятся в плевральной полости. У взрослых трубку следует вводить на глубину 8--10 см.

* Как только трубка будет на месте, ее нужно повернуть на 360°, чтобы предотвратить перегиб. Если трубка не вращается свободно, ее необходимо слегка оттянуть назад и снова повернуть.

* Подключают трубку к дренажной системе для плевральной полости и создают давление 20 см вод. ст. Пациенту рекомендуют кашлять, сидя и лежа на спине и боках, чтобы способствовать оттоку крови и расширению легких.

* Закрепляют трубку шелковой нитью 0. Если разрез в месте введения слишком длинный, его следует закрыть вокруг трубки узловыми швами. Вокруг трубки может быть наложен горизонтальный матрасный шов. Его оставляют несвязанным, чтобы использовать для закрытия раны во время удаления трубки. Трубку дополнительно прикрепляют к грудной стенке липкой лентой.

Техника, этапы операции при повреждении легких

Общие принципы:

* Легкие имеют богатое кровоснабжение, но являются частью системы низкого давления. Кроме того, легочная ткань богата тканевым тромбопластином. Такая комбинация в большинстве случаев приводит к спонтанному гемостазу в паренхиме легких. Повреждения корня или центральной части легких служат наиболее частой причиной массивного легочного кровотечения, требующего оперативного лечения.

* 80--85% проникающих и более 90% тупых травм легких можно безопасно устранять только путем дренирования торакостомической трубкой и поддерживающих мер.

* Экономные неанатомические резекции легких предпочтительнее более обширных анатомических резекций.

* Пневмонэктомия после травмы ассоциирована с очень высокой летальностью.

Специальные хирургические инструменты.

У хирурга должен быть под рукой стандартный лоток для вмешательства на сосудах, ретрактор Финокьетто, зажимы Дюваля, ретрактор для легких Эллисона, а также пила для грудины или нож Лебше.

Рекомендации по анестезии:

* Если гемодинамическое состояние пациента позволяет, вводят двухпросветную трубку.

* Чтобы снизить риск воздушной эмболии, поддерживают низкий дыхательный объем.

Придание положения. Пациента укладывают на спину на операционный стол, обе руки отведены под углом 90°. Подготовка кожи должна включать шею, переднюю и обе боковые стенки грудной клетки, а также живот до паха.

Разрезы:

1. Срединная стернотомия. Это предпочтительный разрез при проникающих повреждениях передней части грудной клетки с подозрением на повреждение сосудов сердца или переднего средостения. Он обеспечивает хорошую визуализацию сердца, сосудов переднего отдела средостения, обоих легких, средней и дистальной частей трахеи и ствола левого главного бронха. Срединная стернотомия не требует большого количества времени, относительно бескровна и сопряжена с менее выраженным послеоперационным болевым синдромом и меньшим количеством респираторных осложнений, чем торакотомия. Однако она не обеспечивает хорошего обнажения структур заднего отдела средостения и не обеспечивает адекватный доступ для пережатия грудной аорты в целях реанимации. Техника описана в отдельной статье на сайте «Принципы операций на грудной клетке при травмах».

2. Переднебоковая торакотомия. Это предпочтительный разрез при травмах легких.

3. Торакотомия по типу створчатой раковины (clamshell). Такой разрез обычно выполняют как продолжение стандартной переднебоковой торакотомии на противоположную сторону при подозрении на двустороннее повреждение легких, повреждение сосудов верхнего средостения или при кардиореанимации, а также при пережатии аорты. Методика описана в отдельной статье на сайте.

Хирургический метод:

* Тип операции на легких определяется местом и тяжестью повреждения легкого, формой и направлением проникающей раны легкого, гемодинамическим состоянием пациента и опытом хирурга. Оперативные методы могут включать ушивание кровоточащего легкого, трактотомию легких, клиновидную резекцию, лобэктомию и тотальную пневмонэктомию.

* При более обширных резекциях наблюдается постепенное увеличение как смертности, так и осложнений. Это не зависит от тяжести травмы и наличия сопутствующих повреждений. При травме неанатомические органосохраняющие резекции предпочтительнее обширных анатомических резекций.

Пневмонорафия:

* Этот метод используют для восстановления небольших поверхностных повреждений легких. После тщательной перевязки отдельных точек выраженного кровотечения и утечек воздуха разрыв восстанавливают рассасывающейся нитью в форме восьмерки на большой конической игле. Применение тканевого клея до сближения краев разрыва может улучшить гемостаз и позволяет надежнее контролировать незначительные утечки воздуха.

* В случаях кровотечения и утечки воздуха из-за глубоких проникающих повреждений легких следует избегать ушивания входных и выходных ран из-за риска воздушной эмболии, внутрилегочной гематомы и геморрагического «затопления» бронхиального дерева, включая другое легкое. В таких случаях показаны трактотомия легкого или сегментарная резекция.

Трактотомия легкого:

* Это процедура выбора в случаях кровотечения и/или большой утечки воздуха из-за глубоких проникающих ран. Трактотомия не показана при подозрении на травмы корней легких. Эти травмы обычно требуют лобэктомии или тотальной пневмонэктомии.

* Раневой тракт вскрывают сшивающим устройством. Места значительного кровотечения или утечки воздуха закрывают швами под прямым контролем зрения. Применение тканевого клея может помочь уменьшить диффузное кровотечение и незначительные утечки воздуха. Тракт можно закрыть рассасывающимися нитями швом в форме восьмерки на большой конической игле.

* В редких случаях трактотомия может вызвать деваскуляризацию сегментов легкого, что приведет к последующему ишемическому некрозу и абсцессу легкого. Если это возможно, трактотомию следует выполнять параллельно сосудистому каналу. Легкое, прилегающее к месту трактотомии, всегда следует оценивать на жизнеспособность, а любую сомнительную ткань -- резецировать.

Клиновидная резекция.

При более крупных периферических ранах поврежденное легкое может быть удалено неанатомически. С помощью сшивающего устройства GIA «расклинивают» поврежденную ткань. Продолжающееся кровотечение или утечку воздуха можно устранять с помощью дополнительных швов и/или тканевого клея. В качестве альтернативы, если сшивающее устройство недоступно, поврежденную ткань помещают между зажимами и «вырезают». Затем края прошивают непрерывным швом.

Пневмонэктомия:

* Полная пневмонэктомия может потребоваться при тяжелых травмах корня, не поддающихся восстановлению или лобэктомии.

* При повреждении сосудов корня у пациента обычно наблюдаются гемодинамическая нестабильность и сильное активное кровотечение. Самый быстрый способ добиться временного контроля кровотечения -- пальцевое сжатие корня легкого с последующим наложением сосудистого зажима, как описано выше. Этот маневр имеет решающее значение для эффективного контроля кровотечения и предотвращения воздушной эмболии и геморрагического затопления бронхиального дерева неповрежденного легкого. Острая окклюзия может ухудшить гемодинамическое состояние пациента из-за острой правосторонней сердечной недостаточности. Альтернативой пережатию корня выступает его «закручивание» после отделения нижней легочной связки. Все легкое поворачивают на 180° вокруг ворот.

* Пневмонэктомия обычно включает индивидуальную изоляцию, перевязку и отделение прикорневых структур. Однако этот подход требует много времени и значительных технических навыков и опыта. У пациента с нестабильной травмой приемлемую альтернативу анатомической пневмонэктомии составляет массивная пневмонэктомия с наложением скоб.

* Массивную пневмонэктомию можно быстро выполнить с помощью сшивающего устройства.

* Главный бронх следует разделить как можно ближе к килю, чтобы избежать скопления секрета и снизить риск разрушения культи.

* После отделения нижней легочной связки корень изолируют и захватывают вокруг указательным пальцем.

* После наложения сшивающего устройства вокруг всех прикорневых структур сосуды и бронхи разделяют примерно на 0,5 см над инструментом.

* Перед тем как убрать сшивающее устройство, на два угла культи накладывают два фиксирующих шва в виде восьмерки или двое щипцов Эллиса. Это предотвращает втягивание культи после удаления степлера и облегчает выявление и контроль мест кровотечения или утечек воздуха.

* Возможно укрепление культи соседними тканями, такими как перикардиальная жировая подушка, париетальная плевра или межреберный мышечный лоскут.

* Тотальная пневмонэктомия сопряжена с очень высокой летальностью, обычно из-за кровотечения или острой правожелудочковой недостаточности.

операция грудной клетка хирургический

Размещено на Allbest.ru