Сестринский уход за недоношенным ребенком; при гемолитической болезни новорожденных

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лекция Сестринский уход за недоношенным ребенком; при гемолитической болезни новорожденных

Недоношенный ребенок - это ребенок, родившийся живым, на сроке до 37 недели внутриутробного развития, с массой тела менее 2500г и длиной менее 45 см. (определение ВОЗ).

Факторы риска рождения недоношенного ребенка:

1. Со стороны матери:

· Возраст беременной (первородящие в возрасте до 18 лет и старше 35 лет).

· Рост беременной менее 150 см, масса теле менее 45 кг.

· Тяжелые соматические и инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности.

· Генетическая предрасположенность.

· Аномалии развития репродуктивной системы.

· Отягощенный акушерский анамнез (частые предшествующие прерывания беременности, оперативное вмешательство, патология беременности, привычные выкидыши, мертворождения и т.д.)

· Психические и физические травмы, подъем тяжести, падение и ушиб беременной женщины.

· Бесконтрольный прием медикаментов.

· Короткий период между родами.

2. Со стороны ребенка:

· Хромосомные мутации, пороки развития.

· Иммунологический конфликт.

· Внутриутробное инфицирование.

· Многоплодная беременность.

· Тазовое предлежание.

3. Социально-экономические факторы:

· Неблагоприятное воздействие окружающей среды (профессиональные вредности, радиационные и электромагнитные излучения, токсические воздействия и т.д.).

· Вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания).

· Низкий социальный статус (недостаточный уровень образования, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, плохое питание).

· Нежелательная беременность.

· Уклонение от медицинского наблюдения.

Степень зрелости недоношенных детей зависит от срока гестации и массы тела при рождении. Гестационный возраст (gestatio - беременность) является самым важным показателем оценки степени зрелости новорожденного ребенка и его способности адаптироваться к условиям внешней среды.

Выделяют четыре степени недоношенности:

Степень недоношенности	Гестационный возраст	Масса тела
I степень	37-35 недель	2500-2000 г
II степень	34-32 недели	2000-1500 г
III степень	31-29 недель	1500-1000 г
IV степень	28-22 недели	Менее 1000 г

Чем меньше гестационный возраст, тем более значительно выражены признаки недоношенности.

Внешние (морфологические) признаки недоношенности:

· Непропорциональное телосложение, значительное преобладание мозгового черепа над лицевым, относительно большое туловище, короткие шея и ноги.

· Кожа красного цвета, тонкая, морщинистая, обильно покрыта пушком (лануго), подкожно-жировой слой не выражен, мышечный тонус снижен.

· Кости черепа мягкие, податливые, подвижные, иногда заходят друг на друга, швы не закрыты, открыты большой, малый и боковые роднички.

· Ушные раковины мягкие, бесформенные, тесно прижаты к голове.

· Ареолы и соски грудных желез недоразвиты или отсутствуют.

· Ногти на пальцах рук и ног тонкие, не достигают краев ногтевого ложа.

· Подошвенные складки короткие, неглубокие, редкие или отсутствуют.

· Живот распластанный «лягушачий», пупочное кольцо расположено в нижней трети живота.

· У девочек большие половые губы не прикрывают малые, половая щель зияет, клитор увеличен.

· У мальчиков яички не опущены в мошонку, находятся в паховых каналах или в брюшной полости.

Функциональные признаки недоношенного ребенка:

· ЦНС: снижение или отсутствие сосательного, глотательного и других физиологических рефлексов, не координированные движения конечностей, косоглазие, нистагм (горизонтальные плавающие движения глазных яблок), гипотония мышц, адинамия, нарушение процессов терморегуляции, отсутствие способности поддержания нормальной температуры тела (гипотермия), слабый крик.

· Периферические анализаторы: нарушение зрения и слуха.

· Органы дыхания: неравномерное дыхание по ритму и глубине, частота дыхания варьирует от 40 до 90 в минуту, склонность к апноэ, отсутствует или слабо выражен кашлевой рефлекс. В альвеолах сурфактант отсутствует или содержание его недостаточно, что обуславливает развитие ателектазов и дыхательных расстройств.

· Сердечно-сосудистая система: снижение скорости кровотока (цианоз кистей и стоп), синдром «арлекина» (в положении ребенка на боку кожа нижней половины тела становится красно-розового цвета, а верхней - белого). Артериальное давление низкое, пульс лабильный.

· Иммунная система: незрелость Т-лимфоцитов, уменьшение их количества, снижение способности к синтезу иммуноглобулинов - высокий риск возникновения инфекций.

· Органы пищеварения: низкая активность секреторной функции пищеварительных ферментов и усвоения пищи, малая емкость желудка, не позволяющая удерживать одномоментно необходимый объем пищи, повышенная склонность к срыгиванию из-за недостаточного развития сфинктера, монотонный характер перистальтики кишечника (отсутствие усиления в ответ на прием пищи).

· Печень: незрелость ферментных систем, что обуславливает уменьшение синтеза белка, протромбина (геморрагический синдром), нарушение билирубинового обмена, накопление непрямого билирубина в крови и мозговой ткани (билирубиновая энцефалопатия).

· Почки: пониженная способность к концентрированию мочи, почти полная реабсорбция натрия и недостаточная реабсорбция воды, несовершенство поддержания кислотно-основного состояния. Суточный диурез к концу первой недели составляет 60-140 мл, частота мочеиспусканий 8-15 раз в сутки.

Система выхаживания недоношенного ребенка начинается с первых часов его жизни и состоит из трех этапов.

I этап - интенсивная терапия в родильном доме.

Цель: сохранить жизнь ребенка.

Первые лечебно-профилактические мероприятия начинаются в родильном зале. Все манипуляции проводятся в условиях, исключающих охлаждение ребенка (температура воздуха не менее 25^о С, влажность 55-60%, пеленальный стол с источником лучистого тепла). Важное условие успешного выхаживания недоношенного ребенка - дополнительный обогрев с момента рождения!

· Сразу после извлечения головки отсасывание слизи из полости рта и верхних дыхательных путей (для предупреждения аспирации).

· Прием ребенка в теплые, стерильные пеленки.

· Повторная санация трахеобронхиального дерева.

· Затем голову и тело ребенка бережно вытирают пеленками. Мягкое (щадящее) поглаживание головы, туловища, конечностей является одним из методов тактильной стимуляции дыхания, в ответ на эти манипуляции, как правило, увеличивается частота и глубина дыхания.

· При рождении ребенка в состоянии гипоксии, в вену пуповины вводят смесь, включающую 10% раствор глюкозы, раствор кокарбоксилазы, 5% раствор аскорбиновой кислоты, 10% раствор глюконата кальция.

· После первичной обработки и перевязки пуповины ребенка с массой более 2000 г, завернутого в пеленки и байковое одеяло, помещают в кроватку при Т^о окружающей среды 24-26^о С, т.к. он в состоянии сам поддерживать нормальный температурный баланс.

· Дети с массой более 1500 г выхаживаются в специальных кроватках «Бебитерм» с обогревом и дополнительной оксигенацией (Т ^о воздуха в палате вначале 26-28^о С, затем постепенно снижается до 25^о С, по показаниям подается теплый, увлажненный кислород, концентрация в пределах 30%).

· Недоношенных детей с массой тела при рождении 1500г и менее, а также детей, находящихся в тяжелом состоянии, помещают в кувезы (аппарат, внутри которого автоматически поддерживается определенная Т^о С - от 36^о С до 32^о С).

· Влажность воздуха в кувезе в первые сутки должна составлять 80-90%, а в последующие дни - 50-60%.

· Уровень оксигенации подбирается индивидуально - концентрация кислорода должна быть оптимальной, при которой исчезают цианоз кожи и слизистых оболочек, брадипноэ, апноэ, пониженная двигательная активность.

· Смена кувеза и его дезинфекция проводятся каждые 2-5 дней (повышенная Т^о и влажность создают благоприятные условия для быстрого размножения патогенных микроорганизмов).

II этап - наблюдение и лечение в специализированном отделении для недоношенных детей.

Цель: удовлетворение основных жизненно важных потребностей недоношенных детей.

Основные задачи:

· Оказание высококвалифицированной медицинской помощи

· Организация сестринского ухода со строжайшим соблюдением правил асептики

· Создание комфортных микроклиматических условий (дополнительное согревание и оксигенация)

· Обеспечение адекватным питанием

· Мониторинг состояния

· Обучение родителей приемам выхаживания ребенка в домашних условиях

Рациональное вскармливание, адекватное состоянию ребенка, является одним из важнейших условий полноценного развития недоношенных детей. Оптимальной пищей для недоношенного ребенка является женское грудное молоко, поэтому необходимо приложить все усилия для максимального сохранения грудного вскармливания. Основными принципами вскармливания недоношенных детей являются осторожность и постепенность. недоношенный ребенок выхаживание рождение

Выбор способа кормления зависит от гестационного возраста ребенка. Важно следить, чтобы ребенок во время кормления не переутомлялся, не срыгивал, не аспирировал пищу.

Способы кормления:

· Недоношенных детей с большим сроком гестации, при выраженности сосательного, глотательного рефлексов и удовлетворительном сосании, можно начать кормить через 3-4 часа после рождения из груди или из бутылочки.

· При выраженности глотательного рефлекса и отсутствии сосательного, ребенка можно кормить с ложечки.

· При отсутствии грудного молока у матери, можно применить специализированные адаптированные смеси в течение первых 2-3-х месяцев.

· Детей с малой массой тела и гестационным возрастом менее 32 недель кормят через назогастральный или орогастральный зонд. Во избежание развития инфицирования и пролежней не рекомендуется оставлять постоянный зонд на время свыше 2-х дней. Введение молока необходимо осуществлять капельно, с помощью стерильного шприца, капельницы или специального шприцевого перфъюзора.

· Глубоко недоношенным детям с дыхательными расстройствами, нарушением кровообращения, угнетением ЦНС назначается парентеральное питание. В первый день жизни они получают 10% раствор глюкозы, со второго дня переводят на 5% раствор глюкозы с добавлением аминокислот, электролитов, калия, витаминов, микроэлементов, жировых эмульсий.

Медикаментозное лечение:

Лечение недоношенных детей проводится с учетом их анатомо-физиологических отклонений. Отклонения, не выходящие за рамки «физиологических», не нуждаются в медикаментозной коррекции. Для предупреждения и лечения некоторых патологических состояний (ГБН, дистресс-синдром, пневмония и т.д.) применяется патогенетическая терапия.

При проведении лечения недоношенных детей, особенно с низкой массой тела, необходимо соблюдать тактику двигательного покоя. Чрезмерная стимуляция таких детей в первые дни и недели жизни, интенсивная и инфузионная терапия (без автоматических дозаторов) могут привести к ухудшению состояния.

Критерии выписки недоношенного ребенка из стационара:

· Масса тела должна быть не менее 2500г при постоянной положительной динамике.

· Способность удерживать постоянную температуру тела.

· Наличие выраженных физиологических рефлексов.

· Устойчивость всех жизненно важных функциональных систем.

III этап - динамическое наблюдение в условиях детской поликлиники.

Индивидуальная программа реабилитации в условиях детской поликлиники.

Цель: Разработать индивидуальную реабилитационную программу, направленную на обеспечение жизненных потребностей недоношенного ребенка, при условии взаимодействия врач - медицинская сестра - родители ребенка.

1. Постоянный контроль весоростовых показателей.

2. Ежемесячная оценка физического и психоморного развития.

3. Регулярная оценка функционального состояния органов и систем (кожи, слизистых, опорно-двигательного аппарата, органов зрения и слуха и т.д.).

4. Контроль и коррекция питания ребенка соответственно функциональным возможностям и возрасту.

5. Своевременная профилактика рахита, анемии.

6. Обучение и консультирование родителей по вопросам закаливания.

7. Обучение родителей комплексам массажа и гимнастики.

8. Вакцинация по индивидуальному календарю прививок.

9. Осмотр ребенка педиатром и специалистами (офтальмологом, отоларингологом, невропатологом, ортопедом, стоматологом) в декретированные сроки и по показаниям.

10. Лабораторные исследования анализов крови, мочи в декретированные сроки и по необходимости.

Профилактика.

· Охрана здоровья будущей матери, начиная с самого раннего детства.

· Своевременная санация хронических очагов инфекции девочки - будущей матери.

· Планирование беременности.

· Создание благоприятных условий для протекания беременности.

· Регулярное наблюдение за беременной в женской консультации, своевременное выявление и лечение заболеваний и токсикозов.

· Отказ беременной женщины от вредных привычек.

· При угрозе выкидыша обязательное стационарное лечение беременной женщины.

Диспансерное наблюдение.

Недоношенный ребенок должен состоять на диспансерном учете во II группе здоровья (группа риска) в течение 2-х лет. Один раз в 3 месяца, а по показаниям чаще, ребенка осматривает невропатолог, офтальмолог, 1 раз в 6 месяцев - отоларинголог. В возрасте 1 и 3-х месяцев - ортопед. На втором и третьем году необходимы консультации детского психиатра, логопеда, эндокринолога, гастроэнтеролога.

Сестринский уход за недоношенным ребенком.

1. Дать рекомендации кормящей матери по режиму дня и питанию:

· Кормящая женщина для сохранения лактации должна придерживаться правильного распорядка дня, который предполагает достаточный сон, пребывание на свежем воздухе, рациональное питание, психоэмоциональный комфорт в семье, умеренную физическую нагрузку.

· Количество употребляемой жидкости не должно превышать 2,5 литров в сутки (при этом 0,5-1 л - молоко и кисломолочные продукты).

2. Порекомендовать матери по возможности отказаться от приема лекарственных препаратов.

3. Дать рекомендации по вскармливанию недоношенного ребенка:

· При наличии грудного молока использовать режим свободного кормления, убедить мать в необходимости частого прикладывания ребенка к груди, т.к. это стимулирует лактацию и развивает сосательный рефлекс у младенца.

· Не следует ограничивать продолжительность кормления, она может колебаться в разное время суток.

· При недостатке грудного молока использовать режим смешанного вскармливания.

· При отсутствии грудного молока использовать режим искусственного вскармливания - 6-ти разовое вскармливание молочной смесью, рекомендованной врачом.

· Необходимо проводить контроль над усвоением пищи ребенком (срыгивания, вздутие живота, изменение характера стула).

4. Необходимо обучить родителей особенностям ухода за недоношенным ребенком:

· Температурный режим комнаты, где находится ребенок, вначале необходимо поддерживать в пределах 24-26^о С, постепенно снижать до 22-20^о С.

· Обучить родителей технике проведения гигиенической ванны (температура в помещении не ниже 25^о С, температура воды 38-38,5^о С, затем температуру воды постепенно снижают до 37-36^о С, а со второго полугодия - до 34-32^о С), Гигиенические ванны проводятся ежедневно, вначале их продолжительность 5-7 минут, постепенно она увеличивается.

· Тренирующие методы закаливания (снижение температуры воды, контрастное обливание после купания, воздушные ванны) начинают применять в зависимости от степени зрелости, индивидуальных особенностей и состояния здоровья ребенка. Воздушные ванны начинают проводить с 1,5-3-х месяцев по 1-3 минуты 3-4 раза в день, постепенно увеличивая время до 10-15 минут в сочетании с поглаживающим массажем. С 4-х месяцев можно вводить и другие элементы закаливания.

· Необходимо обучить родителей выполнению приемов массажа и проведению игр, поглаживающий массаж начинают с 1-1,5 месяцев, с 2-3-х месяцев постепенно вводят другие приемы массажа - растирание, разминание, пассивные движения рук.

5. Обучить родителей технологии психоэмоционального общения с ребенком:

· На ранних этапах выхаживание недоношенного ребенка непосредственно на груди матери («метод кенгуру»), лишь на непродолжительное время ребенок помещается в кроватку.

· В последующем необходимо убедить мать чаще брать ребенка на руки, прикасаться к нему, используя язык телесного общения, постоянно общаться и разговаривать с ним ласковым голосом, тихо напевать ему песенки

6. Помочь родителям реально оценивать физическое и психическое развитие ребенка, принимать его таким, какой он есть, увидеть его достижения и перспективы.

7. Познакомить родителей с особенностями физического и нервно-психического развития недоношенного ребенка:

· Большая потеря первоначальной массы тела (9-14%).

· Низкая прибавка массы тела в первый месяц жизни. Последующая ежемесячная прибавка массы тела до года в среднем должна быть больше, чем у доношенных детей.

· Ежемесячная прибавка роста у недоношенных детей больше, чем у доношенных (в среднем она составляет 2,5-3 см).

· Окружность головы в первые 2 месяца больше окружности груди на 3-4 см, к концу 1-го года жизни окружность головы равна 43-46 см, окружность груди 41-46 см.

· Прорезывание зубов начинается позднее, чем у доношенных детей (в среднем в 8-10 месяцев).

· Появление психомоторных навыков на первом году жизни может задерживаться (зрительное и слуховое сосредоточение, целенаправленные движения рук, способность сидеть, стоять, ходить, говорить), особенно у детей с массой тела при рождении от 1000 до 1500г (на 2-3 месяца), от 1500 до 2000г (на 1,5 месяца).

· Большинство детей с массой тела при рождении 2500г догоняют своих доношенных сверстников к году, а глубоко недоношенные дети сравниваются с ними к 2-3 годам.

Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) - это заболевание, обусловленное гемолизом эритроцитов, вследствие иммунологического конфликта крови матери и плода.

Этиология:

Причиной развития ГБН является несовместимость крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, резус-фактору D, C, Е (92% всех случаев), групповым антигенам (по системе АВО - 7%), и очень редко, по другим факторам крови (1%).

Факторы риска развития заболевания:

· Гемотрансфузии, проводимые ранее девочке - будущей матери.

· Искусственные прерывания беременностей, предшествующих настоящей.

· Резус-отрицательная кровь у матери и резус-положительная - у отца.

· Повторные беременности у женщин с резус-отрицательным фактором крови

· Группа крови матери О(I), а группа крови ребенка А(II), реже В(III).

Механизм патологического процесса:

При рождении первого ребенка происходит сенсибилизация матери, вследствие проникновения резус-положительных эритроцитов плода в кровеносное русло резус-отрицательной матери, где образуются антирезусные антитела. При повторной беременности резус-положительным плодом (в 1-2% случаев уже при первой беременности) антирезусные антитела проникают в кровь плода и вызывают гемолиз эритроцитов, что приводит к анемии и накоплению в крови свободного (непрямого) билирубина. Скорость разрушения эритроцитов часто превышает способность печени обезвреживать токсичный непрямой билирубин (вследствие недостатка фермента - глюкуронилтрансферазы - который переводит токсичный билирубин в нетоксичный). Поэтому, попадая в кровеносное русло, непрямой билирубин вызывает развитие желтухи. Кроме того, непрямой билирубин способен накапливаться в органах, богатых липидами (мозг, печень, надпочечники). Являясь нейротоксичным ядом и достигнув критического уровня в головном мозге, он может привести к развитию «ядерной» желтухи (билирубиновой энцефалопатии).

При групповой несовместимости крови матери и плода материнские иммунные антитела класса Ig G могут вызвать гемолиз эритроцитов ребенка уже при первой АВО-конфликтной беременности.

Клиническая картина.

Различают три основных клинических формы ГБН:

1. Анемическая форма (легкая) ~10% случаев.

2. Желтушная форма (средней тяжести) ~ 88% случаев.

3. Отечная форма (тяжелая) ~ 2 % случаев.

Клинические проявления анемической формы ГБН:

· Ребенок рождается в срок со средними весоростовыми показателями, общее состояние нарушено мало или не нарушено.

· К 7-10 дню жизни выявляется бледность кожных покровов, которая в первые дни после рождения маскируется физиологической эритемой и желтухой.

· Печень и селезенка слегка увеличены в размерах, плотные на ощупь.

· Гемоглобин снижен незначительно (до 140 г/л), билирубин - слегка повышен (~ 60 мкмоль/л).

Исход благоприятный.

Клинические проявления желтушной формы ГБН:

· Желтуха быстро нарастает сразу после рождения ребенка (иногда он рождается с желтушной окраской кожи, при этом желтый цвет имеют околоплодные воды и первородная смазка), постепенно кожные покровы приобретают темную, почти бронзовую окраску.

· Моча интенсивно темного цвета, цвет стула не изменен.

· Ребенок вялый, плохо сосет грудь, срыгивает.

· Снижены физиологические рефлексы и мышечный тонус.

· Печень и селезенка увеличены в размерах, плотные.

· Билирубин в пуповинной крови на 3-4 сутки более 85 мкмоль/л

· Уровень непрямого билирубина достигает критических цифр (307-341 мкмоль/л).

По мере нарастания билирубиновой интоксикации развивается грозное осложнение ГБН - поражение ЦНС («ядерная» желтуха):

· Состояние резко ухудшается, нарастает вялость, сонливость.

· Лицо маскообразное, глаза открыты, появляется нистагм, симптом «заходящего солнца», напряжение большого родничка.

· Повышается мышечный тонус, голова запрокинута назад (ригидность затылочных мышц), руки сжаты в кулачки.

· Пронзительный «мозговой» крик.

· Могут появиться тремор, судороги.

При своевременном лечении этой формы заболевания прогноз благоприятный, при появлении симптомов «ядерной» желтухи - ребенок может погибнуть в течение 36 часов или у него развивается тяжелая неврологическая симптоматика.

Клинические проявления отечной формы ГБН:

· Состояние ребенка при рождении крайне тяжелое, сразу после рождения развивается расстройство дыхания, сердечной деятельности, геморрагический синдром.

· Отмечается наличие жидкости во всех полостях (анасарка), выраженный отек тканей (наружных половых органов, нижних конечностей, лица, живота и т.д.).

· Восковая бледность кожных покровов, иногда с незначительным лимонным оттенком.

· Резко снижен мышечный тонус, угнетены рефлексы.

· Резко увеличены печень и селезенка.

· Ярко выражена анемия.

Прогноз при этой форме заболевания неблагоприятный. Часто плод погибает до рождения или ребенок рождается в крайне тяжелом состоянии и погибает через несколько часов.

Методы диагностики:

1. Антенатальный период:

· Определение титра резус-антител в крови беременной женщины в динамике.

· Исследование околоплодных вод на билирубин

· УЗИ

2. Постнатальный период:

· Определение резус-фактора и группы крови ребенка

· Определение гемоглобина в периферической и пуповинной крови

· Определение непрямого билирубина в периферической и пуповинной крови, его почасовое нарастание

· ОАК, ОАМ.

Основные принципы лечения ГБН:

1. В тяжелых случаях прибегают к оперативному лечению - заменному переливанию крови, гемосорбции, плазмоферезу. Заменное переливание крови позволяет вывести непрямой билирубин и антитела из крови ребенка и восполнить дефицит эритроцитов. Используют Rh- отрицательную кровь той же группы, что и кровь ребенка.

2. При легком течении используют инфузии белковых препаратов, глюкозы.

3. При желтушной форме средством выбора является фототерапия, под ее воздействием происходит распад билирубина посредством фотоокисления. Процедуры проводятся ежедневно, на глаза ребенка необходимо надеть защитные очки, половые органы укрыть пеленкой. Во время процедуры ребенка необходимо часто поить 5% раствором глюкозы (возрастает потребность организма в жидкости ~ на 20%).

4. Введение витаминов Е, В1, В2, В6, С, кокарбоксилазы улучшает работу печени и стабилизирует обменные процессы.

5. Ребенку назначается лечебно-охранительный режим. Кормление сцеженным материнским или грудным донорским молоком из рожка (для снижения физической нагрузки, которая может усилить гемолиз эритроцитов), к груди матери можно прикладывать после уменьшения желтухи и снижения уровня билирубина в крови.

6. 5% раствор глюкозы, АТФ, витамин Е - для уменьшения темпов гемолиза

· Фенобарбитал 10 мг/кг массы тела в сутки - для ускорения метаболизма и выведения билирубина

· Энтеросорбенты (карболен, полифепан) - для абсорбции билирубина в кишечнике и выведения его из организма

· Желчегонные средства (фламин, сульфат магния) - для купирования синдрома сгущения желчи.

Профилактика.

Неспецифическая профилактика: проведение гемотрансфузий только с учетом Rh-фактора, предупреждение абортов.

Специфическая профилактика: введение Rh(анти-D) в первые 24 часа после рождения здорового Rh-положительного ребенка, а так же после абортов предотвращая синтез антител.

Размещено на Allbest.ru

...