Нутриционная поддержка в лечении острого панкреатита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

“Астраханский государственный медицинский университет”

Кафедра факультетской хирургии

Тема научно-исследовательской работы:

“Нутриционная поддержка в лечении острого панкреатита”

Выполнил: студент 4 курса лечебного факультета

419 группы Ходжаев К.И

Научный руководитель: к.м.н, доцент

Антонян С.В

Астрахань 2022

Введение

Лечебное питание является неотъемлемой частью лечебного процесса, основной задачей которого является удовлетворение физиологических потребностей организма человека в питательных веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основных и сопутствующих заболеваний. Особую актуальность приобретает лечебное питание, проводимое путем обеспечения пациентов искусственным субстратом, при различных неотложных состояниях, при которых нутритивная поддержка должна быть обязательной частью их основного лечения. острый панкреатит лечение питательный

Определение острого панкреатита

Острый панкреатит (ОП) - это острое аутолитическое поражение поджелудочной железы, которое характеризуется развитием отека органов (отеченый интерстициальный панкреатит) или первичного асептического панкреатита (деструктивный или некротический панкреатит) с последующим развитием местных и системных воспалительных реакций, а также различным поражением других региональных тканей или отдаленных систем организма с высоким риском вторичной гнойной инфекции.

В настоящее время острый панкреатит - очень серьезная социальная проблема.

Медико-социальная значимость ОП подтверждается относительно частым (15-20%) тяжелым течением заболевания с развитием опасных для жизни осложнений, необходимостью длительного стационарного дорогостоящего лечения пациентов, длительной инвалидизацией, частой хронизацией процесса (до 60-65%), их ранней инвалидизацией и высокой смертностью пациентов. определяется при тяжелом течении заболевания (25-30%).

Основой клинико-морфологической классификации острого панкреатита является форма заболевания, внутрибрюшные и системные осложнения с учетом распространенности некротических поражений поджелудочной железы и различных участков забрюшинной ткани, фазы развития воспалительно-некротического процесса от абактериального до инфицированного.

Формы заболевания

1. Отечный (интерстициальный) панкреатит.

2. Стерильный панкреонекроз:

· что касается распространенности поражения: ограниченное и широко распространенное;

· по характеру поражения: жировое, геморрагическое, смешанное.

3. Инфицированный панкреонекроз.

Осложнения:

· Местные осложнения:

На этапе до заражения

· Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объемные жидкие образования забрюшинной локализации).

· Некротическая (асептическая) забрюшинная флегмона (парапанкреатическая, параколическая, паранефральная, тазовая и др.).

· Перитонит: ферментативный (абактериальный).

· Псевдокиста (стерильно).

· Эрозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечном тракте).

В фазе заражения

· Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальная, параколическая, паранефральная, тазовая.

· Панкреатогенный абсцесс (забрюшинные клеточные пространства или брюшная полость).

· Перитонит фибринозно-гнойный (местный, частый).

· Псевдокиста зараженная.

· Внутренние и наружные свищи поджелудочной железы, желудка и кишечника.

· Эрозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечном тракте).

Системные осложнения:

· Панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.

· Септический (инфекционно-токсический) шок при инфицированном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.

· Полиорганная недостаточность как при стерильном, так и при инфицированном панкреонекрозе и его осложнениях.

Как известно, при остром панкреатите выделяют определенные последовательно развивающиеся фазы:

· I фаза - ферментативная (первые 3-7 дней заболевания), которая характеризуется развитием острого интерстициального воспаления поджелудочной железы или формированием панкреонекроза различной степени тяжести и распространенности, ферментативного эндотоксикоза, а у некоторых пациентов - полиорганной недостаточностью. В зависимости от тяжести клинических и лабораторных нарушений, возникающих при остром панкреатите, выделяют три клинических варианта его течения: легкий, умеренный и тяжелый.

Легкий острый панкреатит характеризуется минимальными проявлениями дисфункции органов, отсутствием эндогенной интоксикации и быстрым положительным эффектом при консервативной терапии. Морфологическим субстратом этой клинической формы является интерстициальный (отечный) панкреатит.

Тяжелый острый панкреатит проявляется выраженной эндогенной интоксикацией, эксикозом, полиорганными нарушениями, иногда панкреатогенным шоком, системной воспалительной реакцией, дыхательной, почечной, кишечной недостаточностью, развитием коагулопатии и метаболической дисфункции, отсутствием улучшения или склонностью к ухудшению состояния пациента на фоне комплексной консервативной терапии. Морфологическим субстратом этой клинической формы является распространенный (обширный или тотально-субтотальный) стерильный или инфицированный некротический панкреатит и его осложнения.

Острый панкреатит средней тяжести занимает промежуточное положение между формами, описанными выше, и характеризуется легким синдромом системной воспалительной реакции, дыхательной, почечной или кишечной недостаточностью, умеренным эндотоксикозом, улучшением состояния больных на фоне комплексной консервативной терапии с сохранением местных симптомов заболевания в первые два дня. Морфологическим субстратом этой клинической формы является небольшой, умеренно распространенный некротический панкреатит.

· II фаза - реактивная (2-я неделя заболевания), характеризующаяся реакцией организма на образовавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреатической ткани).

· III фаза - распад и секвестрация (начинается с 3-й недели болезни, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и забрюшинной ткани начинают формироваться с 14-го дня после начала заболевания.

Есть два возможных варианта того, как будет проходить этот этап:

1. асептическое расплавление и секвестрация (стерильный некротический панкреатит) с образованием постнекротических кист, иногда свищей;

2. септический распад и секвестрация (инфицированный некротический панкреатит) с дальнейшим развитием местных и системных (часто сепсисных) осложнений.

Тактика нутритивной поддержки больных острым панкреатитом определяется вариантом патоморфологических изменений поджелудочной железы (отек, некротизация), стадией заболевания, тяжестью патофизиологических нарушений и особенностями клинического течения острого панкреатита, а также вариантами его хирургического лечения.

Рекомендуемый протокол питательной поддержки для пациентов с острым панкреатитом Технические особенности приготовления

При поступлении всем пациентам будет установлен назогастральный зонд для постоянной декомпрессии желудка и эвакуации содержимого желудка (без фазы стимуляции желудка, связанной с внешнесекреторной активностью поджелудочной железы).

При легкой (отечной) форме острого панкреатита после купирования амилаземии, которая обычно наблюдается в течение следующих 2-3 дней, вводят пероральный фракционный прием воды (1-1,5 л/сут) и смеси изонитрогенных полимеров (Нутризон, Нутриена Стандартная, Фрезубина оригинальная, Джевити-1 и др.) назначают в увеличивающемся объеме (в 1-й день по 100 мл 6 раз в день), на 2-й день - по 100 мл. 150 мл 6 раз в день) под контролем уровня амилаземии с последующим постепенным переходом на щадящую лечебную диету. Если у пациентов наблюдается начальная гипотрофия (ИМТ менее 19 кг/м2 роста), показано внутривенное введение 10-20% растворов глюкозы (150 г глюкозы в сутки) для достижения азотсберегающего эффекта.

При клинических и инструментальных лабораторных признаках тяжелого острого панкреатита, который обычно протекает с острыми кишечными заболеваниями в форме пареза кишечника, наиболее подходящей является первоначальная установка двух зондов: назогастрального и эндоскопического назоинтестинального. Назоинтестинальный силиконовый (ZKS-15 или, лучше, 2-канальный ZKS-21) следует устанавливать на 30-40 см дистальнее связки Трейтца(выключение кишечной фазы стимуляции внешнесекреторной активности поджелудочной железы). Этот зонд в первую очередь предназначен для декомпрессии верхней части тощей кишки (зоны стимулятора кишечного ритма), эвакуации внутриутробного токсического химуса и энтеральной терапии для профилактики и лечения острой кишечной недостаточности. После установки назоинтестинального зонда и извлечения эндоскопа необходимо рентгенологически проверить правильное положение эндоскопа, поскольку при извлечении эндоскопа зонд может перемещаться в проксимальном направлении и находится, например, в двенадцатиперстной кишке. В этом случае энтеральная терапия сопровождается стимуляцией кишечной фазы внешнесекреторной активности поджелудочной железы, что может ухудшить состояние пациентов.

Алгоритм энтеральной терапии (поддержка)

1. Энтеральная терапия начинается с внутрибольничной капельной инъекции через назоинтестинальный зонд химически подобного цитопротекторного раствора глюкозы-электролита (ГЭР) из расчета 100 мл/ч (Регидрон, 1 пакетик на 1 литр воды, содержащий 1000 мг аскорбиновой кислоты и 10 мл цитофлавина) или специализированной энтеропротекторной смеси - Интестамин которая cодержит глютамин, антиоксиданты и электролиты.

2. После 2 часов энтеральной инфузии остальную часть введенного раствора контролируют пассивной или активной аспирацией в течение 15 минут.

· Примечание: если остаточный объем превышает 100 мл (> 50% введенного ГЭР), для декомпрессии тонкой кишки используется кишечный зонд и вводится цитопротекторный раствор в режиме промывания в предыдущем временном режиме. При меньшем остатке объем инфузии увеличивается на 50% с последующим остаточным контролем каждые 3-4 часа.

3. Поскольку выделение через кишечный зонд уменьшается при отсутствии признаков энтеропатии (чаще на 2-й день) для обеспечения внутриутробной трофики вместе с внутрисосудистым введением цитопротекторного ГЭР, минимальное энтеральное питание в количестве до 300 мл / сут в виде капельного введения раствора изокалорийностью(до 300 мл / сут) 20%-ного раствора олигомерной (полуэлементной) смеси для энтерального питания ("Пептисорб Nutrison Advant", "Пептамена", "Нутриена элементарная" и др.) из расчета 60 мл/ч (адаптивный период).

· Примечание: включение раннего энтерального питания в ИТ при остром панкреатите повышает функциональную активность энтероцитов и защитные свойства слизистой оболочки, предотвращает восходящую колонизацию тонкой кишки условно-патогенной микрофлорой, снижает выраженность эндотоксикоза, а также риск транслокации микрофлоры. из кишечника в кровь и возникают вторичные инфекционные осложнения.

4. При хорошей переносимости этих смесей для энтерального питания на следующий день их количество увеличивается в 2 раза при той же норме внутрикишечного введения. В случае плохой переносимости энтеральной питательной смеси (вздутие живота) скорость ее введения на некоторое время следует снизить в 2 раза. Если симптомы кишечной диспепсии сохраняются, вам следует временно (на 12-24 часа) вернуться к приему раствора глюкозы-электролита с энтеропротекторами.

· Примечание: коррекция в первые двое суток показано регулярное введение энтеросорбентов ["Смекты", "Неосмектин", "Полисорб"] и метаболических пробиотиков ["Хилак Форте" по 2 мл 4 раза в день] вводятся каждые 3-4 часа) в течение первых 2 дней. Конечным критерием эффективности проводимых мероприятий является выделение газов и появление самостоятельного стула.

Азотсберегающий эффект в первые 2-3 дня достигается парентеральным введением энергетических субстратов: 150 г/сут глюкозы в виде 10% раствора глюкозы и 25-50 г/сут жира в виде 10-20% жировых эмульсий. Последние, наряду с энергетической составляющей, оказывают и противокашлевое действие.

5. При хорошей переносимости олигомерных смесей для энтерального питания которые могут проявиться уже на 3-4-й день, 2/3 введимого объема могут быть полимерые изокалорийные изонитрогенные питательные смеси. На 5-й день проводится дальнейшее введение полимерных изокалорийных смесей для энтерального питания в увеличивающемся объеме или переход на равное количество полимерной гиперкалорийно-гипернитрогенной питательной смеси (Nutrison Energy, Fresubina Energy, Nutricompa Energy L, Jeviti-1,5 и др.). В то же время следует отдавать предпочтение энтеральным смесям, содержащим в основном растворимую клетчатку, обладающую бифидо- и лактогенным, а также энтеросорбирующим и трофическим действием. Объем субстратной поддержки, оказываемой пациентам на 5-6-й день должен составлять 20-25 ккал/кг, а белка - 1-1,2 г/кг в сутки.

· Примечание: расчет потребностей пациентов в энергии и белке для пациентов с избыточной массой тела и ожирением следует проводить в соответствии с рекомендуемым (идеальным), а для пациентов с начальной эутрофией и гипотрофией - в соответствии с фактической массой тела.

6. При стойкой гипергликемии, превышающей 10 ммоль/л, следует использовать специальные полимерные смеси для энтерального питания типа "диабет". Предпочтение следует отдавать питательным смесям с самым низким гликемическим индексом и преимущественно ферментированной (растворимой) клетчаткой (выраженный пребиотический и трофический эффекты).

N.B. После купирования амилаземии проводится водная проба для оценки моторной функции желудка (болюс 200 мл), и, если она сохраняется, начинается частичное (50%) введение смеси для энтерального питания через назогастральный зонд с контролем уровня амилазы в крови. Наличие хорошей переносимости назогастрального питания и нормальных показателей амилазы крови позволяет полностью перейти на желудочное иитание.

Схема 1. Алгоритм выбора тактики нутритивной поддержки при остром панкреатите

Показания к парентеральному питанию

Если в течение следующих 3 дней невозможно реализовать программу усиленного энтерального питания (стойкий парез кишечника), показано назначение полноценного парентерального питания.

Лучше использовать по три в одной емкости (СмофКабивен, оликлиномель, липид Нутрифлекс) с добавлением витаминных комплексов (Церневит или Солювит+ Виталипид) и микроэлементов (аддамель).

Тяжелое течение острого деструктивного панкреатита является прямым показанием к парентеральному введению глютамина в виде дипептида L-аланина - L-глютамина ("Дипептив") в количестве 2-4 мл/кг в сутки, тем самым поддерживая регенеративную трофику и барьерную функцию кишечника (профилактика энтерогенной инфекции) и снижение явлений гиперкатаболизма и иммуносупрессии.

Необходимость назначения парентерального питания пациентам с тяжелым острым панкреатитом может возникать неоднократно на последующих этапах его течения:

1. при анорексии;

2. рецидивирующая острая кишечная недостаточность с образованием очагов гноя;

3. медицинские операции;

4. диарея, связанная с приемом антибиотиков и т. д.

При выборе метода искусственного лечебного питания во всех случаях следует отдавать предпочтение физиологическому энтеральному питанию. Необходимое количество больным определяется конкретной клинической ситуацией:

в нестабильном состоянии больных - энергия 20-25 ккал/кг массы тела, белка - 1-1,2 г/кг массы тела в сутки;

в стадии стабильного гиперметаболизма -- энергия 35-40 ккал/кг массы тела, белка 1,5-2 г/кг. кг массы тела в сутки.

Большее количество субстратной поддержки может быть связано с обострением метаболических нарушений и ухудшением вашего состояния.

Литература:

1. Багненко С.Ф., Гольцов В.Р., Савелло В.Е., Вашетко Р.В. Классификация острого панкреатита: современное состояние проблемы // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2015. - Т. 174, N 5. - С. 86 - 92.

2. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Острый панкреатит. / Национальное руководство по хирургии. - 2009, т. 2. - с. 196 - 229.

3. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Красногоров В.Б. и др. Острый панкреатит (Протоколы диагностики и лечения) // Анналы хирургической гепатологии. - 2006, Т. 11, N 1. - С. 60 - 66

4. Дибиров М.Д., Юанов А.А. Панкреонекроз. Протокол диагностики и лечения. Москва; 2012: 366 с.

5. Багненко С.Ф. Хирургическая панкреатология / Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Синенченко Г.И. - СПб.: Речь, 2009. - 608 с.

6. Протоколы обследования и лечения больных острым панкреатитом. Методические рекомендации под редакцией Ю.Л. Шевченко. - М., 2010 - 21 с.

Размещено на Allbest.ru