Размещено на http://www.allbest.ru/

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРАФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

История болезни

Х.А.Б. гастроэнтерологическое отделение

Клинический диагноз: Хронический неатрофический (эрозивный) антральный гастрит, ассоциированный с НР (++) стадия обострения

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Куратор - обучающийся 4 курса

Л-413а группы лечебного факультета Худжаев Акмал Бойназарович

Зав. кафедрой д.м.н., профессор Г.Х. Мирсаева

Преподаватель: д.м.н. профессор Галиева Гузель Ахметовна



1. Паспортные сведения о больном

1. Возраст: 3 года

2. Место работы и должность: Cтудент

3. Диагноз направившего учреждения: Гастрит эрозивный, эрозии 0,1-0,3 см по всем стенкам пилорического отдела и тела желудка, эзофагит

4. Показания к госпитализации: Плановая госпитализация



2. Данные расспроса (анамнеза)

2.1 Жалобы

При поступлении: жалобы на повышенный аппетит, изжогу, отрыжку, голодные и ночные боли в желудке, чувство тяжести в эпигастральной области, боли в эпигастральгой области через 20-30 минут после приема пищи, плохой сон, быстрая утомляемость, повышенная раздрожительность, тошноту и рвоту, неприятный привкус во рту.

Система органов дыхания: носовое дыхание не затруднено, свободное; выделяемого из носа не отмечает. На кашель и выделение мокроты не жалуется.

Система органов кровообращения: Боли в области сердца, одышки, переферических отеков, чувства похолодания и онемения конечносте не отмечает.

Система органов пищеварения: Повышен аппетит, кислый вкус во рту и кислый запах изо рта, безболезненное глотание и прохождение пищи, отрыжка кислым, изжога после приема пищи, тошнота после приема пищи, рвота после приема пищи, съеденной пищей с кислым запахом приносит облегчение отмечает периодически возникающие запоры (1-3 раза в месяц). Стул без особенностей.

Система органов мочевыделения: боли в поясничной области не отмечает, мочеиспускание не затруднено.

Эндокринная система: масса тела в последний месяц без изменений, потливости не отмечает, слабость постоянная, температура не повышена.

Нервная система: плохой сон, но головных болей, головокружений не замечает, настроение спокойное. Параличей и парезов нет.

Система опорно-двигательных органов: ломоты, болей в костях и ограничения подвижности в сутавах не отмечает.

Вывод:

Таким образом основные жалобы: изжога, отрыжку, голодные и ночные боли в желудке, чувство тяжести в эпигастральной области, оли в эпигастральгой области через 20-30 минут после приема пищи, плохой сон, быстрая утомляемость, повышенная раздрожительность, тошноту и рвоту, неприятный привкус во рту.

2.2 История настоящего заболевания

Больной считает себя с 2018 года, когда впервые стали появляться боли в эпигастральной области ноющего характера слабой интенсивности. Поскольку эти боли не сильно беспокоили больного, то к врачу он не обращался.

В настоящее время поступил в ГКБ 21 больницу в связи с очередным ухудшением состояния. Больной обратился к врачу по месту жительства с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, изжогу, отрыжку и рвоту.

Вывод: Из анамнеза заболевания можно сделать вывод, что заболевание носит хронический (начало в 2018 г.), медленно прогрессирующий характер, имеет периоды относительных ремиссий и обострения процесса. Ухудшение состояние с середины января 2020 года говорит об обострении процесса в настояший момент.

2.3 История жизни

Родился в 1997 году в селе Булгаково Уфимского района, переехал на постоянное место жительства в г. Уфа, где и проживает по сей день. Восполительными заболеваниями дыхательных путей в детстве болел редко. Корью, краснухой, ветряной оспой и паротитом не болел. В школу пошел с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил 11 классов средней школы. В 18 лет поступила в медицинский университет в г. Уфа, учится по сей день. Отмечает несколько ускоренный и нервный темп учебы, считает, что питается в ходе учёбы не регулярно и недоброкачественной пищей. Женился 2019 году. Футболист, занимается спортом. Отрицает курение и употребления алкоголи. Гемотрансфузии и крупные операции отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. В военной службе не был так как поступил в университет Вредных привычек нет. Судимость отрицает. В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в частном доме, домашних животных нет.

Генеалогическое древо:

I

II

Ш

Легенда:

I 1,2 - бабушка и дед пробанда со стороны матери (бабушка болела заболеванием ЖКТ)

I 3,4 - бабушка и дед пробанда со стороны отца (дед болел заболеванием ЖКТ)

II 1,2 - тетка и мать пробанда (мать болела заболеванием ЖКТ)

II 3,4,5 - отец, тетка и дядя пробанда (отец и тетка пробанда страдают заболеваниями ЖКТ)

III 1,2 - пробанд и брат пробанда (пробанд страдает заболеваниеями ЖКТ)

Заключение: На основании анализа генеалогического древа выявлен наследственный характер заболевания.

Вывод: На основании анамнеза жизни выявлены вызывающий заболевание фактор (отягощенная наследственность) и способствующие началу заболевания неблагоприятные факторы (стрессовые ситуации и нерегулярное питание недоброкачествееными продуктами). Выявлена наследственная предрасположенность к заболеванию.



3. Данные физического исследования

Общий осмотр:

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост 165 см, вес 60 кг.

Кожные покровы и видимые слизистые:

Кожные покровы бледно-розовый, теплые, повышенной влажности. Тургор кожи не снижен. Отеков нет, одноко. Сыпь на коже отсутствует. Ногти не измененны. Симптом Квинке отрицательный. Подкожно жировая клетчатка выражена слабо (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 1,5 см). Эластичность кожи нормальная. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Опорно двигательный аппарат:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц не снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Выявляется легкий скалиоз грудного отдела позвоничника. Конфигурация суставов не изменена.

Простейшие измерения тела:

1. Рост 165

2. Масса тела 62

3. Окружность грудной клетки 90 см ( уровне 4-го межреберья)

при спокойном дыхании 92-93 см

при глубоком вдохе 97-98 см

4. Соотношения между ними:

а) росто-весовой показатель - (61:165)100 = 39,696 (норма 37-40);

б) индекс пропорциональности - (90 : 165) 100 = 54,545(норма 50-55);

в) индекс Пинье - 165 - (90 + 62) = 13 , (норма 10-30);

г) формула Брока - 60 = 165 - 100 + 5 кг (- 5 кг),

Система органов дыхания

Состояние верхних дыхательных путей: Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен.

Осмотр грудной клетки: Болезненность при пальпации грудной клетки нет, нормостеническая форма грудной клетки, симметричная, брюшной тип дыхания, дыхание ритмичное, 18 дыханий в минуту, движение грудной клетки при дыхании равномерно.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечается.

При топографической перкуссии:

высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4 см

ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см

Топографические линии	Справа	Слева
По среднеключичной	6 ребро	Не определяется
По передней подмышечной	7 ребро	7 ребро
По средней подмышечной	8 ребро	8-9 ребро
По задней подмышечной	9 ребро	9 ребро
По лопаточной	10 ребро	10 ребро
По околопозвоночной	11 ребро (или остистый отросток ХI грудного позвонка)

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точка. Шума трения плевры и хрипов не отмечается.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено. Пульсация артерий и венный пульс не выражен. Состояние артерий при пальпации (височных, сонных, дуги аорты), не извилистные. Пульс 90 ударов в минуту, не ритмичный, напряженный, полный, большой. Слева пульс на лучевой артерии такой же, как и на правой стороне.

При осмотре области сердца атипическая эпигастральная пульсации не обнаружена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено, верхушечный толчок нормальный, не разлитой, мягкий (1,5 см в диаметре).

Границы относительной тупости сердца
Правая	В IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудины
Левая	В V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя	В III межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Правая	Левый край грудины в IV межреберье
Левая	На 3 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя	У левого края грудины в IV межреберье

Конфигураци сердца - нормальная. Ширина сосудистого пучка по шиине не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам. Расщепления I и II тонов не отмечается. Шумы и звук трения перикарда не выслушиваются.

ЧСС 90 уд/мин, артериальное давление 130/80 мм рт. ст.

Система органов пищеварения

При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, видны отпечатки зубов по краю языка, миндалины не увеличины, небные дужки и миндалины небные без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.



Зубная формула:

З	О	К	З	З	З	З	З	З	З	З	К	К	З	З	З
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
О	З	К	К	З	З	З	З	З	З	З	З	З	З	К	К

О - отсутствие зуба к - корень з - здоровй зуб

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует, патологической пульсации в эпигастральном углу нет. Видимой перистальтики кишечника и желудка не отмечается. Окружность живота на уровне пупка 45 см.

При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет.

При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Болезненность в точке на 2 см кверху от пупка по срединной линии, появлящаяся при проведении глубокой пальпации по Образцову-Стражеско. При пальпации болезненность в зоне Губергрица-Скульского. Ободочная кишка безболезненна. Слепая кишка безболезненна, расположена в правой подвздошной области. Желудок пальпируется в эпигастральной и средней мезогастральной области. Селезенка пальпируется в левом подреберье, не увеличена, безболезненна. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Симптом качелей отрицательный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортера отрицательный.

Перкуторно размеры печени по Курлову: 8/ 9 / 10 см.

Селезенка безболезнена, нормальных размеров и локализации.

Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Эндокринная система

Рост, телосложения и пропорциональность отдельных частей тела в норме, физическое и умственное развития соответствует возрасту, кожа влажная, щитовидная железа не увеличена, безболезнена при пальпации.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во времени и пространстве. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления памяти и внимания нет. Острота зрения в норме, двоения в глазах, птоза нет движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы отрицательные. Судорог, контрактур мышц нет. Объем движений и сила конечностей в норме. Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Кожа - красный дермографизм. Температурной асимметрии, трофических язв, нарушения потоотделения нет.

Вывод:

- На основании данных физического исследования:

Болезненность в точке на 2 см кверху от пупка по срединной линии, появлящаяся при проведении глубокой пальпации по Образцову-Стражеско. При пальпации болезненность в зоне Губергрица-Скульского. Говорт о локализации патологического процесса в желудке.



4. Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на боли в эпигастральгой области, тошноту и рвоту, изжогу, чувство тяжести в эпигастральной области, снижение аппетита, неприятный привкус во рту можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система пищеварения.

Из анамнеза болезни известно, что больной страдает данным заболеванием с 2015 года, причем наблюдается прогрессирование симптомов данного заболевания (интенсивность боли, рвота), а также присоединение новых симптомов (изжога). Т.о. заболевание носит хронический, медленно прогрессирующий характер. Развитию заболевания могла способствовать генетическая предрасположенность больного к патологии пищеварительной системы, которая была выявлена при опросе больной. Кроме того, заболевание могли спровоцировать такие неблагоприятные факторы, как стрессовые ситуации и нерегулярное питание недаброкачественной пищей на учёбе, что известно из анамнеза жизни.

При объективном осмотре локальная болезненность в точке на 2 см кверху от пупка по срединной линии, появлящаяся при проведении глубокой пальпации по Образцову-Стражеско и при пальпации болезненность в зоне Губергрица-Скульского. Основываясь на вышеперечисленном (анамнезе болезни и жизни, жалобах больной и результатах объективного обследования) можно поставить предварительный диагноз:

«Хронический гастрит типа В, гиперсекреторный, НР ассоциированный; эрозивное поражение слизистой желудка, локализация эрозий в антральном отделе, фаза обострения.»



5. План обследования

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови

3. Кровь на RW, HbsAg, HCV, ВИЧ

4. Группа крови и резус-фактор

5. Общий анализ мочи

6. Анализ кала

7. Ультразвуковое исследование

8. ФГДС с прицельной биопсией

9. Морфологические методы

10. Биохимические методы



6. Результаты исследований

Лабораторные:

1. Общий анализ крови от 26.02.03:

Показатель	Величина	Ед. измер.	Норма
Гемоглобин	140	г/л	130-160 (м)
Эритроциты	4,6	ед/л	4,0-5,0*1012 (м)
Гематокрит	40	%	36-48
Тромбоциты	215,6	ед/л	180-320*106
Лейкоциты	9,23	ед/л	4-9*109
Нейтрофилы
Палочкоядерные	2	%	1-6
Сегментоядерные	70	%	47-72
Эозинофилы	1,56	%	0,5-5,0
Лимфоциты	16	%	19-37
Моноциты	4,29	%	3-11
СОЭ	18	мм/ч	0-15

Заключение: в общем анализе крови наблюдается повышение СОЭ, возможно связанным с каким-то воспалительным процессом.

2. Биохимический анализ крови от 14.03.2020:

Показатель	Величина	Ед. измер.	Норма
Общий белок	66,3	г/л	57-82
Альбумин	39,7	г/л	32-48
Креатинин	1,05	мг/дл	0,7-1,4
Глюкоза	4,8	ммоль/л	3,9-5,5
Азот мочевины	8,0	ммоль/л	3,2-8,2
Мочевая кислота	284,0	мкмоль/л	148,75-416,5
Общий билирубин	9,4	мкмоль/л	5,0-21,0
K	5,0	мэкв/л	3,5-5,0
Na	140	мэкв/л	135-145
ГТГ	5	ед/л	0-55
АСТ	17	ед/л	0-40
АЛТ	12	ед/л	0-40

Заключение: в биохимическом анализе крови патологических отклонений не выявлено.

3. Кровь на RW, HbsAg, HCV, ВИЧ - отрицательный

4. Группа крови: A (II)

5. Резус-фактор: положителен

6. Общий клинический анализ мочи от 26.02.03:

Название показателя	Значения нормы
Цвет	Цвет соломы
Запах	Нерезкий
Относительная плотность	1,015
рН	6
Глюкоза (сахар в моче)	0,04
Белок	0,08
Кетоновые тела	0
Билирубин	0,5
Нитриты (бактерии)	Нет
Гемоглобин	Нет
Эритроциты	Нет
Лейкоциты	Нет
Эпителий (плоский)	Нет
Кристаллы	есть
Цилиндры	Не обнаружены

Заключение: В общем анализе мочи патологических отклонений не выявлено.

7. Анализ кала от 14.03.2020:

Цвет	Коричневый
Форма	Оформленный
Конситстенция	Мягкая
Реакция (на лакмус)	Щелочная
Реакция на кровь	Отрицательная
Реакция на стеркобилин	Отрицательная
Слизь	Немного
Кровь, гной, остатки пищи	-
Мышечные волокна сохранив/несохранив	+ - / + -
Соединительная ткань	-
Нейтральный жир	-
Жирные кислоты	-
Мыла	-
Крахмал	-
Клетчатка переваривар/непереваривар	+ - /+ +
Иодофильная флора	+
Лейкоциты	-
Эритроциты	-
Яйца глист	-
Простейшие	-

Заключение: В анализе кала отмечается повышенное содержание неперевареннх мышечных волокон и растительной клктчатки, что свидетельствует о нарушении функции переваривания белков и углеводов и может быть следствием хронического гастрита с недостаточностью секреции.

Инструментальные:

8. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 14.03.2020:

Желудок:

Cтенки желудка неутолщены, складчатых структур незаметно на УЗИ.

Печень:

нормальных размеров

контур ровный

эхогенность не изменена

эхоструктура однородна

Желчный пузырь: V₁ - 17 см³ V₂ - 9 см³ V₃ - 7 см³

Размеры в норме

Форма: деформация в области шейки

Стенка: тонкая

Эхогенность стенок: не изменена

Конкрементов нет

Печеночные протоки: неизменены

Общий печеночный проток: не изменен

Печеночные вены: не изменены

Воротная вена: не изменена

Селезенка: не увеличена, не изменена, однородна

Поджелудочная железа: не изменена, эхогенность не повышена

Почка: не изменена

Заключения: Изменений не выявлено.

9. ФГДС от 21.02.03:

Пищевод проходим, стенки эластичные, перистальтика сохранена. В просвете умеренное количество слизи. Слизистая розовая, сосудистый рисунок дифференцируется. Кардия смыкается плотно. Желудок обычных размеров формы. Стенки эластичные. Складки расправляются. Слизистая в проксимальных отделах розовая, влажная, структура сохранена. В просвете пенистая слизь. В антральном отделе слизистая гиперемирована, отечна, складки утолщены, извитые, эрозии. Перистальтика активная, складки расправлены воздухом. Привратник округлый, смыкается, проходим. Луковица дпк обычной формы. Слизистая оболочка розовая, влажная, равномерные.

Заключение: Хронический эрозивны гастрит, локализаия антральный отдел, в стадии обострения.

10. Морфологические методы:

Цитограмма биоптата слизистой желудка от 21.02.03:

Лекоцитарный гастрит, обильное обсеменение слизистой НР.

Заключение: Найденные изменения свидетельствуют о наличии хронического воспаления слизистой желудка и ее поражении H. Pylori.

11. Биохимические методы:

1. Дыхательный 13С уреазный тест: 4,8 % - ++

2. Хелик-теста - аммиак- 1,44 промилле-++

3. Clo-тест - НР+++

7. Клинический диагноз и его обоснование

На основании:

A). Жалоб больного - общую слабость, изжога, отрыжку, голодные и ночные боли в желудке, чувство тяжести в эпигастральной области, боли в эпигастральгой области через 20-30 минут после приема пищи, плохой сон, быстрая утомляемость, повышенная раздрожительность, тошноту и рвоту, неприятный привкус во рту.

Б). Истории настоящего заболевания - Больной считает себя с 2018 года, когда впервые стали появляться боли в эпигастральной области ноющего характера слабой интенсивности. Поскольку эти боли не сильно беспокоили больного, то к врачу он не обращался. В настоящее время поступил в больницу в связи с ухудшением состояния.

B) Анамнеза жизни - отмечает несколько ускоренный и нервный темп учебы, считает, что питается в ходе учёбы не регулярно и недоброкачественной пищей. Выявлены вызывающий заболевание фактор (отягощенная наследственность) и способствующие началу заболевания неблагоприятные факторы (стрессовые ситуации и нерегулярное питание недоброкачествееными продуктами). Выявлена наследственная предрасположенность к заболеванию.

Г). Физикальных данных - Болезненность в точке на 2 см кверху от пупка по срединной линии, появлящаяся при проведении глубокой пальпации по Образцову-Стражеско. При пальпации болезненность в зоне Губергрица-Скульского.

Отмечается локальная болезненность в точке, на 2 см выше пупка по срединной линии.

Д). Данных инструментальных методов исследования

ФГДС - Заключение: Хронический эрозивны гастрит, локализация антральный отдел, в стадии обострения

Е). Морфологические методы:

Цитограмма биоптата слизистой желудка

Заключение: Найденные изменения свидетельствуют о наличии хронического воспаления слизистой желудка и ее поражении H. Pylori.

Ё). Биохимические методы:

Дыхательный 13С уреазный тест: 4,8 % - ++

Хелик-теста - аммиак- 1,44 промилле-++

Clo-тест - НР+++

можно поставить диагноз: Хронический неатрофический (эрозивный) антральный гастрит, ассоциированный с НР(++) стадия обострения.



8. Этиология и патогенез

Этиология:

Хронический атрофический гастрит чаще всего является ассоциированным с хеликобактерной инфекцией

Существуют две группы этиологических факторов ХГ - экзогенные и эндогенные. Наиболее значимыми факторами являются хеликобактерная инфекция и аутоиммунный процесс.

Экзогенные факторы, способствующие возникновению ХГ:

- инфицирование Н. рylori;

- алиментарные факторы;

- злоупотребление алкоголем;

- курение;

- длительный прием лекарств, раздражающих СОЖ;

- воздействие на СОЖ химических агентов;

- воздействие радиации;

- другие бактерии (кроме Н. рylori);

- грибы;

- паразиты.

Эндогенные факторы, способствующие возникновению ХГ:

- генетические факторы;

- дуоденогастральный рефлюкс;

- аутоиммунные факторы;

- эндогенные интоксикации;

- гипоксемия;

- хроническая инфекция;

- нарушения обмена веществ;

- эндокринные дисфункции;

- гиповитаминозы;

- рефлекторные влияния на желудок других пораженных органов.

Патогенез:

НР оседают на поврежденную часть слизистой желудка. Под влиянием уреазы НР из мочевины образуется аммиак. Аммиак нейтрализует HCI и создает вокруг НР локальную щелочную среду. Хемотоксины НР вызывают повреждение эпителиоцитов с лейкоцитарной и лимфоцитарной инфильтрацию слизистой желудка. Токсины НР стимулируют апоптоз клеток эпителия, нарушают микроциркуляцию и трофику слизистой, снижение ее вязкости и уменьшение толщины слизистого слоя. Аммиак усиливает секрецию гастрина и подавляет самотостатин. Гастрин стимулирует выработку HCI. НР приводит к воспалению (эрозии и язвы), атрофии с дальнейшей метаплазией, дисплазией и раку желудка.



9. Дифференциальный диагноз

Нозологии	Характеристика симптомов	План обследования	Клинические критерии	Лабораторно-инструментальные признаки
Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит	Синдром желудочной диспепсии	Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, тесты на H. pylori Кал на скрытую кровь	Симптомы желудочной диспепсии	Эндоскопические и морфологические признаки воспаления СОЖ; H. pylori выявляется в 85-90%;
Функциональная (неязвенная) диспепсия		Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на H.pylori Кал на скрытую кровь	Язвенноподобный вариант или дипепсический синдром	Отсутствие эндоскопических и морфологических признаков воспаления СОЖ
Язвенная болезнь ДПК		Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на H.pylori Кал на скрытую кровь	Поздние, «голодные», ночные боли в пилородуоденальной зоне	Возможно лабораторные признаки ЖДА; ФГДС - Язвенный дефект, положительная реакция на скрытую кровь в кале,
Хронический панкреатит		Общий анализ крови, копрограмма, эластаза в кале БАК:Амилаза УЗИ или КТ или МРТ органов брюшной полости	«Опоясывающие» боли в левой половине живота с иррадиацией в спину; положительный симптом Мерфи.	УЗИ - увеличение размеров, гиперэхогенность, неровность контуров, кальцинаты и кисты в ПЖЖ, копрограмма - стеаторея, креаторея, > амилазы в крови, >эластазы и >трипсина в кале, стеаторея, креаторея.
Хронический аутоиммунный атрофический гастрит	Гистологические признаки кишечной метаплазии СОЖ	Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования гастробиоптатов, тесты на H.pylori, АПК, определение ПГ-I и гастрина-17	Преобладает клиника В12-дефицитной анемии и неврологические симптомы (парестезии нижних конечностей)	ОАК: <ретикулоцитов (ниже 0,5%); < тромбоцитов и лейкоцитов, анизо- и поикилоцитоз, кольца Кебота, тельца Жолли, нормобласты. В крови: <ПГ-Iи >уровня гастрина; В БХА крови > уровня ЛДГ, <ЩФ, >уровня непрямого билирубина. Наличие АПК. ФГДС - признаки атрофии СОЖ; Гистология: Атрофия железистого эпителия, КМ Секреция прогрессивно снижается вплоть до ахлоргидрии.



10. План лечения курируемого больного

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Цель лечения:

· достижение полной ремиссии заболевания

· предупреждение дальнейшего прогрессирования атрофии и развития осложнений

Основные задачи лечения:

· снижение активности кислотно-пептического фактора;

· нормализация секреторно-моторной функции желудка;

· повышение защитных свойств СОЖ и слизистой оболочки ДПК;

· эрадикация H.рylori.

·

Немедикаментозное лечение и общие мероприятия включают:

Ш Диета:

· питание полноценное и разнообразное;

· режим питания дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями;

· ограничение механических и химических раздражителей ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке;

· исключение очень горячих и очень холодных блюд;

Исключаются	Разрешаются
* сокогонные продукты и блюда (мясные, рыбные, грибные бульоны) * продукты с соединительной тканью (хрящи, кожа птицы и рыбы, жилистое мясо) * жирные сорта мяса и рыбы * маринады, соления, приправы * свежий хлеб, изделия из теста из муки грубого помола, пшено * блины, пироги, пирожные * овощи, содержащие грубую клетчатку (горох, фасоль, бобы, репа), грибы * незрелые и фрукты и ягоды с грубой кожицей, * кислые фруктово-ягодные соки * шоколад, какао, кофе, крепкий чай, газированные напитки	* овощные, крупяные, молочные супы * отварное нежирное мясо и рыба * яйцо всмятку, паровой омлет * свежий некислый творог, сыры * подсушенный пшеничный хлеб * белые сухари, несдобное печенье * хорошо разваренные каши * вермишель и лапша из белой муки * овощные и картофельное пюре * салаты, винегреты с растительным маслом * некислые фруктово-ягодные соки с мякотью * молоко и молочные продукты (ряженка, йогурты) * щелочные минеральные воды без углекислоты * некрепкий чай

Медикаментозное лечение.

Принципы фармакотерапии неатрофического гастрита:

Ш Эрадикационная антихеликобактерная терапия НР- используют схемы из 3 ил 4 препаратов - де-нол + трихопол + антибиотик - 7-10 дней.

· В качестве терапии первой линии Маастрихтские рекомендации III предлагают следующие трехкомпонентные схемы лечения

1-й компонент	2-й компонент	3-й компонент
Ингибитор протонной помпы: лансопразол - 30 мг 2 раза в день или омепразол - 20 мг 2 раза в день или пантопразол - 40 мг 2 раза в день или рабепразол - 20 мг 2 раза в день или эзомепразол - 20 мг 2 раза в день	Кларитромицин - 500 мг 2 раза в день	Амоксициллин - 1000 мг 2 раза в день или Метронидазол - 400 или 500 мг 2 раза в день

· Четырехкомпонентная схема лечения

1-й компонент	2-й компонент	3-й компонент	4-й компонент
Ингибитор протонной помпы: лансопразол - 30 мг 2 раза в день или омепразол - 20 мг 2 раза в день или пантопразол - 40 мг 2 раза в день или рабепразол - 20 мг 2 раза в день или эзомепразол - 20 мг 2 раза в день	Висмута субсалицилат/ субцитрат - 120 мг 4 раза в день	Метронидазол - 500 мг 3 раза в день	Тетрациклин - 500 мг 4 раза в день

Ш Обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии через 4-6 недель;

Ш Подавление агрессивности кислотно-пептического фактора - с помощью периферических холинолитиков (атропин, платифиллин), селективных М-холинолитиков (гастроцепин), Н-2 блокаторов гистамина, Блокаторов протонового насоса, антацидов обвалакивающего действия (маалокс, викалин, алмагель).

Ш Санаторно - курортное лечение в гидрокарбонатные воды - Боржоми, Краинка и санаторий для лечения болезней ЖКТ Карагай, Юматово, Янган-Тау



11. Дневник и температурный лист

17 марта 2020 года

Жалобы: изжогу, отрыжку, голодные и ночные боли в желудке, чувство тяжести в эпигастральной области, боли в эпигастральгой области через 20-30 минут после приема пищи, плохой сон, быстрая утомляемость, повышенная раздрожительность, тошноту и рвоту, неприятный привкус во рту.

Объективно: Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Физикально: Болезненность в точке на 2 см кверху от пупка по срединной линии, появлящаяся при проведении глубокой пальпации по Образцову-Стражеско. При пальпации болезненность в зоне Губергрица-Скульского.

Назачено:

Rp: Omeprazoli 0,02

D.t.d: №20 in caps.

S: Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день до еды.

Rp: Clarithromycini 0, 5

D.t.d: №7 in tab.

S: По 1 табл. 1 раз в день.

Rp.: Tab. Amoxicillini 0,5

D.t.d. №20

S.: По 1 таб. 3 р/д

Rp.: Tab. «Vicairum» N. 100

D. S. По 1-2 таблетки 3 раза в день после еды.

Rp: Maaloxi 15ml

D.S. 1-2 пакетикa х 4-5-6-7р/д через 1-1,5 ч и 3 ч после еды

Rp.: Tab. Famotidini 0,02 №20

D.S. по 1 таб. 2 р/д.

18 марта 2020 года

Жалобы: чувство тяжести в эпигастральной области, отрыжку, голодные и ночные боли в желудке, плохой сон, повышенная раздрожительность, тошноту, неприятный привкус во рту

Объективно: Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Физикально: Болезненность в точке на 2 см кверху от пупка по срединной линии, появлящаяся при проведении глубокой пальпации по Образцову-Стражеско. При пальпации болезненность в зоне Губергрица-Скульского.

Назачено:

Rp: Omeprazoli 0,02

D.t.d: №20 in caps.

S: Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день до еды.

Rp: Clarithromycini 0, 5

D.t.d: №7 in tab.

S: По 1 табл. 1 раз в день.

Rp.: Tab. Amoxicillini 0,5

D.t.d. №20

S.: По 1 таб. 3 р/д

Rp.: Tab. «Vicairum» N. 100

D. S. По 1-2 таблетки 3 раза в день после еды.

Rp: Maaloxi 15ml

D.S. 1-2 пакетикa х 4-5-6-7р/д через 1-1,5 ч и 3 ч после еды

Rp.: Tab. Famotidini 0,02 №20

D.S. по 1 таб. 2 р/д.

С целю улучшения сона и снятие раздраженности назначено:

Rp. T-rae Valerianae aethereae 15,0

DS. По 15--20 капель 3 раза в день.

Rр.: Tab. "Aphobazolum" №50

D.S.: По 1 таб. 2 р/д.

19 марта 2020 года

Жалобы: изжогу, плохой сон, повышенная раздрожительность, неприятный привкус во рту

Объективно: Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Физикально: При пальпации болезненность в зоне Губергрица-Скульского.

Назачено:

Rp: Omeprazoli 0,02

D.t.d: №20 in caps.

S: Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день до еды.

Rp: Clarithromycini 0, 5

D.t.d: №7 in tab.

S: По 1 табл. 1 раз в день.

Rp.: Tab. Amoxicillini 0,5

D.t.d. №20

S.: По 1 таб. 3 р/д

Rp.: Tab. «Vicairum» N. 100

D. S. По 1-2 таблетки 3 раза в день после еды.

Rp: Maaloxi 15ml

D.S. 1-2 пакетикa х 4-5-6-7р/д через 1-1,5 ч и 3 ч после еды

Rp.: Tab. Famotidini 0,02 №20

D.S. по 1 таб. 2 р/д.

Rp. T-rae Valerianae aethereae 15,0

DS. По 15--20 капель 3 раза в день.

Rр.: Tab. "Aphobazolum" №50

D.S.: По 1 таб. 2 р/д.

20 марта 2020 года

Жалобы: изжогу, плохой сон, повышенная раздрожительность, неприятный привкус во рту

Объективно: Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Физикально: При пальпации болезненность в зоне Губергрица-Скульского.

Назначено:

Rp: Omeprazoli 0,02

D.t.d: №20 in caps.

S: Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день до еды.

Rp: Clarithromycini 0, 5

D.t.d: №7 in tab.

S: По 1 табл. 1 раз в день.

Rp.: Tab. Amoxicillini 0,5

D.t.d. №20

S.: По 1 таб. 3 р/д

Rp.: Tab. «Vicairum» N. 100

D. S. По 1-2 таблетки 3 раза в день после еды.

Rp: Maaloxi 15ml

D.S. 1-2 пакетикa х 4-5-6-7р/д через 1-1,5 ч и 3 ч после еды

Rp.: Tab. Famotidini 0,02 №20

D.S. по 1 таб. 2 р/д.

Rp. T-rae Valerianae aethereae 15,0

DS. По 15--20 капель 3 раза в день.

Rр.: Tab. "Aphobazolum" №50

D.S.: По 1 таб. 2 р/д.

21 марта 2020 года

Жалобы: повышенная раздрожительность, неприятный привкус во рту

Объективно: Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. неатрофический гастрит фармакотерапия

Физикально: При пальпации болезненность в зоне Губергрица-Скульского уже малоболезненны.

Назачено:

Rp: Omeprazoli 0,02

D.t.d: №20 in caps.

S: Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день до еды.

Rp: Clarithromycini 0, 5

D.t.d: №7 in tab.

S: По 1 табл. 1 раз в день.

Rp.: Tab. Amoxicillini 0,5

D.t.d. №20

S.: По 1 таб. 3 р/д

Rp.: Tab. «Vicairum» N. 100

D. S. По 1-2 таблетки 3 раза в день после еды.

Rp: Maaloxi 15ml

D.S. 1-2 пакетикa х 4-5-6-7р/д через 1-1,5 ч и 3 ч после еды

Rp.: Tab. Famotidini 0,02 №20

D.S. по 1 таб. 2 р/д.

Rp. T-rae Valerianae aethereae 15,0

DS. По 15--20 капель 3 раза в день.

Rр.: Tab. "Aphobazolum" №50

D.S.: По 1 таб. 2 р/д.

22 марта 2020 года

Жалобы: на кожный зуд, возможно побочный эффект омепрозола

Объективно: Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Физикально: При пальпации болезненность в зоне Губергрица-Скульского.

Назачено:

Rp.: Caps. Lansoprasoli №20

D.S. По 1 капс, утром.

Rp: Clarithromycini 0, 5

D.t.d: №7 in tab.

S: По 1 табл. 1 раз в день.

Rp.: Tab. Amoxicillini 0,5

D.t.d. №20

S.: По 1 таб. 3 р/д

Rp.: Tab. «Vicairum» N. 100

D. S. По 1-2 таблетки 3 раза в день после еды.

Rp: Maaloxi 15ml

D.S. 1-2 пакетикa х 4-5-6-7р/д через 1-1,5 ч и 3 ч после еды

Rp.: Tab. Famotidini 0,02 №20

D.S. по 1 таб. 2 р/д.

Rp. T-rae Valerianae aethereae 15,0

DS. По 15--20 капель 3 раза в день.

Rр.: Tab. "Aphobazolum" №50

D.S.: По 1 таб. 2 р/д.

23 марта 2020 года

Жалобы: нет жалоб, готов к выписке

Объективно: Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Физикально: без особенностей

Назачено:

Rp.: Caps. Lansoprasoli №20

D.S. По 1 капс, утром.

Rp: Clarithromycini 0, 5

D.t.d: №7 in tab.

S: По 1 табл. 1 раз в день.

Rp.: Tab. Amoxicillini 0,5

D.t.d. №20

S.: По 1 таб. 3 р/д

Rp.: Tab. «Vicairum» N. 100

D. S. По 1-2 таблетки 3 раза в день после еды.

Rp: Maaloxi 15ml

D.S. 1-2 пакетикa х 4-5-6-7р/д через 1-1,5 ч и 3 ч после еды

Rp.: Tab. Famotidini 0,02 №20

D.S. по 1 таб. 2 р/д.

Rp. T-rae Valerianae aethereae 15,0

DS. По 15--20 капель 3 раза в день.

Rр.: Tab. "Aphobazolum" №50

D.S.: По 1 таб. 2 р/д.

24 марта 2020 года

Жалобы: нет жалоб, готов к выписке

Объективно: Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Физикально: без особенности

Назначено:

Rp.: Caps. Lansoprasoli №20

D.S. По 1 капс, утром.

Rp: Clarithromycini 0, 5

D.t.d: №7 in tab.

S: По 1 табл. 1 раз в день.

Rp.: Tab. Amoxicillini 0,5

D.t.d. №20

S.: По 1 таб. 3 р/д

Rp.: Tab. «Vicairum» N. 100

D. S. По 1-2 таблетки 3 раза в день после еды.

Rp: Maaloxi 15ml

D.S. 1-2 пакетикa х 4-5-6-7р/д через 1-1,5 ч и 3 ч после еды

Rp.: Tab. Famotidini 0,02 №20

D.S. по 1 таб. 2 р/д.

Rp. T-rae Valerianae aethereae 15,0

DS. По 15--20 капель 3 раза в день.

Rр.: Tab. "Aphobazolum" №50

D.S.: По 1 таб. 2 р/д.



12. Прогноз

Благоприятный для жизни и труда.

Пациенту необходимо соблюдать после выписки:

1. Рациональное питание

2. Соблюдение правил личной гигиены.

3. Отказ от вредных прывычек (курение, алкоголизма и др)

4. Санация хронических очагов инфекции (зубы, мндалины).

5. Санаторно - курортное лечение.



13. Эпикриз

1. Х.А.Б.

Дата поступления в клинику:14 марта 2020 года

Дата выписки с клиники:25 марта 2020 года

Диагноз: Хронический неатрофический (эрозивный) антральный гастрит, ассоциированный с НР (++) стадия обострения.

2.Oсновные жалобы при поступлении: изжога, отрыжку, голодные и ночные боли в желудке, чувство тяжести в эпигастральной области, оли в эпигастральгой области через 20-30 минут после приема пищи, плохой сон, быстрая утомляемость, повышенная раздрожительность, тошноту и рвоту, неприятный привкус во рту.

3.Основные анамнестические данные: Отмечает несколько ускоренный и нервный темп учебы, считает, что питается в ходе учёбы не регулярно и недоброкачественной пищей. Выявлена наследственная предрасположенность к заболеванию.

4. Cимптомы болезни: Болезненность в точке на 2 см кверху от пупка по срединной линии, появлящаяся при проведении глубокой пальпации по Образцову-Стражеско. При пальпации болезненность в зоне Губергрица-Скульского.

5. Результаты исследований

Лабораторные:

1. Общий анализ крови от 14.03.2020:

Показатель	Величина	Ед. измер.	Норма
Гемоглобин	140	г/л	130-160 (м)
Эритроц ты	4,6	ед/л	4,0-5,0*1012 (м)
Гематокрит	40	%	36-48
Тромбоциты	215,6	ед/л	180-320*106
Лейкоциты	9,23	ед/л	4-9*109
Нейтрофилы
Палочкоядерные	2	%	1-6
Сегментоядерные	70	%	47-72
Эозинофилы	1,56	%	0,5-5,0
Лимфоциты	16	%	19-37
Моноциты	4,29	%	3-11
СОЭ	18	мм/ч	0-15

Заключение: в общем анализе крови наблюдается повышение СОЭ возможно связанным с каким то воспалительным процессом.

2. Биохимический анализ крови от 14.03.2020:

Показатель	Величина	Ед. измер.	Норма
Общий белок	66,3	г/л	57-82
Альбумин	39,7	г/л	32-48
Креатинин	1,05	мг/дл	0,7-1,4
Глюкоза	4,8	ммоль/л	3,9-5,5
Азот мочевины	8,0	ммоль/л	3,2-8,2
Мочевая кислота	284,0	мкмоль/л	148,75-416,5
Общий билирубин	9,4	мкмоль/л	5,0-21,0
K	5,0	мэкв/л	3,5-5,0
Na	140	мэкв/л	135-145
ГТГ	5	ед/л	0-55
АСТ	17	ед/л	0-40
АЛТ	12	ед/л	0-40

Заключение: В биохимическом анализе крови патологических отклонений не выявлено.

3. Кровь на RW, HbsAg, HCV, ВИЧ - отрицательный

4. Группа крови: A (II)

5. Резус-фактор: положителен

6. Общий клинический анализ мочи от 14.03.2020:

Название показателя	Значения нормы
Цвет	Цвет соломы
Запах	Нерезкий
Относительная плотность	1,015
рН	6
Глюкоза (сахар в моче)	0,04
Белок	0,08
Кетоновые тела	0
Билирубин	0,5
Нитриты (бактерии)	Нет
Гемоглобин	Нет
Эритроциты	Нет
Лейкоциты	Нет
Эпителий (плоский)	Нет
Кристаллы	есть
Цилиндры	Не обнаружены

Заключение: В общем анализе мочи патологических отклонений не выявлено.

7. Анализ кала от 14.03.2020:

Цвет	Коричневый
Форма	Оформленный
Конситстенция	Мягкая
Реакция (на лакмус)	Щелочная
Реакция на кровь	Отрицательная
Реакция на стеркобилин	Отрицательная
Слизь	Немного
Кровь, гной, остатки пищи	-
Мышечные волокна сохранив/несохранив	+ - / + -
Соединительная ткань	-
Нейтральный жир	-
Жирные кислоты	-
Мыла	-
Крахмал	-
Клетчатка переваривар/непереваривар	+ - /+ +
Иодофильная флора	+
Лейкоциты	-
Эритроциты	-
Яйца глист	-
Простейшие	-

Заключение: В анализе кала отмечается повышенное содержание неперевареннх мышечных волокон и растительной клктчатки, что свидетельствует о нарушении фун...