Острый панкреатит

Размещено на http://allbest.ru

Размещено на http://allbest.ru

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО «Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра хирургических болезней №3

РЕФЕРАТ

«Острый панкреатит»

Подготовила:

студентка 4 курса

лечебного факультета

группы Л-431

Горшкова А.А.

Проверил:

Данкевич В.И.

Гомель, 2022



СОДЕРЖАНИЕ:

Введение

Анатомические особенности поджелудочной железы

Классификация острого панкреатита

Клиника

Диагностика

Лечение

Список литературы

панкреатит поджелудочная железа лечение хирургический



ВВЕДЕНИЕ

Острый панкреатит (лат. pancreatitis, от др.-греч. рЬгксебт -- поджелудочная железа + -itis -- воспаление) -- остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.

Острый панкреатит занимает третье место среди заболеваний брюшной полости острого течения, требующих лечения в хирургическом стационаре. Первое и второе место занимают острые аппендицит и холецистит.

Согласно данным мировой статистики, в год острым панкреатитом заболевает от 200 до 800 человек из миллиона. Это заболевание чаще встречается у мужчин. Возраст больных колеблется в широких пределах и зависит от причин развития панкреатита. Острый панкреатит на фоне злоупотребления алкоголем возникает в среднем в возрасте около 39 лет, а при панкреатите, ассоциированном с желчекаменной болезнью, средний возраст пациентов - 69 лет.

Факторы, способствующие возникновению острого панкреатита:

· злоупотребление алкоголем, вредные пищевые привычки (жирная, острая пища);

· желчекаменная болезнь;

· инфицирование вирусом (н., вирус Коксаки) или бактериальное заражение (микоплазма, кампилобактерии);

· травмы поджелудочной железы;

· хирургические вмешательства по поводу других патологий поджелудочной железы и желчевыводящих путей;

· прием эстрогенов, кортикостероидов, тиазидных диуретиков, азатиоприна, других лекарственных средств с выраженным патологическим действием на поджелудочную железу (медикаментозный панкреатит);

· врожденные аномалии развития железы, генетическая предрасположенность, муковисцидоз;

· воспалительные заболевании органов пищеварения (холецистит, гепатит, гастродуоденит).



АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Поджелудочная железа представляет собой продолговатый призматический по форме орган, располагающийся забрюшинно сзади желудка, обычно на уровне I-II поясничного позвонка и идущий от двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки. Средняя масса органа для здорового человека - 60-115 г. Длина поджелудочной железы 15-25 см, ширина головки - 3-7.5 см, тела - 2-5 см, хвоста - 2 - 3.4 см.

В поджелудочной железе различают головку, тело и хвост.

Головка расположена в подкове двенадцатиперстной кишки и имеет молоткообразную форму. Тело поджелудочной железы передней поверхностью прилежит к задней стенке желудка; эти органы отделены друг от друга узкой щелью - bursae omentalis. Задняя поверхность железы прилежит к полой вене, аорте и солнечному сплетению, а нижняя соприкасается с нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Хвост поджелудочной железы нередко глубоко вдается в ворота селезенки. Позади железы на уровне перехода головки в тело проходят верхние мезентериальные сосуды. Верхняя мезентериальная вена сливается с селезеночной, образуя основной ствол v.portae.

На уровне верхнего края железы по направлению к хвосту идет селезеночная артерия и ниже ее селезеночная вена.

Главный проток железы (d.Wirsungi) образуется из слияния мелких дольковых протоков. В головке поджелудочной железы главный проток соединяется с добавочным протоком (d. accessorius Santorini). В ряде случаев добавочный проток впадает в двенадцатиперстную кишку самостоятельно, открываясь на небольшом сосочке papilla duodenalis minoris, расположенном на 2-3 см выше большого дуоденального сосочка. В 10% случаев добавочный проток берет на себя основную дренажную функцию поджелудочной железы.

Поджелудочная железа богато васкуляризирована. Головка железы кровоснабжается за счет четырех сосудов: двух верхних - передней и задней панкреатодуоденальных артерий (из желудочно-двенадцатиперстной артерии) и двух нижних панкреатодуоденальных артерий (из верхней брыжеечной артерии). Тело и хвост железы обеспечиваются кровью из селезеночной артерии и ее ветвей, а иногда из верхней брыжеечной артерии.

Количество панкреатических ветвей тела и хвоста поджелудочной железы непостоянны. Чаще всего это три-шесть артерий, которые отходят от главного ствола селезеночной артерии, делятся на передние и задние вертикальные ветви, анастомозируют с нижними горизонтальными сосудами и обильно снабжают поджелудочную железу кровью.

В области хвоста поджелудочной железы могут располагаться возвратные артерии, отходящие от селезеночной артерии в области ворот селезенки. Аналогичным образом может располагаться и вена, впадающая в селезеночную вену в области ворот селезенки. Если эти сосуды - единственные источники кровоснабжения и оттока венозной крови от хвоста поджелудочной железы, то при таком строении после спленэктомии может развиться некроз хвоста поджелудочной железы (артерия) или панкреатит.

По пути следования сосудов отмечается резко выраженное анастомозирование между ними. Вены идут совместно с артериями железы. Лимфатическая система поджелудочной железы тесно связана с лимфатической системой двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря.

Иннервация поджелудочной железы происходит за счет ветвей чревного, печеночного, селезеночного и верхнебрыжеечного сплетений к железе отходят как симпатические, так и парасимпатические нервные волокна, которые вступают в поджелудочную железу вместе с кровеносными сосудами, сопровождают их и проникают к долькам железы.

Иннервация панкреатических островков осуществляется отдельно от иннервации железистых клеток. Имеется тесная связь с иннервацией поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, печени, желчевыводящих путей и желчного пузыря, что во многом определяет их функциональную взаимозависимость.

Поджелудочная железа - орган внешней и внутренней секреции. Она выделяет в двенадцатиперстную кишку панкреатический сок (рН 7,8-8,4), основными ферментами которого являются трипсин, калликреин, липаза, лактаза, мальтаза, инвертаза, эрепсин и др. Протеолитические ферменты представлены трипсином, химотрипсином, карбоксипептидазой и способствуют расщеплению белков до аминокислот.

Протеолитическте ферменты выделяются в просвет двенадцатиперстной кишки в неактивном состоянии, активация их наступает под влиянием энтерокиназы кишечного сока. Липаза также выделяется в просвет кишечника в неактивном состоянии, активатором ее являются желчные кислоты. В присутствии последних липаза расщепляет нейтральные жиры на глицерин и жирные кислоты. Амилаза в отличие от других ферментов выделяется клетками поджелудочной железы в активном состоянии, расщепляет крахмал до мальтозы. Последняя под влиянием фермента мальтазы расщепляется до глюкозы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Формы острого панкреатита:

1. Панкреатит отечный (интерстициалъный).

2. Панкреатит некротический (панкреонекроз) стерильный:

· По характеру некротического поражения:

- жировой,

- геморрагический,

- смешанный;

· По распространенности поражения:

- мелкоочаговый,

- крупноочаговый;

· по локализации:

- с поражением головки,

- тела,

- хвоста,

- всех отделов ПЖ.

3. Панкреатит некротический (панкреонекроз) инфицированный.

Осложнения острого панкреатита:

· Парапанкреатический инфильтрат.

· Панкреатогенный абсцесс.

· Перитонит:

- ферментативный (абактериальный);

- бактериальный.

· Септическая флегмона забрюшинной клетчатки:

- парапанкреатической,

- параколической,

- паранефральной,

- тазовой.

· Аррозивное кровотечение.

· Механическая желтуха.

· Псевдокиста:

- стерильная;

- инфицированная.

· Внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта.

Следует выделять три фазы течения острого некротизирующего панкреатита, каждой из которых соответствует определенная клиническая форма заболевания:

I фаза - ферментативная (как правило первые 5 суток от начала заболевания) - происходит формирование некроза поджелудочной железы различной протяженности. Максимальный срок формирования некротических участков в поджелудочной железе составляет в среднем трое суток без последующего его прогрессирования. При тяжелом течении острого панкреатита период формирования очагов некроза может сократиться до 24 - 36 часов. В эту фазу заболевания следует выделять две клинические формы: тяжелый и легкий (нетяжелый, отечный) острый панкреатит;

II фаза - реактивная (в среднем до 2 недель от начала заболевания). Клиническая форма данной фазы - парапанкреатический инфильтрат;

III фаза - расплавления и секвестрации (начинается, как правило, с 3-й недели заболевания и может длиться несколько месяцев). Возможны два варианта течения и исхода этой фазы: асептическое расплавление и секвестрация (возможно образование кист и свищей); септическое расплавление и секвестрация (развитие гнойных осложнений).

КЛИНИКА

Симптоматика при остром панкреатите зависит от глубины структурных изменений в поджелудочной железе и распространённости процесса.

Первая стадия - стадия отека характеризуется появлением внезапных резких болей в эпигастральной области, которые по интенсивности не уступают болям при перфорации органов. Тошнота и рвота являются почти постоянными спутниками болей. Рвота иногда бывает очень частой, но никогда не приносит облегчения. Вслед за первыми порциями, содержащими остатки съеденной пищи, рвота продолжается только желудочным содержимым с примесью желчи, а иногда и крови. Причиной рвоты является раздражение солнечного сплетения, а также прямое воздействие богатого ферментами выпота, скапливающегося в малой сальниковой сумке, на стенку желудка.

Боли при тотальном поражении очень характерны и получили название опоясывающих. При преимущественном поражении хвоста боли локализуются в эпигастрии и в левом подреберье, при поражении головки - в правом подреберье и правой поясничной области. Боли носят характер невыносимых, держатся постоянно, но с периодами усилений.

Артериальное давление иногда повышается в первые часы, затем снижается. При панкреонекрозе давление понижено всегда. Живот вздут в той или иной степени вследствие пареза кишечника. Мышечное напряжение больше выражено в верхней половине живота, но быстро распространяется на всю брюшную стенку при продолжающемся увеличении количества экссудата в брюшной полости. Характер напряжения отличается от такового при перфорации или гнойном перитоните. При пальпации напряжение увеличивается в зависимости от степени давления на переднюю стенку живота.

Пальпировать увеличенную поджелудочную железу удается редко, хотя локальная болезненность по ходу железы наблюдается почти всегда. В. П. Воскресенский описал симптом, который заключается в том, что при остром панкреатите невозможно определить пульсацию брюшной аорты, которая покрывается отечной поджелудочной железой. В поздних стадиях панкреатита определяется пастозность подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки с цианотическими пятнами на боковых отделах, что одними исследователями объясняется воздействием кининов, другими - проникновением геморрагического экссудата из ретроперитонеального пространства в боковые стенки живота.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования. Изменения в общем анализе крови обычно имеет место при деструктивных формах острого панкреатита (лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, ускорение СОЭ, увеличение гематокритного числа). Патогномоничными для острого панкреатита являются значительное повышение содержания ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы, трансамидиназы, трипсина и его ингибиторов, эластазы) в крови и моче, глюкозурия. Содержание в крови трипсина и его ингибитора повышается рано. Увеличение концентрации липазы в крови наступает в более поздние сроки (на 3-4-е сутки от начала заболевания). Повышенное содержание диастазы в крови и моче при остром панкреатите бывает не всегда. При обширных разрушениях железы содержание амилазы в крови и диастазы моче существенно не меняется или даже снижается. Особенно ценно исследование активности ферментов в динамике. Трансамидиназа и эластаза у здоровых людей не определяется.

Гипергликемия и глюкозурия свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс островкового аппарата железы. Патогномонична для деструктивных форм острого панкреатита гипокальциемия. Она появляется обычно между 4-м и 10-м днями заболевания, т. е. в период наивысшего развития жировых некрозов (в результате связывания ионов Са+ в «бляшки стеатонекроза»).

Необходимо обратить внимание на уровень билирубина, щелочной фосфатазы. Билирубин повышается за счет прямой фракции при обтурационной желтухе, обусловленной отеком головки ПЖ, или за счет повреждения гепатоцитов продуктами распада белков.

В моче, помимо повышения содержания ферментов поджелудочной железы, появляются белок, эритроциты, цилиндры. В тяжелых случаях развитие токсико-инфекционного поражения почек приводит к острой почечной недостаточности, проявляющейся олигоурией или анурией, накоплением азотистых шлаков в крови. Важен также контроль за суточным диурезом.

Инструментальные методы. УЗИ брюшной полости - исследование первого выбора, однако часто не позволяет визуализировать поджелудочную железу (кишечные газы, ожирение); при ОП: увеличение поджелудочной железы, размытие ее контуров, сниженная и неоднородная эхогенность паренхимы; может выявить желчнокаменную болезнь и осложнения панкреатита (напр. жидкостные скопления).

УЗИ с внутривенным контрастным усилением позволяет визуализировать некроз паренхимы поджелудочной железы.

КТ с введением контраста: золотой стандарт в диагностике острого панкреатита; позволяет оценить степень некроза поджелудочной железы и некроза парапанкреатических жировой и соединительной тканей. Не рекомендуется выполнять больным с очевидным диагнозом, у которых заболевание протекает легко и без осложнений. Выполняют КТ, если состояние пациента не улучшается в течение 48-72 ч (напр. не проходящая боль, лихорадка, тошнота и невозможно энтеральное питание), с целью обнаружения местных осложнений, таких как панкреонекроз. Оптимальную оценку распространенности некроза дает КТ, выполненная на 5-7 сутки болезни.

Исследование проводится немедленно, если больной с подозрением ОП находится в критическом состоянии или требует срочного хирургического вмешательства.

КТ и УЗИ позволяют дифференцировать жидкостные образования от мягкотканных воспалительно-некротических масс, но не позволяют исключить или подтвердить инфицирование зон деструкции. В этой связи методом ранней и точной дифференциальной диагностики стерильного панкреонекроза и его септических осложнений является чрескожная пункция под контролем УЗИ или КТ с немедленной окраской мазка биосубстрата по Грамму с последующим бактериологическим исследованием для определения вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.

В случае противопоказаний к КТ и с целью дифференцирования жидкостных скоплений показано МРТ исследование.

Рентген грудной клетки: может выявить базальные ателектазы, плеврит (особенно левосторонний), ОРДС.

Рентген брюшной полости: может выявить уровни жидкости или растяжение кишечных петель.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) - ургентно проведенная при тяжелом билиарном панкреатите со сфинктеротомией является терапевтической процедурой.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) проводится в сомнительных случаях в острой фазе заболевания; в основном диагностика желчнокаменной болезни и оценка протоков поджелудочной железы при наличии жидкостных скоплений/кист и свищей на поздних стадиях заболевания.

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС): полезна при идентификации этиологического фактора у людей, переболевших ОП или идиопатическим рецидивирующим ОП, а также в поздней фазе для идентификации жидкостных скоплений.

ЛЕЧЕНИЕ

Принципы консервативного лечения:

1. Максимальное снятие боли: ненаркотические, наркотические при выраженном болевом синдроме (морфин противопоказан!), назначение спазмолитиков.

2. Создание функционального покоя поджелудочной железы (голод).

3. Аспирация желудочного содержимого (по медицинским показаниям).

4. Блокада секреции поджелудочной железы и желудка: сандостатин, октреотид, омепразол, ланзопразол, пантопразол и др.

5. Инактивация протеолитических ферментов (ингибиторы протеаз): контрикал, овомин, апротинин и др.

6. Борьба с интоксикацией: форсированный диурез, альбумин, плазма.

7. Экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмоферез).

8. Антибактериальная терапия.

9. Устранение явлений желчной и панкреатический гипертензии.

10. Нормализация сердечно-сосудистой деятельности.

11. Коррекция гидро-ионных нарушений кислотно-щелочного равновесия.

12. Профилактика и лечение вторичных воспалительных изменений.

13. Искусственное питание не менее 2,5 тысяч килокалорий в сутки.

14. Введение антигипоксантов (мексидол).

Показания к хирургическому лечению:

1. Разлитой ферментативный перитонит (эвакуацию жидкости из брюшной полости проводят путем лапароскопии или под контролем УЗИ с последующим дренированием брюшной полости).

2. Быстрый темп накопления жидкости с высокой активностью в ней амилазы в парапанкреатической клетчатке (показание к дренированию жидкостных скоплений).

3. Фаза расплавления и секвестрации у пациентов с острым некротизирующим панкреатитом (вскрытие, санация и дренирование гнойных очагов брюшной полости и забрюшинного пространства - некрсеквестрэктомия).

4. Осложненния острого панкреатита (кровотечение, длительно незаживающие наружные и внутренние свищи, абсцессы поджелудочной железы и брюшной полости и др.).

Необходимо выделить пациентов с формой панкреатита, протекающей с тяжелой интоксикацией и прогрессирующим нарастанием некротических изменений. Этих больных лучше оперировать на вторые сутки после кратковременной, но интенсивной предоперационной подготовки. Выбор метода операции определяется степенью и распространенностью деструктивного процесса в поджелудочной железе, Размеры поражения окончательно устанавливаются только на операции.

После широкого рассечения желудочно-ободочной связки осматривается передняя поверхность железы. Производится ревизия желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки. При отеке поджелудочной железы показана широкая мобилизация железы с мобилизацией 12-перстной кишки по Кохеру. Тело и хвост осматриваются после вскрытия заднего листка брюшины у нижнего края от места выхождения мезентериальных сосудов до нижнего полюса селезенки. При этом производится опорожнение ретропанкреатических затеков и гематом на задней поверхности поджелудочной железы.

Эвакуация экссудата необходима, поскольку имеющиеся в нем панкреатические ферменты повреждают парапанкреатическую клетчатку, а наличие белка является благоприятной средой для развития инфекции.

Операция заканчивается дренированием сальниковой сумки двумя дренажами, выведенными на боковые стенки живота, через которые возможно проведение в послеоперационном периоде проточно-фракционного промывания холодным гипо- или изотоническим раствором с антибиотиками и ингибиторами ферментов. При диффузном мелкоочаговом некрогеморрагическом панкреатите дополнительно проводится удаление очагов некроза. Глубокие некротические изменения в дистальных отделах железы являются показанием к резекции хвоста и тела. Резекция поджелудочной железы позволяет предупредить развитие таких осложнений, как секвестрация, аррозивные кровотечения, перфорации полых органов. Удаление наиболее пораженной части железы снижает интоксикацию ферментами и продуктами распада ткани.

Эффективность этой операции проявляется достаточно быстро и является, таким образом, профилактикой шока. При распространении деструкции на головку культи железа не ушивается, а накладываются гемостатические швы по ее периметру, без перевязки панкреатического протока, но с тщательной перитонизацией и подведением дренажей. Истечение сока из культи обеспечивает декомпрессию протоков и способствует обратному развитию изменений в оставшейся части железы.

Проходимость панкреатического протока проверяется путем операционной панкреатографии или блокированием протока. Если имеется препятствие прохождению сока в 12-перстную кишку, то необходимо принять меры для восстановления пассажа, удалив камень или путем рассечения стриктуры. Если операция осуществляется в поздние сроки при наличии секвестров или плотного инфильтрата, производится секвестрэктомия, которую необходимо отличать от удаления некротических очагов в стадии прогрессирующей деструкции. При секвестрэктомии очаги удаляются бескровно, уже не будучи связанными с сосудистой системой железы. Это происходит не ранее 6--8 дня от начала заболевания.

Важным разделом любой операции при панкреатите является вопрос о дренировании. Дренирование производится с различными целями:

· удаление гнойного или богатого фермента экссудата,

· введение антибиотиков,

· проточное орошение сальниковой сумки.

Панкреатическое ложе и сальниковая сумка дренируются через боковые отделы брюшной стенки. Выводить дренажи лучше через отдельные разрезы, поскольку выделение панкреатического сока и гнойной жидкости вокруг дренажа ухудшает условия заживлении операционной раны, способствует развитию в ней нагноения. С помощью дренажей можно удалить токсический экссудат путем проточного орошения сальниковой сумки. Жидкость (физиологический раствор +10-15°) вводится по дренажной трубке, выведенной через отверстие в желудочноободочной связке около левого угла толстого кишечника. Дополнительно вводятся трубки в малый таз и левый боковой канал.

Операция считается эффективной, если через 2-3 суток уменьшаются боли, увеличивается диурез, улучшается гемодинамика. Дренирование через правую и левую поясничную области производится при обширных ретропанкреатических скоплениях жидкости и глубоких очаговых изменениях на задней поверхности поджелудочной железы. При любом типе дренирования необходимо стремиться делать наиболее короткий дренирующий канал.

Другой важной составной частью операции при остром панкреатите являются вмешательства на желчевыводящих путях. Острый панкреатит является показанием к тщательному исследованию желчных путей. Если имеется ущемленный камень в холедохе или в папилле его, необходимо удалить его путем сфинктеротомии. При наличии множественных мелких камней в пузыре и признаках воспаления лучше произвести холецистэктомию, при интактных желчных путях можно ограничиться холецистостомией.

Наружное дренирование желчных путей при остром панкреатите способствует снижению желчной гипертензии, выведению застойного панкреатического сока, снижению его концентрации в крови и моче. Для кормления больного после операции и борьбы с парезом целесообразно наложение временной энтеро- или гастростомы, через которую в первые сутки можно производить промывание прилежащих отделов желудочно-кишечного тракта.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. В.Ф., Куликовский Оперативная эндоскопия при хроническом панкреатите / В.Ф. Куликовский, А.А. Карпачев und А.Л. Ярош. - М.: LAP Lambert Academic Publishing, 2012. - 124 c.

2. Васильева, Александра Заболевания поджелудочной железы. Острый и хронический панкреатит / Александра Васильева. - М.: Вектор, 2010. - 160 c.

3. Ивашкин, В.Т. Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железы: моногр. / В.Т. Ивашкин, О.С. Шифрин, И.А. Соколина. - М.: Литтерра, 2012. - 128 c.

Размещено на Allbest.ru

...