Фармакологическое лечение острого панкреатита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра факультетской хирургии

Педиатрический факультет

«Фармакологическое лечение острого панкреатита»

Работу выполнил:

Студент группы 2.4.02Б

Карасев Андрей Романович

Работу проверил:

к.м.н. Мустафин Айдар Хайсярович

г. Москва, 2022

Оглавление

Введение

Лечение

Выводы

Список использованной литературы

Введение

Острый панкреатит ? острое асептическое воспаление поджелудочной железы, в основе которого лежит аутолиз ткани под воздействием ферментов, с вовлечением в процесс окружающих ее тканей забрюшинного пространства и брюшной полости. Достаточно часто встречаемое заболевания особенно это характерно для нашей страны и для нынешнего время, так как одним из главных факторов развития панкреатита -- это алкоголь и его различные формы.

Заболеваемость острым панкреатитом из года в год неуклонно растет, составляя в последние годы 10% от общего числа пациентов хирургического профиля. В структуре острых хирургических заболеваний острый панкреатит занимает третье место, уступая по частоте лишь острому аппендициту и острому холециститу. острый панкреатит госпитализация воспалительный

Женщины заболевают острым панкреатитом в 3-4 раза чаще мужчин, но при панкреонекрозе соотношение мужчин и женщин одинаково. В 15--20 % наблюдений развитие острого панкреатита носит тяжелый деструктивный характер, при этом у 40--70% инфицирование очагов некротической деструкции. Если в решении проблемы

Все пациенты с тяжелым острым панкреатитом и при необходимости выполнения инвазивного вмешательства должны лечиться в специализированных центрах. Если нет возможности транспортировать пациента, тактику лечения необходимо согласовывать со специалистами центров по телефону.

Специализированным центром в лечении острого панкреатита считается учреждение здравоохранения высокого уровня, которое имеет соответствующее современным требованиям отделение реанимации и интенсивной терапии, имеющее возможности органозаместительной терапии и с круглосуточной возможностью выполнять различные диагностические и оперативные вмешательства (включая малоинвазивные)

Показаниям к госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации в таком случаи служат пациенты, с тяжелым острым. Также в реанимационное отделение госпитализируются пациенты с острым панкреатитом средней тяжести и высоким риском быстрого клинического ухудшения, таким как персистирующий синдром системного воспалительного ответа (ССВО), а также пожилые, тучные пациенты.

Лечение

Целью консервативного лечения пациентов с ОП является купирование симптомов снятие отека и предупреждения асептического воспаления и связанных с этим осложнений. Существует 4 главные задач, которые должны быть достигнуты при поступлении пациента

1. Прекращение действия фактора агрессии на ПЖ и соблюдение в после госпитальном периоде

2. Определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности.

3. Детоксикационная терапия и терапия направленная на уменьшении функции ПЖ

4. Антибиотикотерапия.

1 Прекращение действия фактора агрессии на ПЖ и соблюдение в после госпитальном периоде

В зависимости, от этиологических факторов, которые вызвали состояние ОП выбирается соответствующая тактика лечения.

Причинами реактивного воспаления ПЖ могут быть следующие факторы

1. Острый алкогольно-алиментарный панкреатит.

2. Острый билиарный панкреатит (холелитиаз, парафатериальный дивертикул дивертикул, папиллит, описторхоз).

3. Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ).

4. Другие этиологические формы (аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные, инфекционные заболевания), аллергические, дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов.

А также тактика лечения будет завесить от тяжести состояния и протекания ОП которые могут быть следующие:

1. Острый панкреатит лёгкой степени. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.

2. Острый панкреатит тяжёлой степени. Характеризуется наличием органной и полиорганной недостаточности, перипанкреатического инфильтрата, формированием псевдокист, развитием инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита).

Оценив данные факторы, а также специальные шкалы для оценки тяжести состояния пациента принимается решение о том как вести пациента, необходимо ли ему хирургическое вмешательство или возможно вести консервативно что более предпочтительно

В любом случаи, несмотря на причины которые привели к данному состоянию на первом этапе в рамках базисного комплекса входят: голод в течение суток, спазмолитики, инфузионная терапия в объёме ~ 40 мл на 1 кг массы тела пациента в сутки в течение 24-48 часов, антисекреторная терапия (назначается с целью лечения имеющейся, как правило, сопутствующей патологии - острый эзофагит, острый гастродуоденит, острая язва желудка, ДПК). При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы ещё одного из признаков шкалы экспресс оценки, следует констатировать среднетяжёлый (тяжёлый) панкреатит и перевести пациента в ОРИТ. У всех пациентов при лёгком и среднетяжёлом ОП после купирования болевого синдрома и явлений желудочной диспепсии (тошнота, рвота), а также гиперферментемии (амилаза сыворотки крови менее 3 нормальных величин) рекомендуется щадящее питание естественным путём.

Экстренная декомпрессия желчевыводящих путей у больных острым билиарным панкреатитом показана при: отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 6-12 часов; вклиненном конкременте БДС; нарастании явлений механической желтухи; прогрессировании явлений острого холецистита и/или холангита.

При диагностированном резидуальном или рецидивном холедохолитиазе, холедохолитиазе на фоне хронического калькулезного холецистита, остром обтурационном холангите, папиллите или папиллостенозе показано проведение ЭПСТ без ЭРХПГ! При невозможности проведения ЭПСТ показана чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под контролем УЗИ. При невозможности добиться адекватной декомпрессии из вышеописанных доступов показана чрескожная чреспеченочная холангиостомия. В случае вклинения конкремента в области большого дуоденального сосочка предпочтение отдается эндоскопической папиллогомии

2 Определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности.

Боль является одним из основных симптомов при ОП, и ее купирование является приоритетной задачей комплексной терапии. При наличии боли всем пациентам для улучшения качества жизни назначают анальгетики, особенно в первые 24 часа госпитализации. При неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов или наличии к ним противопоказаний могут быть использованы опиоиды (фентанил). В настоящее время не получено данных, свидетельствующих о негативном влиянии опиоидов на исход заболевания. Эпидуральная анестезия должна рассматриваться как альтернатива медикаментозным средствам или являться компонентом сочетанной анальгезии при одновременном ее использовании с анальгетиками в случае мультимодального подхода. Она так же может быть применена у пациентов с тяжелым панкреатитом, в том числе с целью снижения доз опиоидов или нестероидных противовоспалительных препаратов при длительном лечении, а также для улучшения микроциркуляции и тканевой оксигенации в самой поджелудочной железе. Однако широкое клиническое применение ее сдерживается опасениями возможных осложнений при наличии выраженного системного воспаления и/или сопутствующих нарушений в системе гемостаза.

3 Детоксикационная терапия и терапия направленная на уменьшении функции ПЖ

Вследствие острого панкреатита в кровь выбрасываются большое количество токсинов и собственных ферментов ПЖ, предполагается, что превентивная стратегия поддержки микроциркуляции объемной инфузионной терапией является одним из факторов снижения смертности от острого панкреатита за счет предотвращения развития панкреонекроза. Однако данные об объеме необходимой инфузионной поддержки для профилактики некротических осложнений противоречивы. Объем и скорость инфузии в течение первых 12-24 часов подбирают с учетом необходимости восстановления гемодинамики и диуреза. Ориентировочный объем стартовой волемической нагрузки - 30-40 мл/кг массы тела, однако он может корректироваться с учетом возраста, наличия сердечно-сосудистой и/или почечной дисфункции, а также выраженности исходной дегидратации. Уровни гематокрита, лактата, мочевины и креатинина можно рассматривать в качестве лабораторных маркеров волемии и адекватной тканевой перфузии, поэтому их целесообразно мониторировать в динамике. Рандомизированные исследования не показали значительного преимущества Натрия хлорида раствора сложного [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид]** по сравнению с 0,9% раствором натрия хлорида**. Следует, однако, иметь в виду, что при переливании больших объемов этих растворов имеется вероятность развития гиперхлоремического ацидоза, который может усугубить почечную дисфункцию. Целесообразно осуществлять контроль и при необходимости коррекцию уровня калия и хлора в крови. Преимущества проведения целеориентированной инфузионной терапии при остром панкреатите (снижение частоты сердечных сокращений ниже 120, достижение уровня среднего артериального давления 65-85 мм рт. ст., восстановление диуреза 0.5-1.0 мл/кг/ч) остаются недоказанными. При этом необходим полный контроль анализов и диуреза, и коррекция осложнений, назначение диуретиков, инъекции инсулина и тд. Дляуменьшения секреции ПЖ применяется ингибиторы желудочной секреции: омепразол 40 мг - 2 раза в сутки в/в капельно; и октреотид 100 мкг - 3 раза в сутки подкожно. А так же м холиномиметики. Так же могут быть применены следующие методы:

1. - реологически активная терапия: коллоиды в сочетании с антиагрегантами, НФГ (15-20 тыс. ед. в сутки) или НМГ; введение антиоксидантов;

2. - экстракорпоральная детоксикация: продленная вено-венозная гемодиафильтрация и серийный плазмаферез;

3. -  установка ниппельного зонда энтерального питания за дуодено-еюнальный переход с одновременной установкой назо-гастрального зонда для желудочной декомпрессии; введение в первые 24-48 часов в тонкую кишку электролитных растворов (1 - 2 литра/сут); последующее энтеральное питание олигомерными и полимерными питательными смесями;

4. - обеспечение смешанной парентерально-энтеральной нутритивной поддержки с калоражем не менее 2000 ккал в сутки.

4 Антибиотикотерапия

Антибиотикопрофилактика не показана у пациентов с тяжелым острым панкреатитом в фазе ферментной токсемии. Антибиотики назначаются при экстрапанкреатической инфекции (пневмония, инфекция мочевыделительного тракта и пр.), явном подозрении на холангит, несомненном холецистите, подозрении на инфицированный панкреонекроз. Экстрапанкреатическая инфекция лечится согласно существующим рекомендациям. Для эмпирической антибактериальной терапии инфицированного острого панкреатита рекомендуется применять антибиотики, способные проникать в зоны некроза, с сочетанием препаратов, действующих как на аэробные, так и на анаэробные микроорганизмы, а также на грамположительную и грамотрицательную флору. У пациентов в фазе гнойно-септических осложнений эмпирической терапией считается:

· Пиперациллин-тазобактам 4.5 г в/в каждые 6 часов

· Цефепим 1 г в/в каждые 8 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов

· Ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов

Проникновение селективных антибиотиков в поджелудочную железу.

· Хорошее (>40%): фторхинолоны, карбапенемы, цефтазидим, цефепим, метронидазол, пиперациллин-тазобактам

· Плохое (<40%): аминогликозиды, цефалоспорины первого поколения, ампициллин.

Для инфицированного панкреонекроза, продолжение антибиотикотерапии показано в течение 14 дней после хирургического лечения. Продолжение антибиотикотерапии именно на это время требуется пациентам в связи с риском колонизации или инфицирования резистентными организмами и токсичностью препаратов.

Выводы

Лечение ОП зависит от многих факторов. Больные с симптомами или подозрениями на острый панкреатит должны немедленно обращаться за квалифицированной медицинской помощью в специальные профильные учреждении, в зависимости от тяжести состояния, прогностических факторов, формы заболевания, причины которая вызвала данное заболевания специалистами выбираеться тактика лечения пациента, на сегодняшний день их три, консервативная, оперативная, а так же смешенная при которой мы сперва пациент ведется консервативно а после ему предстоит оперативное вмешательство. Основная цель базисной терапии в стационаре направлена на четыре фактора, снятие болевого синдрома, дезинтаксикационная терапия, снятия напряженности с органа и профилактику осложнений. На данный момент лечение является эффективным, и при правильном соблюдении всех протоколов имеет благоприятный исход заболевания

Список использованной литературы

1. Багненко С.Ф., Гольцов В.Р., Савелло В.Е., Вашетко Р.В. Классификация острого панкреатита: современное состояние проблемы // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2015 - Т.174, N 5 - С. 86-92.

2. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Красногоров В.Б. и др. Острый панкреатит (Протоколы диагностики и лечения) // Анналы хирургической гепатологии. - 2006, Т. 11, N 1 - С. 60-66.

3. Багненко С.Ф. Хирургическая панкреатология / Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Синенченко Г.И. - СПб.: Речь, 2009 - 608 с.

4. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит. - СПб., "Гиппократ", 1999, - 128 с.

5. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д., Алтунин А.И. Панкреонекроз. - М.,2007 - 223 с.

6. Кубышкин, В.А. Острый панкреатит // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009., N 2- С. 48-52.

7. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Острый панкреатит. / Национальное руководство по хирургии. - 2009, т. 2 - с. 196-229.

8. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Острый панкреатит. / Национальное руководство по хирургии. - 2009, т. 2 - с. 196-229.

9. Толстой А.Д., Сопия Р.А., Краснорогов В.Б., Вашетко Р.В., Гольцов В.Р., Андреев М.И.

Размещено на Allbest.ru