Трещины прямой кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Миннистерство науки и высшего образования РФ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

“Ульяновский государственный университет”

Институт медицины, экологии и физической культуры

Медицинский факультет им. т. з. Биктимирова

Кафедра госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии и ортопедии

Заведующий кафедрой д.м.н., профессор Мидленко Владимир Ильич

Реферат

на тему: Трещины прямой кишки

Выполнила: Студент 5 курса

Специальность: “Лечебное дело”

Группа ЛД-О-18/20

Аль Сураими Омар

Проверил:

к.м.н., доцент кафедры Барбашин Сергей Иванович

Ульяновск, 2022



Содержание

Актуальность темы

Цель реферата

Этиология и патогенез

Классификация

Эпидемиология

Клиническая картина и диагностика

Лечение

Осложнения

Госпитализация

Профилактика и прогноз

Заключение

Список литературы



Актуальность темы

Анальная трещина - это линейный или эллипсовидный дефект (язва) анодермы, располагающийся в пределах «анатомического» анального канала.

Анальная трещина - одно из самых распространенных заболеваний прямой кишки. На ее долю приходится от 10 до 15 % всех колопроктологических болезней, заболеваемость колеблется от 20 до 23 на 1000 взрослого населения. Наиболее часто заболевание развивается в возрасте от 30 до 50 лет, что обусловливает его социальную значимость. Заболеваемость среди мужчин и женщин одинакова.

тиреотоксический зоб анальный канал

Цель реферата

Изучить в учебной литературе этиология и патогенез тиреотоксического зоба, классификацию, клиническую картину, диагностику и лечение.

Этиология и патогенез

Анальная трещина является полиэтиологическим заболеванием.

Одной из причин возникновения анальной трещины является механическое повреждение слизистой оболочки анального канала твердыми частицами кала (кость, шелуха семечек, косточки фруктов и пр.). Особенно подвержена травматизации рыхлая, отечная слизистая оболочка, со сниженными эластическими свойствами, какая бывает при хронических проктитах, проктосигмоидитах, а также энтероколитах и др. воспалительных заболеваниях тонкой и толстой кишки.

Патогенетической причиной возникновения анальных трещин является наличие спазма внутреннего сфинктера, возникающего в ответ на травму анодермы.

Немаловажную роль в его возникновении играет предрасположенность к снижению продукции оксида азота, которая приводит к повышению тонуса гладких мышц.

Также возможно влияние диссинергической дефекации для развития спазма внутреннего сфинктера.

К предрасполагающим факторам относится также сосудистый фактор: нижняя прямокишечная артерия не образует развитую сеть анастомозов по задней полуокружности, плотность капиллярной сети здесь также существенно меньше, а мелкие артериальные сосуды, питающие анодерму, проходят через толщу внутреннего сфинктера

Патогенез: в большинстве случаев образование острой трещины является следствием травмы анодермы или слизистой прямой кишки. Травмирующим агентом чаще всего бывают плотные каловые массы. Запоры, будь то алиментарные, атонические, рефлекторные или неврогенные, приводят к поверхностному повреждению целостности анального канала.

Второй ключевой момент в формировании трещины, особенно хронической анальной трещины -- стойкий спазм внутреннего анального сфинктера (ВнАС). Если наружный сфинктер, который состоит из волокон поперечно-полосатой мускулатуры, является произвольно регулируемым, то внутренний сфинктер, в составе которого присутствуют гладкомышечные клетки, регулируется непроизвольно. Базальный тонус ВнАС большую часть времени контролируется симпатической частью нервной системы, и поэтому сфинктер практически все время находится в состоянии максимального сокращения (это обеспечивает до 85% базального тонуса, остальную часть запирательной функции ВнАС дополняют геморроидальные узлы). При измерении величина назального тонуса АС составляет 90-100 мм.рт.ст, что практически равняется значениям давления в ветвях нижней прямокишечной артерии.

Механизмы, регулирующие тонус ВнАС:

Автономные постганглионарные нервные парасимпатичекие и симпатические волокна;

Нервные сплетения (Ауэрбаховский и Мейснеровский) в стенке толстой кишки. Эти образования контролируют и перистальтику, и локальные рефлексы, в том числе ингибиторный рефлекс, расслабляющий ВнАС. Сплетения относятся к норадренергическим, и оксид азота, являясь медиатором в синапсах данных волокон, приводит к релаксации ВнАС;

Уровень внеклеточного Ca, транспортирующегося через каналы L-типа.

Считается, что возникновение первичного дефекта слизистой не приводит к физиологически быстрому заживлению у ряда больных из-за особенностей строения ЖКТ -- малой величины аноректального угла, снижения перфузии крови в области передней и особенно задней комиссуры и недостаточности ректального ингибиторного рефлекса (РАИР). В инструментальных исследованиях выявлены частые случаи (до 85%) недоразвития конечных ветвей внутренней срамной и нижней прямокишечной артерий, питающих эндотелий и подлежащие ткани в области ишиоректальной ямки. Исследования, позволившие установить данный факт: постмортальная ангиография и допплеровская флоуметрия у здоровых лиц.

Подробные исследования микробной флоры лиц, страдающих анальными трещинами, подтвердили факты нарушения симбионтного равновесия в микрофлоре дистальных отделов толстого кишечника (в т.ч. резкое снижение или исчезновение в ее составе лакто и бифидобактерий), увеличение персистентного потенциала патогенных микроорганизмов (увеличение их антилизоцимной активности).

Дополнительное патологическое влияние имеет повышенный уровень провоспалительных цитокинов, антител к эндотелию, и снижение выработки оксида азота.



Классификация

Анальная трещина бывает:

1. По характеру течения:

· Острая.

· Хроническая.

2. По локализации дефекта в анальном канале:

· Задняя.

· Передняя.

· Боковая.

3. По наличию спазма внутреннего сфинктера:

· Со спазмом сфинктера.

· Без спазма сфинктера (чаще всего встречаются вследствие развития осложнений или являются вторичными проявлениями основного заболевания).

Эпидемиология

На анальных трещин долю приходится от 10 до 15 % всех колопроктологических болезней, заболеваемость колеблется от 20 до 23 на 1000 взрослого населения. Наиболее часто заболевание развивается в возрасте от 30 до 50 лет, что обусловливает его социальную значимость. Заболеваемость среди мужчин и женщин одинакова

Клиническая картина и диагностика

Патология отличается достаточно специфичной клинической картиной. При продолжительно существующем заболевании отмечается довольно выраженный болевой симптом и тонический спазм сфинктера после дефекации. Спазм может сохранятся на протяжении нескольких часов. Тонический спазм - один из факторов формирования порочного круга, способствующего прогрессированию болезни: анальная трещина вызывает стойкий спазм, который провоцирует ишемию тканей стенок анального канала и мешает заживлению дефекта.

Острая анальная трещина проявляется спазмом анального сфинктера, болью во время дефекации, кровянистым отделяемым из ануса. Болевой синдром - это, как правило, основная жалоба пациентов с данной патологией. Боль возникает в начале дефекации, довольно выраженная, часто сохраняется на протяжении длительного времени. Может отмечаться иррадиация боли в область промежности или в крестец. Интенсивная болезненность дефекации может заставлять больных откладывать этот акт, что ведет к запорам.

Спазм анального сфинктера является рефлекторным, связанным с интенсивным болевым симптомом, тонический спазм - один из основных элементов патогенеза заболевания. Спазм, вызываемый болью, ухудшает кровоснабжение, способствует усилению боли и мешает регенерации тканей и заживлению трещины.

Кровянистые выделения из анального канала обычно бывают скудными (кровавые прожилки в кале или следы крови на бумаге), связаны с травмированием слизистой при дефекации. Если имеют место выраженные кровотечения, то можно предполагать сопутствующие заболевания: геморрой, опухоль и др. Существующая 3-4 недели нелеченая острая трещина анального канала становится хронической. При этом происходит утолщение и уплотнение ее краев, формирование грубого рубца, образование «сторожевого бугорка» на внутреннем крае.

В отличие от острого процесса при хронической анальной трещине боль чаще всего возникает после дефекации и беспокоит более продолжительное время. При длительном нахождении в сидячем положении болезненность усиливается. Постоянный болевой симптом значительно снижает качество жизни больных, вызывая раздражительность, нарушения сна, невроз. Часто у больных с хронической анальной трещиной возникает страх дефекации, они часто употребляют слабительные препараты.

При продолжительных запорах во время напряженной дефекации может быть кровотечение из заднего прохода. Иногда случается нагноение анальной трещины и из заднего прохода появляется гнойное отделяемое. При хронической трещине тонический спазм сфинктера менее интенсивен и сохраняется недолго. Часто отмечается анальный зуд. Хронизация процесса может сопровождаться воспалительными процессами терминальных отделов кишечника: сфинктеритом, проктитом, проктосигмоидитом.

Диагностика

Диагноз «острая анальная трещина» устанавливают при наличии линейного или эллипсовидного дефекта анодермы, располагающегося в пределах «анатомического» анального канала, длительности анамнеза заболевания менее 2 месяцев и отсутствии фиброзных изменений, свидетельствующих о хроническом характере заболевания.

Диагноз «хроническая анальная трещина» устанавливают при наличии линейного или эллипсовидного дефекта анодермы, располагающегося в пределах «анатомического» анального канала, длительности анамнеза заболевания более 2 месяцев и наличии как минимум одного из признаков длительного хронического процесса:

1. рубцовых изменений краев дефекта;

2. фиброзного полипа анального канала у проксимального края дефекта;

3. сторожевого бугорка у дистального края дефекта;

4. волокон внутреннего сфинктера в дне дефекта.

Физикальное обследование:

1. Наружный осмотр области промежности и заднего прохода: осмотр проводят на гинекологическом кресле, в положении пациента на спине с максимально приведенными к животу ногами, а при невозможности - в положении на боку. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на изменения перианальной кожи (мокнутие, высыпания и т.д.) форму ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформаций, а также состояние паховых лимфоузлов. Затем, при острожном разведении краёв ануса, осматривают анодерму на предмет наличия её дефекта. При этом отмечают форму дефекта (линейный или эллипсовидный), его глубину и границы, изменения краев и наличие сторожевого бугорка.

2. Пальцевое исследование прямой кишки: обычно болезненное и может потребовать применение местных анестетиков. При пальцевом исследовании прямой кишки следует обратить внимание на наличие дефекта анодермы и его локализацию, состояние краев анальной трещины, наличие или отсутствие фиброзных изменений анального канала, сопутствующих заболеваний анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки (геморрой, свищ заднего прохода, опухолевый процесс и т.д.). Следует определить наличие клинических признаков спазма внутреннего сфинктера, характерных для анальной трещины - втянутый и спазмированный дистальный край внутреннего сфинктера.

Лабораторная диагностика: Специфическая лабораторная диагностика анальных трещин не существует. Лабораторные диагностические исследования следует выполнять пациентам в ходе подготовки и планирования хирургического вмешательства для исключения сопутствующих заболеваний и состояний, а также при необходимости проведения дифференциальной диагностики.

Иструментальное обследование:

Пациентам с анальной трещиной не рекомендуется проведение аноскопии, ректороманоскопии, колоноскопии ввиду наличия выраженного болевого синдрома.

При отсутствии четких клинических признаков спазма внутреннего сфинктера по данным физикального обследования рекомендуется исследование функций запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК) - сфинктерометрия для объективизации наличия спазма внутреннего сфинктера: Оценивают следующие показатели: тонус и сила волевого сокращения сфинктеров заднего прохода.

Профилометрия - метод оценки давления в просвете полого органа. Аноректальная профилометрия обеспечивает регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью компьютерной программы строят график распределения величин давления и проводят подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Программа обработки предусматривает анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала.

Спазм внутреннего сфинктера подтверждают при наличии хотя бы одного из следующих манометрических признаков:

1.Повышение среднего давления в анальном канале в покое;

2.Повышение максимального давления в анальном канале в покое;

3.Наличие ультрамедленных волн.

При отсутствии признаков спазма внутреннего сфинктера прямой кишки по данным физикального и инструментального обследования и подозрении на наличие эрозивно-язвенных поражений анального канала специфической этиологии, а также развитие осложнений, рекомендуется проведение следующих исследований:

1. Эндоанальное УЗИ;

2. Колоноскопия (уровень осмотра - терминальный отдел подвздошной кишки).

Лечение

Общие принципы лечения острой и хронической анальной трещины

Лечение острой и хронической анальных трещин преследует следующие цели:

1. нормализация стула;

2. купирование болевого синдрома;

3. воздействие на раневой процесс;

4. релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки.

Лечение острой анальной трещины:

1. Диетотерапия

2. При выраженном болевом синдроме используют:

· Лекарственные средства из группы производных пропионовой кислоты;

· Местные анестетики.

3. Ранозаживляющие препараты: используют лекарственные средства, обладающие противовоспалительным, иммуностимулирующим и обезболивающим эффектами

4. Пациентам с анальной трещиной со спазмом внутреннего сфинктера рекомендуется выполнять инъекцию #ботулинического токсина типа А во внутренний анальный сфинктер.

Лечение хронической анальной трещины:

Пациентам с хронической анальной трещиной с целью симптоматической терапии и при отказе от хирургического лечения рекомендуется проведение консервативной терапии так же как и при лечений острой анальной трещины. Консервативную терапию проводят не более 8 недель.

Хирургическое: Иссечение анальной трещины с применением различных методов релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки

При неэффективности иссечения трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера рекомендуется иссечение трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией

Осложнения

Парапроктит. Перситирующие, патогенные штаммы микроорганизмов с повышенной антилизоцимной активностью, или даже сравнительно «безобидные» аэробные бактерии в криптах, при сниженной перфузии крови, становятся источниками инфекционных осложнений -- парапроктитов. Предраспологающим фактором к развитию свищей прямой кишки являются особенности строения крипты, а вернее, ее размер и строение анальной железы (ее разветвленность). Наиболее глубокие крипты сами по себе служат входными воротами для инфекции, затрудняя отток из открывающихся в них анальных желез.[8] А если учесть, что наиболее крупные крипты расположены по задней стенке прямой кишки, и туда же открывается большинство анальных желез (их выводные протоки расположены в области 7-12 часов условного циферблата), то излюбленная локализация анальной фиссуры по задней стенке, в районе 6 ч., несет в себе дополнительные риски по развитию парапроктитов.

Пектеноз. Пектеноз -- рубцовое изменения стенок анального канала, приводящее к стойкому его сужению. Хронические воспалительные процессы при трещинах заднего прохода неизменно приводят к развитию фиброзных изменений в тканях, когда нормальные мышечные и эластические волокна в области поверхностного эпителиального дефекта замещаются соединительными тканями. Иногда такие процессы носят достаточно обширную локализацию и фиброзное замещение происходит на протяжении всей окружности сфинктера (особенно при множественных трещинах). Развивающиеся рубцовые изменения приводят к необратимому стенозированию (сужению) анального канала. Подобное состояние требует сложной восстановительной операции с радикальным иссечением фиброзной ткани.

Усугубление запоров из-за боязни дефекации. Сильные, жгучие боли во время или после стула вызывают психологические изменения, т.н. «боязнь дефекации». Это психосоматическое состояние замыкает патологический круг, усиливая проблемы с опорожнением кишечника и приводя к дополнительной травматизации стенок прямой кишки. 

Госпитализация

Показания:

Госпитализация в плановый стационар показана пациентам с хронической анальной трещиной со спазмом сфинктера для проведения хирургической коррекции данного состояния. Госпитализация пациентов для оперативного лечения осуществляется при неэффективности консервативных методов лечения, наличии выраженных фиброзных изменений анального канала.

Проведение диагностических мероприятий в плановой ситуации на этапе постановки диагноза может осуществляться в амбулаторных условиях. Проведение хирургического лечения целесообразно осуществлять в условиях специализированных отделений стационара. Также хирургическое лечение можно осуществлять в условиях дневного стационара.

Профилактика

Основополагающим в профилактике развития анальной трещины является нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта, устранение запоров, соблюдение гигиенического режима. Своевременная диагностика и лечение заболевания может значительно улучшить прогноз и уменьшить вероятность развития осложнений.

Прогноз:

Консервативная терапия приводит к выздоровлению приблизительно 50-60% больных, что, вероятно, связано с низкой комплаентностью, в то же время хирургическое лечение более эффективно и позволяет добиться устойчивого выздоровления у 94-100% пациентов.

Для оценки качества медицинской помощи используют временные, процессуальные и профилактирующие критерии. Временные характеризуют своевременность оказания определенных этапов медицинской помощи. Выполнение пациенту ряда медицинских манипуляций, инструментальных и лабораторных исследований, необходимых для качественного оказания медицинской помощи, оценивают в процессуальных критериях. Для анализа мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнений, используют профилактирующие критерии.

Диспансерное наблюдение:

Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу анальной трещины, после окончания лечения и заживления ран рекомендуется динамическое наблюдение врачом-колопроктологом 1 раз в 6 месяцев в течение первого года для улучшения контроля над заболеванием и профилактики рецидивов



Заключение

Сегодня все чаще лечение анальных трещин опирается на фундамент познаний в области патофизиологии и фармакотерапии сфинктероспазма. Поэтому доля больных, которым предлагают хирургическое лечение, постепенно снижается. Однако идеальный метод лечения, позволяющий стойко снизить тонус ВнАС без разрушения его мышечных волокон и не приводящий к зиянию ануса, пока не описан.



Список литературы

1. Врублевский В.А., Милитарев Ю.М. Распространенность болезней прямой и ободочной кишок у взрослого населения Москвы // Проблемы проктологии. -- М., 1983. -- Вып. 4. -- С. 6-10.

2. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. -- Ростов-н/Д, 2001. -- 413 с

3. Титов А.Ю., Жарков Е.Е., Варданян А.В., Рыбаков Е.Г. Дифференциально-диагностические критерии эрозивно-язвенных поражений анального канала и перианальной кожи // Колопроктология. -- 2012. -- Т. 3, № 41. -- С. 3-10.

4. Анальная трещина. Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)https://diseases.medelement.com/disease/анальная-трещина-кп-рф-2021/16945

Размещено на Allbest.ru

...