Беременность и врожденные пороки сердца

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

Уральский государственный медицинский университет

Кафедра акушерства и гинекологии

РЕФЕРАТ

Тема:

Беременность и врожденные пороки сердца

Турсунов А.

План

Введение

1. Диагностика пороков сердца

2. Дефект межжелудочковой перегородки. Тактика ведения беременности при дефекте межжелудочковой перегородки

3. Открытый артериальный проток. Тактика ведения беременных с открытым артериальным протоком

4. Дефект межпредсердной перегородки. Тактика ведения беременных с дефектом межпредсердной перегородки

5. Врожденный стеноз устья аорты. Тактика ведения беременных с врожденным стенозом устья аорты

6. Коарктация аорты. Тактика ведения беременных с коарктацией аорты

7. Стеноз легочной артерии. Тактика ведения беременных со стенозом легочной артерии

8. Пороки группы Фалло

Заключение

Литература

1. Диагностика пороков сердца

Врожденные пороки сердца (ВПС) - это дефекты в структурах сердца и крупных сосудов. Наиболее распространенными являются дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - 27-42%, дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) - 5-15%, открытый артериальный проток (ОАП) - 10-18%, коарктация аорты - 7%, врожденный стеноз устья аорты - 6%, стеноз устья легочной артерии - 8-10%, пороки группы Фалло.

Гемодинамические нарушения и клиническая картина различны в зависимости от размера дефекта, локализации, характера и длительности существования поражения сердца. Основные жалобы при пороках сердца у беременных неспецифичны: быстрая утомляемость, мышечная слабость, тяжесть в ногах, сонливость, сердцебиение и одышка, возникающие при физической нагрузке; по мере прогрессирования порока одышка наблюдается и в покое, нарастают отеки, возможны нарушения ритма.

Диагностика пороков сердца

Анамнез. В анамнезе есть указания на врожденный порок сердца и наличие шумов в сердце с детского возраста.

Физикальное исследование включает пальпацию области сердца, перкуссию сердца и сосудистого пучка, аускультацию тонов сердца.

Лабораторные исследования проводят на этапе прегравидарной подготовки, при беременности (на сроках 10-11, 26-28 и 32 нед) и после родов, в том числе для оценки состояния свертывающей системы крови.

Инструментальные исследования:

* Электрокардиография (ЭКГ) выполняется как первичный этап обследования, позволяет выявить признаки гипертрофии (и перегрузки) различных отделов сердца (в зависимости от типа порока и характерных гемодинамических нарушений).

* Эхокардиография (ЭхоКГ) и допплерэхокардиография в большинстве случаев позволяют обнаружить патогномоничные признаки порока, объективно оценить его степень, выраженность нарушений внутрисердечной гемодинамики и функциональное состояние различных отделов сердца.

Тактика ведения беременных. Согласно последним рекомендациям Европейского и Российского кардиологических обществ среди беременных с пороками сердца выделяют две группы риска - высокую и низкую.

К группе высокого риска относят пациенток с сердечной недостаточностью III-IV функционального класса вне зависимости от причины заболевания. Чаще всего к заболеваниям, которые могут привести к развитию такой сердечной недостаточности, относятся пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией, при которых материнская смертность достигает 30-50%. В группу высокого риска входят также пациентки с тяжелой степенью стеноза аорты и аортального клапана. Беременность у пациенток с высоким риском не рекомендуется. В случае наступления беременности показано ее прерывание, так как риск для матери высокий: смертность составляет 8-35%, тяжелые осложнения - 50%. Даже само прерывание беременности сопряжено с высоким риском из-за вазодилатации и уменьшения сократительной способности миокарда в результате анестезии.

В группу низкого риска отнесены беременные без легочной гипертензии, а также с незначительной или умеренно выраженной недостаточностью клапана. При таких пороках сердца во время беременности декомпенсация сердечной деятельности не происходит вследствие снижения общего периферического сосудистого сопротивления. Пациентки с незначительной или средней степенью стеноза аорты также хорошо переносят беременность. В таких случаях градиент давления увеличивается одновременно с ростом ударного объема. Даже среднетяжелая степень стеноза легочной артерии хорошо переносится и лишь изредка требует вмешательства во время беременности.

Большинство пациенток с корригированными пороками сердца без искусственных клапанов могут хорошо перенести беременность. Однако остаточные дефекты после кардиохирургического вмешательства имеют место в 2-50% случаев и должны быть установлены клинически и при ЭхоКГ. Кардиологическое обследование даже в случаях с низким риском проводят каждый триместр.

Все беременные с пороками нуждаются в постоянном наблюдении кардиолога (терапевта), акушера-гинеколога. Им необходимо 1 раз в месяц выполнять ЭхоКС, трижды за время беременности их госпитализируют в многопрофильный стационар, имеющий кардиологическое и акушерское отделения.

* Первая госпитализация до 12 нед беременности. Для уточнения диагноза, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, активности ревматического процесса, решения вопроса о сохранении беременности.

* Вторая госпитализация в 27-32 нед. - период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение плацентарной недостаточности.

* Третья госпитализация в 35-37 нед. (за 2-3 нед. до предполагаемых родов) для подготовки женщин к родоразрешению, выработки тактики ведения родов, кардиальной и противоревматической терапии.

Дополнительную госпитализацию женщин с приобретенными пороками сердца необходимо проводить в случаях присоединения осложнений беременности (преэклампсия, плацентарная недостаточность, угроза преждевременных родов) и ухудшения течения основного заболевания.

Немедикаментозное лечение включает соблюдение режима труда и отдыха, диеты (стол №10 по Певзнеру) с ограничением поваренной соли и жидкости, при нарушениях венозного возврата - ношение эластических чулок.

Медикаментозную терапию назначает кардиолог индивидуально. При левожелудочковой сердечной недостаточности (одышка, ортопноэ, кашель и другие симптомы) показано назначение диуретиков (гидрохлоротиазид по 50-100 мг/ сут, фуросемид по 40-60 мг/сут) или нитратов, способствующих депонированию крови в венах большого круга кровообращения и уменьшению преднагрузки на сердце (изосорбида динитрат), однако следует помнить о возможном снижении сердечного выброса под действием названных препаратов. При снижении систолической функции левого желудочка возможно применение сердечных гликозидов. При правожелудочковой сердечной недостаточности также назначают диуретики и сердечные гликозиды.

Необходимо помнить, что блокаторы рецепторов ангиотензина и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента противопоказаны во все сроки беременности, а применение спиронолактона не показано в I триместре!

При синусовой тахикардии, способствующей росту давления в левом предсердии и застою крови в малом круге кровообращения, назначают селективные в-адреноблокаторы (бисопролол по 5-10 мг/сут). При возникновении тахисистолической формы фибрилляции предсердий назначают сердечные гликозиды (дигоксин в дозе 0,25-0,375 мг/ сут), что позволяет контролировать частоту сердечных сокращений в пределах 60-70 в мин. При необходимости дигоксин можно комбинировать с в-адреноблокаторами.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений показаны препараты, влияющие на реологические свойства крови (нефракционированный или низкомолекулярный гепарины). Терапию проводят в течение всей беременности под контролем свертывания крови.

С началом родовой деятельности введение гепарина натрия следует прекратить и возобновить его через 4-6 ч после родов при отсутствии кровотечения. Если роды наступили на фоне приема непрямых антикоагулянтов (варфарин), то действие последних устраняется переливанием двух доз свежезамороженной плазмы (500 мл). Терапию непрямыми антикоагулянтами возобновляют через 24 ч после родов. В этот период они безопасны для плода, так как не проникают в молоко.

При плановой операции кесарева сечения за 7-10 дней больных, получающих непрямые антикоагулянты, переводят на низкомолекулярные гепарины (НМГ) и один из антиагрегантов. Гепарин прекращают вводить за 8 ч до операции и возобновляют через 3 дня.

На фоне медикаментозной терапии осуществляют динамическое наблюдение и контроль систолической функции левого желудочка и давления в легочной артерии (ЭхоКГ). Для профилактики снижения систолической функции левого желудочка назначают нифедипин. При необходимости хирургической коррекции пороков сердца тактику ведения пациенток определяет кардиохирург.

Профилактика осложнений беременности при пороках сердца

* диета с достаточным количеством белков, витаминов и микроэлементов;

* ограничение потребления поваренной соли и жидкости;

* профилактика инфекционных заболеваний дыхательных и мочевыводящих путей;

* нормализация режима труда и отдыха, ограничение физических нагрузок;

* назначение фитопрепаратов, оказывающих седативное действие.

Кесарево сечение проводят при:

* сочетании порока с акушерскими осложнениями (узкий таз, неправильное положение плода в матке, предлежание плаценты);

* недостаточности митрального клапана со значительными нарушениями кровообращения (резко выраженной регургитацией);

* митральном стенозе, не поддающемся хирургической коррекции;

* пороках аортального клапана с нарушением кровообращения.

Во всех случаях решение о методе родоразрешения должно быть принято совместно кардиологами, акушерами и анестезиологами вместе с пациенткой. Предпочтительно назначить дату родоразрешения, чтобы вся медицинская бригада была готова.

профилактика осложнение беременность порок сердце

2. Дефект межжелудочковой перегородки

Принципиальное значение имеет выделение низкого и высокого дефектов межжелудочковой перегородки (ДЖМП). Низкий ДМЖП располагается в мышечной части межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова - Роже), сброс крови слева направо при таком пороке незначительный, гемодинамические нарушения практически отсутствуют, этот порок имеет благоприятное течение.

Высокий ДМЖП характеризуется значительным сбросом крови слева направо, что приводит к переполнению сначала правого желудочка, системы легочной артерии, а затем левого предсердия и левого желудочка. Перегрузка объемом сопровождается увеличением правых и левых отделов сердца. Ког да давление в правом желудочке сравнивается с давлением в левом, возникает переменный сброс, а при превышении давления в правом желудочке возникает сброс справа налево, появляется цианоз, усиливается одышка, развивается синдром Эйзенменгера, который не поддается хирургической коррекции.

Тактика ведения беременности при дефекте межжелудочковой перегородки. При болезни Толочинова - Роже (низкий ДМЖП) вынашивание беременности и роды через естественные родовые пути не противопоказаны. При высоком ДМЖП тактика зависит от степени легочной гипертензии и стадии сердечной недостаточности. При незначительной легочной гипертензии и сердечной недостаточности I степени беременность не противопоказана, роды проводят через естественные родовые пути. При умеренной и высокой легочной гипертензии, а также при наличии симптомов недостаточности кровообращения, соответствующих III-IV степени, вынашивание беременности противопоказано. В случае пролонгирования беременности практически на весь гестационный период рекомендуется пребывание в многопрофильном стационаре, показано абдоминальное родоразрешение (если нет сопутствующей легочной гипертензии).

3. Открытый артериальный проток

Открытый артериальный проток (ОАП, боталлов проток) - сосуд, соединяющий аорту и легочную артерию. Обычно заболевание диагностируется и оперируется в детском возрасте. При открытом артериальном протоке кровь из аорты попадает в легочную артерию через незаросший проток, приводя к гиперволемии в малом круге кровообращения с постепенным развитием гипертрофии левых отделов сердца. Течение порока может быть различным: от бессимптомного до выраженных клинических проявлений. При небольших дефектах клиническая симптоматика может впервые появиться при беременности.

Тактика ведения беременных с открытым артериальным протоком. При неосложненном открытом артериальном протоке (ОАП) беременность и роды не противопоказаны. При осложненном ОАП (присоединение легочной гипертензии) беременность противопоказана.

4. Дефект межпредсердной перегородки

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) составляет около 5-15% от всех врожденных пороков сердца и встречается у женщин в 2 раза чаще. Различают 3 типа дефекта межпредсердной перегородки: первичный (20%) локализуется у основания перегородки и часто сочетается с ДМЖП. Вторичный (70%) локализуется в центре перегородки (в области овальной ямки), его дифференцируют с открытым овальным окном, которое вскоре после рождения закрывается. Дефект sinus venosus (10%) располагается вблизи впадения верхней полой вены. Гемодинамика при ДМПП определяется размерами дефекта, величиной и направлением сброса крови, состоянием сосудов малого круга кровообращения, возрастом пациентов. При небольшом дефекте сброс крови идет слева направо и в детском возрасте не влияет на гемодинамику, но к 30-40 годам сброс становится двунаправленным, затем справа налево, появляются жалобы на одышку, нарушения ритма, развитие сердечной недостаточности.

При больших размерах дефектов беременность противопоказана в связи с наличием высокой легочной гипертензии, кардиомегалии и ранним развитием сердечной недостаточности. В ранние сроки беременности (до 12 нед) производят искусственный аборт, в более поздние сроки - абдоминальное родоразрешение.

Тактика ведения беременных с дефектом межпредсердной перегородки. В случае пролонгирования беременности практически на весь гестационный период показана госпитализация в многопрофильный стационар, медикаментозная терапия сердечной недостаточности. Родоразрешение проводится там же, с участием кардиолога, предпочтительнее через естественные родовые пути, при наличии высокой легочной гипертензии возможно кесарево сечение. При небольших размерах ДМПП беременность и роды не противопоказаны.

5. Врожденный стеноз устья аорты

В большинстве случаев врожденный стеноз устья аорты клапанный, реже встречаются подклапанный (мышечный и мембранозный) и надклапанный стеноз устья аорты. Подклапанный мышечный стеноз - это синоним гипертрофической кардиомиопатии. При клапанном стенозе комиссуры спаяны, створки клапана утолщены, клапан куполообразный, аортальное отверстие маленькое. Порок в течение длительного времени переносится хорошо, но со временем нарастает гипертрофия левого желудочка, затем происходит его дилатация. Беременность в связи с особенностями гемодинамики гестационного периода может вызвать декомпенсацию порока сердца. При аортальном стенозе в связи с развитием гипертрофии левого желудочка и недостаточным выбросом могут возникнуть признаки относительной коронарной недостаточности (с типичными приступами стенокардии и, возможно, развитием инфаркта миокарда).

Осложнения врожденного стеноза устья аорты:

* острая левожелудочковая недостаточность;

* хроническая сердечная недостаточность;

* фатальные нарушения ритма и проводимости;

* острая коронарная недостаточность;

* мозговые осложнения, внезапная смерть.

Тактика ведения беременных с врожденным стенозом устья аорты

Беременность при этом пороке нежелательна, и вопрос о ее наступлении и пролонгировании должен решаться индивидуально. Однако при легкой и средней степени стеноза устья аорты возможны вынашивание беременности и благополучные роды. Риск осложнений как во время беременности и родов, так и в послеродовом периоде достаточно высокий. В случае наступления беременности появление на ранних сроках мозговых симптомов (частые синкопальные состояния), загрудинных болей и одышки является показанием для прерывания беременности. Если сроки беременности уже большие, показано абдоминальное родоразрешение.

6. Коарктация аорты

Коарктация аорты может быть в любом месте, но чаще наблюдается в области перешейка, как правило, дистальнее отхождения левой подключичной артерии. При измерении артериального давления на верхних конечностях уровень его выше, чем на нижних конечностях. В результате препятствия току крови в систолу возникает перегрузка и гипертрофия левого желудочка с последующей его дилатацией и сердечная недостаточность.

Возможные осложнения беременности при коарктации аорты:

* кровоизлияние в мозг;

* расслоение и разрыв аорты;

* инфекционный эндокардит;

* самопроизвольное прерывание беременности;

* задержка роста плода.

Тактика ведения беременных с коарктацией аорты. Вопрос о возможности беременности лучше всего решать после хирургической коррекции порока. При нерезко выраженной коарктации аорты и артериальном давлении не более 160/90 мм рт.ст. возможно вынашивание беременности и роды через естественные родовые пути (под наблюдением кардиолога). В случае развития осложнений, связанных с артериальной гипертензией и опасностью разрыва измененной стенки аорты, роды заканчивают операцией кесарева сечения.

При беременности рекомендуется медикаментозный контроль АГ (назначают кардиоселективные в-адреноблокаторы: метопролол, бисопролол, бетаксолол). При стойком высоком артериальном давлении, сердечной недостаточности тяжелой степени, при нарушении мозгового кровообращения беременность абсолютно противопоказана.

В период беременности рекомендуется ограничение физической нагрузки, вплоть до госпитализации на весь период беременности в многопрофильный стационар, имеющим кардиологическое и акушерское отделения.

Тактика у оперированных больных зависит от срока давности, типа операции и ее эффективности. При сохранении повышенного артериального давления, сроке операции менее 1 года рекомендуется родоразрешение путем кесарева сечения. В остальных случаях - родоразрешение через естественные родовые пути.

7. Стеноз легочной артерии

Различают клапанный и подклапанный (фиброзно-мышечное разрастание в области выходного тракта правого желудочка) стеноз. Порок нередко сочетается с дефектом межпредсерной перегородки (триада Фалло). При клапанном стенозе в связи с препятствием току крови давление в полости правого желудочка значительно возрастает, развивается сначала его гипертрофия, а затем дилатация.

Осложнения стеноза легочной артерии:

* правожелудочковая недостаточность;

* суправентрикулярная экстрасистолия.

Тактика ведения беременных со стенозом легочной артерии. При планировании беременности порок сердца должен быть скорригирован до ее наступления. При легкой и средней степени стеноза легочной артерии беременность и роды протекают обычно благополучно (через естественные родовые пути). При развитии правожелудочковой недостаточности необходимо абдоминальное родоразрешение.

8. Пороки группы Фалло

Среди пороков группы Фалло наибольшее практическое значение имеет тетрада Фалло - классический «синий» ВПС, который состоит из дефекта межжелудочковой перегородки, инфундибулярного стеноза легочной артерии, декстрапозиции аорты и гипертрофии правого желудочка. «Синие» пороки служат противопоказанием для беременности и родов. Беременность резко утяжеляет течение этих пороков.

Тактика ведения беременных с тетрадой Фалло. Риск беременности у оперированных больных зависит от состояния гемодинамики. Риск низкий у больных с хорошо скорригированными пороками. После паллиативной операции - создания аортолегочного анастомоза - вопрос о вынашивании беременности решается индивидуально.

Радикальная операция - пластика дефекта межжелудочковой перегородки и устранение обструкции выходного отдела правого желудочка - гораздо сложнее, но зато более эффективна. Женщины, перенесшие эту операции, в отдельных случаях могут благополучно перенести беременность и роды.

Заключение

Успехи современной медицины и своевременная хирургическая коррекция врожденных пороков сердца позволили значительно расширить показания к беременности у пациенток, ранее не имевших возможности познать радость материнства. При небольшом дефекте и отсутствии нарушений гемодинамики у беременных с ВПС возможно пролонгирование беременности и родоразрешение через естественные родовые пути. Однако пациентки должны пройти тщательное обследование и наблюдаться на всем протяжении гестации совместно с врачом-кардиологом и акушером-гинекологом. Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Литература

1. Акушерство. Национальное руководство / Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский, Г.М. Савельева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - С.668-674.

2. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Рекомендации РКО / под ред. С.Ю. Марцевич // Российский кардиологический журнал. - 2013. - № 4 (102). - 40 с.

3. Рациональная фармакотерапия больных сердечно-сосудистыми заболеваниями / под ред. С.Ю. Марцевич // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 8 (6), прил. 4. - 51 с.

4. Арутюнов, Г.П. Диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов / Г.П. Арутюнов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - С.275-300.

5. Апресян, С.В. Беременность и роды при экстрагенитальной патологии / С.В. Апресян, В.Е. Радзинский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С.75-169.

6. Мравян, С.Р. Пороки сердца у беременных / С.Р. Мравян, В.А. Петрухин, В.П. Пронин. - СПб.: ГЭОТАРМедиа, 2010. - 160 с.

Размещено на allbest.ru