Диагноз: Острый одонтогенный верхнечелюстной синусит слева

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.

Кафедра оториноларингологии с курсом ИДПО

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Острый одонтогенный верхнечелюстной синусит слева

Куратор, обучающийся: Кумушбаева Э.М.

Факультет стоматологический

(Заведующий кафедрой - доцент, д.м.н. Савельева Е.Е.)

Преподаватель:

ассистент кафедры Измайлова О.С.

УФА 2022

1. Паспортная часть

ФИО больного: Насибуллин Ринат Азатович

Возраст: 12.11.1959 (47 лет)

Профессия: не работает

Место жительства: г.Уфа, ул.Коммунистическая, 110

Дата и час поступления: 21.05.2022 , 14.55- 15.10

Предварительный диагноз: Одонтогенный верхнечелюстной синусит слева. заложенность носа вестибулярное расстройство диагноз

Клинический диагноз: Острый одонтогенный верхнечелюстной синусит слева.

Дата курации: 21.05.2022 - 28.05.2022

2. Жалобы

а) Возникновение заложенности носа слева с потерей обоняния. Отмечает появление выделений из полости носа, сначала слизистых в небольшом количестве, после наблюдают усиление выделений гнойным содержимым.

б) Общая слабость, потеря аппетита, повышение температуры от 37.5 градусов и выше. Озноб, тошнота и рвота. Боль верхней челюсти с иррадиацией в височную, затылочную, лобную зону. Усиление боли при накусывании в области больших и малых коренных зубах, в первую очередь в причинном зубе.

3. Анамнез настоящего заболевания

Со слов больного зимой заболел зуб на верхней челюсти слева, позже в апреле появился отёк, обратился к стоматологу по месту жительства, была назначена противовоспалительная терапия, зуб не удалили. Отёк прошёл, но сохранилась заложенность носа слева. Около 10-12 дней назад был удалён 6 зуб на верхней челюсти слева в городе Уфа. Со слов больного, из лунки выделилось немного гноя. С тех пор беспокоит гнойное отделяемое из левого носового хода и боль в верхней челюсти слева. Был осмотрен лор-врачём в городе Уфа 14.05.2022 года.

Аллергологический анамнез, переносимость антибиотиков: аллергических реакций не отмечает, все лекарственные препараты переносит хорошо

4. Анамнез жизни больного

Родился в селе Верхняя Елюзань. Роды без особенностей, рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Родители здоровы. Климатические условия благоприятные. Воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. С 6 лет посещал среднюю школу. Образование неполное среднее (6 классов). Питание регулярное, сбалансированное.

Эпидемиологический анамнез: отсутствие гепатита, туберкулеза, малярии, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции. Гемотрансфузий не проводилось.

Семейный анамнез. Женат, имеет 2 детей.

Наследственность. Наследственной предрасположенности нет.

Аллергологический анамнез: непереносимости на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает.

5. Настоящее состояние больного

Общее состояние: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Высыпаний, пигментаций нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Щитовидная железа не чувствительна при пальпации, плотная, не увеличена. Умеренно увеличены поднижнечелюстные лимфоузлы, плотность и консистенция нормальная. Пульс 90 уд/мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Частота дыхания 22/мин. При сравнительной перкуссии над симметричными точками выслушивается ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край острый, эластичный, болезненный. Видимых изменений в области поясницы не обнаружено. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

6. Данные объективного обследование ЛОР-органов Нос и околоносовые пазухи:

Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия и легкая отечность кожи в области проекции левой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа, передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода ветвей тройничного нерва - безболезненна. Выявляется болезненность при пальпации области проекции гайморовой пазухи и клеток решетчатого лабиринта слева.

Передняя риноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы.

Справа слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений.

Слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины.

Дыхание через правый носовой ход свободное (обоняние сохранено), через левый - затруднено.

Ротоглотка:

Мезофарингоскопия: слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не гладкие, без патологического налета, не выходят за пределы небных дужек, спаек нет, лакуны не расширены. При надавливании патологического секрета не обнаружено. Слизистая оболочка задней стенки глотки влажная, гладкая, розового цвета. Регионарные лимфоузлы умеренно увеличены.

Носоглотка:

Эпифарингоскопия: хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб закрыты. Глоточная миндалина розовая, не увеличена.

Гортаноглотка

Гипофарингоскопия: грушевидные стенки симметричные, слюнные озера и инородные тела отсутствуют, язычная миндалина не увеличена. Валекулы свободны.

Гортань:

Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, длиной 2,5 см, шириной 1,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные.

Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки в подвижности не ограниченны, при фонации смыкаются полностью по средней линии. Черпала не изменены, подвижны, межчерпаловидное пространство свободно. Подскладковое пространство свободно.

Дыхание свободное. Голос без изменений.

Уши:

Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин, заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета, обычной влажности.

Правое ухо: Пальпация околоушной области, козелка, наружного слухового прохода и сосцевидного отростка безболезненная.

Отоскопия: Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.

Левое ухо: Пальпация околоушной области, козелка, наружного слухового прохода и сосцевидного отростка безболезненная.

Отоскопия: Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.

Слуховой паспорт

Тесты	Правое ухо	Левое ухо
Шум в ухе	-	-
Шепотная речь	6 м	6 м
Разговорная речь	20 м	20 м
Крик у раковины при маскировки противоположного уха трещеткой Барани	+	+
Камертон С128	30 с	30 с
Камертон С2048	60 с	60 с
Костная проводимость в опыте Швабаха	нормальная	нормальная
Латерализация звука в опыте Вебера	нет	нет
Опыт Ринне	+	+
Опыт Бинга	+	+
Опыт Желле	+	+
Проходимость слуховых труб	проходима	проходима

Заключение: состояние слуха не нарушено.

СТАТОКИНИТИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ

Спонтанные вестибулярные расстройства

Тесты	Результаты исследования
Головокружение	нет
Спонтанный нистагм	нет
Отклонение тела в позе Ромберга	нет
Отклонение рук при указательной пробе Барани	нет
Отклонение тела при ходьбе с открытыми глазами	нет
Отклонение тела при ходьбе с закрытыми глазами	нет
Нарушение фаланговой походки	нет

Заключение: нарушений вестибулярных функций нет.

7. Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови: 22.05.22

	Показатели	Норма
Гемоглобин	149	118-166 г\л
Эритроциты	4,79	3,5-5,0 *10 12 л
Лейкоциты	9,9	4,0-9,0* 10 9 л
Нейтрофилы: палочкоядерные сегментноядерные	6 53	1-6% 45-70%
Базофилы	1	0-5%
Лимфоциты	33	18-40%
Моноциты	7	2-9%

СОЭ 12 мм/час

Биохимический анализ крови 22.05.22

	Показатели	Норма
Общий белок	68	65-85 ммоль/л
ПТИ	88	6,9-10,5%
Билирубин	13,6	8,5-20,5 ммоль/л
Глюкаоза	5,2	3,5-5,5ммоль/л

Общий анализ мочи: 23.05.22

	Показатели
Количество	150 мл
Прозрачность	Прозрачная
Реакция	Кислая
Цвет	Желтая
Плотность	1021
Белок	нет

8. Рентгенологические исследования

Рентгенологически: равномерное малой или средней интенсивности снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи и сохранение четкости контура костных стенок.

9. Обоснование основного заболевания

Обоснование: Диагноз поставлен на основании жалоб больного на постоянные, интенсивные боли локализующиеся в верхней челюсти слева; данных анамнеза заболевания о том, что считает себя больным около 10-12 дней, когда был удалён зуб на верхней челюсти слева, появился отек; данных обьективного исследования - незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей верхней челюсти слева. Открывание рта не ограничено. В полости рта 26 зуб удалён, лунка в стадии эпителизации, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага и увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева, а также результатов проведенного лабораторно-инструментального исследования (повышение СОЭ, лейкоцитоз), данных рентгенографии верхней челюсти: на рентгенографии верхней челюсти слева затемнение левой пазухи более половины, не исключено сообщение с лункой.

10. Дифференциальный диагноз

Жалобы при остром верхнечелюстном синусите	боль и тяжесть в соответствующей половине лица	с иррадиацией в височную, затылочную и лобную область и зубы верхней челюсти
	боль в области моляров и премоляров	может усиливаться при накусывании, особенно в области причинного зуба
	заложенность соответствующей половины носа	нарушение носового дыхания
	обоняние	нарушается
	выделения из носа	сначала слизистых в небольшом количестве, затем выделения усиливаются и приобретают серозно-гнойный характер
	общая слабость, повышение температуры от 37,5°С и выше, озноб	что приводит к потере аппетита и свидетельствует о выраженной интоксикации организма
Жалобы при хроническом верхнечелюстном синусите	головные боли	ограниченного или диффузного характера
	выделения из носа соответствующей стороны	слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа на стороне поражения
	затруднения носового дыхания	влечет за собой сухость во рту, снижение работоспособности, заложенность в ушах, возможно понижение слуха
	чувство тяжести	в затылочной области головы
Жалобы при хроническом верхнечелюстном синусите в стадии обострения	головные боли	периодические
	повышение температуры тела	в вечернее время до 37.2-37.5 ?С
	заложенность носа	приводит к нарушению дыхания
	слабость, вялость, озноб, плохой сон	приводит к снижению трудоспособности
	боль и чувство распирания	вследствие накопления в верхнечелюстной пазухе воспалительного экссудата

12. План и методы лечения больного

1. Клинико-лабораторное обследование, консультация лор-врача.

2. Антибактериальная терапия:

Rp.: Cefotaxim 1,0

D.t.d. №10

S. Содержимое флакона развести в 5 мл физиологического раствора. Вводить глубоко в ягодичную мышцу.

3. Местное лечение:

· Rp. : Sol.Naphthyzini 0,1%

D.t.d. № 2

S. Капли в нос по 1 капле 3 раза в день в течение 5 дней.

· Пункция верхнечелюстной пазухи.

21.05.22.

Прокол был произведён через нижний носовой ход, предварительно была выполнена анемизация нижнего и среднего носового ходов путем смазывания 2% раствором дикаина с адреналином. После прокола получено жидкое зловонное гнойное содержимое и после этого при слабом давлении налита промывная вода. При обратном токе получена молочно-мутная жидкость с комками гноя. Затем произведено промывание пазухи дезинфицирующим раствором: раствором фурацилина.

Rp.: Sol. Furacilini 0, 02%

D.t.d. № 5

S. Для промывания верхнечелюстной пазухи методом перемещения жидкости. Жидкость вводят в пазуху через иглу, а выводят через естественное соустье пазухи с носом вместе с содержимым пазухи. При промывании голову нужно наклонить вперед или вниз, чтобы вода выливалась через нос и не попадала в носоглотку.

23.05.22

Прокол был произведён через нижний носовой ход, предварительно была выполнена анемизация нижнего и среднего носового ходов путем смазывания 2% раствором дикаина с адреналином. После прокола получено жидкое зловонное гнойное содержимое и после этого при слабом давлении налита промывная вода. При обратном токе получена молочно-мутная жидкость с комками гноя. Затем произведено промывание пазухи дезинфицирующим раствором: раствором фурацилина.

Rp.: Sol. Furacilini 0, 02%

D.t.d. № 5

S. Для промывания верхнечелюстной пазухи методом перемещения жидкости. Жидкость вводят в пазуху через иглу, а выводят через естественное соустье пазухи с носом вместе с содержимым пазухи. При промывании голову нужно наклонить вперед или вниз, чтобы вода выливалась через нос и не попадала в носоглотку. Оперативное вмешательство - гайморотомия.

13. Дневники наблюдений

21.05.22

Больной чувствует себя удовлетворительно, жалобы на боль в верхней челюсти слева, отек на десне, ассиметрию лица. t вечером 36,8,

Пульс 72/мин, ЧДД 16/мин

АД правая рука 120/80 мм.рт.ст.

левая рука 115/80 мм.рт.ст.

Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий при пальпации.

Назначено:

Режим общий.

Стол №15

Rp.: Cefotaxim 1,0

D.t.d. №10 in amp.

S. Содержимое флакона развести в 5 мл физиологического раствора. Вводить глубоко в ягодичную мышцу.

Осмотр лор-врача.

23.05.22

Отмечается улучшение общего состояния больного, жалобы на небольшую боль в верхней челюсти слева, отек на десне, ассиметрию лица, гнойный насморк. t вечером 36,6.

Пульс 76/мин, ЧДД 18/мин

АД правая рука 120/70 мм.рт.ст.

левая рука 115/70 мм.рт.ст.

Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание.

Окружающие ткани гиперемированы.

Назначения:

Режим общий.

Стол №15

Антибактериальная терапия:

Rp.: Cefotaxim 1,0

D.t.d. №10

S. Содержимое флакона развести в 5 мл физиологического раствора. Вводить глубоко в ягодичную мышцу.

Противовоспалительная терапия:

Rp.: Paracetamoli 0,5

D.t.d. № 20

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp. : Sol.Naphthyzini 0,1%

D.t.d. № 2

S. Капли в нос по 1 капле 3 раза в день в течение 5 дней.

УФО в аритмической дозе по 7 мин. при выходной мощности 10 Вт.

Осмотр лор - врача.

25.05.22

Больной чувствует себя удовлетворительно,болей нет, незначительное количество отделяемого из левого носового хода. t вечером 36,8,

Пульс 72/мин, ЧДД 16/мин

АД правая рука 110/70 мм.рт.ст.

левая рука 110/70 мм.рт.ст.

Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Окружающие ткани гиперемированы.

Назначения:

Режим общий.

Стол №15

Антибактериальная терапия:

Rp.: Cefotaxim 1,0

D.t.d. №10 in amp.

S. Содержимое флакона развести 5 мл физиологического раствора.

Противовоспалительная терапия:

Rp.: Paracetamoli 0,5

D.t.d. № 20

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp. : Sol.Naphthyzini 0,1%

D.t.d. № 2

S. Капли в нос по 1 капле 3 раза в день 5 дней

УФО в аритмической дозе по 7 мин. при выходной мощности 10 Вт.

Осмотр лор - врача. Оперативное вмешательство - гайморотомия.

14.Рекомендации

1. Рекомендована повторная пункция верхнечелюстной пазухи с промыванием раствором фурацилина.

2. Оперативное вмешательство - гайморотомия.

3.Дальнейшее наблюдение.

Список использованной литературы

1. Оториноларингология: учебник для студ. мед. вузов/ 3-е изд., перераб. и доп./ Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014 - 584 с.: ил. 5

2. Анатомия, физиология и методы исследования ЛОР-органов: Учебное пособие для обучающихся по аудиторной и внеаудиторной самостоятельной работе/ сост.: Н.А.Арефьева, Е.Д.Гусева, Д.Н.Богоманова, Е.Е.Савельева. - Уфа, 2017. - 94 с.

3. Носуля Е.В. Пропедевтика в оториноларингологии: Учебное пособие / Носуля Е.В. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. - 180 с.: ил.

4. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М. Обследование оториноларингологического больного. - М.: Литтерра, 2012. - 336 с. (Серия «Практические руководства»)

5. Портенко Г.М. Практические умения по оториноларингологии: Методические рекомендации / Г.М.Портенко, М.С.Плужников, Г.В.Лавренова. - Санкт-Петербург: «Диалог», 2009. - 40 с.

6. Богомильский М. Р. Детская оториноларингология: учебник для вузов / М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007. - 431 с.

7. Овчинников Ю. М. Болезни носа, глотки, гортани и уха : учебник для студ. мед. вузов/ Ю. М. Овчинников, В. П. Гамов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 2003. - 320 с.

Размещено на Allbest.ru

...