Лечение тромбоцитопении

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

тромбоцитопения болезнь патологический

Введение

1. Причины и патогенез тромбоцитопении

2. Классификация

3. Симптомы

4. Диагностика

5. Лечение

Список использованной литературы

Введение

Тромбоцитопения - патологическое состояние, характеризующееся снижением количества тромбоцитов (красных кровяных пластинок) в кровяном русле до 140000/мкл и ниже (в норме 150000-400000/мкл).

Морфологически тромбоциты представляют собой лишенные ядра небольшие фрагменты мегакариоцитарной цитоплазмы. Это самые маленькие кровяные элементы, которые происходят от мегакариоцита - самого крупного клеточного предшественника.

Продолжительность жизни тромбоцитов относительно невелика: 8-12 дней.

Несмотря на отсутствие ядра, тромбоциты обладают множеством интересных особенностей. К примеру, они способны к активному направленному амебоподобному движению и фагоцитозу (поглощению чужеродных элементов). Таким образом, тромбоциты участвуют в местных воспалительных реакциях.

Однако самая главная функция тромбоцитов состоит в том, что они играют ведущую роль в остановке кровотечения:

* формируют первичную тромбоцитарную пробку;

* выделяют факторы, способствующие сужению сосуда;

* участвуют в активации сложной системы свертывающих факторов крови, что в конечном итоге приводит к формированию фибринового сгустка.

Поэтому при значительной тромбоцитопении возникают опасные для жизни кровотечения.

1. Причины и патогенез тромбоцитопении

В соответствии с физиологическими особенностями жизненного цикла кровяных пластинок, можно выделить следующие причины возникновения тромбоцитопении:

Снижение образования тромбоцитов в красном костном мозге (тромбоцитопения продукции)

Тромбоцитопении, связанные со сниженным образованием тромбоцитов в красном костном мозге, в свою очередь можно разделить на следующие группы:

тромбоцитопении, связанные с гипоплазией мегакариоцитарного ростка в костном мозге (недостаточное образование клеток-предшественников тромбоцитов);

тромбоцитопении, связанные с неэффективным тромбоцитопоэзом (в таких случаях образуется нормальное, или даже повышенное количество клеток-предшественниц, однако по тем или иным причинам нарушается образование тромбоцитов из мегакариоцитов);

тромбоцитопении, связанные с метаплазией (замещением) мегакариоцитарного ростка в красном костном мозге.

Наиболее частая причина гипоплазии мегакариоцитарного ростка - апластическая анемия. При этом заболевании происходит тотальная гипоплазия всех кроветворных клеток (предшественников эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов). Гипоплазию костного мозга с развитием тромбоцитопении могут вызвать многие лекарственные препараты, такие как: левомицетин, цитостатики, антитиреоидные средства, препараты золота.

Что касается инфекций, то чаще всего гипоплазию мегакариоцитарного ростка вызывают вирусы. Описаны случаи транзиторной тромбоцитопении после вакцинации живой коревой вакциной. Иногда угнетение мегакариоцитарного ростка вызывает вирус паротита (свинки), вирусы гепатитов А, В и С. Непосредственное цитопатическое действие на мегакариоциты оказывает также вирус иммунодефицита человека. Нередко у ВИЧ-инфицированных развивается выраженная тромбоцитопения продукции. Иногда причиной угнетения мегакариоцитарного ростка становятся генерализованные бактериальные или грибковые инфекции (сепсис). Чаще всего такого рода осложнения развиваются в детском возрасте.

Повышенное потребление (разрушение) тромбоцитов

Тромбоцитопении разрушения можно разделить на обусловленные иммунологическими и неиммунологическими механизмами. (тромбоцитопения разрушения)

Разрушение тромбоцитов антителами и иммунными комплексами (иммунная тромбоцитопения)

Тромбоцитопения у лиц с нормальной продукцией кровяных телец в преимущественном большинстве случаев обусловлена разрушением тромбоцитов под влиянием различных иммунных механизмов. При этом образуются антитромбоцитарные антитела, которые можно обнаружить при специальном иммунологическом обследовании.

Для всех иммунных тромбоцитопений без исключения характерны следующие признаки:

* отсутствие выраженной анемии и лейкопении;

* размеры селезенки в пределах нормы, или увеличены незначительно;

* увеличение количества мегакариоцитов в красном костном мозге;

* снижение продолжительности жизни тромбоцитов.

При этом по типу развития различают три группы иммунологических тромбоцитопений:

1. Изоиммунные - обусловленные продукцией аллоантител (антител к антигенам тромбоцитов другого организма).

2. Аутоиммунные - обусловленные продукцией аутоантител (антител к антигенам тромбоцитов собственного организма).

3. Иммунные - спровоцированные приемом лекарственных препаратов.

Аутоиммунные тромбоцитопении.

Аутоиммунные тромбоцитопении связаны с преждевременной гибелью тромбоцитов в результате действия антител и иммунных комплексов, выработанных к тромбоцитам собственного организма. При этом различают первичные (идиопатические, неизвестной этиологии) и вторичные (вызванные известными причинами) аутоиммунные тромбоцитопении.

К первичным относят острую и хроническую идиопатическую аутоиммунную тромбоцитопеническую пурпуру. Ко вторичным - множество заболеваний, при которых возникают аутоантитела к кровяным пластинкам:

* злокачественные опухоли лимфоидной ткани (хронический лимфолейкоз, лимфомы, лимфогранулематоз);

* приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия (синдром Эванса-Фишера);

* системные аутоиммунные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит);

* органоспецифические аутоиммунные заболевания (аутоиммунный гепатит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, аутоиммунный тиреоидит, анкилозирующий спондилоартрит);

* вирусные инфекции (краснуха, ВИЧ, опоясывающий герпес).

Неиммунные причины разрушения тромбоцитов

Прежде всего, повышенное разрушение тромбоцитов может происходить при патологиях, связанных с нарушением состояния внутренней выстилки сосудов, таких как:

* пороки сердца;

* постоперационные изменения (искусственные клапаны, синтетические шунты сосудов и т.п.);

* выраженный атеросклероз;

* поражение сосудов метастазами.

Кроме того, тромбоцитопения потребления развивается при синдроме внутрисосудистого свертывания, при ожоговой болезни, при длительном пребывании в условиях повышенного атмосферного давления или гипотермии.

Снижение количества тромбоцитов также может наблюдаться при сильной кровопотере и массивных трансфузиях (при внутривенном вливании большого количества растворов - так называемая тромбоцитопения разведения).

Нарушение распределения тромбоцитов (тромбоцитопения перераспределения)

В норме от 30 до 45% активных тромбоцитов кровяного русла находятся в селезенке, которая является своеобразным депо кровяных пластинок. При повышении потребности в тромбоцитах кровяные пластинки выходят из депо в кровь.

Чаще всего такого рода тромбоцитопения происходит при следующих заболеваниях:

* цирроз печени с развитием портальной гипертензии;

* онкологические заболевания системы крови (лейкозы, лимфомы);

* инфекционные заболевания (инфекционный эндокардит, малярия, туберкулез и др.).

2. Классификация

Классификация тромбоцитопении по механизму развития неудобна по той причине, что при многих заболеваниях задействовано несколько механизмов развития тромбоцитопении. Недостатки патогенетической классификации учтены при разработке более простых вариантов.

Таким образом, все тромбоцитопении разделяются на первичные и вторичные (симптоматические). К первичным относят самостоятельные патологии (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура), а ко вторичным - те случаи, когда тромбоцитопения является осложнением основного заболевания (тромбоцитопения при лейкозе, циррозе печени, ВИЧ-инфекции и т.п.).

Кроме того, различают врожденные (неонатальная аллоиммунная тромбоцитопеническая пурпура) и приобретенные (острая или хроническая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура) тромбоцитопении.

3. Симптомы

Заболевание может начинаться остро или исподволь, иметь постепенное развитие.

Идиопатическая форма болезни развивается без явной связи с каким-либо предшествующим заболеванием, а симптоматические формы наблюдаются при хроническом лимфолейкозе, миеломной болезни, хроническом активном гепатите, системной красной волчанке, ревматоидном артрите. Идиопатическая и симптоматическая тромбоцитопении часто протекают одинаково, но их формы все-таки оказывают определенное влияние на клиническую картину.

Тромбоцитопенический геморрагический синдром характеризуется кожными кровоизлияниями и кровотечениями из слизистых оболочек. Кожные кровоизлияния чаще наблюдаются на конечностях и туловище, главным образом по передней поверхности. Часто бывают кровоизлияния в местах инъекций. Мелкие кровоизлияния чаще возникают на ногах. Кровоизлияния бывают иногда на лице, в конъюнктиве, на губах. Они мелкие безболезненные, без признаков воспаления мелкоточечные геморрагические высыпаний диаметром 1-2 сантиметра, которое легко провоцируется минимальным травмированием микрососудов - трением одежды, легкими ушибами, инъекциями. Появление таких кровоизлияний считается серьезным симптомом, свидетельствующим о возможности кровоизлияний в головной мозг.

Кровотечения в случае удаления зубов возникают не всегда, начинаются сразу после вмешательства и продолжаются несколько часов или дней. Однако после остановки они, как правило, не возобновляются, чем и отличаются от обостряющихся кровотечений при гемофилиях.

Пробы на ломкость капилляров часто оказываются положительными.

Наиболее тяжелым последствием гемморагического диатеза петехиально-пятнистого типа являются кровоизлияния в сетчатку глаз с потерей зрения и кровоизлияния в головной мозг и его оболочки. Степень выраженности геморрагического диатеза зависит от уровня тромбоцитов в крови.

Следует отметить, что перечисленные симптомы неспецифичны, и могут проявляться также при других патологиях. Например, при тромбоцитопатиях (продукции дегенеративных тромбоцитов), при заболеваниях сосудов микроциркуляторного русла, в том числе связанных с авитаминозом С (цинга).

Поэтому о тромбоцитопении можно говорить лишь в тех случаях, когда геморрагический синдром сопровождается снижением количества тромбоцитов в крови. Нижней границей нормы тромбоцитов считается 150*10?/л. Спонтанное кровотечение обычно развивается, когда количество тромбоцитов опускается ниже 50*10?/л.

4. Диагностика

Диагностика заболевания основывается на особенностях клинической картины и лабораторных тестах.

Немаловажную помощь для правильной постановки диагноза наследственной тромбоцитопенической пурпуры оказывают морфологическое исследование тромбоцитов, определение их величины, структуры, функциональных свойств, а также другие лабораторные и клинические проявления наследственной патологии, присущие некоторым формам тромбоцитопатии с тромбоцитопеническим синдромом.

Функциональное состояние тромбоцитов нарушается как при наследственных, так и при иммунных формах тромбоцитопенической пурпуры, поскольку антитела не только укорачивают продолжительность жизни тромбоцитов, но и нарушают их функциональную активность.

Число мегакариоцитов при исследовании костного мозга в большинстве случаев остается в пределах физиологической нормы или повышено, лишь изредка в периоды обострения болезни или при ее особо тяжелых формах оно уменьшено.

Таким образом, диагностика аутоиммунной тромбоцитопений основывается на следующих признаках:

1) отсутствие симптомов болезни в раннем детстве;

2) отсутствие морфологических и лабораторных признаков наследственных форм тромбоцитопений;

3) отсутствие клинических или лабораторных признаков болезни у кровных родственников;

4) эффективность глюкокортикостероидной терапии достаточными дозами;

5) обнаружение, если это возможно, антитромбоцитарных антител.

5. Лечение

Глюкокортикоидная терапия. Большинство пациентов отвечают на лечение глюкокортикоидами быстрым подъемом уровня тромбоцитов. Доза в 1,5 мг/кг не должна считаться более эффективной по сравнению с дозой в 0,5 мг/кг. Эффективность дозы всегда удается определить лишь эмпирически. Начальная лечебная доза у взрослого человека 40-80 мг преднизолона в день (по 15 мг каждые 6 ч). Иные глюкокортикоиды не имеют каких-либо преимуществ по сравнению с преднизолоном. Для внутривенного введения следует отдавать предпочтение гидрокортизону в суточной дозе от 200 до 300 мг. Это лечение необходимо проводить в течение 3-4 нед., либо до достижения ремиссии. Последняя может считаться полной, если одновременно с прекращением кровоточивости отмечается подъем количества тромбоцитов, или частичной, когда при остановке кровотечения уровень тромбоцитопении существенно не изменяется. После достижения ремиссии суточную дозу преднизолона можно снижать быстро - по 5 мг в день до 30-40 мг. После этого снижают дозу постепенно - по 2,5-5 мг препарата в неделю. Данный вид лечения почти всегда сопровождается нежелательными явлениями: кушингоидизм, артериальная гипертония, сахарный диабет, стероидные язвы в желудке, увеличение массы тела, формирование катаракты, остеопороз, изменение психики.

Внутривенное введение иммуноглобулина. Внутривенное введение иммуноглобулина может повышать уровень тромбоцитов почти в 75 % случаев даже при тяжелой хронической тромбоцитопении. У 50% больных отмечается подъем уровня тромбоцитов почти до нормы. К сожалению, этот эффект лечения также оказывается кратковременным. В течение последующих 3-4 нед. уровень тромбоцитов снижается почти до первоначального у 75% леченных. До 30% больных, лечившихся внутривенным введением иммуноглобулина, в дальнейшем стали к нему резистентными. Описывается различный режим введения препарата. Одни авторы предлагают вводить его ежедневно в течение 5 дней в дозе по 0,4 г/кг. Другие вводили почти аналогичную дозу - 1 г/кг в течение 2 дней. Однократное введение иммуноглобулина в дозе 0,8 мг/кг дает такие же результаты, как и ранее представленные схемы лечения.

Комбинированное применение глюкокортикоидов и иммуноглобулина. Сопоставляя эффективность лечения иммуноглобулином и глюкокортикоидами, можно заметить, что их действие практически одинаково.

Спленэктомия. Спленэктомия при лечении тромбоцитопении показана в следующих случаях:

Список использованной литературы

1. Заболевания крови. Полный справочник. Дроздов А.А., Дроздова М.В. 2008 год - 608 стр.

2. Руководство по внутренним болезням для врача общей практики. Под общей редакцией профессора РАМН Ф.И. Комарова. Медицинское информационное агентство. 2007 год - 872 стр.

3. Linden H.M., Kaushansky K. The glycan domain of thrombopoietin enhances its secretion // Biochemistry. -- 2000. -- 39(11). -- Р. 3044-51.6.

4. www.Eurolab.ua.

5. Источник: http://www.tiensmed.ru/news/trombocytopenia-t4x.html.

Размещено на Allbest.ru