Анализ клинического случая: болезнь Паркинсона 4-5 стадии по Хен-Яру, смешанная форма

Размещено на http://www.allbest.ru/

Анализ клинического случая: болезнь Паркинсона 4-5 стадии по Хен-Яру, смешанная форма

Введение

Паркинсонизм - один из наиболее распространенных синдромов в клинической неврологии, который чрезвычайно полиэтиологичен. Классическая триада симптомов паркинсонизма включает:

а) брадикинезию (это облигатный признак, без которого не может быть выставлен диагноз паркинсонизма);

б) экстрапирамидную мышечную ригидность;

в) тремор покоя.

Два последних проявления при некоторых вариантах паркинсонизма могут отсутствовать. В зависимости от конкретной нозологической формы, к указанным проявлениям добавляется ряд других - постуральная неустойчивость при болезни Паркинсона, более сложный по формуле тремор конечностей при некоторых генетических вариантах паркинсонизма и т.д.

Согласно современным представлениям, синдром паркинсонизма может быть подразделен на следующие категории:

· Первичный (идиопатический) паркинсонизм. К нему относятся болезнь Паркинсона и особая генетически обусловленная форма раннего паркинсонизма - так называемый ювенильный паркинсонизм.

· Вторичный паркинсонизм. Данный синдром развивается в качестве одного из клинических проявлений (осложнений) ряда самостоятельных заболеваний и поражений ЦНС. Наиболее известными вариантами вторичного паркинсонизма являются сосудистый, токсический (в т.ч. лекарственный), посттравматический, постинфекционный.

· Паркинсонизм при мультисистемных нейродегенеративных заболеваниях (так называемый паркинсонизм "плюс"). Среди заболеваний, закономерно проявляющихся синдромами паркинсонизм "плюс", следует в первую очередь назвать прогрессирующий надъядерный паралич, множественную системную атрофию, деменцию с тельцами Леви, кортико-базальную дегенерацию.

· Паркинсонизм при наследственных заболеваниях ЦНС. Это весьма обширная группа самых разных по генезу заболеваний, которая включает гепатолентикулярную дегенерацию (болезнь Вильсона-Коновалова), нейроферритинопатию (болезнь Галлервордена-Шпатца), дофа-чувствительную дистонию, ригидную форму болезни Гентингтона, ряд форм липидозов, митохондриальных энцефалопатий и т.д.

На практике около 75% всех случаев паркинсонизма приходятся на первичный (идиопатический) паркинсонизм и, в первую очередь, на наиболее изученную и социально значимую разновидность первичного паркинсонизма - болезнь Паркинсона.

Болезнь Паркинсона (БП) -- это хроническое прогрессирующее мультисистемное нейродегенеративное заболевание, которое чаще всего проявляется клинически у людей старше 60 лет. БП характеризуется в первую очередь характерными моторными симптомами: гипокинезией, тремором покоя, мышечной ригидностью и постуральной неустойчивостью.

Классификация БП по клинической форме болезни

1. Смешанная форма (гипокинетико-ригиднодрожательная) - выявляется в 60-70% случаев БП.

2. Акинетико-ригидная форма выявляется в 15-20%.

3. Дрожательная форма выявляется в 5-10% случаев.

По мере прогрессирования заболевания его клиническая форма может меняться.

Классификация по темпу прогрессирования

Выделяют три варианта темпа прогрессирования БП:

1) быстрый темп прогрессирования, при котором смена стадий заболевания (первая >вторая или вторая > третья) происходит в течение 2-х или менее лет;

2) умеренный темп прогрессирования, при котором смена стадий происходит более чем за 2 года, но не более чем за 5 лет;

3) медленный темп прогрессирования со сменой стадий более чем через 5 лет. Модифицированная шкала Hoehn и Yahr оценивает тяжесть БП по пятибалльной системе. Является наиболее часто применяемой классификацией стадий БП.

* Стадия 0 -- нет признаков заболевания.

* Стадия 1 -- симптомы проявляются на одной из конечностей.

* Стадия 1,5 -- симптоматика проявляется на одной из конечностей и туловище.

* Стадия 2 -- двусторонние проявления без постуральной неустойчивости.

* Стадия 2,5 -- двусторонние проявления с постуральной неустойчивостью. Больной способен преодолевать инерцию движения, вызванную толчком.

* Стадия 3 -- двусторонние проявления. Постуральная неустойчивость. Больной способен к самообслуживанию.

* Стадия 4 -- обездвиженность, потребность в посторонней помощи. При этом больной способен ходить и/или стоять без поддержки.

* Стадия 5 -- больной прикован к креслу или кровати. Тяжёлая инвалидизация.

Болезнь Паркинсона представляет собой второе по частоте нейродегенеративное заболевание человека (после болезни Альцгеймера), общая распространенность болезни Паркинсона в популяциях мира составляет 180 случаев на 100 000 населения. Согласно имеющимся данным, в мире насчитывалось свыше 6 млн. человек с болезнью Паркинсона.

Заболевание встречается чаще всего у лиц пожилого возраста: так, у лиц старше 60 лет оно отмечается примерно в 1% случаев, а у лиц после 75 лет - уже в 2-3% случаев и более. В то же время, примерно каждый десятый пациент заболевает болезнью Паркинсона до 50 лет, а каждый двадцатый - до 40 лет. В связи с этим выделяют отдельную подгруппу - болезнь Паркинсона с ранним началом, отличающуюся рядом особенностей механизмов развития болезни, клинической картиной и течением, а также реакцией на противопаркинсонические препараты и прогнозом.

В большинстве случаев заболевание имеет спорадический характер, и только у 5-10% лиц развитие болезни Паркинсона обусловлено мутациями ряда генов, имеющих отношение к функционированию митохондрий, антиоксидантной защите клетки и процессингу нейрональных белков. Достижения молекулярной биологии позволили идентифицировать сложный патобиохимический каскад болезни Паркинсона, в центре которого лежит нарушение конформации клеточного белка альфа-синуклеина - основного компонента телец Леви (тельца Леви, представляющие собой крупные эозинофильные включения в цитоплазме дегенерирующих нейронов, считаются патогномоничным морфологическим признаком болезни Паркинсона).

Основные симптомы болезни Паркинсона (брадикинезия, мышечная ригидность, тремор покоя, постуральные нарушения) являются результатом гибели крупных дофамин-продуцирующих нейронов в компактной части черной субстанции среднего мозга, нарушения нигростриарных и других связей и недостаточности дофаминергической трансмиссии в различных отделах головного мозга, в первую очередь - в базальных ганглиях. Благодаря механизмам нейропластичности симптоматика появляется лишь в случае гибели более половины клеток черной субстанции, что соответствует снижению уровня дофамина в полосатом теле на 80-85%. В норме в результате процессов естественного старения организма, начиная с 5-го десятилетия жизни гибнет от 4,7 до 6% клеток черной субстанции в каждое десятилетие, что и определяет возраст-зависимый характер болезни Паркинсона.

Следует отметить, что в последние годы представления об "ограниченности" морфологического субстрата болезни Паркинсона, затрагивающего в основном дофамин-продуцирующие нейроны черной субстанции, претерпели существенные изменения. Последние данные свидетельствуют о наличии патологических синуклеин-позитивных включений в обонятельных луковицах, клетках каудальных отделов ствола мозга, ядрах шва и ретикулярной формации уже в ранней стадии болезни. Более того, даже в продромальном периоде четкие нейродегенеративные изменения "паркинсонического" типа выявляются в периферических вегетативных нейронах (например, в клетках мезентериального сплетения), что позволяет по-новому взглянуть на этиологию заболевания и, в частности, переосмыслить значимость алиментарно-токсических факторов в ее происхождении. Таким образом, существование длительной, многолетней стадии "предболезни" у пациентов с идиопатическим паркинсонизмом в настоящее время не вызывает сомнений.

Установлено, что нейродегенеративный процесс при болезни Паркинсона имеет нелинейный характер: основная и наиболее "драматическая" гибель нейронов происходит за несколько лет до манифестации клинических симптомов или в первые 2-3 года болезни. Это делает чрезвычайно актуальным поиск биомаркеров, которые позволили бы достоверно верифицировать развивающуюся патологию в ее скрытой (латентной) стадии. Именно максимально ранняя диагностика является залогом успеха превентивной нейропротективной терапии, подходы к которой интенсивно разрабатываются в ведущих лабораториях мира. При болезни Паркинсона в качестве биомаркеров изучаются разнообразные биохимические, электрофизиологические, радиологические признаки, однако специфичность и чувствительность большинства применяемых тестов пока недостаточна, а ряд исследовательских технологий (таких как ПЭТ) в силу их сложности и высокой стоимости остаются практически недоступными для реального применения на практике. Большой интерес в последние годы вызывают новые технологии нейровизуализации, такие как транскраниальнаясонография (выявление гиперэхогенности черной субстанции) или специальные режимы МРТ-исследования (морфометрия, трактография и др.), которые не только расширяют дифференциально-диагностический арсенал паркинсонологов, но и позволяют получить новые важные данные о стадийности и механизмах развития паркинсонизма. Большое значение в ранней диагностике болезни Паркинсона имеют немоторные проявления - вегетативные, чувствительные, диссомнические, когнитивные и аффективные. Они развиваются за 3-15 лет (а некоторые даже ранее) до появления классических двигательных расстройств, а по мере течения болезни именно немоторные проявления могут быть главным фактором, определяющим качество жизни.

В настоящее время существует 6 основных групп противопаркинсонических средств:

· препараты леводопы;

· агонисты дофаминовых рецепторов;

· ингибиторы катехол-орто-метилтрансферазы (КОМТ);

· ингибиторы моноаминоксидазы Б (МАО-Б);

· амантадины;

· центральные холинолитики.

Препаратами первого ряда при болезни Паркинсона остаются разнообразные формы леводопы и агонисты дофаминовых рецепторов. Современная концепция лечения болезни Паркинсона предполагает использование методов, обеспечивающих постоянство дофаминергической стимуляции, что может достигаться с помощью пролонгированных форм соответствующих препаратов, ингибирования ферментов метаболизма леводопы, применения специальных помп-систем (дуоденальных, подкожных) и трансдермальных пластырей. Препараты из других групп находят свое применение в основном в лечении наиболее ранних стадий болезни (ингибиторы МАО-Б) либо, напротив, в развернутой стадии патологического процесса для коррекции нарушений, возникающих на фоне длительного лечения пациентов леводопой.

Значительный прогресс наблюдается в разработке хирургических методов лечения болезни Паркинсона. Два используемых в настоящее время нейрохирургических подхода - стереотаксическая деструкция определенных групп подкорковых ядер либо хроническая высокочастотная электростимуляция глубоких структур мозга с использованием имплантированных электродов - относятся к методам функциональной нейрохирургии и имеют целью прерывание патологически функционирующих паллидо-таламо-кортикальных нейрональных "контуров". Использование данных операций во многих случаях сопровождается уменьшением выраженности тремора и других моторных проявлений болезни Паркинсона, в том числе леводопа-индуцированных дискинезий и двигательных флюктуаций, что позволяет сочетать нейрохирургический подход с традиционной фармакотерапией болезни. Глубокая электростимуляция имеет несомненные преимущества перед деструктивными операциями, поскольку она может проводиться с двух сторон (в то время как 2-сторонняя деструкция вентролатерального ядра таламуса и других типичных мишеней чревата развитием псевдобульбарного синдрома), характеризуется меньшим числом осложнений и более отчетливым эффектом в отношении всех основных клинических проявлений паркинсонизма. В мире опыт глубокой электростимуляции мозга при болезни Паркинсона насчитывает уже более 20 лет и показывает стойкость достигаемого клинического улучшения, поддержание достойного качества жизни оперированных больных, возможность снижения дозы леводопы и ряд других существенных преимуществ.

Новые технологии лечения болезни Паркинсона развиваются благодаря достижениям фундаментальных нейронаук. Так, постепенно все шире внедряются экспериментальные технологии генной и клеточной терапии с использованием рекомбинантных вирусных векторов и нанолипосомальных систем доставки. Однако, при наличии отчетливого симптоматического эффекта нейрохирургических вмешательств, важнейшей и пока нерешенной проблемой остается оценка нейропротективного потенциала данных операций. Важнейшим "прорывом" последних лет стало интенсивное изучение противопаркинсонических соединений недофаминового ряда, воздействующих на аденозиновые, серотониновые, опиатные, каннабиноидыне рецепторы, что может позволить добиться лучшего контроля за многообразными симптомами болезни Паркинсона, особенно в ее развернутых стадиях.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят между всеми заболеваниями, сопровождающимися синдромом паркинсонизма: БП, вторичным паркинсонизмом, паркинсонизмом в рамках дегенеративных заболеваний («паркинсонизм плюс» или атипичный паркинсонизм).

Клинический случай

Пациентка С.М.З. 1953 года рождения обратилась к участковому терапевту с жалобами на судороги, начинающиеся с нижних конечностей и распространяющиеся на все туловище, головную боль, головокружение, снижение памяти, зрения, нарушения сна, общую слабость, холодный пот, тошноту, запоры, слабость верхних и нижних конечностей, слабость мышц шеи, мимических мышц туловища, трудности с передвижением, тремор конечностей, выраженный наиболее в нижних конечностей, смазанность речи. АД лежа 100/60 мм рт ст. ЧСС 76 уд/мин. Температура тела 36,4.

Общемозговых и менингеальных симптомов нет. Нарушение конвергенции за счет обоих глаз. Слабость мимической мускулатуры. Ассиметрия лицевой мускулатуры справа. Легкая дизартрия. Периодические нарушения глотания пищи. Девиация языка вправо. Положитеьные симптомы орального автоматизма. Мочеиспускание учащено, с затруднениями. Запоры. Грубая гипокинезия мышц верхних и нижних конечностей, больше справа. Походка спастическая. Гипокинезия мышц лица, мышц шеи, мышц туловища. Повышение мышечного тонуса по пластическому типу. В конечностях - умеренный тремор покоя, более выраженный справа. Тяжелые постуральные нарушения.

Пациентка получает противопаркинсонические средства: Мадопар 250 мг по 1 таб 6 раз в сутки (6.00 - 9.30 - 13.00 - 16.30 - 20.00 - 22.30), ПК Мерц 100 мг по 1 таб 2 раза в сутки. В последнее время отмечает снижение действия препаратов. Моторные флуктуации продолжаются около половины времени бодрствования и представлены: феноменом wearing off, феноменом отсроченного включения, феноменом on/off, феноменом отсутствия включения, феноменом ухудшения после приема левадопасодежащих препаратов колебанием немоторных симптомов (боль, тревога, депрессия, озноб, потливость, одышка), утренней и ночной акинезией. Дискинезии продолжаются более половины времени бодрствования, оказывают выраженное влияние на повседневную активность и представлены в on-периоде: хореей, дистонией, акатизией. В анамнезе больна 13 лет, когда появились дрожания в правых верхних и нижних конечностях . с 2004 г принимала Наком по ј таб. периодически эффект от разового приема препарата не наступал. На пике дозы насильственные движения. В периоде выключения - застывания, усиления дрожи в павой руке, периодичеси болезненные стягивания икроножных мышц, больше справа.

Заключение

Проведение качественной диагностики очень важно, так как при своевременном обнаружении заболевания можно контролировать течение и развитие его при помощи различных групп допаминэргических препаратов. Наряду с этим очень важна правильная и тщательная подборка схемы приема назначенного препарата строго индивидуально для каждого пациента с учетом стадии болезни. Опираясь на принципы и методы современной диагностики на доклинической и начальной стадиях заболевания и дифференциальной диагностики с паркинсоноподобными синдромами других нозологических форм позволяют нам, получая необходимую терапию, сохранять прежнюю активную жизнедеятельность пациентам на долгие годы.

болезнь паркинсон болезнь

Литература

1. Клинические рекомендации «Болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм и другие заболевания, проявляющиеся синдромом паркинсонизма». Москва, 2019 г.

2. С.Н. Иллариошкин Ю.А. Селиверстов «Болезнь Паркинсона» справочник практикующего специалиста. Москва, 2019 г.

3. В.К. Ахметжанов, Ч.С. Шашкин, Т.Т. Керимбаев «Болезнь Паркинсона. Критерии диагностики. Дифференциальная диагностика». Москва, 2016 г.

4. Пономарёв В.В. Нейродегенеративные заболевания: настоящее и будущее // Медицинские новости. - 2007.

5. Левин О.С., Федорова Н.Ф., Болезнь Паркинсона. Москва, 2014.

Размещено на Allbest.ru