Левосторонный острый гнойный верхнечелюстной синусит

Размещено на http://www.allbest.ru/

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕРДА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

История болезни:

«Левосторонный острый гнойный верхнечелюстной синусит»

Выполнила: Ашурова Сарвиноз Абдугаффоровна

Учебная группа: МС-403

Дата сдачи: 13.12.2022

Преподаватель: Коршунова Ирина Анатольевна

Паспортная часть:

ФИО:

Возраст: 23

Домашний адрес: г. Москва.

Профессия: программист

Дата поступления: 09.12.2022

Жалобы на момент поступления

На повышение температуры тела до 37.5С, головная боль, заложенность носа на левой стороне.

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение 2х недель, когда после переохлаждения поднялась температура тела до 38оС, появилась заложенность носа, с серозным отделяемым. По данному поводу обратился в поликлинику по месту жительства, где было назначено лечение, которое не выполнял. Через 1 неделю после начала заболевания появилась головная боль, отделяемое из носа приняло гнойный характер. С данными симптомами и обратился в стационар, куда и был госпитализирован.

Анамнез жизни

Родился в 2000 году в г. Балакова, в срок. Рос и развивался согласно возрасту и полу, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал.

Образование: Высшее

Профессия: программист

Семейное положение: не замужем.

Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные.

Со слов пациента, сопутствующих патологий в виде заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия), эндокринной системы (сахарный диабет, гипер-, гипотиреоз), нервной системы, ЖКТ нет, наличие ВИЧ, сифилиса, туберкулеза, гепатита В и С отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Настоящее состояние больного

Состояние: ближе к удовлитворительному.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное.

Температура тела: 37.5?С.

Телосложение: правильное, конституциональный тип - нормостенический. Отклонения в росте и физическом развитии отсутствуют.

Кожа и слизистые оболочки: Кожные покровы нормальной окраски, физиологической влажности, хорошей эластичности и тургор тканей не снижена. Волосяной покров достигает умеренного развития на туловище и конечностях, на голове - развит хорошо. Видимые слизистые бледно розовые. Отеков не наблюдается

Лимфатическая система: затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Мышечная система: Мышечная система развита хорошо.

Кости: Патологии костно-суставного аппарата не выявлено.

Суставы: Патологии костно-суставного аппарата не выявлено.

Система органов дыхания

Голос сохранен. Носовое дыхание - с левой стороны носа дыхание ограниченное.

Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании - равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыхательных движений в 1 минуту - 20, ритм правильный. Тип дыхания - смешанный. Одышка в покое отсутствует.

Грудная клетка при пальпации безболезненна. Резистентность сохранена.

Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.

Данные сравнительной перкуссии:

перкуторный звук - ясный легочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.

Система органов кровообращения

Аускультация: тоны сердца сохранены, ритм правильный, двухчленный, тоны сердца ясные, выслушиваются I и II тоны в 1,4 и 2,3 точках соответственно, расщеплений и раздвоений тонов нет, дополнительные шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует

Артериальное давление на плечевых артериях 120/80 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения

Аппетит сохранен.

Живот: При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, в акте дыхания участвует равномерно. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. Поверхностная пальпация живота безболезненна, мышцы не напряжены. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методом перкуссии не определяются.

Печень: Перкуссия без особенностей. При пальпации печени болезненности не выявлено.

Селезенка: не пальпируется, что соответствует норме.

Мочеполовая система

Осмотр поясничной области: Поясничная область при осмотре не изменена.

Пальпация: Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон.

Эндокринная система

Увеличение или уменьшение массы тела за последний год отрицает. Жажда, чувство голода, ощущение жара, ознобы, мышечная слабость, блеск глаз отрицает. При пальпация щитовидная железа не увеличена, нормальной консистенции, безболезненная.

Нервно-психическая сфера

Пациент контактный, память нормальная, ориентируется во времени и в пространстве.

ЛОР-статус

Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия и легкая отечность кожи в области проекции левой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа безболезненна. Выявляется болезненность при пальпации области проекции гайморовой пазухи и клеток решетчатого лабиринта слева.

Передняя риноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы. Справа слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений. Слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из-под средней раковины.

Дыхание через правый носовой ход свободное, через левый носовой ход ограниченное.

Глотка: Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белесоватым налетом, сосочки не выражены. Зубная формула без особенностей.

Мезофарингоскопия: тонус мягкого неба сохранен, небные миндалины не изменены. Налетов нет. Треугольная складка хорошо выражена, лакуны без содержимого.

Задняя риноскопия: Хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб закрыты. Глоточная миндалина розовая, не увеличена

Гортань: Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, длиной 2 см, шириной 1 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные.

Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны. Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета.

Дыхание свободное. Голос без изменений.

Уши: Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин, заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета, обычной влажности. Пальпация сосцевидного отростка безболезненная.

Отоскопия: (правое и левое ухо) Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.

Предварительный диагноз:

С учетом жалоб и данных объективного исследования:

- острый левосторонний верхнечелюстной синусит основным заболеванием следует считать следующее:

- острый левосторонний верхнечелюстной синусит гайморит

Дополнительные методы исследования

Общий анализ крови (09.12.2022)

Заключение: Повышение СОЭ и лейкоцитов доказывает о воспалительном процессе в организме.

Рентгенограмма верхнечелюстных носовых пазух от 09.12.2022 проекция носолобная - снижение пневмотизации верхнечелюстной пазухи слева.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с:

* ринитами

* Фронтитом

Ринит

1. заложенность носа

2. ОАК - незначительный лейкоцитоз

3. Rg - изменений нет

Верхнечелюстной синусит

1. может и не быть

2. лейкоцитоз, ^СОЭ, сдвиг формулы.

3. Rg - характерная картина

Фронтит

1. Rg - затемнение в лобной пазухе

2. болезненность на месте выхода 1 ветви тройничного нерва.

3. при пункции лобной пазухи - пунктируется секрет (слизистый или гнойный)

Верхнечелюстной синусит

1. Rg - затемнение в в/ч пазухе

2. при гайморите этой болезненности нет

3. при пункции верхнечелюстной пазухи- пунктируется секрет (слизистый или гнойный)

Обоснование клинического диагноз

синусит гайморит левосторонний верхнечелюстный

На основании жалоб больного на повышение температуры тела до 37.5С, головная боль, заложенность носа на левой стороне.

На основании анамнеза развития заболевания: считает себя больным в течение 2х недель, когда после переохлаждения поднялась температура тела до 38оС, появилась заложенность носа, с серозным отделяемым. По данному поводу обратился в поликлинику по месту жительства, где было назначено лечение, которое не выполнял. Через 1 неделю после начала заболевания появилась головная боль, отделяемое из носа приняло гнойный характер. С данными симптомами и обратился в стационар, куда и был госпитализирован.

На основании ЛОР- статуса: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы. Справа слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений. Слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из-под средней раковины.

Дыхание через правый носовой ход свободное, через левый носовой ход ограниченное.

На основании дополнительных методов исследования: ОАК - повышенное содержание в крови СОЭ и лейкоцитов.

Рентгенограмма верхнечелюстных носовых пазух, проекция носолобная - снижение пневмотизации верхнечелюстной пазухи слева

Дифференциального диагноза.

Клинический диагноз: Острый левосторонний гнойный верхнечелюстной синусит

Лечение

1. Консервативное

Rp: Tab. Diazolini 0.1

D.t.d. № 50

S. по 1 таблетке 2 раза в день.

Rp: Tab. Paracetamoli 0.5

D.S. по 1 таблетке 3 раза в день

Rp: Sol. Ampicilini 0.5

S. 4 раза в день внутримышечно.

Rp: Sol. Naphthysini 01.%

S. капли в нос

Rp: Sol. Furacilini 0.002%

S: для промывания методом перемещения жидкости

Витаминотерапия - витамины группы A, B, C.

Физиотерапевтические методы лечения: УВЧ, СВЧ и УФО (5 мин. 1 р\д 5 процедур).

Размещено на Allbest.ru