Остеомиелит, туберкулез костей и суставов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ДПО

Реферат

Остеомиелит, туберкулез костей и суставов

Выполнил: Студент 510 «А» группы

Лечебного факультета

Абубакаров И.Р.

Ставрополь, 2022

Содержание

Введение

1. Определение, патогенез, патоморфология

2. Клиническая картина

3. Диагностика

4. Лечение

5. Исходы костно-суставного туберкулеза

Заключение

Список литературы

Введение

В условиях современной эпидемиологической обстановки в структуре внелегочного туберкулеза костно-суставной туберкулез занимает ведущее место и составляет в последние годы около 40%.

Наиболее часто встречается туберкулез позвоночника. Он составляет 40% всех туберкулезных поражений костей и суставов. Туберкулез тазобедренного и коленного суставов дает около 20% в каждой из этих локализаций. Остальные 20% приходятся на прочие локализации - голеностопный сустав и кости стопы, верхние конечности. Чаще поражается локтевой, затем плечевой и более редко - лучезапястный суставы.

1.Определение, патогенез, патоморфология

Туберкулез костей и суставов - хроническое заболевание опорно-двигательного аппарата, характеризующееся образованием специфической гранулемы и прогрессирующим разрушением кости, приводящим к выраженным анатомическим и функциональным нарушениям пораженного отдела скелета.

Выделяют следующие клинические формы туберкулеза костей и суставов:

* Туберкулезный остит (остеомиелит).

* Туберкулезный артрит:

-- остеоартрит;

-- синовит.

* Туберкулезный спондилит.

* Туберкулезный тендовагинит.

* Туберкулезно-аллергический синовит.

Возникновение специфического поражения в костях связано с гематогенным и лимфогенным заносом в них МБТ. Внедрение микобактерий и возникновение в костном мозге милиарных бугорков еще не предопределяет образование крупного костного очага. Как и при других локализациях заболевания, имеют значение неблагоприятные факторы, ослабляющие организм и сопротивляемость местных тканей, - инфекционные болезни, травмы позвоночника, чрезмерная физическая нагрузка. Первичный очаг туберкулезного остита может длительно существовать бессимптомно, но при неблагоприятных условиях наступает прогрессирование процесса.

Стадии туберкулезного процесса

* I - первичный остит (как правило, не диагностируется).

* II - прогрессирующий неосложненный остит, ограниченный синовит.

* III - прогрессирующий осложненный остит (артрит, спондилит), когда у больного образуются специфические абсцессы, свищи, тугоподвижность в суставах, деформации, контрактуры, изменение длины конечности, патологические переломы.

* IV - прогрессирующий остит, артрит, спондилит с тотальным разрушением сегмента кости, сустава, позвоночно-двигательного сегмента.

* V - метатуберкулезный остеоартроз, возникающий при затихании специфического процесса.

При прогрессировании туберкулезного процесса в кости развиваются специфические изменения и характерные для костно-суставного туберкулеза дистрофические процессы - остеопороз, атрофия мышц, утолщение подкожножирового слоя; в детском возрасте нарушается правильный рост кости, что приводит к большим деформациям и нарушению функции пораженного органа.

В активной стадии некротизируются туберкулезные грануляции, подвергается деструкции костная ткань, образуются туберкулезные абсцессы, происходит расплавление казеоза в очаге поражения, его частичное обызвествление, возможны патологические переломы.

Деструктивные изменения в суставе или позвоночнике приводят к деформации, изменению функции вследствие нарушения нормального соотношения суставных поверхностей; образованию рубцовых спаек и рубцовому перерождению суставной сумки.

Длительность активной стадии различна - она тем короче, чем раньше начато лечение больного.

По мере потери активности туберкулезного процесса начинает выявляться репарация костной ткани. Остаются сопутствующие изменения в виде дистрофии и последствий разрушительного процесса - контрактуры, деформации, укорочение конечности и др. На рентгенограммах превалируют процессы репарации пораженного отдела. Костнотуберкулезные абсцессы рассасываются или же пропитываются слоями извести.

Обызвествленные абсцессы, являясь носителями живых МБТ, могут стать источником обострения туберкулеза, поэтому только при плотных, «отшнурованных» от основного костного очага абсцессах туберкулезный процесс можно расценивать как затихший.

2.Клиническая картина

Клинические симптомы туберкулеза костей и суставов характеризуются рядом общих функциональных расстройств организма, свойственных туберкулезной интоксикации, и локальной симптоматикой, обусловленной поражением опорно-двигательного аппарата.

Если начальный очаг расположен в глубине трубчатой кости в центре эпифиза или метафиза, вдали от кортикального слоя кости, он длительное время может не давать никаких местных клинических симптомов. Когда же туберкулезный очаг приближается к кортикальному слою кости или к сумке сустава, развивается неспецифическое перифокальное воспаление. Происходит образование воспалительного выпота в сумке сустава, что приводит к ограничению подвижности сустава. При поражении тазобедренного сустава боль может ощущаться и в коленном суставе; при поражении плечевого сустава боль иррадиирует по всей руке, отдает в пальцы, больной старается щадить конечность.

При заболевании позвоночника ощущается усталость спины, а при движении - некоторая скованность. При поражении:

* шейного отдела позвоночника - больной жалуется на боли в затылке, руках, пальцах;

* верхнегрудного отдела позвоночника - появляются кряхтящее дыхание, коклюшеподобный кашель;

* средне-нижнего грудного отдела позвоночника - отмечаются боли в желудке, животе, пояснице;

* поясничного и крестцового отделов позвоночника - отмечаются крестцово-подвздошные радикулиты, боли по ходу седалищного нерва.

В дальнейшем подвижность в суставе или позвоночнике ограничивается, появляется порочное его положение - контрактура и признаки анатомических разрушений - смещение, укорочение конечности, деформации. Для прогрессирования заболевания характерны наличие казеозного некроза в очаге поражения и туберкулезный абсцесс. При этом ухудшается общее состояние, может наблюдаться повышенная температура тела до 38,0-38,5 °C вследствие всасывания продуктов распада из замкнутой полости сумки сустава.

С переходом процесса на окружающие мягкие ткани и некрозом сумки сустава напряжение в ней прекращается, боли исчезают, контрактура ослабевает или полностью распрямляется. Однако образование свища и вторичное его инфицирование обостряет и ухудшает течение процесса.

В стадии потери активности прежде всего исчезают клинические симптомы; длительность течения репаративных процессов может составлять до нескольких лет.

3.Диагностика

Рентгенологическая картина Наиболее типичный и ранний признак костно-суставного туберкулеза на рентгенограмме - остеопороз костей, вызванный усиленным рассасыванием извести и потерей способности ее ассимилировать клеточными элементами кости под влиянием нейротрофических нарушений. Он является результатом рассасывания и самих костных трабекул при костно-суставном туберкулезе, возникает не только в месте поражения, но и на всем протяжении кости.

Может наблюдаться и атрофия кости: вначале истончается кортикальный слой кости, в дальнейшем ее объем уменьшается.

При поражении сустава в начальном периоде заболевания можно отметить увеличение ядра окостенения эпифиза, не соответствующее возрасту, вследствие усиленного роста его под влиянием перифокального раздражения. В мягких тканях отмечаются расширенная тень сумки и расслоение межмышечных пространств, вызванных отеком. Костный очаг выявляется на рентгенограмме вначале в виде более резко выраженного местного остеопороза, позднее - спутанным рисунком костных трабекул и, наконец, появлением полости с мелкими секвестрами или казеозными массами внутри.

При туберкулезном спондилите ранним признаком становится сужение межпозвонковой щели. Однако этот симптом лишь условно ранний, так как он указывает на нарушение целостности межпозвонкового хряща и поражение тела позвонка.

Туберкулезный абсцесс проецируется на рентгенограмме в виде гомогенной тени около очага поражения. Свежие туберкулезные абсцессы можно определить и по косвенным признакам, например, при туберкулезном спондилите - отклонением от нормального направления трахеи, бронха.

Как правило, рентгеновская картина отстает от клинического проявления заболевания. Особенно это отставание характерно для костного туберкулеза у взрослых, у которых плотный кортикальный слой кости и мощные костные трабекулы долго противостоят туберкулезному разрушению. При систематическом наблюдении на рентгенограммах прослеживается динамика развития процесса: увеличение очага поражения, прорыв кортикального слоя, сужение межпозвонковой и межсуставной щелей и дальнейшее их исчезновение, переход процесса с разрушенной кости на соседние мягкие ткани.

Изменение туберкулезного абсцесса в динамике, которое можно наблюдать на рентгенограмме, имеет большое прогностическое значение. Гомогенная тень туберкулезного абсцесса дает основание ожидать хорошего исхода - его рассасывания. Равномерное обызвествление абсцесса позволяет предположить дальнейшее его уплотнение и постепенное рассасывание, что на рентгенограмме выражается уменьшающейся тенью. Неравномерный же пестрый рисунок, вкрапление солей извести в туберкулезный абсцесс прогностически неблагоприятен. Он указывает на активность туберкулеза в кости и возможность вспышки и обострения.

Рентгенологическая картина отражает каждую стадию заболевания. Для активной стадии характерны нарастание разрушительного процесса, потеря ясности очертаний пораженных костей, постепенное исчезновение трабекулярной сети вследствие усиливающегося остеопороза, наличие тени туберкулезного абсцесса. При потере активности на последующей рентгенограмме дальнейшего разрушения не наблюдается, начинает выявляться сеть костных трабекул. Контуры пораженного отдела различаются яснее.

При затихании процесса сеть новообразованных костных трабекул становится ясно выраженной, незаметно переходя в сеть здоровых трабекул. Очертания пораженных частей кости сглаживаются и незаметно переходят в нормальную кость или же становятся четкими и более подчеркнутыми. Остеопороз и атрофия ясно уменьшаются по сравнению с предыдущими рентгенограммами. Туберкулезный абсцесс полностью рассасывается или уплотняется, обызвествляется.

Важный компонент диагностики костно-суставного туберкулеза - клиническое исследование больного. При сборе анамнеза выясняют контакт с больными туберкулезом, перенесенные инфекционные заболевания, наличие положительных туберкулиновых проб, время появления общих болезненных симптомов, изменения в поведении больного, наличие симптомов интоксикации.

При осмотре больной конечности обращают внимание на положение больного органа, его контуры, поверхность, объем, длину, цвет кожи, сравнивают больную конечность со здоровой.

Ощупывание проводят одновременно на симметричных местах здоровой и больной конечности. Оценивают местную температуру кожи над поверхностно расположенными суставами, утолщение сустава, отечность тканей, утолщение кожной складки - симптом Александрова, тонус мышц, оценивают плотность и содержимое суставной сумки, отмечают болевые точки.

Для измерения степени атрофии мышц необходимо пользоваться одинаковыми уровнями на здоровой и больной конечности, для измерения длины конечности - симметричными точками при строго симметричном положении обеих конечностей.

Проверяют все виды движений, возможные в данном суставе. Проверку начинают со здорового сустава, исследуют активную подвижность больного сустава по сравнению с парным, затем - пассивную.

Подвижность позвоночника определяют путем медленного сгибания больного с вытянутыми руками до соприкосновения пальцев с поверхностью пола, затем медленного отклонения туловища назад. Проверяют подвижность остистых отростков. В области поражения подвижность остистых отростков резко ограничена по сравнению с их подвижностью в области здоровых тел позвонков. У больного туберкулезом позвоночника необходимо исследовать коленные рефлексы, определять наличие клонусов надколенника, стоп и других патологических рефлексов.

Лабораторные методы исследования при костно-суставном туберкулезе касаются тех же исследований, которые производят при других локализациях туберкулеза. В диагностике неясных случаев отрицательные туберкулиновые пробы позволяют отвергнуть туберкулезную этиологию заболевания.

При исследовании гноя из туберкулезного абсцесса, костного очага, выпота из суставной полости наиболее достоверный метод исследования - прививка гноя морским свинкам или же посев его на специальные питательные среды. Бактериоскопическое исследование редко обнаруживает МБТ. Отсутствие роста неспецифической микрофлоры при посеве гноя на обычную среду до некоторой степени заставляет подозревать туберкулезную его природу.

Метод прижизненного цитологического исследования пунктатов костного мозга, периферических лимфоузлов, костей, опухолей мягких тканей, выпотов в суставах имеет большое диагностическое значение. Однако аспирационная пункция ценна лишь при диффузном поражении органа, при ограниченном процессе отдельный патологический очаг может не попасть в исследуемый материал. Применяют диагностическую артроскопию с визуальным исследованием и прицельной биопсией пораженных тканей. Применение открытой биопсии правомерно только в сомнительных случаях костно-суставного туберкулеза.

В диагностический комплекс при туберкулезном спондилите входят контрастная миелография и миелотомография, позволяющие определить уровень, степень и протяженность компрессии спинного мозга. Для этих же целей применяют МРТ.

При дифференциальной диагностике костно-суставного туберкулеза выделяют две основные группы заболеваний:

* заболевания воспалительного характера - остеомиелит и другие кокковые инфекции, а также сифилис, бруцеллез, актиномикоз, ревматоидные или инфекционные неспецифические артриты, особенно частые в последние годы;

* заболевания невоспалительного характера - аномалии развития, рахитические изменения скелета, диспластические поражения костей, остеохондропатии и опухоли костей, доброкачественные и злокачественные.

4.Лечение

Цель лечения туберкулеза костей и суставов -- излечение инфекционного процесса и создание условий для нормального функционирования костно-суставной системы.

Показания для госпитализации в противотуберкулезное учреждение -- подозрение на туберкулез костей и суставов, основанное на выявлении деструктивных изменений лучевыми методами.

Лечение туберкулеза костей и суставов должно включать:

* комплексную противотуберкулезную химиотерапию (ПТХТ);

* хирургическое лечение.

Решение о необходимости замещать операционный дефект кости после некрэктомии основывается на его размерах, расположении, особенностях архитектоники кости в зоне поражения, линиях функциональной нагрузки. В качестве основных пластических материалов для замещения очаговых дефектов костей должны использоваться аутокость, донорская аллокость, биологические и небиологические биокомпозитные материалы (гидроксиапатит, би- и трикальцийфосфат, медицинский сульфат кальция, материалы из группы ситаллов, гидроксиапатитно-коллагеновые соединения, ксеноматериалы).

При активных туберкулезных артритах III-IV стадии при обширных дефектах суставных поверхностей проводить резекцию суставов не рекомендуется. Для восполнения костных дефектов после некрэктомии применяются цементные спейсеры, импрегнированные антибиотиками, как этапное хирургическое вмешательство перед операцией эндопротезирования суставов.

При реконструктивной операции на суставе обязательно восстанавливают нарушенные внутрисуставные соотношения.

При активном туберкулезном спондилите при наличии жидкого гноя выполняют этапные операции. Первым этапом проводят заднюю инструментальную фиксацию ламинарными конструкциями, вторым -- абсцессотомию, некрэктомию, резекцию тел позвонков и декомпрессию позвоночного канала. Третьим этапом (через 2-4 недели) осуществляют переднебоковой спондилодез комбинированным небиологическим имплантом. Показания к этапным операциям обосновываются индивидуальной оценкой тяжести состояния пациента, сопутствующих заболеваний, риска осложнений после вмешательства.

При неактивном (затихшем) туберкулезном спондилите многоэтапные комбинированные радикальные реконструктивно-корригирующие операции выполняют одномоментно (одна хирургическая сессия).

Обязательный компонент вмешательства при наличии деформации у больных спондилитом -- инструментальная коррекция и фиксация.

Стабилизацию позвоночника (передний спондилодез, задняя фиксация) проводят с использованием как костных аутотрансплантатов, так и опорных небиологических конструкций.

Синовэктомия -- этапная хирургическая манипуляция при выполнении радикальной реконструктивно-восстановительной операции на суставе. Самостоятельно проводится при туберкулезном или туберкулезно-аллергическом синовите, резистентном к ПТХТ.

Дальнейшее ведение и реабилитация пациента

Восстановительное лечение и двигательная реабилитация начинаются сразу после хирургического вмешательства. Лечение осуществляют в специализированных профильных санаториях федерального уровня и в региональных восстановительно-реабилитационных центрах. Пациенты находятся под постоянным наблюдением врачей -- ортопедов-травматологов или специалистов по внелегочным локализациям туберкулеза противотуберкулезного диспансера по месту жительства с целью раннего выявления рецидивов специфического поражения, новых очагов инфекции и ортопедических последствий специфических поражений скелета, таких как укорочения, деформации костей конечностей, контрактуры суставов, деформации позвоночного столба. Больных длительно наблюдают в I и III группах диспансерного учета.

5.Исходы костно-суставного туберкулеза

остеомиелит туберкулез кости

В настоящее время при своевременном и правильно проведенном комплексном лечении с применением антибактериальных препаратов доказана несомненная возможность излечения больного от костного туберкулеза.

Излеченным можно признать больного с начальной формой туберкулезного процесса, у которого после лечения не осталось никаких патологических изменений. Больные, перенесшие малую форму процесса, могут быть признаны излеченными, если туберкулезный очаг выполнится костно-трабекулярной сетью. Больные, перенесшие выраженную форму процесса, которая закончилась костным анкилозом между разрушенными поверхностями, при отсутствии казеоза могут также быть признаны излеченными. Больные, перенесшие первично синовиальный процесс, могут быть отнесены к излеченным лишь после длительного последующего наблюдения за ними.

Обязательные условия излечения - отсутствие туберкулезной интоксикации и активного туберкулеза в других органах.

Деформация пораженного органа и ограничение его функции - последствия туберкулеза, поэтому большое значение имеют ранняя диагностика костно-суставного туберкулеза и раннее начало его лечения.

Заключение

Таким образом, ввиду особой тяжести заболевания, длительности и сложности лечения прогноз в отношении трудоспособности может быть благоприятным лишь при условии своевременной диагностики, полноценного и квалифицированного комплексного лечения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации по этиологической диагностике туберкулеза // МедАльянс. -- 2014. -- № 3. -- С. 39-58.

2. Фтизиатрия : учебник / В. Ю. Мишин [и др.]. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 520 с.: ил.

3. Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 448 с. : ил

4. Фтизиатрия : учебник / В. А. Кошечкин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 304 с. : ил.

5. Фтизиатрия. Национальные клинические рекомендации / под ред. П. К. Яблонского. -- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. -- 240 с.

Размещено на Allbest.ru