Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство науки и высшего образования Российской Федерации федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Факультет математики и информационных технологий

Кафедра систем автоматизированного проектирования

РЕФЕРАТ

БРЮШНОЙ ТИФ

Автор реферата О.Н. Маселкина

Обозначение реферата РР-02069964-02-22

Проверил канд. техн. наук, доц. Р. Л. Караева

2022



Содержание

Введение

1. Определение и краткие исторические сведения

2. Этиология

3. Эпидемиология

3.1 Распространение и заболеваемость

3.2 Восприимчивость к заболеванию

3.3 Пути передачи

4. Патогенез

5. Классификация заболевания

6. Клиническая картина

6.1 Этапы болезни

6.2 Начальный период заболевания

6.3 Период разгара болезни

6.4 Ослабление клинических проявлений и выздоровление

7. Диагностика

8. Лечение

Заключение

Список использованных источников



Введение

брюшной тиф клинический лечение

Брюшной тиф - острая циклически протекающая кишечная антропонозная инфекция, вызываемая бактериями Salmonella typhi (Salmonella enterica серотип typhi), с алиментарным путём передачи, характеризующаяся лихорадкой, явлениями общей интоксикации с развитием тифозного статуса, розеолезными высыпаниями на коже, гепато- и спленомегалией и специфическим поражением лимфатической системы нижнего отдела тонкой кишки [2].

С наступлением жаркой погоды возрастает риск заражения брюшным тифом. Это тяжелое инфекционное заболевание наиболее характерно для стран тропического и субтропического пояса, особенно при плохом водоснабжении и низком уровне санитарии. В России ежегодно регистрируются единичные случаи заражения, локализованные преимущественно в южных регионах [3].

Целью данного реферата является объяснение общественной опасности данного заболевания в связи с его высокой кондагиозностью и необходимости проведения профилактических мероприятий, включая вакцинацию соответствующего контингента.

Задачами реферата являются:

- работа с научной литературой по данной тематике, а также поиск информации в сети Интернет;

- нахождение иллюстративного материала;

- сбор статистических данных по заболеванию, формирование на их основе необходимых таблиц и расчет требуемых показателей;

- визуализация табличных данных в виде диаграмм, гистограмм, графиков.



1. Определение и краткие исторические сведения

Брюшной тиф (typhus abdominalis) - острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое S. Enterica серотип Typhi (рис.1), характеризующееся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, язвенным поражением лимфатического аппарата преимущественно тонкой кишки, гепатолиенальным синдромом [1].

Рисунок 1 фотография микропрепарата Salmonella enterica

Первые упоминания о возбудителе имеются в докладе, сделанном в городе Цюрихе в 1880 году Эбертом. Одновременно с Эбертом изучением бактерии занимались Кох, Клебс и Мейер. В 1884 году возбудитель был получен в чистом виде учеником Коха Гафки и получил название «палочка брюшного тифа Эберта -- Гафки». В 1896 году Фернан Видаль разработал диагностическую реакцию агглютинации при брюшном тифе (реакция Видаля), положив начало эпохе серодиагностики инфекционных заболеваний. Говоря о борьбе с брюшным тифом, нельзя не упомянуть имени такого исследователя, как Эберт (Eberth) Карл Жозеф (1835-1926), немецкий бактериолог. Ему принадлежат труды по этиологии и патогенезу ряда инфекционных болезней. Уч?ный разработал методы дифференцированного окрашивания различных видов микробов, а в 1889 году он открыл возбудителя брюшного тифа (палочки Эберта) [6].



2. Этиология

Популяция штаммов Salmonella enterica serotype Typhi включает подвижные грамотрицательные палочки, не образующие споры. Относятся к факультативным анаэробам, хорошо растут на обычных питательных средах. Вариабельно ферментируют ксилозу и арабинозу и по этой характеристике выделяют четыре ферментативных варианта S.Typhi (I-IV), которые служат эпидемиологическими маркерами штаммов.

S. Typhi относительно хорошо сохраняется при низких температурах, чувствительна к нагреванию:

- при 56 °С погибает в течение 45-60 мин;

- при 60 °С -- через 30 мин;

- при кипячении -- за несколько секунд (при 100 °С почти мгновенно).

Благоприятная среда для бактерий -- пищевые продукты (молоко, сметана, творог, мясной фарш, студень), в которых они не только сохраняются, но и способны к размножению.

S. Typhi - относительно «молодой» возбудитель, характеризующийся высокой консервативностью генома и выраженной клональностью популяции. Глобальная популяция возбудителя брюшного тифа, включая штаммы S. Typhi, завозимые на территорию РФ, представлена устойчивыми к антибактериальным препаратам, производным хинолона штаммами -- это является прогностическим признаком клинической неэффективности терапии тифа фторхинолонами. Возбудители с низким уровнем резистентности к фторхинолонам глобально распространились в последние 15 лет в различных регионах Азии: Таджикистане, Узбекистане, Вьетнаме, Индии, Пакистане, Бангладеш, а также в индустриально развитых странах - США и Великобритании, в которых большинство возникших случаев брюшного тифа связаны с посещением «эндемичных стран Азии» [1].



3. Эпидемиология

3.1 Распространение и заболеваемость

По данным ВОЗ ежегодно возникают как минимум 20 миллионов новых случаев БТ и 200 - 600 тысяч летальных исходов, главным образом, у детей дошкольного и школьного возраста. За последние 15 лет зарегистрированы крупные вспышки БТ в Африке:

Диаграмма 1 Крупные вспышки брюшного тифа в Африке

Российская Федерация не принадлежит к странам, эндемичным по БТ. На протяжении последних десятилетий эпидемиологическая ситуация оценивается как стабильная на фоне устойчивой тенденции к снижению заболеваемости. В 2005-2020 гг. заболевания регистрировались в 63 субъектах в основном как спорадические единичные случаи. Ежегодно отмечается завоз брюшного тифа с эндемичных территорий иностранными туристами, студентами, обучающихся в российских ВУЗах, рабочими - мигрантами, россиянами, отдыхавшими в эндемичных странах (чаще Центральная, Южная и Юго-Восточная Азия). По суммарным данным в 2005-2020 гг. был установлен «завоз» брюшного тифа из 13 стран: Абхазия, Азербайджан, Бангладеш, Египет, Индия, Камбоджа, Кыргызстан, Мадагаскар, Непал, Объединенные Арабские Эмираты, Пакистан, Таджикистан, Узбекистан.

Рисунок 2 мировая распространенность брюшного тифа

В РФ завозные случаи БТ были вызваны штаммами S. Typhi как чувствительными ко всем АМП, так и штаммами, у которых развитие резистентности затрагивало различные группы препаратов, сальмонеллезов и других острых кишечных инфекций. Чувствительными к АМП были 17,0 %, а 83,0 % штаммов характеризовались резистентностью, из них:



Диаграмма 2 штаммы, характеризующиеся резистентностью к различным веществам

В 2017 - 2020 гг. в РФ были зарегистрированы 40 случаев брюшного тифа в шести ФО:

Диаграмма 3 Круговая диаграмма о случаях брюшного тифа в шести ФО РФ в 2017-2020 гг.

Брюшной тиф в 2017-2020 гг. не регистрировался в двух ФО (Северо-Кавказском и Дальневосточном). Абсолютное число заболевших составило:

Таблица 1

Абсолютное число заболевших брюшным тифом в 2017-2020 гг.

Год	Абсолютное число заболевших
2017	24
2018	9
2019	6
2020	1

Таблица 2

зарегистрированные случаи брюшного тифа (2017 г.)

Всего случаев	Взрослые	Дети (7-14 лет)
	В городах	В сельской местности
40	37	1	2

Сохраняется недооценка эпидемиологических и клинических данных на догоспитальном этапе, что требует усиления внимания к пациентам, посещавшим в пределах инкубационного периода страны с теплым и жарким климатом, эндемичные по брюшному тифу, а также к лицам без определенного места жительства, длительно лихорадящим больным с диарейным синдромом.

При наблюдаемых в течение последних лет глобальной интенсивной трудовой миграции и росте популярности международного туризма, в том числе в страны с высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом, в любой момент может произойти "завоз" инфекции в Российскую Федерацию и развитие групповых заболеваний брюшного тифа. За последние 10 лет был отмечен "завоз" брюшного тифа с трудовыми мигрантами и туристами на территории России из 13 стран. По официальным данным БТ в РФ на протяжении многих десятилетий характеризуется устойчивой тенденцией к снижению. Число случаев уменьшилось с 6976 (1970 г.) до 21 (2017 г.) [1].

3.2 Восприимчивость к заболеванию

Восприимчивость к брюшному тифу значительная. Индекс контагиозности составляет 0,4. Наиболее часто заболевают люди в возрасте от 15 до 40 лет. После перенесенного заболевания вырабатывается стойкий, обычно пожизненный иммунитет, однако в последние годы в связи с антибиотикотерапией больных и ее иммуносупрессивным действием, по-видимому, напряженность и длительность приобретенного иммунитета стали меньше, вследствие чего увеличилась частота повторных заболеваний брюшным тифом.

3.3 Пути передачи

Люди - единственный естественный хозяин и резервуар. Тифозные бациллы выводятся со стулом бессимптомных носителей или со стулом или мочой больных. Трансмиссия инфекции происходит при попадании в организм пищи или воды, загрязненной фекалиями. Недостаточная гигиена после дефекации может быть причиной распространения S. Typhi через пищу или воду. В эндемичных районах, где санитарные меры, как правило, недостаточные, S. Typhi передается чаще через воду, чем с пищей. В областях, где проводятся, в целом, адекватные санитарные мероприятия, передача происходит, главным образом, через пищу, которая была загрязнена во время приготовления здоровыми носителями. Мухи могут переносить микроорганизм с экскрементов на еду.

Случайная передача прямым контактом (фекально-оральный механизм) может произойти у детей во время игры и у взрослых во время половых контактов. В редких случаях при несоблюдении соответствующих санитарно-гигиенических правил, например при смене постельного белья, заражается персонал больницы.

Микроорганизм попадает в организм через желудочно-кишечный тракт и получает доступ к кровотоку через лимфатические пути. Проглатывание большого количества S. Typhi необходим для уменьшения кислотности желудочного сока. Низкая кислотность желудочного сока, которая является распространенной среди пожилых людей и среди людей, использующих препараты, подавляющие кислотность, может существенно уменьшить инфицирующую дозу. Кишечное кровотечение, изъязвления и перфорация могут произойти в тяжелых случаях [7].



4. Патогенез

Разработанная еще в 1924-1934 гг. Ш. Ашаром и В. Лаверне фазовая теория патогенеза брюшного тифа сохранилась в целом до настоящего времени. На ее основе выделяют следующие звенья патогенеза:

1. внедрение возбудителя в организм

2. развитие лимфаденита

3. бактериемия

4. интоксикация

5. паренхиматозная диффузия

6. выделение возбудителя из организма

7. формирование иммунитета

8. восстановление гомеостаза

Приведенная схема условна, поскольку экспериментально доказано, что, например, проникновение возбудителей в кровь происходит уже в пределах первых двух фаз. Следовательно, правильнее говорить о взаимообусловленных и часто совпадающих по времени звеньях патогенеза брюшного тифа.

Для возникновения заболевания необходимо попадание в желудочно-кишечный тракт определенной инфицирующей дозы микробов-возбудителей. В исследованиях на добровольцах американские авторы [Hornick R. В.] установили, что она составляет от 10 млн. до 1 млрд. микробных клеток. Внедрение возбудителя происходит в тонкой кишке, из просвета которой сальмонеллы проникают в солитарные фолликулы и пейеровы бляшки, вызывая лимфангиит. Затем микробы попадают в мезентериальные лимфатические узлы, где они размножаются и, прорвав лимфатический барьер, через грудной проток попадают в кровь. Возникает бактериемия, которая совпадает с первыми клиническими признаками брюшного тифа.

В результате бактерицидного действия крови часть микробов гибнет с выделением эндотоксина. Такой же процесс происходит и в лимфатических узлах. Циркулирующий в крови эндотоксин вызывает интоксикацию организма различной интенсивности. Однако большое значение имеет и сам возбудитель. Сальмонеллы тифа разносятся током крови по всему организму и фиксируются в различных органах («паренхиматозная диффузия микробами»), где они захватываются элементами мононуклеарно-фагоцитарной системы (МФС).

В зависимости от функционального состояния МФС микробы в органах либо погибают, либо обусловливают различные очаговые поражения (менингиты, остеомиелиты, пиелиты, пневмонии, абсцессы). Одновременно с диссеминацией сальмонелл начинается очищение организма путем выведения возбудителя различными органами выделения (почки, пищеварительные железы кишечника, слюнные, потовые железы, печень). Наиболее интенсивно бактерии выводятся через печень, где основная масса их погибает, а остальные выделяются с желчью в просвет кишечника. Часть их выводится с испражнениями во внешнюю среду, а часть снова внедряется в лимфоидные образования тонкой кишки.

Связанная с этим фактом гипотеза об аллергическом генезе формирования язв тонкой кишки сейчас представляется маловероятной, поскольку брюшному тифу не свойственны выраженные аллергические реакции, а изменения кишечника можно объяснить токсическим действием эндотоксина как на периферические вегетативные узлы и окончания, так и непосредственно на лимфатические образования кишечника.

Эндотоксин действует также на симпатические нервные окончания чревного нерва (в месте выделения) и на вегетативные ганглии, что приводит к трофическим и сосудистым нарушениям в слизистой оболочке и лимфатических образованиях тонкой кишки. В результате возникают кишечные кровотечения, появляется метеоризм, иногда понос.

При тяжелом течении болезни, а также при несвоевременной диагностике может возникнуть прободение брюшнотифозных язв с возникновением кровотечения, которое нередко является причиной развития геморрагического шока, а также острой почечной недостаточности [8].



5. Классификация заболевания

Таблица 3

классификация брюшного тифа [1]

По формам течения	По клинической форме	По тяжести течения	По длительности течения	По наличию осложнений
Манифестные формы	Типичная	Легкая	Циклическое	Неосложненный
Субманифестные(бессимптомные формы)	Атипичная: стертая и абортивная	Среднетяжелая	Рецидивирующее	Осложненный
	Редкие формы (пневмотиф, менинготиф, нефротиф, колотиф, аппендикотиф, холангиотиф, гастроэнтерит)	Тяжелая



6. Клиническая картина

6.1 Этапы болезни

Инкубационный период от 3 до 21 дня (чаще от 9 до 14 дней, редко - до 60 дней) и зависит от инфицирующей дозы и состояния макроорганизма.

Различают следующие периоды болезни:

- начальный

- период разгара болезни

- ослабления клинических проявлений (угасание)

- выздоровления

6.2 Начальный период заболевания

Заболевание чаще начинается постепенно с повышения температуры и развития интоксикационного синдрома, но может и наблюдаться острое начало. Возможны лихорадка, головная боль, артралгия, фарингит, запор, анорексия и боль в животе с неприятными ощущениями. Менее распространенные симптомы включают дизурию, непродуктивный кашель и носовое кровотечение. При осмотре больных обращает на себя внимание бледность кожных покровов. Язык утолщен, в центре обложен налетом, по краям виднеются отпечатки зубов (фулигинозный язык) (рис.2). Отмечается вздутие живота, урчание и притупление перкуторного звука (симптом Падалки).



Рисунок 3 фулигинозный язык больного брюшным тифом

В других случаях наблюдается подъем температуры тела до 38-39 С в течение 4-7 дней. Лихорадка постоянного типа, продолжительностью до 4-5 недель (температура тела вначале невысокая, затем прогрессивно повышается, достигает к началу второй недели 38-390С, становится постоянной (свидетельствует о выраженной токсинемии). Отмечается тошнота, дискомфорт в области живота без четкой локализации (метеоризм и вздутие живота). К концу 1-й недели болезни головная боль достигает максимума выраженности. Может наблюдаться ангина. При остром начале болезни начальный период укорачивается, температура за 2 дня поднимается до высоких цифр, сопровождается ознобом и быстро нарастает общая интоксикация, достигая максимальной выраженности к 5-7-му дню болезни. Температура держится на высоких цифрах, устойчива к специфической этиотропной терапии, чаще носит волнообразный характер. Инфекционно-токсическая энцефалопатия ("тифозный статус") развивается у 20-46% больных, тогда как у других больных наблюдаются его эквиваленты в виде головной боли, нарушения сна и адинамии.



Рисунок 4 токсическая энцефалопатия на КТ

Кожа ладоней и стоп желтушно окрашена (симптом Филипповича). С 8-9-го дня болезни на кожных покровах появляется розеолезная экзантема (roseola elevata). Сыпь обычно скудная; обильная - чаще при тяжелых формах болезни. Единичные розеолы чаще всего располагаются на коже нижних отделов грудной клетки, спины, живота и очень редко на конечностях.

В первые дни появления розеолы бледные и сочные, контуры их довольно четкие, в последующие дни плоские, но яркие. Продолжительность сохранения розеол составляет 2-4 дня (исчезают полностью или на долгое время оставляют пигментацию). Высыпания могут наблюдаться в течение всего лихорадочного периода болезни, а иногда и при нормальной температуре. Сыпь - опорный симптом при брюшном тифе (рис. 3), встречается у 50-60% больных.



Рисунок 5 сыпь при брюшном тифе

Необходимо иметь в виду, что существуют и атипичные формы заболевания, при которых клиническая картина не всегда характеризуется данным комплексом симптомов (абортивная форма, стертая форма) [1,4,5].

Диаграмма 4 наиболее частые симптомы на начальном периоде заболевания



6.3 Период разгара болезни

В период разгара заболевания язык становится сухим, покрыт серым или коричневым налетом, иногда плотным грязно-бурым налетом. Наблюдается метеоризм, а также урчание и правой подвздошной области. Стул чаще отсутствует, однако в ряде случаев может быть жидким до 4-5 раз в сутки, по типу горохового супа. Печень и селезенка отчетливо увеличены. Отмечается гипотония, тоны сердца глухие, наряду с относительной брадикардией у многих выявляется дикротия пульса. Изменения со стороны органов дыхания характеризуются явлениями бронхита или пневмонии. К концу 2-й недели болезни наступает фаза наивысшего развития болезни, которая длится около 2 недель. Отмечаются выраженная интоксикация, затемненное сознание, бред, дрожание рук, судорожное подергивание мимической мускулатуры, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, снижение артериального давления, сохраняется относительная брадикардия пульса, глухость тонов сердца [1].

6.4 Ослабление клинических проявлений и выздоровление

Период выздоровления начинается с нормализации температуры, восстановления нарушенных функций организма. Продолжительность его составляет 2-3 недели в зависимости от тяжести болезни. Длительное время могут оставаться астения, раздражительность, вегетососудистая дистония. В это время наблюдаются осложнения в виде миокардита, тромбофлебита, остеомиелита, холецистита и т. д. Период выздоровления длится течение 2-3 недели, возможно субфебрильная температура, как результат вегетативно-эндокринных расстройств. У 3-5 % (до 12 % и выше по некоторым данным) формируется хроническое бактерионосительство [1].



7. Диагностика

При диагностике брюшного тифа необходимо провести следующие исследования:

Таблица 4

обязательные и дополнительные исследования при диагностике брюшного тифа [5]

Обязательные	Дополнительные
Общий анализ крови, мочи	ЭКГ
Кал на яйца гельминтов	Рентгенография грудной клетки
Биохимическое исследование крови на фибриноген, глюкозу, белок и белковые фракции, мочевину	УЗИ брюшной полости
Посев крови на желчный и сахарный бульоны	ЭхоКГ
Посев кала, мочи и желчи на s. typhi	Дуоденальное зондирование и посев желчи
РНГА с брюшнотифозными O, H и Vi-антигенами и паратифозными A и B антигенами в динамике



8. Лечение

Лечение пациентов с тифо-паратифозными заболеваниями или с подозрением на брюшной тиф или паратифы должно проводиться в условиях стационара. Также госпитализации подлежат впервые выявленные бактериовыделители [2].

Лечение больных должно быть комплексным и проводиться в нескольких направлениях: охранительный режим; тщательный гигиенический уход со стороны медицинского персонала за больными, находящимися в тяжелом состоянии; лечебное питание; воздействие на возбудителя; дезинтоксикация и восстановление гомеостаза; контроль водно-электролитного баланса; ликвидация структурно-функциональных изменений кишечно-желудочного тракта; восстановление нормальной микрофлоры кишечника [1].

Распространена и увеличивается устойчивость к антибиотикам, особенно в эндемичных районах, поэтому выбор препаратов должен проводиться в соответствии с тестом на чувствительность.

В целом, антибиотики, наиболее предпочтительные к применению, включают:

1. Цефтриаксон 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 12 часов (от 25 до 37,5 мг/кг у детей) на протяжении 14 дней.

2. Различные фторхинолоны (например, ципрофлоксацин по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 10-14 дней, левофлоксацин по 500 мг перорально или внутривенно 1 раз в день в течение 14 дней, моксифлоксацин по 400 мг перорально или внутривенно 1 раз в день в течение 14 дней)

3. Хлорамфеникол по 500 мг перорально или внутривенно каждые 6 часов все еще широко используются, но резистентность к нему увеличивается [7].



Заключение

В данном реферате приведены основные сведения об инфекционном заболевании «брюшной тиф».

При составлении реферата в основном использовались материалы из учебного пособия Беляевой Н. М. «Брюшной тиф (инфекция, вызванная Salmonella Typhi) у взрослых» [1], а также материалы из Интернет-источников.

Подробно описаны этиология, эпидемиология, патогенез, клиническая картина заболевания, приведены классификации брюшного тифа, рассмотрены вопросы диагностики и лечения заболевания.

В качестве источника статистической информации были выбраны материалы учебного пособия Беляевой Н. М. [1]. На основе данной информации были построены диаграммы для лучшего восприятия информации.

Таким образом, основная цель реферата достигнута, а поставленные задачи можно считать выполненными.



Список использованных источников

1. Беляева Н. М. Брюшной тиф (инфекция, вызванная Salmonella Typhi) у взрослых: учебное пособие / Н. М. Беляева, Л. В. Погорельская, И. В. Шестакова, Л. А. Кафтырева, Л. П. Иванова, В. В. Никифоров, М. З. Шахмарданов, Л. В. Соколова, Д. А. Валишин, Л.В. Арсланова. Москва: Министерство здравоохранения, 2016. 53 с.

2. Брюшной тиф // Википедия [сайт]. URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%91%D1%80%D1%8E%D1%88%D0%BD%D0%BE%D0%B9_%D1%82%D0%B8%D1%84 (дата обращения: 11.09.2022). Режим доступа: свободный. Текст: электронный

3. Брюшной тиф: симптомы, лечение, профилактика // АО «Медицина» [сайт]. URL: https://www.medicina.ru/patsientam/zabolevanija/bryushnoj-tif/ (дата обращения: 11.09.2022). Режим доступа: свободный. Текст: электронный

4. Шерхова Д. З. Брюшной тиф: клиника, диагностика, особенности лечения / Шерхова Д. З. Текст: непосредственный // Молодой ученый. 2020. № 52 (342). С. 65-67.

5. Суздальцев А. А. Диагностика и лечение наиболее распространенных инфекционных болезней: учебное пособие / А. А. Суздальцев, Л. Л. Попова, Н. Г. Юрченко, И. В. Роганова, Е. А. Стребкова, Д. Ю. Константинов, Н. И. Русинова, Л. Н. Стальнова, Г. Л. Якимаха. Самара: ООО «Офорт» ; ГБОУВПО «СамГМУ», 2013. 72 с.

6. Бугаевский К. А. Брюшной тиф: история диагностики и лечения в отражении средств коллекционирования / К. А. Бугаевский - Текст: непосредственный // Актуальные научные исследования в современном мире. 2018. № 12-2 (44). С. 13-19.

7. Брюшной тиф - инфекционные болезни // Справочник MSD [сайт]. URL: https://www.msdmanuals.com/ru-ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8/%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BC%D0%BE%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%86%D0%B0%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%B1%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%BB%D0%BB%D1%8B/%D0%B1%D1%80%D1%8E%D1%88%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D1%82%D0%B8%D1%84 (дата обращения: 15.09.2022). Режим доступа: свободный. Текст: электронный

8. Брюшной тиф (этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика) // Вестник ИПОвСЗ РТ [сайт]. URL: http://www.vestnik-ipovszrt.tj/?p=636 (дата обращения: 15.09.2022). Режим доступа: свободный. Текст: электронный

Размещено на Allbest.ru

...