Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени. Ушиб левого легкого средней степени тяжести. Компрессионный перелом тела позвонка Th11

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра детских болезней

Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИДПО

История болезни

А.Б.В

Диагноз основной: ДТП. Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени. Ушиб левого легкого средней степени тяжести. Компрессионный перелом тела позвонка Th11.

Осложнения: отсутствуют

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

Куратор: Салимова Л.С, Л-519А

Зав. кафедрой: д. м. н., профессор Минасов Б.Ш.

Преподаватель: к. м. н., доцент Нигамедзянов И.Э.

Уфа 2021 г.



I. Паспортные сведения о больном

анамнез клинический диагноз лечение

ФИО: А.Б.В.

Возраст: 20.08.1985, 35 лет

Национальность: башкир

Образование: высшее

Адрес: РБ, г. Уфа, ул. Проспект Октября д.___, кв. ____

Место работы больного: МВД России по г. Уфе, должность - дознаватель

Дата травмы: 31.03.2021, 15:30

Поступил - 31.03.2021, 17:00

Травма: уличная, ДТП

II. Данные расспроса (анамнеза)

Жалобы при поступлении

1. Головная боль, головокружение, тошнота. Ощущения покалывания, онемения в нижней половине тела. Боль в левой половине грудной клетки, усиливается при глубоком вдохе и нажатии на грудную клетку. Невозможность лежать на спине, боль в спине при смене положения.

2. Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

31.03.21 в результате ДТП больной получил сочетанную травму. По скорой был госпитализирована ГБУЗ РБ БСМП с диагнозом: ЗЧМТ; ушиб головного мозга, ушиб органов грудной клетки, перелом позвоночника.

3. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Родился в 1985 году в городе Уфа, в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Женат, два ребенка. Вредные привычки- нет. Венерические заболевания, гепатиты, ВИЧ - отрицает. Перенесенные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. ИМТ= 23 кг/м2.

III. Данные физического исследования

Общий осмотр:

1. Общее состояние: средней тяжести

2. Положение: вынужденное

3. Сознание: умеренное оглушение

4. Выражение лица: спокойное

5. Телосложение: правильное

6. Конституция: нормостеник

Кожные покровы и видимые слизистые:

Цвет: бледно-розовый. Чистые. Тургор кожи в норме, эластичность сохранена. Влажность умеренная. Патологических элементов не найдено. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.

Подкожно-жировой слой: развит чрезмерно, ожирение по абдоминальному типу.

Лимфатические узлы: Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы: степень развития удовлетворительная. Тонус сохранен, сила достаточна. При ощупывании болезненность и уплотнения не выявляются.

Система органов дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей:

1. Hoc: правильной формы, верхние дыхательные пути проходимы, патологического отделяемого нет.

2. Крылья носа в дыхании участвуют

3. Гортань: голос четкий, громкий, дисфонии нет

Осмотр грудной клетки:

Болезненность при пальпации грудной клетки: слева

Форма грудной клетки: нормостеническая

Асимметрия грудной клетки: нет

Положение лопаток правильное

Тип дыхания: смешанный

Глубина и ритм дыхания: поверхностное, ритмичное

Число дыханий в минуту: 20

Движение грудной клетки при дыхании: равномерное

Пальпация грудной клетки:

1. Болезненность межреберных промежутков: нет

2. Резистентность (эластичноcть) грудной клетки: резистентная

3. Определение голосового дрожания: усиление в нижней доле левого легкого

Перкуссия легких:

Притупление в нижней доле левого легкого

При сравнительной перкуссии звук равномерен с обеих сторон.

Аускультация легких: мелкопузырчатые хрипы в нижней доле левого легкого, дыхание жесткое

Сердечно-сосудистая система.

Пульс ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 72 уд/мин. АД при исследовании 120/80 мм. рт. ст. При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, сердечных шумов нет.

Система органов пищеварения

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, в акте дыхания равномерно участвует, не вздут, выпячиваний, западений нет. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. При поверхностной пальпации напряжение передней брюшной стенки не выявлено. Пальпация безболезненная. При аускультации живота выслушиваются слабые шумы перистальтики кишечника в виде тихого урчания и переливания жидкости. Печень: в положении лежа на спине и стоя пальпируется нижний край печени. На ощупь мягкий, эластический, безболезненный.

Мочевыводящая система

При осмотре поясничной области припухлости, гиперемии и выбухания не обнаружено. При пальпации почки не определяются, безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, безболезненный.

Нервная система и органы чувств.

Сознание по шкале Глазго - 14 баллов - умеренное оглушение, настроение спокойное. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая. Нистагм горизонтальный, ослабление внимания, головная боль, головокружение.

Гипестезия кожных покровов, лежащих ниже Th11.

Опоpно-двигательный аппарат

Осмотp: на момент осмотра больной находился в положении лежа на правом боку. Движения ограничены и болезнены, с трудом поворачивается на живот и поднимается на ноги в положении лежа.

Кожные покровы физиологической окраски. Видимых деформаций скелета не наблюдается.

Температура кожных покровов нормальная, одинаковая на симметричных участках.

Пульс на бедренных, подколенных, задних большеберцовых, тыльных артериях обеих стоп симметричен. Двигательная функция других конечностей сохранена.

Общее развитие мышечной системы - хорошее. Тонус мышц в норме. Кожная чувствительность (тактильная, болевая, температурная, глубокая) нарушена- гипестезия ниже уровня Th11. При пальпации мышцы спины напряжены, выявляется грудной кифоз за счет выступания кзади остистого отростка поврежденного позвонка.

При выслушивании суставов патологических шумов не выявлено.

Измерение абсолютных и относительных длин конечностей

Длина конечности	Справа	Слева
Верхняя конечность (отн.) - от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости	57	57
Плечо (абс.) - от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка	34	34
Предплечье (абс.)- от локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости	32	32
Нижняя конечность (отн.) - от передней верхней ости подвздошной кости до медиальной лодыжки	90	90
Бедро (абс.) - от большого вертела до суставной щели коленного сустава	45	45
Голень (абс.) - от суставной щели коленного сустава до латеральной лодыжки	43	43

Объем движений в суставах

Название сустава	Вид движения	Норма	Слева	Справа
Плечевой сустав	Сгибание/разгибание	90/0/45	90/0/45	90/0/45
	Отведение/приведение	90/0/40	90/0/40	90/0/40
	Ротация кнутри/кнаружи	60/0/60	60/0/60	60/0/60
Локтевой сустав	Сгибание/разгибание	150/0/0	150/0/0	150/0/0
	Пронация/супинация	90/0/90	90/0/90	90/0/90
Лучезапястный сустав	Сгибание/разгибание	70/0/80	70/0/80	70/0/80
	Отведение/приведение	30/0/20	30/0/20	30/0/20
Пястно-фоланговые суставы	Сгибание/разгибание	180/0/60	180/0/60	180/0/60
Тазобедренный сустав	Сгибание/разгибание	130/0/10	130/0/10	130/0/10
	Отведение/приведение	45/0/30	45/0/30	45/0/30
	Ротация кнутри/кнаружи	35/0/15	35/0/15	35/0/15
Коленный сустав	Сгибание/разгибание	130/0/10	130/0/10	130/0/10
Голеностопный сустав	Сгибание/разгибание	50/0/30	50/0/30	50/0/30
Позвоночный столб	Горизонтальное разгибание	30	-	-
	Вертикальное разгибание	30?	-	-
	Латеральная флексия (боковое сгибание)	30-40?	-	-
	Ротация	30?	-	-

Измерение окружности (в см)

	Справа	Слева
Верхняя треть плеча	29	29
Средняя треть плеча	25	25
Нижняя треть плеча	21	21
Локтевой сустав	24	24
Верхняя треть предплечья	25	25
Средняя треть предплечья	21	21
Нижняя треть предплечья	18	18
Лучезапястный сустав	16	16
Верхняя треть бедра	50	50
Средняя треть бедра	45	45
Нижняя треть бедра	38	38
Коленный сустав	37	37
Верхняя треть голени	35	35
Средняя треть голени	33	33
Нижняя треть голени	31	31
Голеностопный сустав	28	28



Исследование силы мышц: Движения верхних конечностей возможны в полном объеме. Сила в мышцах плеча, предплечья, кисти и пальцев правой руки 5 баллов, левой руки - 5 балла. Движения нижних конечностей возможны в полном объеме. Сила мышц левого бедра, голени и стопы 5 балла, правого бедра, голени и стопы - 5 баллов.

IV. Предварительный диагноз

Диагноз: ДТП. Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени. Ушиб левого легкого средней степени тяжести. Компрессионный перелом тела позвонка Th11.

Осложнения: отсутствуют

Сопутствующие: отсутствуют

V. План обследования

1. ОАК

2. Биохимия крови

3.Определение группы крови и Rh

4.ОАМ

5. Анализ кала

6.Флюорография

7. ЭКГ

8.Рентген позвоночного столба (Th11-12)

9.Рентген ОГК

10.КТ

11. Пульсоксиметрия

12. Анализ крови на HBS, HBC, ВИЧ - антигены, RW



VI. Результаты дополнительных исследований

1. ОАК от 01.04.21

Анализ	Результат	Норма
Лейкоциты (WBC)	8х109/л	4,0 - 9,0 х 109/л.
Лимфоциты	1,3x109/л	1,09-2,99х109/л
Эритроциты (RBC)	3,5х1012/л	4,3-6,2х1012/л
Гемоглобин (HGB)	115г/л	129-142 г/л
Гематокрит (HCT)	35,00%	37,7-53,7 %
Средний объем эритроцита (MCV)	79 fL	81,1-96,0 fl
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH)	26,0 пг	27,0-31,2 пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC)	316 г/л	318-354 г/л
Ширина распределения эритроцитов (RDW)	12,4%	11,5-14,5 %
СОЭ	7 мм/час	5-15 мм/час
Средний объем тромбоцитов (MPV)	9,6 fL	6,90-10,6 fl
Тромбоциты	250х109/л	155-366х109/л

Заключение: эритроцитопения, гематокрита, гемоглобина - анемия

2. Биохимия крови от 01.04.21

Анализ	Результат	Ед. изм.	Пределы
Общий белок	80.7	Г/л	65.0-85.0
Мочевина	5.37	Ммоль/л	2,5-8,32
Креатинин	81	Мкмоль/л	71.0-115.0
Билирубин общий	10.7	Мкмоль/л	0-20.5
L-амилаза	65	Е/л	0-80
Мочевая кислота	380	мкмоль/л	149-458
Общий холестерин	4,5	ммоль/л	2,9-5,2
ЛПВП	2,3	Ммоль/л	До 3,3
ЛПНП	1,3	Ммоль/л	1,03-1,55
АЛТ	30	Ед/л	10-40
АСТ	20	Ед/л	15-40
КФК МВ-фракция	0	МЕ/л	0-24
Тропонин-I	0	Нг/мл	0-0,5
Тропонин-Т	0	Нг/мл	0-0,1
Сахар	4,0	Ммоль/л	4,1-5,9

Заключение: норма

3. Определение группы крови и Rh от 01.03.21

Группа крови A(II), Rh «+»

4. ОАМ от 01.04.21

Анализ	Результат
Цвет	Соломенного
Запах	Нерезкий
Внешний вид	Прозрачный прозрачный
Относительная плотность	1017
рН	5,0
Белок	Отсутствуют
Глюкоза	0,5 ммоль/л
Кетоновые тела	Отсутствуют
Билирубин	Отсутствует
Эритроциты	Отсутствуют
Лейкоциты	Отсутствуют
Цилиндры	Гиалиновые единичные в поле зрения
Уробилиноген	следы
Эпителий	Единичные клетки переходного и плоского эпителия в поле зрения

Заключение: норма.

5. Анализ кала от 02.04.21

Заключение: яйца глист, простейшие не обнаружены

6. Флюорография от 15.01.21

Заключение: На цифровой флюорограмме ОГК легкие без инфильтративных изменений.

Корни легких структурные. Сердце -- границы в норме. Синусы и диафрагма без особенности.

7. ЭКГ от 01.04.21

Р - 0,08 сек

PQ - 0,15 сек

QRS - 0,08 сек

QT - 0,34 сек

R-R - 0,70 сек

Угол альфа град.

ЭОС расположена нормально.

Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 75 уд/мин

8. Рентгенография позвоночника от 31.04.21

Область: позвоночный столб грудино-поясничный сегмент. Проекция: боковая. Структура Th11 позвонка нарушена. Конгруэнтность суставных поверхностей Th11-12 нарушена. Мягкие ткани интактны, отека, повреждения нет.

Заключение: компрессионный перелом Th11

9. Рентгенография органов грудной клетки от 31.04.21

Заключение: участки инфильтрации в нижней доле левого легкого

10.КТ от 01.04.21

Заключение: КТ- картина ушиба головного мозга, ушиб левого легкого, компрессионный перелом Th11

11. Пульсоксиметрия

Заключение: SatO2 92%

12. Анализ крови на HBS, HBC, ВИЧ - антигены, RW (01.04.2021):

Заключение: HBS-антиген: отрицательно

HBС-антиген: отрицательно

ВИЧ-антиген: отрицательно

RW: отрицательно

VII. Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз основной: ДТП. Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени. Ушиб левого легкого средней степени тяжести. Компрессионный перелом тела позвонка Th11.

Осложнения: отсутствуют

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

На основании:

Жалоб при поступлении

Головная боль, головокружение, тошнота. Ощущения покалывания, онемения в нижней половине тела. Боль в левой половине грудной клетки, усиливается при глубоком вдохе и нажатии на грудную клетку. Невозможность лежать на спине, боль в спине при смене положения.

2. Анамнеза настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

31.03.21 в результате ДТП больной получил сочетанную травму. По скорой был госпитализирована ГБУЗ РБ БСМП с диагнозом: ЗЧМТ; ушиб головного мозга, ушиб органов грудной клетки, перелом позвоночника.

3. Данных физического исследования

Общий осмотр:

1. Общее состояние: средней тяжести

2. Положение: вынужденное

3. Сознание: умеренное оглушение

4. Выражение лица: спокойное

5. Телосложение: правильное

6. Конституция: нормостеник

Система органов дыхания:

Болезненность при пальпации грудной клетки: слева

Глубина и ритм дыхания: поверхностное, ритмичное

Число дыханий в минуту: 20

Определение голосового дрожания: усиление в нижней доле левого легкого. Аускультация легких: мелкопузырчатые хрипы в нижней доле левого легкого, дыхание жесткое.

Нервная система и органы чувств:

Сознание по шкале Глазго - 14 баллов - умеренное оглушение. Нистагм горизонтальный, ослабление внимания, головная боль, головокружение. Гипестезия кожных покровов, лежащих ниже Th11.

Опоpно-двигательный аппарат:

Осмотp: на момент осмотра больной находился в положении лежа на правом боку. Движения ограничены и болезнены, с трудом поворачивается на живот и поднимается на ноги в положении лежа.

Кожная чувствительность (тактильная, болевая, температурная, глубокая) нарушена - гипестезия ниже уровня Th11. При пальпации мышцы спины напряжены, выявляется грудной кифоз за счет выступания кзади остистого отростка поврежденного позвонка.

Объем движений в суставах:

Название сустава	Вид движения	Норма	Слева	Справа
Плечевой сустав	Сгибание/разгибание	90/0/45	90/0/45	90/0/45
	Отведение/приведение	90/0/40	90/0/40	90/0/40
	Ротация кнутри/кнаружи	60/0/60	60/0/60	60/0/60
Локтевой сустав	Сгибание/разгибание	150/0/0	150/0/0	150/0/0
	Пронация/супинация	90/0/90	90/0/90	90/0/90
Лучезапястный сустав	Сгибание/разгибание	70/0/80	70/0/80	70/0/80
	Отведение/приведение	30/0/20	30/0/20	30/0/20
Пястно-фоланговые суставы	Сгибание/разгибание	180/0/60	180/0/60	180/0/60
Тазобедренный сустав	Сгибание/разгибание	130/0/10	130/0/10	130/0/10
	Отведение/приведение	45/0/30	45/0/30	45/0/30
	Ротация кнутри/кнаружи	35/0/15	35/0/15	35/0/15
Коленный сустав	Сгибание/разгибание	130/0/10	130/0/10	130/0/10
Голеностопный сустав	Сгибание/разгибание	50/0/30	50/0/30	50/0/30
Позвоночный столб	Горизонтальное разгибание	30	-	-
	Вертикальное разгибание	30?	-	-
	Латеральная флексия (боковое сгибание)	30-40?	-	-
	Ротация	30?	-	-

4. Результатах дополнительных исследований:

1. ОАК от 01.04.21

Анализ	Результат	Норма
Лейкоциты (WBC)	8х109/л	4,0 - 9,0 х 109/л.
Лимфоциты	1,3x109/л	1,09-2,99х109/л
Эритроциты (RBC)	3,5х1012/л	4,3-6,2х1012/л
Гемоглобин (HGB)	115г/л	129-142 г/л
Гематокрит (HCT)	35,00%	37,7-53,7 %
Средний объем эритроцита (MCV)	79 fL	81,1-96,0 fl
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH)	26,0 пг	27,0-31,2 пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC)	316 г/л	318-354 г/л
Ширина распределения эритроцитов (RDW)	12,4%	11,5-14,5 %
СОЭ	7 мм/час	5-15 мм/час
Средний объем тромбоцитов (MPV)	9,6 fL	6,90-10,6 fl
Тромбоциты	250х109/л	155-366х109/л

Заключение: эритроцитопения, гематокрита, гемоглобина - анемия

2. Рентгенография позвоночника от 31.04.21

Область: позвоночный столб грудино-поясничный сегмент. Проекция: боковая. Структура Th11 позвонка нарушена. Конгруэнтность суставных поверхностей Th11-12 нарушена. Мягкие ткани интактны, отека, повреждения нет.

Заключение: компрессионный перелом Th11

3. Рентгенография органов грудной клетки от 31.04.21

Заключение: участки инфильтрации в нижней доле левого легкого

4. КТ от 01.04.21

Заключение: КТ-картина ушиба головного мозга, ушиб левого легкого, компрессионный перелом Th11

5. Пульсоксиметрия

Заключение: SatO2 92%

VIII. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ЗЧМТ

Признаки	Сотрясение головного мозга	Ушиб головного мозга	Внутричерепная гематома
Потеря сознания	Минуты, мгновения, возможно без потери сознания	Минуты, часы, многие сутки	Двухэтапное, со светлым промежутком
Общемозговые симптомы	Доминируют, но выражены легко	Выражены значительно и продолжительны	Выражены значительно, нарастают!
Очаговые симптомы	Слабо выражены, т.к. нет очага повреждения, имеется мигрирующая сосудистая дисфункция	Разнообразны и зависят от локализации и глубины очага поражения	Возникают и нарастают суммируются от сдавления полушария мозга и его височно-тенториальной дислокации
Пульс	Лабилен или нормален	Нормален, либо тахи- или брадикардия	нарастающая брадикардия, напряжён,
Рвота	Однократная	Повторная или многократная	Многократная с перерывом в светлом промежутке
Зрачки	Равной величины	Равной величины	Нарастающий медриаз на стороне гематомы
Регресс симптомов	Полный	Полный или частичный в зависимости от локализации очага	Возможен полный регресс после операции
Переломы костей мозгового черепа	Не бывают	Возможны	Бывают и довольно часто
Глазное дно	Без патологии	Могут быть застойные явления
Менингиальные симптомы	Отсутствуют	Имеются и нарастают в первые сутки	Имеются в сочетании с парезом взора вверх
ЭХО-локация мозга	Нет смещения срединных структур	Нет смещения срединных структур	Смещение срединного М-ЭХО
Компьютерная томография	Признаков травмы нет	Видны очаги ушиба мозга	Видна гематома и часто зоны ушиба

Дифференциальная диагностика переломов позвоночника

Диагноз	Механизм травмы	Боль	Боль усиливается	Внешние признаки травмы	Болезненность при пальпации позвоночника через брюшную стенку	Болезненность при пальпации остистых отростков	Симптом «осевой нагрузки» на позвоночник	Парез кишечника (на 2-3-е сутки)
Перелом тела позвонка	Непрямой	Тупая, в глубине	При сгибании позвоночника	Отсутствуют	Резкая	Умеренная	Положительный	Бывает часто
Перелом дужки или отростков позвонка	Прямой	Резкая, поверхностная	При разгибании позвоночника	Имеются	Отсутствует или умеренная	Резкая	Отрицательный	Не бывает

IX. Этиология и патогенез

По механизму повреждений на первом месте стоят политравмы, полученные в дорожно-транспортных происшествиях - 70% случаев. В их структуре внутриавтомобильные травмы составляют 64% (столкновение автомобилей - 33%, наезд на препятствие - 19%, опрокидывание автомобиля - 12%), наезды на пешеходов - 33%. Второе место занимают травмы от падения с высоты (кататравмы) - 25% случаев. Производственные и другие травмы составляют около 5% случаев. Сочетанные и множественные повреждения являются основными в структуре травм, полученных при природных и техногенных катастрофах.

Для внутриавтомобильных травм характерны сочетание ЧМТ и челюстно-лицевой травмы вследствие удара головой о приборную панель автомобиля, двусторонние множественные переломы ребер вследствие удара грудью о рулевую колонку, переломы костей нижних конечностей, таза, разрывы сочленений таза. Переломы костей нижних конечностей в основном сложные многооскольчатые, нередко открытые. Причиной этого является сильный удар одновременно со скручиванием и сдвигом конечности пассажира или водителя, которая фиксирована деталями салона автомобиля, в отличие от удара автомобиля по ногам пешехода. В последнем случае сила удара уменьшается за счет отбрасывания пешехода, а силы скручивания образуются только при вращении туловища пострадавшего. При внутриавтомобильных травмах может быть и двухфазный механизм в тех случаях, когда водитель и пассажиры не фиксированы ремнями безопасности. При резком торможении автомобиля (наезд на препятствие), двигающегося с большой скоростью, пассажир буквально вылетает через лобовое стекло, получая множественные повреждения при ударе о мостовую. Если автомобиль опрокидывается, то наиболее часто возникают ЧМТ различной тяжести, повреждения позвоночника, груди, живота, таза и нижних конечностей.

Повреждения позвоночника возникают от прямого удара частями автомобиля или чаще - в результате чрезмерного сгибания (разгибания) позвоночника в отдалении от места удара. Последний механизм травмы типичен для шейного отдела позвоночника, который отличается большей подвижностью и реализуется, например, при наезде сзади на стоящий автомобиль («хлыстовая» травма). Из внутренних органов груди и живота наиболее уязвимыми при автомобильных травмах являются паренхиматозные органы (легкие, печень, селезенка, почки). В подавляющем большинстве случаев отмечается прямой механизм травмы вследствие прямого удара частями салона автомобиля, но при большой скорости столкновения может действовать непрямой механизм повреждения, поскольку в момент остановки внутренние органы в силу своей подвижности по отношению к скелету некоторое время еще перемещаются по инерции и разрываются в зоне прикрепления связок. При разрывах полых органов определенное значение имеет действие гидродинамической силы, поэтому чаще разрывается наполненный мочевой пузырь, а пустой повреждается крайне редко.

X. План лечения

I. Инфузионная терапия

Rp.: Sol. Glucosae 5%-400ml

Sterilisetur!

D.S. В/в капельно

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% -- 400 ml

D.t.d. N 10 in flac.

S. В/в капельно.

II. Лечение ЗЧМТ

1) ГКС

Дексаметазон

Rp.: Sol. Dexamethasoni 0,4%- 2 ml

D.t.d. N 15 in amp.

S. Внутривенно по 2 мл 3 раза в сутки, курс 5 дней

2) Петлевой диуретик для предупреждения отека головного мозга

Rp.: Sol. Furosemidi 1%- 2 ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. Внутривенно по 2 мл 1 раза в сутки.

3) НПВС, производное оксикама. Для снятия болевого синдрома

Rp.: Meloxicami 0,0075

D.t.d. N 20 tab.

S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день во время еды.

4) Ноотропное средство. Для улучшения кровотока и усиления метаболических процессов в ЦНС.

Rp.: Sol. "Cereton" 0,25 - 4 ml

D.t.d. N 3 in amp.

S. В/м по 1 ампуле 1 раз в сутки.

III. Лечение ушиба легкого

1) Оксигенотерапия через носовые катетеры

2) ГКС

Дексаметазон (см. выше)

3) Магнитотерапия

IV. Лечение компрессионного перелома позвоночника

1) С целью купирования болевого синдрома

Мелоксикам (см. выше)

2) Одномоментная репозиция с последующим наложением экстензионного гипсового корсета до консолидации перелома (01.04.21)

3) Активное ЛФК по Гориневской-Древинг

4) УВЧ - 10 процедур



XI. Дневник

02.04.21

Жалобы: Головная боль, головокружение, тошнота. Боль в левой половине грудной клетки, усиливается при глубоком вдохе и нажатии на грудную клетку. Боль в спине

Осмотp: сознание ясное, больной лежит на спине

Температура тела 36,8?, ЧСС=75 уд/мин, АД=120/75 мм.рт.ст., ЧДД=19

Физиологические отправления в норме.

Лечение получает в полном объеме.

Status localis: После одномоментной репозиции был наложен экстензионный гипсовый корсет до консолидации перелома.

3.04.21

Жалобы: на легкое головокружение, периодические головные боли. Слабая боль в левой половине грудной клетки при глубоком вдохе. Боль в спине

Осмотp: сознание ясное, больной лежит на спине

Температура тела 36,4?, ЧСС=77 уд/мин, АД=115/75 мм.рт.ст., ЧДД=18

Физиологические отправления в норме.

Лечение получает в полном объеме.

Status localis: После одномоментной репозиции был наложен экстензионный гипсовый корсет до консолидации перелома.

5.04.21

Жалобы: умеренная боль в спине

Осмотp: сознание ясное, больной лежит на спине

Температура тела 36,6?, ЧСС=70 уд/мин, АД=120/80 мм.рт.ст., ЧДД=18

Физиологические отправления в норме.

Лечение получает в полном объеме.

Status localis: После одномоментной репозиции был наложен экстензионный гипсовый корсет до консолидации перелома.

XII. Прогноз

Прогноз в отношении заболевания благоприятный, в отношении жизни - благоприятный, при соблюдении всех рекомендаций врача, в отношении трудоспособности - временная утрата трудоспособности.

XIII. Эпикриз

ФИО: А.Б.В.

Возраст: 20.08.1985, 35 лет

Национальность: башкир

Образование: высшее

Адрес: РБ, г. Уфа, ул. Проспект Октября д. ___, кв.___

Место работы больного: МВД России по г. Уфе, должность - дознаватель

Дата травмы: 31.03.2021, 15:30

Поступил - 31.03.2021, 18:00

Травма: уличная, ДТП

Диагноз основной: ДТП. Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени. Ушиб левого легкого средней степени тяжести. Компрессионный перелом тела позвонка Th11.

Осложнения: отсутствуют

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

1. Жалобы при поступлении

Головная боль, головокружение, тошнота. Ощущения покалывания, онемения в нижней половине тела. Боль в левой половине грудной клетки, усиливается при глубоком вдохе и нажатии на грудную клетку. Невозможность лежать на спине, боль в спине при смене положения.

2. Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

31.03.21 в результате ДТП больной получил сочетанную травму. По скорой был госпитализирована ГБУЗ РБ БСМП с диагнозом: ЗЧМТ; ушиб головного мозга, ушиб органов грудной клетки, перелом позвоночника.

3. Данные физического исследования

Общий осмотр:

1. Общее состояние: средней тяжести

2. Положение: вынужденное

3. Сознание: умеренное оглушение

4. Выражение лица: спокойное

5. Телосложение: правильное

6. Конституция: нормостеник

Система органов дыхания:

Болезненность при пальпации грудной клетки: слева

Глубина и ритм дыхания: поверхностное, ритмичное

Число дыханий в минуту: 20

Определение голосового дрожания: усиление в нижней доле левого легкого. Аускультация легких: мелкопузырчатые хрипы в нижней доле левого легкого, дыхание жесткое.

Нервная система и органы чувств:

Сознание по шкале Глазго - 14 баллов - умеренное оглушение. Нистагм горизонтальный, ослабление внимания, головная боль, головокружение. Гипестезия кожных покровов, лежащих ниже Th11.

Опоpно-двигательный аппарат:

Осмотp: на момент осмотра больной находился в положении лежа на правом боку. Движения ограничены и болезненны, с трудом поворачивается на живот и поднимается на ноги в положении лежа.

Кожная чувствительность (тактильная, болевая, температурная, глубокая) нарушена- гипестезия ниже уровня Th11. При пальпации мышцы спины напряжены, выявляется грудной кифоз за счет выступания кзади остистого отростка поврежденного позвонка.

Объем движений в суставах:

Название сустава	Вид движения	Норма	Слева	Справа
Плечевой сустав	Сгибание/разгибание	90/0/45	90/0/45	90/0/45
	Отведение/приведение	90/0/40	90/0/40	90/0/40
	Ротация кнутри/кнаружи	60/0/60	60/0/60	60/0/60
Локтевой сустав	Сгибание/разгибание	150/0/0	150/0/0	150/0/0
	Пронация/супинация	90/0/90	90/0/90	90/0/90
Лучезапястный сустав	Сгибание/разгибание	70/0/80	70/0/80	70/0/80
	Отведение/приведение	30/0/20	30/0/20	30/0/20
Пястно-фоланговые суставы	Сгибание/разгибание	180/0/60	180/0/60	180/0/60
Тазобедренный сустав	Сгибание/разгибание	130/0/10	130/0/10	130/0/10
	Отведение/приведение	45/0/30	45/0/30	45/0/30
	Ротация кнутри/кнаружи	35/0/15	35/0/15	35/0/15
Коленный сустав	Сгибание/разгибание	130/0/10	130/0/10	130/0/10
Голеностопный сустав	Сгибание/разгибание	50/0/30	50/0/30	50/0/30
Позвоночный столб	Горизонтальное разгибание	30	-	-
	Вертикальное разгибание	30?	-	-
	Латеральная флексия (боковое сгибание)	30-40?	-	-
	Ротация	30?	-	-

4. Результаты дополнительных исследований:

1. ОАК от 01.04.21

Анализ	Результат	Норма
Лейкоциты (WBC)	8х109/л	4,0 - 9,0 х 109/л.
Лимфоциты	1,3x109/л	1,09-2,99х109/л
Эритроциты (RBC)	3,5х1012/л	4,3-6,2х1012/л
Гемоглобин (HGB)	115г/л	129-142 г/л
Гематокрит (HCT)	35,00%	37,7-53,7 %
Средний объем эритроцита (MCV)	79 fL	81,1-96,0 fl
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH)	26,0 пг	27,0-31,2 пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC)	316 г/л	318-354 г/л
Ширина распределения эритроцитов (RDW)	12,4%	11,5-14,5 %
СОЭ	7 мм/час	5-15 мм/час
Средний объем тромбоцитов (MPV)	9,6 fL	6,90-10,6 fl
Тромбоциты	250х109/л	155-366х109/л

Заключение: эритроцитопения, гематокрита, гемоглобина - анемия

2. Биохимия крови от 01.04.21

Анализ	Результат	Ед. изм.	Пределы
Общий белок	80.7	Г/л	65.0-85.0
Мочевина	5.37	Ммоль/л	2,5-8,32
Креатинин	81	Мкмоль/л	71.0-115.0
Билирубин общий	10.7	Мкмоль/л	0-20.5
L-амилаза	65	Е/л	0-80
Мочевая кислота	380	мкмоль/л	149-458
Общий холестерин	4,5	ммоль/л	2,9-5,2
ЛПВП	2,3	Ммоль/л	До 3,3
ЛПНП	1,3	Ммоль/л	1,03-1,55
АЛТ	30	Ед/л	10-40
АСТ	20	Ед/л	15-40
КФК МВ-фракция	0	МЕ/л	0-24
Тропонин-I	0	Нг/мл	0-0,5
Тропонин-Т	0	Нг/мл	0-0,1
Сахар	4,0	Ммоль/л	4,1-5,9

Заключение: норма

3. Определение группы крови и Rh от 01.03.21

Группа крови A(II), Rh «+»

4. ОАМ от 01.04.21

Анализ	Результат
Цвет	Соломенного
Запах	Нерезкий
Внешний вид	Прозрачный прозрачный
Относительная плотность	1017
рН	5,0
Белок	Отсутствуют
Глюкоза	0,5 ммоль/л
Кетоновые тела	Отсутствуют
Билирубин	Отсутствует
Эритроциты	Отсутствуют
Лейкоциты	Отсутствуют
Цилиндры	Гиалиновые единичные в поле зрения
Уробилиноген	следы
Эпителий	Единичные клетки переходного и плоского эпителия в поле зрения

Заключение: норма.

5. Анализ кала от 02.04.21

Заключение: яйца глист, простейшие не обнаружены

6. Флюорография от 15.01.21

Заключение: На цифровой флюорограмме ОГК легкие без инфильтративных изменений.

Корни легких структурные. Сердце -- границы в норме. Синусы и диафрагма без особенности.

7. ЭКГ от 01.04.21

Р - 0,08 сек

PQ - 0,15 сек

QRS - 0,08 сек

QT - 0,34 сек

R-R - 0,70 сек

Угол альфа град.

ЭОС расположена нормально.

Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 75 уд/мин

8. Рентгенография позвоночника от 31.04.21

Заключение: компрессионный перелом Th11

9. Рентгенография органов грудной клетки от 31.04.21

Заключение: участки инфильтрации в нижней доле левого легкого

10. КТ от 01.04.21

Заключение: КТ-картина ушиба головного мозга, ушиб левого легкого, компрессионный перелом Th11

11. Пульсоксиметрия

Заключение: SatO2 92%

12. Анализ крови на HBS, HBC, ВИЧ - антигены, RW (01.04.2021):

Заключение: HBS-антиген: отрицательно

HBС-антиген: отрицательно

ВИЧ-антиген: отрицательно

RW: отрицательно

5. Лечение

I. Инфузионная терапия

Rp.: Sol. Glucosae 5%-400ml

Sterilisetur!

D.S. В/в капельно

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% -- 400 ml

D.t.d. N 10 in flac.

S. В/в капельно.

II. Лечение ЗЧМТ

1) ГКС

Дексаметазон

Rp.: Sol. Dexamethasoni 0,4%- 2 ml

D.t.d. N 15 in amp.

S. Внутривенно по 2 мл 3 раза в сутки, курс 5 дней

2) Петлевой диуретик для предупреждения отека головного мозга

Rp.: Sol. Furosemidi 1%- 2 ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. Внутривенно по 2 мл 1 раза в сутки.

3) НПВС, производное оксикама. Для снятия болевого синдрома

Rp.: Meloxicami 0,0075

D.t.d. N 20 tab.

S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день во время еды.

4) Ноотропное средство. Для улучшения кровотока и усиления метаболических процессов в ЦНС.

Rp.: Sol. "Cereton" 0,25 - 4 ml

D.t.d. N 3 in amp.

S. В/м по 1 ампуле 1 раз в сутки.

III. Лечение ушиба легкого

1) Оксигенотерапия через носовые катетеры

2) ГКС

Дексаметазон (см.выше)

3) Магнитотерапия

IV. Лечение компрессионного перелома позвоночника

1) С целью купирования болевого синдрома

Мелоксикам (см. выше)

2) Одномоментная репозиция с последующим наложением экстензионного гипсового корсета до консолидации перелома.

3) Активное ЛФК по Гориневской-Древинг

4) УВЧ - 10 процедур

Прогноз

Прогноз в отношении заболевания благоприятный, в отношении жизни - благоприятный, при соблюдении всех рекомендаций врача, в отношении трудоспособности - временная утрата трудоспособности.

Рекомендации:

Наблюдение у невролога по месту жительства

Ограничение физической активности

Продолжить носить корсет

Продолжить лечение ноотропом Церетон

Rp.: Тab. "Cereton" 0,4 N.30

D.S. Внутрь утром по две таблетки, днем одна таблетка. Курс 6 месяцев.

5) Активное ЛФК по Гориневской-Древинг



Литература

1. Травматология и ортопедия + CD [Электронный ресурс]: учебник. Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 400 с.

2. Травматология и ортопедия [Текст]: учебник / Г.М. Кавалерский [и др.]; под ред. Г.М. Кавалерского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Академия, 2008. - 624 с.: ил. - (Высшее профессиональное образование. Медицина).

3. Политравма. РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК). Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013.

4. Лихтерман, Л.Б. Черепно-мозговая травма. Диагностика и лечение / Лихтерман Л.Б. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 488 с.

5. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями груди в чрезвычайных ситуациях - Москва 2015 г.

Размещено на Allbest.ru

...