Бронхиальная астма атопическая, персистирующее среднетяжелое, неконтролируемая, период ремиссии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра детских болезней

История болезни

П.И.О., 16 лет 6 мес.

Диагноз основной: Бронхиальная астма атопическая, персистирующее среднетяжелое, неконтролируемая, период ремиссии.

Сопутствующие: Поливалентная сенсибилизация (бытовая, пищевая)

Куратор: студенты лечебного факультета Л-518Б группы

Махмудов М.С.

Смотраева М.В.

Бакиева Х.И.

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Эткина Э.И.

Преподаватель: к.м.н. доцент Бабенкова Л.И.

Уфа - 2021

1. Паспортная часть

кашель одышка заболевание диагноз

1) Ф.И.О. больного: П.И.О.

2) Дата рождения: 16 лет. 6 мес.

3) Домашний адрес: РБ, г. Уфа, Проспект Октября.

4) Дата поступления в клинику: 11.02.2021 г.

5) Дата выписки: 12.02.2021 г.

2. Жалобы

Жалобы на редкий кашель, периодические приступы одышки, усиливающиеся при физической нагрузке.

3. История настоящего заболевания

Считает себя больным около 2 лет, когда впервые появилась одышка. Затем приступы одышки участились, особенно в осеннее время, в связи с чес неоднократно, находился на стационарном лечении с диагнозом: Острый обструктивный бронхит. Наблюдается у аллерголога с 2018 года - последняя консультация 31.10.2020, диагноз: Угрожаемый по развитию бронхиальной астмы. Получает амбулаторное лечение ингаляции беродуалом, пульмикортом. С 28.10.2020 наблюдается ухудшение состояния. С 9.11.2020 по 13.11.2020 находился на стационарном лечении в Клинике БГМУ, где впервые установлен диагноз Бронхиальная астма атопическая, персистирующее течение, обострение средней степени тяжести, ДН 0ст. Поливалентная сенсибилизация. Назначена базисная терапия препаратом пульмикорт 500мгЧ2р/д. На фоне базисной терапии отмечается улучшение, урежение заболевания. Также аллергологом рекомендована иммуносупрессивная терапия препаратом омализумаб (ксолар). Исходный Ig Е общий от 12.11.2020г. 639,05МЕ/мл. Поступает на этапное лечение бронхиальной астмы таргетным иммуносупресивным препаратом.

4. История жизни ребенка

Акушерский анамнез

Ребенок родился от 4 беременности, протекавшей нормально.

Роды 2, в срок 38 нед., путем кесарева сечения, в связи с ягодичным предлежанием. Закричал сразу, оценка по шкале Апгар 6-7 баллов, масса при рождении 3070 гр, рост 51 см. К груди приложен на 1сутки.

Период новорожденности: ГИП ЦНС. Вскармливание естественное до 1,5 мес., затем искусственное. Физическое и нервно-психическое развитие: по возрасту. Наследственность: отягощена. Мать 43 года - здорова, отец 45 года - здоров, брат 10 лет - здоров. У родственников по линии отца отмечается бронхиальная астма.

Профилактические прививки по возрасту: прививка против вирусного гепатита В - в первые 24 часа жизни, 1 и 6 месяцы; БЦЖ- 3 день жизни, прививка против пневмококковой инфекции - нет; прививка от гриппа - нет.

Перенесенные заболевания: атопический дерматит, ОРЗ, обструктивный бронхит, ЗЧМТ СГМ, хронический эритематозный гастрит, энтеробиоз, дуоденогастральный рефлюкс, себорейный дерматит, синдром внутричерепной гипертензии, невротическое расстройство (тики).

Аллергологический анамнез

Бытовая сенсибилизация - шерсть животных - кашель, насморк; пищевая сенсибилизация - сладкое - кашель.

Трансфузиологический анамнез: отсутствует.



5. Объективное исследование

Общий осмотр:

Состояние больного средней тяжести.

Сознание ясное.

Положение активное.

Реакция на осмотр адекватная.

Кожа:

Кожные покровы чистые, физиологической окраски, видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. Сыпи, кровоизлияния, рубцы, пигментированные и депигментированные участки отсутствуют. Рост волос и ногтей правильный.

Подкожно-жировой слой:

Подкожно-жировой слой выражен умеренно, равномерно распределен, среднее, нормальное жироотложение. Толщина подкожно жирового слоя на животе 0,8 см, на груди 1,5 см, на спине 2,5 см, на внутренней поверхности плеча 1 см, на внутренней поверхности бедер 2 см, на лице 2 см. Консистенция подкожно-жирового слоя однородная, мелкозернистая. Тургор мягких тканей нормальный, отеков нет.

Лимфоузлы

Зрительно не увеличены; лимфатическое кольцо Пирогова-Вальдейра не увеличено, умеренно гиперемированы, без налета. При пальпации шейные, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, единичные, не спаяны с кожей и между собой, безболезненные.

Мышечная система

Степень развития мускулатуры средняя, тонус мышц при ощупывании нормальный.

Костная система

Осмотр спереди: форма головы правильной формы, положение головы правильное, контур и уровень плеч симметричные, форма грудной клетки цилиндрическая, форма живота выпуклая, форма конечностей прямые.

Осмотр сзади: плечевой пояс и голова симметричные, лопатки расположены на одной уровне, нижний край лопаток симметричен. Треугольники талии симметричны. Нижние конечности прямые, складки внутренней поверхности бедер симметричные.

Осмотр сбоку: форма головы брахиоцефалическая, положение правильное, положение плеч правильное, форма живота выпуклая, осанка правильная.

Осмотр стопы: стопа нормальная.

Пальпация головы: при пальпации швы черепа, кости черепа безболезненны, размягчения костей не имеются.

Пальпация грудной клетки: безболезненна, деформации отсутствуют.

Пальпация конечностей: температура кожи нормальная, чувствительность не нарушена, подвижность кожи над суставами сохранена. Утолщений, деформаций не выявлено. Отечность отсутствует. Болезненности нет.

Дыхательная система

Осмотр: дыхание осуществляется через нос.

Форма грудной клетки цилиндрическая, тип дыхания грудной, частота дыхания 16 в мин, ритмичное.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентна, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.

Перкуссия сравнительная: ясный легочный звук, одинаковый с обеих сторон

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади по на уровне остистого отростка VII-го шейного позвонка.



Нижняя граница легких

Топографические линии	Нижняя граница правого легкого	Нижняя граница левого легкого
Среднеключичная	VI ребро	-
Среднеподмышечная	VII-VIII ребро	IX ребро
Лопаточная	IX-X ребро	X ребро
околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

Ширина полей Кренига 4 см

Подвижность легочных краев по среднеподмышечной линии 5 см.

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена.

Система кровообращения

Осмотр: видимой пульсации сонных артерий и набухания шейных вен нет. Визуально верхушечный толчок не определяется.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализован, умеренной силы и резистентности. Эпигастральной пульсации, пульсации печени, симптома «кошачьего мурлыкания» нет.

Пульс 82 уд/мин, ритмичный, симметричный, хорошего наполнения, напряжения, пульс умеренной высоты.

Перкуссия:

1. Относительная сердечная тупость

Граница	Местонахождение
Правая	Кнутри от правой парастернальной линии
Левая	1 см кнаружи от левой среднеключичной линии
Верхняя	2-е межреберье

2. Абсолютная сердечная тупость

Граница	Местонахождение
Правая	Левый край грудины
Левая	Левая среднеключичная линия
Верхняя	3 ребро

3. Поперечник сердца 9 см.

Аускультация сердца: Тоны сердца звучные, ритмичные, патологических шумов нет.

Пищеварительная система и органы брюшной полости

Осмотр: губы розовой окраски, влажные, без высыпаний, трещин, изъязвлений. Слизистая оболочка полости рта, десен розового цвета, влажные, без трещин и изъязвлений. Зев умеренно гиперемирован, небные миндалины не увеличены. Язык влажный, розовый, сосочки развиты хорошо, налет, трещины, язвы, отпечатки зубов отсутствуют.

Живот выпуклый, симметричный, не вздут, без видимой пульсации, расширения подкожных вен нет, участвует в акте дыхания.

Пальпация:

При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц брюшной стенки нет, расхождения прямых мышц живота и грыж нет.

При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка безболезненная, подвижная, поверхность мягкая, урчания нет. Слепая кишка безболезненная, малоподвижная, относительно плотная, поверхность гладкая, при надавливании -- незначительное урчание. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в соответствующих участках, естественной формы, безболезненные, подвижные. Поперечно-ободочная кишка размещена на уровне пупка, безболезненная, подвижная, мягкая, урчания нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При пальпации печени нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 2 см, нижний край острый, гладкий, мягко-эластичной консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия: определяется тимпанический звук.

Аускультация: прослушивается перистальтика кишечника, шума трения брюшины нет.

Мочевыделительная система

Осмотр: в области лобка, поясничной области, наружных половых органов гиперемии, припухлостей не обнаружено.

Пальпация: над лобком и в поясничной области безболезненна, почки не увеличены, пальпация мочеточниковых точек безболезненна.

Перкуссия мочевого пузыря безболезненная, симптом поколачивания отрицательный.

Оценка физического развития

1. Центильным методом

Масса тела	58 кг	4 коридор
Длина тела	167см	4 коридор
Окружность груди	82 см	4коридор

Сомпатотип: мезосоматотип (12 баллов)

Гармоничность физического развития: гармоничное

6. Предварительный диагноз

Диагноз основной: Бронхиальная астма атопическая, персистирующее среднетяжелое, неконтролируемая, период ремиссии.

Осложнение: -

Сопутствующие: Поливалентная сенсибилизация (бытовая, пищевая)

Поставлен на основании:

1) Жалоб на редкий кашель, периодические приступы одышки.

2) Анамнеза заболевания:

Считает себя больным около 2 лет, когда впервые появилась одышка. Затем приступы одышки участились, особенно в осеннее время, в связи с чес неоднократно, находился на стационарном лечении с диагнозом: Острый обструктивный бронхит. Наблюдается у аллерголога с 2018 года - последняя консультация 31.10.2020, диагноз: Угрожаемый по развитию бронхиальной астмы. Получает амбулаторное лечение ингаляции беродуалом, пульмикортом. С 28.10.2020 наблюдается ухудшение состояния. С 9.11.2020 по 13.11.2020 находился на стационарном лечении в Клинике БГМУ, где впервые установлен диагноз Бронхиальная астма атопическая, персистирующее течение, обострение средней степени тяжести, ДН 0ст. Поливалентная сенсибилизация. Назначена базисная терапия препаратом пульмикорт 500мгЧ2р/д. На фоне базисной терапии отмечается улучшение, урежение заболевания. Также аллергологом рекомендована иммуносупрессивная терапия препаратом омализумаб (ксолар). Исходный Ig Е общий от 12.11.2020г. 639,05МЕ/мл. Поступает на этапное лечение бронхиальной астмы таргетным иммуносупресивным препаратом.

4) Истории жизни ребенка:

Наследственность: отягощена. У родственников по линии отца отмечается бронхиальная астма.

Перенесенные заболевания: атопический дерматит, ОРЗ, обструктивный бронхит, ЗЧМТ СГМ, хронический эритематозный гастрит, себорейный дерматит.

Аллергологический анамнез

Бытовая сенсибилизация - шерсть животных - кашель, насморк; пищевая сенсибилизация - сладкое - кашель.

7. Дифференциальная диагностика

Патология	Типичные проявления
Рецидивирующие респираторные вирусные инфекции	Кашель, ринит продолжительностью менее 10 дней, свистящее дыхание обычно легкой степени выраженности, отсутствие симптомов между эпизодами инфекции
Гастроэзофагеальный рефлюкс	Рецидивирующие бронхиты, кашель, недостаточный эффект от противоастматической терапии. Могут наблюдаться легковозникающие срыгивания, рвота, изжога, особенно после приема большого объема пищи
Аспирация инородного тела	Эпизод грубого приступообразного кашля и/или стридора во время еды или игры в анамнезе, рецидивирующие бронхиты, затяжные пневмонии и кашель, локальные изменения в легком (ателектаз, односторонняя эмфизема). Хрипы чаще носят односторонний характер

8. План обследования

1) Общий анализ крови

2) Биохимический анализ крови (СРБ, общий белок+фракции, общий билирубин, непрямой билирубин, тимоловая проба)

3) ОАМ

4) Спирография

5) ЭКГ

9. Данные лабораторного исследования

1) Общий анализ крови развернутый (от 11.02.2021.)

Показатель	Результат	Ед.изм.	Реф-ые значения
WBC (Лейкоциты)	13,2	10^9/л	6,8-11
RBC (Эритроциты)	4,73	10^12/л	4-5,5
MCV (Средний объем эритроцитов)	89,1	Фл	72-86
HCT (Гематокрит)	42,1	%	35-48
HGB (Гемоглобин)	149	г/л	110-144
MCH (Среднее содержание гемоглобина в эритроците)	31,5	Пг	25-31
MCHC (Средняя концентрация гемоглобина в эритроците)	354	г/л	300-314
PLT (Тромбоциты)	311	10^9/л	206-365
MPV (Средний объем тромбоцитов)	7,84	Фл	8-12
PCT (Тромбокрит)	0,244	%	0,17-0,45
PDW (Распределение тромбоцитов по объему)	11,1	Фл	9,0-20,0
NEU% (Нейтрофилы)	60,9	%	48-78
LYM% (Лимфоциты)	27,2	%	46-70
MON%(Моноциты)	6,95	%	4-11
EOS% (Эозинофилы)	4,39	%	1-5
NEU#	8,07	10^9/л	2,04-5,8
LYM#	3,6	10^9/л	1,2-3
MON#	0.92	10^9/л	0,1-1
СОЭ	4	Мм/ч	2-12
Палочкоядерные нейтрофилы	1	%	1-6
Сегментоядерные нейтрофилы	58	%	16-44
Лимфоциты (ручной метод)	31	%	46-70
Моноциты (ручной метод)	6	%	4-11

Заключение: лейкоцитоз

2) Биохимический анализ крови (от 11.02.2021)

Показатель	Результат	Ед.изм.	Реф-ые значения
Общий белок	73,8	г/л	57-73
Альбумин	40	г/л	36-49
Билирубин общ.	5,2	мкмоль/л	3,4-20,7
Билирубин непрямой	10,9	мкмоль/л	2,56-17,3
СРБ	Отр	мг/л	Отрицательный
Тимоловая проба	2,1	Ед	0-4
АСТ	19,4	Ед/л
АЛТ	13,3	Ед/л

Заключение: показатели в норме

3) Общий анализ мочи (от 11.02.2021)

Показатель	Результат	Норма
Цвет	Светло-желтый	Светло-желтый
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная
Реакция	6	5,0-7,0
Уд.вес	1,020	1,003-1,035
Белок	-	0-0,08 г/л
Лейкоциты	-	Не более 5 в поле зрения
Эритроциты	-	Не более 2 в поле зрения
Слизь	-	Отрицательно



Заключение: все показатели в пределах нормы.

4) Спирография от 11.02.2021г.: ЖЕЛ в пределах нормы, показатели проходимости дыхательных путей в пределах нормы;

5) ЭКГ: Синусовая аритмия с ЧСС 53-60-90 уд/мин, S тип ЭКГ. Возможна перегрузка правого предсердия.

10. Клинический диагноз

Диагноз основной: Бронхиальная астма атопическая, персистирующее среднетяжелое, неконтролируемая, период ремиссии.

Осложнение: -

Сопутствующие: Поливалентная сенсибилизация (бытовая, пищевая)

Поставлен на основании:

1) Жалоб на редкий кашель, периодические приступы одышки.

2) Анамнеза заболевания:

Считает себя больным около 2 лет, когда впервые появилась одышка. Затем приступы одышки участились, особенно в осеннее время, в связи с чес неоднократно, находился на стационарном лечении с диагнозом: Острый обструктивный бронхит. Наблюдается у аллерголога с 2018 года - последняя консультация 31.10.2020, диагноз: Угрожаемый по развитию бронхиальной астмы. Получает амбулаторное лечение ингаляции беродуалом, пульмикортом. С 28.10.2020 наблюдается ухудшение состояния. С 9.11.2020 по 13.11.2020 находился на стационарном лечении в Клинике БГМУ, где впервые установлен диагноз Бронхиальная астма атопическая, персистирующее течение, обострение средней степени тяжести, ДН 0ст. Поливалентная сенсибилизация. Назначена базисная терапия препаратом пульмикорт 500мгЧ2р/д. На фоне базисной терапии отмечается улучшение, урежение заболевания. Также аллергологом рекомендована иммуносупрессивная терапия препаратом омализумаб (ксолар). Исходный Ig Е общий от 12.11.2020 г. 639,05МЕ/мл. Поступает на этапное лечение бронхиальной астмы таргетным иммуносупресивным препаратом.

4) Истории жизни ребенка:

Наследственность: отягощена. У родственников по линии отца отмечается бронхиальная астма.

Перенесенные заболевания: атопический дерматит, ОРЗ, обструктивный бронхит, ЗЧМТ СГМ, хронический эритематозный гастрит, себорейный дерматит.

Аллергологический анамнез

Бытовая сенсибилизация - шерсть животных - кашель, насморк; пищевая сенсибилизация - сладкое - кашель.

11. Этиология и патогенез заболевания

Атопическая бронхиальная астма является полиэтиологической патологией, развивающейся при стечении определенных внутренних и внешних причин. Большое значение отводится наследственной склонности к аллергическим проявлениям (повышенной выработке IgE) и гиперреактивности бронхов. Более чем в 40 % случаев заболевание фиксируется как семейное, причем склонность к атопии в 5 раз чаще передается по материнской линии. При атопической астме в 3-4 раза выше встречаемость других семейных форм аллергии. Присутствие у пациента гаплотипа А10 В27 и группы крови 0 (I) являются факторами риска развития атопической формы астмы.

Главными внешними факторами, ответственными за реализацию предрасположенности к атопической бронхиальной астме, выступают неинфекционные экзоаллергены (вещества растительного и животного происхождения, бытовые, пищевые аллергены). Наиболее выраженным сенсибилизирующим потенциалом обладают домашняя и библиотечная пыль; шерсть и продукты жизнедеятельности домашних животных; перо домашних птиц; корм для рыб; пыльца растений; пищевые продукты (цитрусы, клубника, шоколад). В зависимости от ведущей причины выделяют различные типы аллергической бронхиальной астмы: пылевая (бытовая), пыльцевая (сезонная), эпидермальная, грибковая, пищевая (нутритивная). В начальной стадии астмы имеет место один патогенетический вариант, но в последующем могут присоединиться и другие.

Факторы риска:

Обострению астмы способствуют:

ОРВИ

курение, дым, выбросы промышленных предприятий,

резкие химические запахи

значительный перепад температур

прием медикаментов

Развитие ранней сенсибилизации у ребенка провоцируют:

токсикозы беременности

раннее введение искусственных смесей

вакцинация (особенно, против коклюша).

Первой обычно возникает пищевая сенсибилизация, затем кожная и дыхательная.

Патогенез

В формировании астматических реакций задействованы иммунные и неиммунные механизмы, в которых участвуют различные клеточные элементы: эозинофильные лейкоциты, тучные клетки, базофилы, макрофаги, Т-лимфоциты, фибробласты, клетки эпителия и эндотелия и др. Атопической форме астмы свойственны аллергические реакции I типа (анафилактические).

В иммунологическую фазу происходит развитие сенсибилизации организма к впервые поступившему аллергену за счет синтеза IgE и IgG4 и их фиксации на наружной мембране клеток-мишеней. В патохимическую фазу повторный контакт аллергена с клетками-мишенями запускает резкий выброс различных медиаторов воспаления - гистамина, цитокинов, хемокинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов и др. Развивается ранняя астматическая реакция (в период от 1-2 мин. до 2 ч после воздействия аллергена) в виде бронхообструктивного синдрома с отеком слизистой бронхов, спазмом гладкой мускулатуры, повышенной секрецией вязкой слизи (патофизиологическая фаза). Бронхоспазм приводит к ограничению поступления воздушного потока в нижние отделы дыхательного тракта и временному ухудшению вентиляции легких.

Поздняя астматическая реакция сопровождается воспалительными изменениями бронхиальной стенки - эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки и подслизистого слоя, десквамацией клеток мерцательного эпителия, гиперплазией бокаловидных клеток, разрастанием и гиалинизацией базальной мембраны. Даже при стойкой ремиссии астмы в стенке бронхов поддерживается хроническое воспаление. При длительном течении атопической бронхиальной астмы формируется необратимость изменений со склерозированием бронхиальной стенки. Вне приступа и при неосложненном течении изменения в легких не отмечаются.

Особенности клинического течения у данного больного: заболевание началось остро с повышения температуры до 37,2 С, появился кашель, после самостоятельной терапии температура не снизилась, повысилась до 38,5 С, кашель усилился, появилась одышка.

12. Лечение

Медикаментозное лечение

Иммунотерапия моноклональными антителами:

Rp.: "Omalizumab" 150 mg

D.S. П/к по 1 флакону 1раз в 4 недели в левое и правое плечо

Rp.: "Omalizumab" 75 mg

D.S. П/к по 1 флакону 1 раз в 4 недели в левое бедро

Противоспалительная базисная терапия:

Rp.: Sus. "Pulmicort" 2 ml (500мг/1ml)

D.t.d. № 1

S. 0,5 мл развести в 2 мл 0,9% р-ра NaCl, ингалировать через компрессорный небулайзер 2 раза вдень в течение 2 недель.

13. Дневник

4.03.2021 г.

Общее состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Жалобы редкий кашель, периодические приступы одышки. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена. Сердечные тоны ритмичные, звучные. Живот мягкий, безболезненный. Стул 2 р/сут. Мочеиспускание свободное, регулярное, моча светлая, прозрачная. ЧД - 16в мин, ЧСС - 111 уд/мин. Температура тела- 36 Лечение принимает.

14. Выписной эпикриз

Больной П.И.О., 16 лет 6 мес., поступил в Клинику БГМУ в плановом порядке с жалобами на редкий кашель, периодические приступы одышки.

2) Анамнеза заболевания:

Считает себя больным около 2 лет, когда впервые появилась одышка. Затем приступы одышки участились, особенно в осеннее время, в связи с чес неоднократно, находился на стационарном лечении с диагнозом: Острый обструктивный бронхит. Наблюдается у аллерголога с 2018 года - последняя консультация 31.10.2020, диагноз: Угрожаемый по развитию бронхиальной астмы. Получает амбулаторное лечение ингаляции беродуалом, пульмикортом. С 28.10.2020 наблюдается ухудшение состояния. С 9.11.2020 по 13.11.2020 находился на стационарном лечении в Клинике БГМУ, где впервые установлен диагноз Бронхиальная астма атопическая, персистирующее течение, обострение средней степени тяжести, ДН 0ст. Поливалентная сенсибилизация. Назначена базисная терапия препаратом пульмикорт 500мгЧ2р/д. На фоне базисной терапии отмечается улучшение, урежение заболевания. Также аллергологом рекомендована иммуносупрессивная терапия препаратом омализумаб (ксолар). Исходный Ig Е общий от 12.11.2020г. 639,05МЕ/мл. Поступает на этапное лечение бронхиальной астмы таргетным иммуносупресивным препаратом.

4) Истории жизни ребенка:

Наследственность: отягощена. У родственников по линии отца отмечается бронхиальная астма.

Перенесенные заболевания: атопический дерматит, ОРЗ, обструктивный бронхит, ЗЧМТ СГМ, хронический эритематозный гастрит, себорейный дерматит.

Аллергологический анамнез

Бытовая сенсибилизация- шерсть животных -кашель, насморк; пищевая сенсибилизация -сладкое -кашель.

3) Объективных данных:

Общий осмотр:

Состояние больного средней тяжести.

Сознание ясное.

Положение активное.

Реакция на осмотр живая.

Кожа:

Кожные покровы чистые, физиологической окраски, видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета.

Дыхательная система

Осмотр: дыхание осуществляется через нос.

Форма грудной клетки правильной формы, частота дыхания 16 в мин, ритмичное.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентна, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.

Перкуссия: над легкими ясный легочный звук

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена. Сатурация 98%

4) Лабораторных данных:

1) Общий анализ крови развернутый (от 11.02.2021г.)

Заключение: лейкоцитоз со сдвигом влево, свидетельствует о воспалительном процессе.

2) Спирография от 11.02.2021г.: ЖЕЛ в пределах нормы, показатели проходимости дыхательных путей в пределах нормы;

3) ЭКГ: Синусовая аритмия с ЧСС 53-60-90 уд/мин, S тип ЭКГ. Возможна перегрузка правого предсердия.

Выставлен диагноз

Основной: Бронхиальная астма атопическая, персистирующее среднетяжелое, неконтролируемая, период ремиссии.

Осложнение: -

Сопутствующие: Поливалентная сенсибилизация (бытовая, пищевая)

Проводится следующее лечение:

Медикаментозное лечение

Иммунотерапия моноклональными антителами:

Rp.: "Omalizumab" 150 mg

D.S. П/к по 1 флакону 1раз в 4 недели в левое и правое плечо

Rp.: "Omalizumab" 75 mg

D.S. П/к по 1 флакону 1раз в 4 недели в левое бедро

Противоспалительная базисная терапия:

Rp.: Rp: Susp. " Pulmibudi" 2 ml (500мг/1ml)

D.t.d. № 1

S. 0,5 мл развести в 2 мл 0,9% р-ра NaCl, ингалировать через компрессорный небулайзер 2 раза вдень в течение 2 недель.

Рекомендации:

Наблюдение у педиатра в ДЗ группе;

Гипоаллергенные диета и быт;

Наблюдение у аллерголога по месту жительства;

Ежедневная пикфлоуметрия;

Продолжить базисную терапию пульмикортом 500мкгЧ 2раза в день ингаляционно;

Продолжить иммуносупрессивную терапию омализумабом через 4 недели; ЭКГ в динамике через 1 неделю.



Литература

1. Пропедевтика детских болезней: учебник/ под ред. Юрьева В.В. Хомича М.М. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2012.-720с.: ил.

2. Детские болезни: Учебник для вузов/ под ред. Шабалова Н.П. 6-е изд. В двух томах. Т. 1. - СПб.: Питер, 2009. - 928 с.: ил.

3. Детские болезни: учебник: в 2 т./Запрутдинов А.М., Григорьев К.И., Харитонова Л.А. - 2-е изд., перераб. и доп.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - Т. 1. - 768 с.: ил.

Размещено на Allbest.ru

...