ВИЧ-инфекция, стадия 4В, фаза прогрессирования. Цирротический туберкулез правого легкого, с множественным обсеменением левого легкого

Размещено на http://www.allbest.ru

Иркутский Государственный Медицинский Университет

Кафедра фтизиопульмонологии

Ds.: ВИЧ-инфекция, стадия 4В, фаза прогрессирования.

Цирротический туберкулез правого легкого, с множественным обсеменением левого легкого. МБТ(+) 1гдн

История болезни

Т.Т.В, 29 лет

Иркутск 2022

I. Паспортная часть

ФИО. Т.Т.В

Возраст. 29 лет

Пол. Женский

Дата госпитализации. 1.08.22

Домашний адрес. Терешковой15а

Место работы. Не работает

Специальность. Маляр

Направительный диагноз. ВИЧ-инфекция, стадия 4В, фаза прогрессирования. Цирротический туберкулез правого легкого с множественным обсеменением левого легкого.МБТ(+). 1гдн

Сопутствующие заболевания: анемия средней степени тяжести.

Жалобы:

На момент курации активно не предъявляет, при расспросе жалобы на головную боль, повышение температуры до 38 0С

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 2012, когда появились слабость, недомогание, головные боли, обратилась к участковому терапевту, откуда была направлена на ФЛГ, так как были устаревшие данные. Была направлена в ИОКТБ на консультацию к врачу-фтизиарту, где выставлен диагноз инфильтративный туберкулез правого легкого куда была госпитализирована. Основной курс лечения начат по IIIрежиму ХТ. На учет в ИОКТБ поставлена с 2018 года с рецидивом: Инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада. МТБ(-). Бактериовыделение отсутствовало за все время наблюдения. С 27.04.21 продолжила лечение по IV режиму ХТ в виду отрицательной рентгендинамики. С июня 2022 года ухудшение состояния, проходила лечение АБП широкого спектра действия в ГКБ №8 с диагнозом внебольничная пневмония. С 1.08.22 находится на лечении в ИОКТБ.

Anamnesis vitae

Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. Образование среднее. Не замужем, имеет 2 детей, проживают отдельно. Пациент проживает в благоустроенной квартире с 2 людьми. Питается хорошо, регулярно.

Вредные привычки: сигареты, наркотики отрицает. Со слов пациента алкоголь употребляет по праздникам, редко. Наследственность не отягощена, гемотрансфузий не было

Перенесенные заболевания, операции: кесарево сечение(2012,2014г), внебольничная пневмония. Гинекологический анамнез: беременностей 2, роды 2

Аллергоанамнез не отягощен.

Гепатит С,В отрицает.

ВИЧ-инфекция с 2012 г , сифилис 2012 г.(серорезистентность)

Эпидемиологический анамнез:

Проживала в одной квартире с больным туберкулезом, который лечение не принимал (со слов пациента), считает, что именно от него заразилась.

ФЛГ проходит ежегодно.

2. Status praesens

Общее состояние больного удовлетворительное

Положение активное

Телосложение правильное

Конституция нормостеническкая

Осанка прямая

Рост 150 см, вес 45 кг, ИМТ 20 (нормальная масса тела) температура тела 36,7°С

Кожные покровы.

Кожные покровы обычного цвета, тургор сохранен, умеренной влажности, участки депигментации и гиперпигмнтации отсутствуют, наружных опухолевидных образований, высыпаний, геморрагических явлений, рубцов нет, ногти, волосы без особенностей.

Видимые слизистые

Слизистые полости рта и носа бледно-розового цвета, высыпаний нет

Подкожная клетчатка

Развита удовлетворительно, толщина складки на животе 1 см., отеков, расширения подкожных вен, подкожных опухолевидных образований и болезненности при их пальпации нет.

Лимфатические узлы.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные подколенные не пальпируются, место пальпации безболезненно.

Мышцы.

Мышечная система развита удовлетворительно, атрофии нет, тонус и сила достаточны, уплотнений и болезненности при пальпации нет.

Костно-суставная система.

Походка, осанка обычные, соотношение частей скелета пропорциональное, плоские и трубчатые кости обычной формы безболезненны при пальпации и покалачивании. Искривления позвоночника нет

Система органов дыхания

Осмотр

Нос - дыхание через нос свободное, патологических изменений слизистой носа нет

Гортань - голос громкий, чистый, охриплости и афонии нет

Грудная клетка - форма нормостеническая, симметричная, искривления позвоночника и ассиметрия грудной клетки не выявлены

Дыхание - тип дыхания грудной, дыхание средней глубины, ритмичное, ЧД 18 в минуту.

Шум трения плевры не определяется.

При перкуссии легких определяется притупленный на всем протяжении.

При аускультации легких над передней, боковой и задней поверхностями выслушивается везикулярное дыхание слева, с участком ослабленного дыхания в верхнем отделе левого легкого на уровне 3-4 межреберья, справа на передней, боковой и задней поверхностями выслушивается бронхиальное дыхание.

Сердечно-сосудистая система, пищеварительная, мочеполовая система без видимых патологий

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании:

Жалоб (повышение температуры до 39 0С, слабость, недомогание, головокружение, потливость, снижение аппетита, похудание, одышку, хрипы.)

анамнеза заболевания (Считает себя больным с 2012, когда появились слабость, недомогание, головные боли, обратилась к участковому терапевту, откуда была направлена на ФЛГ, так как были устаревшие данные. Была направлена в ИОКТБ на консультацию к врачу-фтизиарту, где выставлен диагноз инфильтративный туберкулез правого легкого куда была госпитализирована. На учет в ИОКТБ поставлена с 2018 года. С июня 2022 года ухудшение состояния)

анамнеза жизни (ВИЧ-инфекция);

Эпид. анамнеза (проживала с больным туберкулезом)

Объективного исследования (При аускультации легких над передней, боковой и задней поверхностями выслушивается везикулярное дыхание слева, с участком ослабленного дыхания в верхнем отделе левого легкого, справа на передней, боковой и задней поверхностями выслушивается бронхиальное дыхание.)

Можно выставить следующий клинический диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 4В, фаза прогрессирования. Цирротический туберкулез правого легкого. МБТ(+). 1 ГДН

3. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

1. Общий анализ крови от 3.10.22

СОЭ -47мм/час

Снижение эритроцитов, гемоглобина свидетельствует об анемии

2.Лейкофитарная формула

Наличие в крови пойкилоцитов, лейкоцитоз

3.Биохимический анализ крови

СКФ-125,59( НОРМА)

4.Общий анализ мочи от 3.10:

Цвет - желтый

Уд вес - 1020

Прозрачная

Реакция - кислая

4. Анализ мокроты (микроскопия)

Анализ мокроты (микроскопия) от 3.10.22 ОТР

Анализ мокроты от 4.10 КУМ 4-9 НА 100 П/ЗР

5. Бак.анализ на определение ЛУ МБТ

Устойчива к изониазид,этионамид,циклосерин.

6. Рентгетомография

Рентгетомография от 22.06.22

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. Снимок сделан технически правильно. Перед экраном стоит правильно. Снимок структурен, контрастен, выполнен лучами средней жесткости. Грудная клетка не симметрична, уплощена справа. Мягкие ткани в пределах нормы. Правое легкое разрушено, представлено циррозом, с кальцифинированными вкючениями.

Рентгетомография от 29.09.22

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. Снимок сделан технически правильно. Перед экраном стоит правильно. Снимок структурен, контрастен, выполнен лучами средней жесткости. Грудная клетка не симметрична, уплощена справа. Мягкие ткани в пределах нормы. Правое легкое разрушено, представлено циррозом, с кальцифинированными вкючениями. В левом легком в S3,6,10 многочисленные рассеяные малой плотности очаги.

В динамике появление очагов в левом легком

4. Заключительный клинический диагноз и его обоснование

На основании:

Жалоб (повышение температуры до 39 0С, слабость, недомогание, головокружение, потливость, снижение аппетита, похудание, одышку, хрипы.)

анамнеза заболевания (Считает себя больным с 2012, когда появились слабость, недомогание, головные боли, обратилась к участковому терапевту, откуда была направлена на ФЛГ, так как были устаревшие данные. Была направлена в ИОКТБ на консультацию к врачу-фтизиарту, где выставлен диагноз инфильтративный туберкулез правого легкого куда была госпитализирована. На учет в ИОКТБ поставлена с 2018 года. С июня 2022 года ухудшение состояния.);

анамнеза жизни (ВИЧ-инфекция);

Эпид. анамнеза (проживала с больным туберкулезом)

Объективного исследования (При аускультации легких над передней, боковой и задней поверхностями выслушивается везикулярное дыхание слева, с участком ослабленного дыхания в верхнем отделе левого легкого, справа на передней, боковой и задней поверхностями выслушивается бронхиальное дыхание.)

данных инструментальных исследований (Рентгенография от 29.09.22 Грудная клетка не симметрична, уплощена справа. Мягкие ткани в пределах нормы. Правое легкое разрушено, представлено циррозом, с кальцифинированными вкючениями. В левом легком в S3,6,10 многочисленные рассеяные малой плотности очаги. В динамике появление очагов в левом легком)

данных лабораторных исследований (Анализ мокроты от 4.10 КУМ 4-9 НА 100 П/ЗР)

Можно выставить следующий клинический диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 4В, фаза прогрессирования. Цирротический туберкулез правого легкого, с множественным обсеменением левого легкого. МБТ(+) 1 ГДН

инфекция жалоба диагноз цирроз

Лечение

Режим: свободный

Диета: стол №11

Медикаментозное лечение:

2Б режим ХТ

Рифабутин 300 мг/д

Левофлоксацин 500мг/д

Этамбутол 400мг*3р/д (10-14-21)

Капреомицин 500 мг в/в

ПАСК 3г* 2р/д

Таб.Диклофенак 100 мг 1р/д на ночь

Тиамина бромид (VitВ1) - для предотвращения нарушений клеточного обмена вследствие токсемии и длительного применения лекарственных средств. ( По 1 мл в/м через день)

НПВС - обладает жаропонижающим, обезболивающим, противовоспалительным действием.

Дифференциальный диагноз

Необходимо дифференцировать с циррозом легкого после неспецифического воспалительного процесса (послепневматический цирроз), аплазией легкие, саркоидозом

5. Эпикриз

Больная Т.Т.В 29 лет, поступила в ИОКТБ 1.08.22 с диагнозом ВИЧ-инфекция, стадия 4В, фаза прогрессирования. Цирротический туберкулез правого легкого, с множественным обсеменением левого легкого .МБТ(+). 1 гдн. При поступлении предъявляла жалобы на повышение температуры до 39 0С, слабость, недомогание, головокружение, потливость, снижение аппетита, похудание, одышку, хрипы.

На основании:

Жалоб, Эпид. Анамнеза(повышение температуры до 39 0С, слабость, недомогание, головокружение, потливость, снижение аппетита, похудание, одышку, хрипы проживала с больным туберкулезом)

Объективного исследования (При аускультации легких над передней, боковой и задней поверхностями выслушивается везикулярное дыхание слева, с участком ослабленного дыхания в верхнем отделе левого легкого, справа на передней, боковой и задней поверхностями выслушивается бронхиальное дыхание.)

данных инструментальных исследований (Рентгенография от 29.09.22 Грудная клетка не симметрична, уплощена справа. Мягкие ткани в пределах нормы. Правое легкое разрушено, представлено циррозом, с кальцифинированными вкючениями. В левом легком в S3,6,10 многочисленные рассеяные малой плотности очаги. В динамике появление очагов в левом легком)

данных лабораторных исследований (Анализ мокроты от 4.10 КУМ 4-9 НА 100 П/ЗР)

Был выставлен диагноз ВИЧ-инфекция, стадия 4В, фаза прогрессирования. Цирротический туберкулез правого легкого, с множественным обсеменением левого легкого.МБТ(+). 1 гдн.

Больна с 2012, когда появились слабость, недомогание, головные боли, обратилась к участковому терапевту, откуда была направлена на ФЛГ, так как были устаревшие данные. Была направлена в ИОКТБ на консультацию к врачу-фтизиарту, где выставлен диагноз инфильтративный туберкулез правого легкого куда была госпитализирована. На учет в ИОКТБ поставлена с 2018 года.

С июня 2022 года ухудшение состояния. НА фона ухудшения состояния была госпитализирована, назначено лечение 2 режим ХТ (Рифабутин 300 мг/д,Левофлоксацин 500мг/д,Этамбутол 400мг*3р/д (10-14-21),Капреомицин 500 мг в/в,ПАСК 3г* 2р/д)

В результате проводимого лечения самочувствие больного значительно улучшилось, сняты симптомы интоксикации, улучшился аппетит, нормализуется температура тела. Улучшились показатели крови, отмечается некоторая положительная динамика на рентгене в плане уменьшения экссудации в правом лёгком. Планируется продолжить лечение 4-мя АБП на витаминотерапии, иммунотерапии.

Прогноз: относительно полного выздоровления неблагоприятный в связи с отсутствием положительной динамики на рентгене. Прогноз осложнений неблагоприятный в связи с переходом и появлением очагов обсеменения в левом легком, наличие дыхательной недостаточности.

Размещено на Allbest.ru