Влияние инфекции Covid-19 на организм беременной женщины в III триместре. Исходы беременности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Казань 2022

КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ИМЕНИ ПРОФЕССОРА В.С.ГРУЗДЕВА

Реферат по теме: «Влияние инфекции Covid-19 на организм беременной женщины в III триместре. Исходы беременности»

Заведующий кафедрой д.м.н. профессор И.Ф.Фаткуллин

1. На данный момент в мировой литературе мало информации о влиянии коронавируса, особенно при заболевании в первом и втором триместрах. В основном изучены осложнения у женщин, заболевших в третьем триместре. Основные из них -- преждевременные роды и задержка развития плода. Нет пока и однозначного ответа на вопрос, передается ли вирус плоду внутриутробно. Ранее исследователи говорили, что передача через плаценту не доказана. Но в последнее время стали появляться научные публикации, в которых описываются случаи такой вертикальной передачи.

По мнению экспертов ВОЗ, RCOG и RANZCOG, FIGO (2020), беременные женщины являются подверженными коронавирусной инфекции из-за изменений в организме (прежде всего, в органах дыхательной и иммунной системы), в связи с чем должны соблюдать меры социального дистанцирования. В то же время имеющиеся данные не свидетельствуют о более тяжелом течении COVID-19 у беременных женщин по сравнению с общей популяцией взрослых людей [1].

2. В настоящее время опубликовано две статьи, где проанализированы клинические характеристики матерей (всего 18 случаев) с новой коронавирусной пневмонией (НКП) в третьем триместре (с 31 до 40 недель беременности) и их детей. У всех восемнадцати беременных женщин, инфицированных НКП (средний возраст: 30 лет) наблюдалось один или два общих клинических симптома из следующих: повышенная температура, кашель, холецистит, боль в горле и диарея. Вес их детей при рождении составлял от 1520 г до 3820 г (самый малый у близнецов). Через минуту после рождения значения по шкале Апгар составляли 7-10 баллов, а через 5 минут достигли 8-10.

Проявление клинических симптомов НКП заняло от 1 до 7 дней у 10 из 18 беременных женщин, поступивших до наступления 37 недели беременности, что предполагало повышенный риск преждевременных родов. Однако у этих женщин также имелись и другие осложнения беременности, такие как преэклампсия, преждевременный разрыв плодных оболочек, нерегулярные сокращения матки, мертворождение в анамнезе, что указывало на необходимость раннего вмешательства. Вопрос о том, были ли эти осложнения связаны с COVID-19 и, в свою очередь, привели к преждевременным родам, требует дальнейшего изучения.

Ранние симптомы инфицированных новорожденных включали затрудненное дыхание, учащенное сердцебиение, рвоту, стоны и высыпания на теле. Позднее проявлялись тромбоцитопения с патологией функции печени, желудочно-кишечные кровотечения и рефрактерный шок. Один из умерших младенцев, инфицированных вирусом, имел такие симптомы как увеличенная частота сердечных сокращений, рефрактерный шок, желудочное кровотечение, множественная органная недостаточность и диссеминированное внутрисосудистое свертывание, известно, что его мать перенесла вагинальное кровотечение в третьем триместре. Все новорожденные имели отрицательный тест на SARS-CoV-2.

Исследование на наличие вируса в амниотической жидкости, пуповинной крови и грудном молоке инфицированной матери также было отрицательным на SARS-CoV-2.

Оба исследования не имеют данных, подтверждающий факт передачи вируса от матери к ребенку. Совместное исследование Китая и ВОЗ по COVID-19 выявило, что 8% беременных женщин с COVID-19 были идентифицированы как тяжелые случаи. В Китае среди 147 беременных женщин (64 с диагнозом, 82 под подозрением и 1 бессимптомно) только 1% составляли тяжелые случаи COVID-19. Хотя до сих пор нет достоверных данных о распространяемости заболевания и смертности беременных женщин с COVID-19, текущие исследования показали, что беременные женщины могут быть особенно уязвимы для инфекции COVID-19 [2].

3. Главными клиническими симптомами у беременных при поступлении были лихорадка, кашель, одышка, боли в мышцах, потеря обоняния, вкуса и аппетита, слабость и быстрая утомляемость, диспепсические симптомы. Лабораторной диагностикой служили: выявление РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот (полимеразная цепная реакция -- ПЦР), выявление иммуноглобулинов класса М и класса G к SARS-CoV-2 (иммуноферментный анализ, иммунохемилюминесцентный анализ), определение уровня D-димера, протромбинового времени и фибриногена, С-реактивного белка, прокальцитонина, ферритина.

Методами инструментальной диагностики служили: пульсоксиметрия с измерением сатурации крови кислородом, компьютерная томография легких (КТ), ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей, обзорная рентгенография легких. Бессимптомное носительство выявлено у 30% пациенток, легкое и среднетяжелое течение -- у 55--80% пациенток, тяжелое течение -- у 10--15% пациенток, крайне тяжелое течение -- у 3--5% пациенток. При КТ пневмония выявлена у 89,6%, причем преимущественно двусторонняя пневмония легкой или средней степени тяжести. В лабораторных показателях отмечены лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, повышение СОЭ, лактатдегидрогеназы, ферритина, С-реактивного белка, интерлейкина-6, фибриногена и D-димера. По мнению авторов, важнейшее место в понимании патогенеза заболевания отводится гипериммунному ответу и повышенному тромбообразованию.

Основу терапии в стационаре составляли противовирусные, противовоспалительные и антитромботические средства, симптоматическое лечение и респираторная поддержка. Среди осложнений COVID-19 в стационаре авторы отмечают развитие дыхательной недостаточности, нарушения свертываемости крови, тромбозы, развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, сердечно-сосудистой недостаточности, присоединение бактериальной инфекции, пневмонии и септического шока, развитие почечной недостаточности. Операцию кесарева сечения в качестве родоразрешения применяли в случае инфекции, вызванной SARS-CoV-2, со стороны матери -- прогрессирующая дыхательная недостаточность (у 18,4% пациенток), со стороны плода -- дистресс плода, асфиксия в родах (у 28% пациенток).

Кроме того, показаниями к оперативному родоразрешению в превалирующем большинстве случаев служил рубец на матке 26% пациенток, в значительно меньшем количестве случаев -- предлежание плаценты, отсутствие готовности родовых путей, многоплодная беременность. матерь коронавирусный новорожденный

Всем новорожденным с согласия матери проводили профилактику геморрагической болезни, непрерывную термометрию и пульсоксиметрию в течение 3 сут, на 2-е сутки жизни -- общий анализ крови и определение уровня С-реактивного белка, повторный мазок из зева/ротоглотки на определение SARS-CoV-2 методом ПЦР.

Всего родились 48 детей от COVID-позитивных матерей. Выписаны домой 12 (24%) детей (из них 3 младенца рождены от матерей с положительным тестом на SARS-CoV-2), 36 (76%) младенцев переведены в детские стационары для продолжения лечения. Наблюдение и лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии потребовалось 8 (16,8%) новорожденным в связи с респираторным дистресс-синдромом, асфиксией в родах, врожденной пневмонией, недоношенностью. Всем новорожденным от матерей с положительным тестом на SARS-CoV-2 выполняли забор биологического материала из ротоглотки для выявления вируса. В реабилитационном периоде авторами рекомендованы применение дыхательной гимнастики, лекарственной терапии, дыхательных тренажеров и психотерапевтических мероприятий. Авторами сделаны следующие выводы: у беременных женщин с COVID-19 не выявлено более тяжелого течения заболевания по сравнению с общей популяцией; у этой когорты беременных повышена частота преждевременных родов, что связано с состоянием матери и плода в условиях снижения оксигенации крови матери; не отмечено влияния инфекционного процесса на акушерские осложнения; не получены данные, подтверждающие вертикальный путь передачи вируса [3].

4. Влияние SARS-CoV-2 на состояние плацентарной ткани изучалось в ряде исследований у женщин с COVID-19: отмечены случаи обнаружения экспрессии SARS-CoV-2 в образцах, взятых из плацент второго и третьего триместров; макрофагальные инфильтраты, отложения фибрина (интервиллит), васкулиты и инфаркты при гистологическом исследовании плацент, мальперфузия сосудов плаценты, тромбоз сосудов пуповины, возможно, как следствие вирусной инфекции. Еще предстоит четко установить механизмы вирусной инвазии в плаценту: незначительная экспрессия АПФ-2 и сериновой протеазы в плаценте на протяжении всей беременности и в плодных оболочках в третьем триместре позволяет предположить альтернативные механизмы проникновения вируса в ткани плаценты, в частности посредством инфицированного трофобласта и бластоцисты в первом триместре или посредством других протеаз, высокоэкспрессируемых в плаценте на протяжении всей беременности (DPP4, CD147, фурина, трипсина, катепсина B и L, плазмина). Важны дальнейшие исследования, включая стандартизированное исследование образцов плаценты у женщин с SARS-CoV-2 с сопоставимым отрицательным контролем, проводимым медицинскими экспертами, не знающими о статусе SARS-CoV-2, для проверки этих предварительных данных о потенциальных сосудистых и тромботических катастрофах в плаценте, связанных с наличием COVID-19 у матери. Кроме того, эти данные должны быть сопоставлены с клиническим состоянием плода, желательно с более длительным наблюдением [4].

5. При анализе течения 167 случаев заболеваний новой коронавирусной инфекцией COVID-19 у беременных отмечено, что течение инфекционного процесса у них не было более тяжелым, чем в целом в популяции. Частота выявления пневмонии среди беременных и в общей популяции сопоставима -- 28,3 и 30,7%, как и частота тяжелых случаев -- 3,6 и 3,97%

По имеющимся данным вирус также не обнаруживался в амниотической жидкости и влагалищном секрете. Однако, имеются данные о том, что в случаях инфекции COVID-19 повышаются риски родоразрешения раньше срока, малой массы тела при рождении относительно гестационного возраста. В связи с этим необходимо сохранять высокую настороженность медицинского персонала в отношении возможности антенатального или интранатального заражения плода/ребенка.

Таким образом, текущие данные свидетельствуют о том, что наиболее вероятный путь инфицирования новорожденного ребенка - постнатальный, что является основанием для изоляции новорожденных детей от матерей с момента рождения до момента прекращения выделения вируса матерью

Учитывая неустановленный однозначно, но вероятный риск, передачи возбудителя COVID-19 от матери к плоду, и имеющиеся данные о возможной вертикальной передаче вируса иммунодефицита человека, гепатита B, гепатита C, цитомегаловируса и вируса простого герпеса при инвазивных манипуляциях, у пациенток с подозрением или вероятностью COVID-19 инфекции рекомендуется перенос инвазивной диагностики на 14 дней с предпочтительным проведением амниоцентеза, нежели аспирации ворсин хориона [5].

6. Для женщин с подозреваемым или подтвержденным COVID-19 в третьем триместре, которые выздоравливают и не имеют медицинских / акушерских показаний для экстренного родоразрешения, разумно отложить запланированное кесарево сечение или индукцию родов до получения отрицательного результата тестирования или отмены статуса изоляции, и, тем самым, минимизировать риск постнатального инфицирования новорожденного.

Наличие инфекции COVID-19 не является показанием для родоразрешения за исключением случаев, требующих улучшения уровня оксигенации крови беременной. При вероятных/подтвержденных случаях COVID-19, в идеале роды должны проходить в изолированном помещении с отрицательным давлением.

В настоящее время нет никаких сведений об опасности вертикальной передачи вируса COVID-19, т.е. о возможности заражения плода при подтвержденной инфекции у матери. Однако, пока что опубликовано лишь одно исследование, в котором описаны исходы беременности у 9 женщин, заболевших в 3 триместре беременности. У всех 9 женщин вирус не передавался плоду и родившиеся дети были здоровыми. Однако, поскольку заболевание данным вирусом впервые было зарегистрировано в декабре 2019, пока что отсутствуют данные о безопасности данной инфекции при заражении женщины в 1 и 2 триместрах беременности [6].

7. Показания к индукции родов должны определяться в индивидуальном порядке (учитывая состояние пациентки) и, по возможности, отложены, так как родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с увеличением показателя материнской летальности и большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения.

В случае развития спонтанной родовой деятельности в разгар заболевания (пневмонии) роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под непрерывным мониторным контролем состояния матери и плода (повышен риск дистресса плода в родах) [7].

8. Во время беременности, особенно к третьему триместру, повышается нагрузка на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, поэтому при заболевании Covid-19 беременные будут относиться к группе риска по развитию серьезных осложнений -- в первую очередь дыхательной недостаточности.

При нарастании дыхательной недостаточности, септическом шоке, острой органной недостаточности или дистрессе плода показано экстренное кесарево сечение (или прерывание беременности, в зависимости от срока беременности/до предела жизнеспособности плода). Кесарево сечение в идеале должно проводиться в операционной с отрицательным давлением [8].

9. Среди возможных рисков развития осложнений после перенесенной инфекции COVID-19 в отечественной и зарубежной литературе отмечены самопроизвольные выкидыши в первом и втором триместрах беременности (частота их ниже, чем при сезонном гриппе), преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, развитие фетоплацентарной недостаточности, задержка развития плода в связи со снижением маточно-плацентарного кровотока при инфекции COVID-19, обострение хронической соматической патологии (заболеваний сердечнососудистой системы, органов дыхания, аутоиммунных процессов, эндокринной патологии), послеродовые кровотечения.

В случаях, требующих досрочного родоразрешения у пациентки в критическом состоянии, эксперты FIGO (2020) призывают быть осторожными в отношении антенатального применения кортикостероидов для профилактики РДС плода, так как это может привести к ухудшению состояния женщины. Более того, антенатальное применение кортикостероидов приведет к отсрочке необходимого для пациентки родоразрешения. Решение об антенатальном применении кортикостероидов принимается совместно инфекционистами, акушерами-гинекологами и неонатологами.

Кесарево сечение выполняется по стандартным акушерским показаниям. Однако при невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери и плода показано экстренное абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения [9].

10. Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения при тяжелом течении заболевания: в отсутствии признаков выраженной полиорганной недостаточности (до 2 баллов по шкале SOFA) возможно применение регионарных методов обезболивания на фоне респираторной поддержки, при выраженной полиорганной недостаточности - тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ.

Следует минимизировать возможность проведения общей анестезии за исключением случаев, когда это абсолютно необходимо при стандартных показаниях. Осмотр анестезиологом-реаниматологом и согласие на анестезию необходимо провести в операционной. Возможно, потребуется пересмотреть локальные протоколы анестезиологического обеспечения кесарева сечения I категории срочности. Надевание специального костюма является обязательным и отнимает много времени, что, несомненно, будет влиять на время извлечения новорожденного при кесаревом сечении I категории срочности, независимо от того, какой метод анестезии используется. Роженицы должны быть уведомлены об этой задержке.

Нет доказательств того, что эпидуральная или спинальная анальгезия противопоказаны при наличии НКИ COVID-19. Все обычные противопоказания к нейроаксиальной анальгезии применяются и при НКИ COVID-19. Эпидуральная анальгезия родов должна быть рекомендована для рожениц с подозрением (подтвержденным) НКИ COVID-19, чтобы минимизировать потребность в общей анестезии, если потребуется срочное родоразрешение [10].

Список литературы

1. Liu D et al. Pregnancy and Perinatal Outcomes of Women With Coronavirus Disease (COVID-19) Pneumonia: A Preliminary Analysis. AJR Am J Roentgenol. 2020 Mar 18:1-6. doi: 10.2214/AJR.20.23072.

2. Адамян Л.В., Вечорко В.И., Конышева О.В., Харченко Э.И. Беременность и COVID-19: актуальные вопросы. Проблемы репродукции. 2021;27(3):70-77.

3. Schwartz DA. An Analysis of 38 Pregnant Women with COVID-19, Their Newborn Infants, and Maternal-Fetal Transmission of SARS-CoV-2: Maternal Coronavirus Infections and Pregnancy Outcomes. Arch Pathol Lab Med. 2020;10.5858/arpa.2020-0901-SA. doi:10.5858/arpa.2020-0901-SA

4. Wong SF, Chow KM, Leung TN, et al. Pregnancy and perinatal outcomes of women with severe acute respiratory syndrome. Am J Obstet Gynecol, 2004,191(1):292-297.

5. Вечорко В.И., Конышева О.В., Адамян Л.В. Родовспоможение у беременных с COVID-19. Материалы XV Международного конгресса по репродуктивной медицине, 19--21 января 2021 года. М. 2021.

6. Arentz M, Yim E, Klaff L, et al. Characteristics and Outcomes of 21 Critically Ill Patients With COVID-19 in Washington State. JAMA. Published online March 19, 2020.

7. Клинические рекомендации. Преждевременные роды. Ходжаева З.С., Шмаков Р. Г., Адамян Л.В., Артымук Н.В. и соавт. 2020

8. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Методические рекомендации. Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19. Версия 3 (25.01.2021).

9. ACOG Statement on COVID-19 and Pregnancy. June 24, 2020. Accessed February 22, 2021.

10. Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Методические рекомендации Федерации Анестезиологов-реаниматологов (версия №2 от 18 апреля 2020 года). - 92 с.

Размещено на Allbest.ru