Особенности течения беременности и родов у обожженных беременных женщин с термоингаляционной травмой

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности течения беременности и родов у обожженных беременных женщин, с термоингаляционной травмой

Аннотация

В статье приведены результаты изучения особенности течения беременности и родов у обожженных беременных женщин, с термоингаляционной травмой на основании ретроспективного анализа 48 историй болезни. При исследовании еще раз убедились в том, что осложнения термической травмы очень опасны и для матери, и для плода и тесно связаны с площадью поражения и гестационным возрастом. Чем больше площадь пораженной поверхности и незрелость плода, тем выше материнская и перинатальная смертность. Остается актуальной необходимость дальнейшего усовершенствования имеющихся и разработки новых оптимальных методов лечения.

Ключевые слова: ожог, беременность, термоингаляционная травма, УЗИ, ЭГДФС, АД, ЦВД, ЭКГ.

FEATURES OF THE COURSE OF PREGNANCY AND CHILDBIRTH IN BURNED PREGNANT WOMEN WITH THERMAL INHALATION INJURY

Abstract

The article presents the results of studying the features of the course ofpregnancy and childbirth in burned women with thermal inhalation injury based on a retrospective analysis of 48 case histories. The study once again made sure that the complications of thermal injury are very dangerous for both mother and fetus and are closely related to the area of the lesion and gestational age. The greater the area of the affected surface and the immaturity of the fetus, the higher the maternal and perinatal mortality. The need for further improvement of existing and development of new optimal methods of treatment remains relevant.

Keywords: burn, pregnancy, thermoinhalation injury, ultrasound, EGDFS, blood pressure, CVP, ECG.

Введение

Актуальность. Ожоги имеют многовековую историю. Травма во время беременности подвергает опасности две жизни. Необходимо помнить, что факт беременности может быть не известен как самой женщине, так и врачам, то есть беременность необходимо подозревать у каждой пациентки детородного возраста [1, 7, 10]. Ведение тяжелых ожоговых травм во время беременности - нерешенная клиническая проблема из-за низкой распространенности этого заболевания [2, 5]. Лечение серьезных ожоговых травм во время беременности требует более тщательного изучения и стандартизации из-за низкой частоты этого катастрофического состояния. Методы, средства и тактика лечения пациентов с ожогами постоянно совершенствуются. Выбор оптимального подхода к лечению обожженных остается актуальной проблемой современной комбустиологии [1, 4]. В настоящее время частота ожогов в развитых странах достигает 1:1000 населения в год, а летальность при ожогах колеблется от 1.5 до 5,9% [1, 6].

Цель. Выявить особенности течения беременности и родов у обожженных беременных женщин, пострадавших с термоингаляционной травмой.

Материалы и методы. Обследованы особенности течения, лечения и исход ожоговой болезни с термоингаляционным повреждением у 48 пациенток, находившиеся на стационарном лечении в Самаркандской городской больнице и в Самаркандском филиале РНЦЭМП в отделении комбустологии с 2000-2021гг.

Для выявления наличия ТИТ, всем исследованным больным проводили общеклинические и инструментальные исследования: сердечно-сосудистой (ЭКГ, эхокардиография) и респираторной (рентгеноскопия органов грудной клетки, фибробронхоскопия) системы, функции печени, почек и ЖКТ (УЗИ, ЭГДФС, рентгеноскопия органов брюшной полости). Проводили клинические анализы крови и мочи.

Результаты исследования

Возраст обожженных женщин от 19 до 32 лет. Большинство пострадавших (40) пациенток (83,3%) были в возрасте до 30 лет. Причинные факторы, вызвавшие ожоги у (48) беременных было пламя, взрыв газового баллона у 13 (27,1%). Их них самосожжения - 27 (56,3%). В I триместре беременности находилось 17 пациенток, наибольшее число женщин (28) было во II триместре и 3 в III. Время супружеской жизни в основнойгруппе до 1 года составляло у 2, от 1 до 2 лет - у 35, от 2 до 3 лет - у 3, и более 3 лет - у 8 обожженных женщин.

Из 42 (47,7%) больных у 27 (56,3%) диагностирован ТИТ различной степени, в основном у пострадавших, получивших ожоги в результате суицидальных попыток.

У большинства (32) больных с личностными расстройствами попытки самоубийства чаще имели демонстративный или шантажный характер. Они совершались в структуре острых аффективных реакций, во время которых больные плохо контролировали свое поведение и смутно сознавали его цели.

В большинстве наблюдений пострадавшие получили термический ожог тяжелой степени с поражением от 45 до 85% поверхности тела и соответствующим поражением дыхательных путей (ТИТ). В связи с большой тяжестью соматических повреждений у ожоговых суицидентов была высокая смертность - 71,4%.

У большинства женщин были обширные глубокие ожоги и у 42 с ТИТ (суицидальные «живой факел»). Глубокие ожоги (ШБ -IV степени) диагностированы у всех женщин с термическими поражениями.

По нашим данным резко ухудшает прогноз ожогов сопутствующая термоингаляционная травма, особенно при обширных глубоких ожогах. Данные сочетания были предметом исследования у 27 умерших. Термоингаляционная травма была выявлена у 37,5%, отравление СО - у 40,7% погибших.

Ожоговая болезнь с характерной симптоматикой и осложнениями развилась у всех женщин с площадью глубокого ожога более 10% поверхности тела. Ее тяжесть и исход зависели в основном от площади глубокого поражения и ТИТ.

Практически у всех беременных женщин с термическими травмами наблюдались изменения в моче (протеинурия, лейкоцитоурия, микрогематурия, и цилиндрурия, появление ацетона и сахара), развивались анемия и гипопротеинемия.

Как показывают наши данные, 3 беременных женщин с ожогами П-ША степени переведены с прогрессирующей беременностью в специализированные акушерские стационары. Роды у всех прошли в срок. У 5 беременных с ожогами ША-Б степени 10-15% п.т. также произошли срочные роды, осложненные вторичной слабостью родовой деятельности. Из поступивших женщин с глубокими ожогами более 20% поверхности тела, первая половина беременности закончилась самопроизвольным выкидышим 1-3 дня после травмы у 4 женщин, на 5-4 день - 9. Преждевременные роды на 15-20 день после травмы имели место у 11 женщин и срочные роды - у 3. У 3 женщин площадью глубокого ожога свыше 30% поверхности тела, умерших в период септикотоксемии, беременность (38-39 недель) не разрешилась.

При ожогах с ИФ от 20 до 30 ед у 3 (7,5%) больных нами был диагностирован ожоговый шок I степени (легкий). У всех больных отмечались сильная боль и жжение в местах ожога. Отмечались возбуждение, тахикардия (пульс 90-100 ударов в минуту), АД - в пределах нормальных величин. Частота дыхания была 18-19 в минуту. Почасовой диурез 45-50 мл. Гемоконцентрация не выявлена. Больных через 18-24 часов после ИТТ и обезболивания купировались состояния шока.

При тяжелой (II степени) степени шока, которая наблюдалась у 17 (42,5%) больных контрольной группы при ИФ от 40 до 120 ед течение заболевания характеризовалось быстрым нарастанием заторможенности, адинамии (5 сл.), делироподобным состоянием (3 сл.), с судорожным синдромом у 2-х обожженных женщин с площадью ожога 50-60% п.т. с ТИТ. Отмечалась нестабильная гемодинамика, тахикардия (110-120 уд. в мин). Олигурия у всех больных, гемоконцентрация (Ш достигало до 50 об %), метаболический ацидоз (ph = 7,3±0,01) с респираторной компенсацией, отмечался озноб, Ю тела 35,5-36 0С.

Продолжительность шока составила 34±5 часов. У 2-х (11,8%) больных отмечался летальный исход с обширными ожогами (50-60% п.т.) с ТИТ.

Крайне тяжелая (III степени) степень ожогового шока диагностирована у 20 (50,0%) больных при термическом поражении с ИФ 100-120 ед и более, при сочетании ожога кожи с ТИТ (у 13 больных - 65% сл.). При этом общее состояние больных оказалось крайне тяжелым. Гипотония, тахикардия, гипотермия (35-35,5 0С), сопор (2 сл.), кома (3 сл.). анурия, гиперкалиемия (6,65±0,3 ммоль/л), выявлялся некомпенсированный смешанный ацидоз.

Продолжительность шока в среднем составила 70±5 часов. Из этой группы (20 больных) умерли 13 (65%) с критическими ожогами (70-85% п.т.) с ТИТ.

Лечение проводилось по общепринятым методикам совместными усилиями комбустиолога и гинеколога с использованием УЗ-диагностики и применением управляемого микроклимата («Клинитрон»). Из комплекса медикаментозной терапии были исключены препараты, обладающие тератогенной активностью, для улучшения плацентарного кровообращения и в качестве антиоксиданта применялся Актовегин по 400 мг ежедневно, парентерально. Перевязки и другие активные вмешательства проводились при достаточном обезболивании. Обожженным беременным с самого начала назначались большие дозы гестагена и спазмолитиков. При глубоких ожогах все мероприятия были направлены на возможно раннее отторжение некротических тканей, т.е. производилась бескровная, щадящая, поэтапная некрэктомия и подготовка гранулирующей раны к оперативному восстановлению кожного покрова. Все лечебные мероприятия при ожоговом шоке с ТИТ были направлены на борьбу с бронхоспазмом, отекомслизистой оболочки респираторного тракта.

Опыт Самаркандского филиала РНЦЭМП показывает, что наибольшие трудности в лечении обожженных возникают при сочетании ожогов кожи с термоингаляционным поражением дыхательных путей. У таких больных течение шока резко отягощается из-за токсического воздействия на дыхательные пути и организм в целом ядовитых продуктов горения. Особенностью инфузионной терапии у этих больных является необходимость большой осторожности в определении объема и скорости инфузии, так как постоянно имеется угроза развития отека легких, а снижение темпа и количества вводимых внутривенно жидкостей вызывает снижение перфузии почек, способствует сохранению и усугублению гиповолемии. В таких случаях можно вводить гипертонический раствор натрия (240 мэкв/л). При этом необходимо следить за тем, чтобы уровень натрия в плазме не превышал 160 мэкв/л. Введение гипертонического раствора целесообразно ограничить первыми 8-10 часами после получения ожога, т.е. временем, наиболее выраженных нарушений проницаемости сосудистой стенки. В тех случаях, когда развиваются явления дыхательной недостаточности, больным необходимо проводить искусственную вентиляцию легких с положительным давлением на выдохе.

Инфузионно-трансфузионная терапия при ТИТ в сочетании с поражением кожных покровов (у 25) проводилась в объеме 50% от расчетного при ожоговой болезни, с учетом того, что предпочтение отдавалось препаратам с достаточно высоким онкотическим давлением - концентрированным растворам глюкозы, растворам декстранов, белковым препаратам.

Осуществлялся мониторинг за состоянием гемодинамики (АД, ЦВД), ЭКГ. Контролировалось содержание гемоглобина, гематокрит, время свертывания крови, кислотно-щелочное равновесие, состав электролитов, уровень сахара в крови, проводился точный учет выделяемой мочи, переливаемой жидкости. При ожоговом шоке с ТИТ П-Ш степени обязательным было введение гепарина, бронхолитиков, гормонов, направленная на купирование бронхиоспазма и улучшение дренажной функции ТДБ, раннее применение антибиотиков широкого спектра действия, споследующем переходом на антибиотик в соответствии с полученными результатами посевов сред на чувствительность.

Беспрерывно проводилась ингаляция увлажненного кислорода для увеличения оксигенации тканей, а также поддержания оптимальной влажности вдыхаемых газов, предупреждения высыхания и паралича ворсинок.

С первых дней после поражения особое внимание уделяли регулярным изменениям положения больного в постели, упражнениям дыхательной гимнастики. Проведен повторный и тщательный туалет носа. Отделяемое из носа, корки регулярно удалены после закапывания в нос вазелинового масла.

Для усиления разжижения секрета профилактики развития обструкции трахеобронхиального дерева, восстановление бронхиальной проходимости с первых часов проводилось ингаляция. Ингаляция способствовало очищению дыхательных путей от корок и слизи, уменьшалось дыхательная недостаточность.

Выводы

Таким образом, женщины, получившие травмы во время беременности, имели повышенный риск осложнений не только для плода, но и для матери. Огромное значение имеет своевременность оказываемой экстренной медицинской помощи, быстрая транспортировка больных в специализированные комбустиологические стационары, своевременное включение в процесс лечения акушеров-гинекологов и других смежных специалистов. Первой задачей при реанимации и интенсивном лечении беременной с травмой является стабилизация состояния матери. Только после этого внимание должно быть обращено на плод. Контроль над состоянием плода помогает определить акушерскую тактику во время реанимации, операции и в послеоперационном периоде. Вовремя начатое интенсивное лечение (включая контроль над проходимостью дыхательных путей) и акушерская тактика (включая раннее родоразрешение) являются оптимальными для улучшения прогноза для здоровья матери и плода. Ближе к сроку доношенной беременности адекватной тактикой следует признать родоразрешение, особенно при обширных ожогах.

беременность обожженный термоингаляционная травма