Особенности проявлении артериальной гипертензии у больных подагрой

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности проявлении артериальной гипертензии у больных подагрой

Карабаева Ф.У.

Юлдашева Н.Е.

Аннотация

Ведущей причиной смерти больных подагрой являются сердечнососудистые заболевания (ССЗ), обусловленные атеросклеротическим поражением сосудов. На основании анализа данных литературы показано, что тщательный мониторинг артериального давления и поражения органов-мишеней служит основой профилактики развития у больных подагрой ССЗ и кардиоваскулярных катастроф. Данная статья основана на изучении литературы по данной ситуации. Вся информация, представленная в статье, была тщательно проанализирована в ходе изучения литературы. артериальный давление подагра

Ключевые слова: подагра, сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия.

FEATURES OF MANIFESTATIONS OF ARTERIAL HYPERTENSION IN PATIENTS WITH GOUT

Karabaeva F.U.¹,

Yuldasheva N.E.²

Abstract: the leading cause of death in patients with gout is cardiovascular diseases (CVD) caused by atherosclerotic vascular lesions. Based on the analysis of literature data, it is shown that careful monitoring of blood pressure and target organ damage serves as the basis for preventing the development of CVD and cardiovascular catastrophes in patients with gout.

This article is based on a study of the literature on this situation. All information presented in the article was carefully analyzed during the study of the literature.

Keywords:gout, cardiovascular diseases, arterial hypertension.

Актуальность. Подагра - системное тофусное заболевание, характеризующееся депонированием в различных тканях монората натрия и развивающееся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленное внешнесредовыми и/или генетическими [2, 6]. Заболеваемость подагрой увеличилась в несколько раз за последние десятилетия и продолжает неуклонно расти. Традиционно ЯБ ассоциируют с повышенным риском развития подагрического артрита, уранаптофоза и нефролитиаза. В некоторых современных исследованиях ЯБ является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Высокий уровень мочевой кислоты (МК) повышает риск развития и прогрессирования артериальной гипертензии (АГ), встречающейся у больных подагрой, до 36%-72%. ЯБ тесно связано с повышением атерогенных компонентов холестеринового профиля - гиперитриглицеридемии и снижением уровня ЛПВП [4]. Требования к антигипертензивным препаратам, применяемым при АГ в сочетании с подагрой, следующие: пролонгированное действие, защита органов-мишеней, метаболическая нейтральность. Помимо высокой антигипердеградирующей эффективности и благоприятного влияния на характеристики суточного ритма АД и ЧСС, препарат не должен повышать уровень мочевой кислоты и атерогенных компонентов холестеринового профиля. В то же время влияние различных антигипертензивных препаратов на показатели липидного, углеводного и пуринового обмена различно. По данным Всероссийского кардиологического общества, препаратами первого ряда для коррекции артериальной гипертензии у лиц с метаболическими нарушениями являются ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина, пролонгированные антагонисты кальция. Акцентируется внимание на нежелательном применении больными диуретиков и (3- адреноблокаторов. Так, диуретики способны блокировать выделение МК, вызывая или усиливая существующую ГП, а у больных ХПН также усиливают реабсорбцию в почечных канальцах. В последние годы описан уральнетубулоинтерстициальный нефрит - заболевание, единственным проявлением которого может быть развитие АГ [7]. Проблема взаимосвязи подагры, ГУ, АГ, дислипидемий и поражения почек становится все более актуальной в связи с тем, что такие коморбидные заболевания часто встречаются в реальной клинической практике. В последние годы стало очевидным, что влияние гипотензивных препаратов на уровень МК является важным фактором их дифференцированного применения, особенно у таких "проблемных" больных. Нарушение почечной экскреции уратов является ключом к развитию ЯБ и ГРАНД, в связи с этим перспективным является поиск препаратов, обладающих урикурическим действием. В связи с этим особый интерес представляет антагонист ангиотензина II - лозартан, который вместе со своим неактивным предшественником позволяет блокировать реабсорбцию сективных МК в проксимальном канале почки, значительно снижая уровень МК [3, 8] и доказавший свое положительное действие по обмену МК в крупных рандомизированных клинических исследованиях (Dahlof V., 2002; SS.DASKALOPOULOUTAL., 2004). Литературные данные относительно влияния ингибиторов АПФ - эналаприла и лизиноприла на уровень МК противоречивы. Так, в исследовании M. Derosa (2002) сообщается о повышении концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови у больных артериальной гипертензией на фоне длительной терапии эналаприлом. Важным лицом является ответ на вопрос, чем эти препараты обладают такими свойствами, как лозартан. Представляет интерес использование для лечения подагры нового препарата Урисан, в состав которого входят растительные компоненты, обладающие урикозурическим и противовоспалительным действием. В некоторых исследованиях рекомендовано длительное применение урисана при лечении больных подагрой [1, 5]. В доступной нам литературе имеются лишь единичные данные о рациональном применении препаратов, обладающих достоверным антигипертензивным эффектом и оказывающих благоприятное влияние на метаболизм МК обмена, у больных подагрой и бессимптомной ЯБ. Представляет интерес как оценка в сравнительном аспекте эффективности применения антигипертензивного средства Лозартана и его комбинации с урисаном у больных подагрой и ГУ на фоне АГ.

Цель исследования. Оценить взаимосвязь ГУ с особенностями суточного профиля АД у больных подагрой и бессимптомной гиперурикемией (БГУ) в сочетании с АГ.

Материалы и методы исследования. В исследование были включены больные в возрасте от 41 до 70 лет (средний возраст 57,6 ± 6,34 лет), из них 31 мужчина (52 %) и 29 женщин (48 %). Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование с оценкой антропометрических показателей: рост, вес, ИМТ, окружность талии (ОТ), окружность бедра (ОБ), отношение ОТ/ОБ. Определение степени ожирения оценивалось согласно критериям ВОЗ (1997). Выполнялось биохимическое исследование крови с определением общего холестерина (ХС), ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов (ТГ), индекса атерогенности (ИА), мочевины, креатинина, мочевой кислоты (МК) крови, РФ, СРБ. Оценивались общие анализы крови и мочи с суточной экскрецией МК в моче, сахар крови натощак. Инструментальное обследование включало: электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭХО КГ), суточное мониторирование АД (СМАД), УЗИ почек. За норму показателей принимались уровни ОХ и ТГ - 5,0 и 1,7 ммоль/л соответственно.

Все пациенты были разделены на две группы: I группу (n = 30) составили пациенты с подагрой, II группу (n = 30) - с БГУ в сочетании с АГ I-III степени. Согласно критериям Европейской антиревматической лиги, за норму принято считать уровень МК в крови < 360 ммоль/л. Диагноз подагры выставляли в соответствии с критериями S.L. Wallace [13]. Учет числа атак проводился анамнестически и по данным медицинской карты. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза оценивалась в соответствии с Рекомендациями экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК 2004). Критерии исключения из исследования: тяжелая тофусная подагра, вторичные артериальные гипертензии, сердечно-сосудистые события в анамнезе, аритмии, сахарный диабет, тяжелые сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, почек, тяжелая сердечная недостаточность, онкологический анамнез.

Результаты исследования. Полученные результаты статистически обрабатывались с использованием методов описательной статистики с вычислением средней арифметической (М) и стандартного отклонения (SD). Сравнение клинических данных проводилось с помощью (х ²), корреляционного анализа по методу Спирмена. Применялись непараметрический методы - критерий Вилкоксона и Манна-Уитни. Уровень статистически достоверной значимости принимался при р< 0,05.

Среди больных подагрой преобладали мужчины (87 %), а при БГУ - женщины (83%). Средняя продолжительность заболевания подагрой составила 5,29 ± 2,37 лет, с частотой обострения артрита в среднем 3 (от 1 до 4) атаки в год. Преобладало рецидивирующее течение заболевания у 18 человек (60 %), хроническое течение было у 12 человек (40 %). Количество пораженных суставов составило 4 (от 3 до 6), 20% пациентов имели внутрикожные и подкожные тофусы. На момент исследования больные находились в межприступном периоде (более двух недель после купирования артрита) и ранее не принимали антигиперурикемические препараты. У больных II группы в 93 % выявлялся остеоартроз.

Анализ антропометрических данных показал, что половина больных подагрой и 30% с БГУ имели избыточную массу тела, по 33 % - I ст., 17 и 27 % - II ст. и только при БГУ 10% больных - III ст. абдоминального ожирения. Отношение ОТ/ОБ составило 1,62 ± 025, и 1,8 ± 0,21 у пациентов I и II групп, что статистически значимо выше нормальных показателей (р< 0,01).

Изменения липидного профиля обнаружены у подавляющего большинства больных обеих групп, причем у больных подагрой показатели были достоверно хуже. Почти у половины пациентов отмечалось повышение уровня ХС общего (средн. 6,27 ± 1,3 и 6,01 ± 0,86 ммоль/л), ХС ЛПНП (средн. 3,65 ± 1,09 и 3,61 ± 0,58 ммоль/л), ТГ (средн. 1,69 ± 1,42 и 1,56 ± 0,6 ммоль/л), ИА (средн. 4,39 ± 1,68 и 3,74 ± 1,32 Ед) у больных I и II групп соответственно. Только у 7 % больных I группы и 10 % больных II группы показатели липидного обмена были в пределах нормы. Длительность подагры у пациентов с нормальными показателями липидного профиля была значительно меньше (3,4 ± 2,1 года). Коэффициент ИА оказался повышенным у 24 (80 %) и 20 (67 %) больных I и II групп соответственно. У больных I группы достоверно был выше уровень МК крови 503,28 ± 68,08 ммоль/л против 432,5 ± 62,03 ммоль/л (р < 0,01) и уровень креатинина 102,67 ± 29,96 ммоль/л против 89,26 ± 14,6 ммоль/л при БГУ. Результаты корреляционной зависимости по Спирмену уровня МК в крови с клинико-лабораторными показателями, отражающими взаимосвязь обменных нарушений при подагре и БГУ, показали прямую корреляционную связь между величиной ГУ и показателями, отражающими степень ожирения (ИМТ г-0,32, ОТ/ОБ г-0,29), (р < 0,01). Кроме того, концентрация МК в крови статистически значимо прямо коррелировала с показателями атерогенного профиля (ХС общим г-0,32, ЛПНП г-0,37 при (р < 0,01), а также с уровнем триглицеридемии г-0,35 (р < 0,05). Отмечалась низкая корреляционная связь между уровнем МК с ЛПВП и показателями ср. САД и ДАД 24, ИММ ЛЖ.

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) диагностировалась при индексе массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ) > 130 г/м 2 у мужчин и > 110 г/м 2 у женщин (по данным ЭХО КГ). У больных I группы ГЛЖ была выявлена у 32 %, II группы - у 37 %.

На рисунке представлено нарушение суточного профиля САД в обеих группах больных. Количество пациентов с нормальным суточным профилем САД (диппер) в I и II группах составило соответственно 38 и 42%. Прогностически неблагоприятные нарушения суточного профиля АД (нон-диппер и найт-пикер) выявлялись чаще у больных I группы 42 и 20 % по сравнению с II группой 36 и 17% соответственно (р < 0,05). Нарушения суточного профиля ДАД имели аналогичные характеристики. Таким образом, отмечалось более тяжелое течение АГ и преобладание неблагоприятных типов суточного ритма АД у больных подагрой.

Полученные в ходе исследования результаты показали существование взаимосвязей ГУ с ожирением, нарушением обмена липопротеидов (увеличением уровня ОХ, ЛПНП, гипертриглицеридемией), а также АГ и поражением органов- мишеней. У больных подагрой и БГУ прогностическое значение АГ становится особенно неблагоприятным в связи с высокой частотой сопутствующих обменных нарушений. В нашем исследовании нарушение обмена липопротеидов выявлено у 93% больных подагрой и 90% при БГУ, а сочетание гипертриглицеридемии и ГУ у лиц с абдоминальным ожирением при подагре у 45%, при БГУ у 22% пациентов. Взаимосвязь уратногодисметаболизма и ожирения, прежде всего абдоминального, подтверждается рядом популяционных исследований, указывающих на значительную частоту БГУ у лиц с избыточным весом и ожирением. Известно, что у подобных больных вероятность поражения органов-мишеней особенно высока (ГЛЖ, гиперкреатининемия, микроальбуминемия, увеличение толщины интима-медиа сонных артерий).

Анализ данных нашего исследования указывает на сочетание гиперурикемии с более выраженным повышением АД. У больных подагрой и БГУ преобладала II ст. (53 и 57 %) и I ст. АГ (37 и 30 %) с преобладанием неблагоприятных характеристик суточного профиля АД по типу недостаточного снижения АД в ночное время и ночная гипертония ("нон-дипперы" и "найт-пикеры"). В ряде работ показано, что у больных с ГУ изменения суточного профиля АД характеризовались тенденцией к уменьшению степени ночного снижения ДАД и инверсией суточного ритма ДАД, а также повышением ночной вариабельности АД.

В связи с вышесказанным коррекцию нарушений обмена МК на фоне АГ следует рассматривать в ряду первоочередных мер первичной и вторичной профилактики, включающих, прежде всего, воздействие на особенности образа жизни - ограничение пищевых продуктов, содержащих большое количество пуриновых оснований, отказ от приема алкоголя и назначение адекватной антигиперурикемической и антигипертензивной терапии у больных подагрой, так и с бессимптомной гиперурикемией.

Вывод

У больных подагрой и бессимптомной гиперурикемией в сочетании с артериальной гипертензией выявлены прямые корреляционные взаимосвязи с ожирением, нарушением обмена липидов, поражением органов-мишеней.

Гиперурикемия у данных категорий больных сочеталась с более выраженным повышением АД и преобладанием неблагоприятных изменений суточного профиля АД по типу нон-диппер и найт-пикер.

У больных подагрой изменения суточного профиля АД характеризовались статистически значимо более выраженным уменьшением степени ночного снижения и инверсией суточного ритма САД и ДАД.

Список литературы /References

1. Барскова В.Г. Диагностика подагры // Научно-практич. ревматология, 2012. № 4. С. 62-66.

2. Горбунов В.М. Некоторые вопросы практического использования суточного мониторирования артериального давления // Клиницист, 2008. № 3. С. 30-40.

3. Ильина А.Е., Барскова В.Г., Насонов Е.Л. Подагра, гиперурикемия и кардиоваскулярный риск // Научно-практич. ревматология, 2009. № 1. С. 56-62.

4. Маркелова Е.И., Барскова В.Г., Ильина А.Е., Насонов Е.Л. Диагностика и лечение подагры // Научно-практич. Ревматология, 2010. № 1. С. 61-66.

5. Krishnan E., Baker J.F., Furst D.E. Gout and risk of acute myocardial infarction // Arthritis Rheum, 2006. Vol. 54. P. 2688-96.

6. Mazzali M. Elevated uric acid increases blood pressure in the rat by a novel crystal- independent mechanism // Hypertension, 2001. Vol. 38. P. 1101-1106.

7. Perez-Ruiz F., Calabozo M., Herrero-Beites A.M. Improvement of renal function in patients with chronic gout after prop control of hyperuricemia and gouty bouts // Nephron, 2000. Vol. 86(3). P. 287-291.

8. Zhang W. Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) EULAR Standing Committee for International Part II: Management. Report of a task force of the EULAR evidence based recommendations for gout // Ann. Rheum. Dis., 2006. Vol. 65. P. 1312-24.

Размещено на Allbest.ru