Общее обезболивание и местная анестезия

Размещено на http://allbest.ru

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Минестерства Здравоохранения Российской Федерации

Кафедра общей хирургии

Реферат

на тему: «Общее обезболивание и местная анестезия»

Выполнила: Горбань Мария Сергеевна

студентка 3 курса лечебного факультета

Преподаватель Муравьев Александр Васильевич

Доктор наук. Профессор.

Ставрополь, 2021 г.



Содержание

Введение

1. Общая анестезия

1.1 Основные компоненты современной комбинированной общей анестезии

1.2 Принципы и правила работы с наркозными аппаратами и респираторами

1.2.1 Перед проведением ингаляционной общей анестезии

1.2.2 Контроль за работой аппаратов в процессе эксплуатации

1.2.3 После окончания работы

1.2.4 Меры предупреждения взрывов при работе с наркозно-дыхательной аппаратурой

1.3 Тотальная внутривенная анестезия

1.4 Осложнения наркоза и ближайшего посленаркозного периода, их профилактика и лечение

2. Местная анестезия

2.1 Виды местного обезболивания

2.2 Возможные осложнения местной анестезии и пути их предупреждения

2.3 Блокада рецепторов и мелких нервов

Заключение

Список источников и литературы



Введение

Необходимость поиска решения проблемы преодоления высокой болевой чувствительности человека при его хирургическом лечении с древних времен волновала умы ученых и врачевателей.

С давних времен человечество ведет поиск надежных и безопасных методов обезболивания, и в настоящее время это целая наука, которая продолжает искать пути усовершенствования процесса применения обезболивания, снижения влияния такого обезболивания на организм в части негативного воздействия и последующих осложнений.

Сегодня любая хирургическая операция не проводится без анестезии. Пациента вводят в наркоз преимущественно посредством ингаляций газов или внутривенных инъекций наркотических анальгетиков, а за его состоянием пристально следят анестезиологи. Анальгетики способствуют релаксации мышц, снятию или предотвращению боли, потере сознания и снятию тревожности. Все эти эффекты могут проявиться вместе или по отдельности.

Анестезиология продолжала развиваться. Появился лидокаин в качестве местного анестетика и галотан -- первое средство для общего наркоза, а также ингаляционные газообразные анестетики, включая метоксифлуран, изофлуран, десфлуран и севофлуран.

В последние годы широкое распространение получает сбалансированная анестезия в комбинации с различными регионарными блокадами.

Анестезиология сравнительно молодая клиническая дисциплина. За последние десятилетия анестезиология добилась значительных успехов.



1. Общая анестезия

Общее обезболивание или аналгезия (an - отрицание, algos - боль), общая анестезия (an - отрицание, aesthtsis - чувство, ощущение) или наркоз - искусственно вызванное обратимое состояние, достигаемое многокомпонентным воздействием, направленным на профилактику операционного стресса и обеспечение безопасности оперативного вмешательства. Компонентами современной общей анестезии являются:

1. Блокада болевых (афферентных) импульсов (аналгезия).

2. Торможение вегетативных реакций (гипорефлексия).

3. Торможение психического восприятия, выключение сознания (сон).

4. Выключение двигательной активности (миорелаксация).

5. Управление газообменом.

6. Управление кровообращением.

7. Управление метаболизмом.

В ряде случаев в специализированных областях хирургии (нейрохирургия, кардиохирургия) может потребоваться включение дополнительных специфических компонентов.

1.1 Основные компоненты современной комбинированной общей анестезии

Главной и основной целью анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств является адекватная защита организма пациента от операционного стресса. Современное анестезиологическое пособие в зависимости от исходного состояния пациента и характера операции включает в себя следующие компоненты:

а) общие - торможение психического восприятия, гипорефлексию, анальгезию, мышечную релаксацию, поддержание адекватного газообмена, поддержание адекватного кровообращения, регуляцию обменных процессов

б) специальные - использование аппаратов искусственного кровообращения (АИК), гипотермию, холодовую и фармакологическую кардиоплегию, искусственную гипотонию.

Общие компоненты: Гипорефлексия. Нейровегетативная блокада. В определенной степени нейровегетативная блокада обеспечивается анестетиками и анальгетиками. Более надежно она достигается применением ганглиоблокаторов, нейроплегиков, центральных и периферических холино- и адренолитиков, с помощью местной анестезии. Препараты этих групп уменьшают чрезмерные вегетативные и гормональные реакции пациента на стрессовые факторы, возникающие при хирургическом вмешательстве, особенно если операция длительная и травматичная.

Анальгезия. Обеспечение центральной или периферической анальгезии (устранение боли). Центральная анальгезия обеспечивается блокадой центральных нервных структур, участвующих в восприятии боли. Анальгезия может достигаться введением наркотических анальгетиков; морфина, промедола, фентанила; все общие анестетики также обладают достаточно выраженным анальгетическим эффектом. Под периферической анальгезией подразумевается выключение рецепции и/или проведения болевых импульсов по аксонам ноцисенсорной системы местными анестетиками, введенными любым способом. Сочетание центральной и периферической анальгезии существенно улучшает качество общего обезболивания. анестезия наркоз обезболивание нерв

Мышечная релаксация Умеренная миорелаксация необходима для расслабления мускулатуры пациента практически при всех операциях, но, когда характер оперативного вмешательства требует ИВЛ или полного расслабления 25 мышц в зоне операции, миорелаксация становится особенно важным компонентом. Определенный уровень релаксации обеспечивается общими анестетиками. Расслабление мускулатуры непосредственно в зоне операции может достигаться использованием всех способов местной анестезии (кроме инфильтрационного). Тотальная миоплегия является обязательным требованием в грудной хирургии и при выполнении ряда операций. С целью ее достижения применяются мышечные релаксанты - препараты, блокирующие проведение импульсов в нервно-мышечных синапсах.

Поддержание адекватного газообмена Нарушения газообмена в процессе наркоза и операции зависят от различных причин: характера основного заболевания или операционной травмы, глубины наркоза, накопления мокроты в дыхательных путях пациента, увеличения концентрации углекислоты в системе пациентаппарат, положения пациента на операционном столе и других.

Эффективная легочная вентиляция обеспечивается при соблюдении следующих условий:

1) правильный выбор спонтанного или управляемого дыхания пациента во время операции;

2) поддержание свободной проходимости дыхательных путей;

3) подобранные соответственно возрасту и анатомическим особенностям размеры масок, эндотрахеальных трубок, коннекторов, дыхательного контура.

Приведенные положения должны учитываться не только при ингаляционном наркозе, но и при всех прочих видах анестезии.

Поддержание адекватного кровообращения Поддержание адекватного кровообращения требует тщательной коррекции водно-электролитных нарушений и анемии перед операцией. Дети особенно чувствительны к кровопотере, гиповолемическим состояниям, так как компенсаторные возможности насосной функции сердца относительно емкости сосудов у них снижены.

Наряду с этим необходимо адекватное поддержание ОЦК по ходу операции и в послеоперационном периоде. Объем кровопотери при большинстве оперативных вмешательств ориентировочно известен.

Большинство анестезиологов в практической работе используют гравиметрический метод определения кровопотери, взвешивая «отработанный» операционный материал и, считая, что 55-58% общей массы его составляет кровь. Метод очень прост; но весьма приблизителен. Естественно, что функциональное состояние кровообращения является одним из критериев адекватности анестезии. С целью поддержания нормального уровня и коррекции возникающих нарушений гемодинамики анестезиолог может использовать не только инфузионные среды, но и препараты, обладающие кардио- и вазоактивным эффектами.

Регуляция обменных процессов Поддержание адекватного метаболизма - это обеспечение в интраоперационном периоде необходимых энергоресурсов организма, белкового и углеводного обмена, регуляция водно-электролитного баланса, кислотно-основное состояние, диуреза и температуры тела.

Специальные компоненты общей анестезии: Использование аппаратов искусственного кровообращения (АИК) Искусственное, или экстракорпоральное, кровообращение (сердечно-легочный обход) -- метод замены насосной функции сердца и газообменной функции легких, применяемый преимущественно при операциях на сердце и при некоторых операциях на аорте. Аппарат искусственного кровообращения состоит из множества компонентов, необходимых для проведения сердечно-легочного обхода: - кардиотомический резервуар, интегрированный с венозным резервуаром, в котором происходит фильтрация крови, излившейся в операционную рану и полученной из полостей сердца и аорты; - теплообменник, интегрированный в оксигенатор, в котором происходит охлаждение и согревание крови; - газовый смеситель; - гемоконцентратор для уменьшения гемодилюции; - «Cell-saver», который позволяет снизить воспалительный ответ на ИК за счет отсоса крови из раны и возврата отмытых эритроцитов в сосудистое русло пациента; - панель для контроля и управления различными параметрами в режиме реального времени, где отражается время ИК и ишемии миокарда, перфузионное давление в артериальной и кардиоплегической системах, температура артериальной и венозной крови, минимальный уровень в венозном резервуаре, количество пузырьков в артериальной системе. В последнее время в аппаратах ИК используют биохимические лаборатории, которые фиксируют газовый, электролитный и кислотноосновной состав артериальной и венозной крови в реальном масштабе времени. Венозный дренаж крови при ИК осуществляется с помощью двухступенчатого катетера, введенного через ушко правого предсердия в нижнюю полую вену, при АКШ и протезировании аортального клапана. При операциях, во время которых вскрывают полости сердца, необходимо катетеризировать верхнюю и нижнюю полые вены. Кровь под действием силы тяжести устремляется в венозный резервуар, вход в который находится ниже уровня сердца на 50-80 см. Венозные катетеры изготавливаются из гибкого пластичного материала (поливинилхлорида), усиленного металлической спиралью для предотвращения перегиба, и блока оттока крови в аппарат ИК.

Кардиоплегические системы. Действующее начало кардиоплегических систем -- калий и магний в концентрации 820 мэкв/л. Чаще всего их вводят в корень аорты проксимальнее зажима на аорте или ретроградно, в коронарный синус, для остановки сердца в диастолу. Растворы могут быть коллоидными («Консол»), кристаллоидными и кровяными с температурой от 4 до 37°С. Нормотермическую кардиоплегию, как правило, кровяную, проводят с небольшими временными промежутками, что не совсем удобно для хирургов; гипотермическую. как правило, кристаллоидную или коллоидную, проводят, или только в начале, или с промежутками 30-40 мин («Консол»). Раствор подается через отдельную кардиоплегическую систему, состоящую из резервуара, теплообменника, роликового насоса, ловушки для пузырьков газа и, возможно, микрофильтра.



1.2 Принципы и правила работы с наркозными аппаратами и респираторами

1.2.1 Перед проведением ингаляционной общей анестезии

Перед проведением ингаляционной общей анестезии необходимо:

1) Определить запас газов с учётом предстоящих расходов. При использовании частично реверсивного онтура с общим газотоком 3 л/мин за 1 час расходуется в среднем 180 л газовой смеси. При реверсивном контуре расход газовой смеси за 1 час не превышает 60 л;

2) Проверить систему подачи сжатых газов, в том числе работу системы автоматического включения резервного баллона кислорода;

3) Проверить работу блока дозиметров - правильность соединения баллонов с соответствующим данному баллону дозиметру, поочерёдно открыть и закрыть вентили дозиметров и проследить за поплавками ротаметров.

Они должны плавно подняться до верхней отметки шкалы, а затем опуститься на седло. При положении поплавка на «0» газ не должен проходить. Проверяют длокировку подачи закиси азота при недопустимом падении давления кислорода;

4) Подготовить испарители - залить анестетик в заранее опорожнённую камеру (предварительно её следует продуть в течение 5 минут потоком кислорода при максимально открытых дозирующем экране и отверстии слива), проверить исправность дозирующего крана (при неисправности появляется «проскок» анестетика. Что можно установить появлению запаха анестетика, если указатель на шкале крана испарителя поставить в положение «0» и в течение 10-15 с продуть его кислородом);

5) Подготовить адсорбер - его стакан заполняют химическим поглотителем. При этом важно следить, чтобы гранулы не попали в трубку в пространство между сеткой и дном адсорбера;

6) Проверить работу клапанов вдоха и выдоха. Предохранительный клапан полностью закрывают, подают кислород со скоростью 2-3 л/мин, прикладывают маску к лицу и следят за работой клапанов в течение нескольких вдохов.

Клапан вдоха должен оставаться закрытым в течение всей фазы вдоха и открываться с началом выдоха. После этого следует поочерёдно снять шланги с тройника и попытаться выдохнуть в шланг вдоха и вдохнуть из шланга выдоха. Если это не удаётся, значит, клапаны работают нормально;

7) Проверить герметичность дыхательного контура. Для этого предохранительный клапан полностью запирают и, закрыв выход из тройника пациента, наполняют дыхательный мешок газом.

После прекращения подачи газа мешок должен оставаться раздутым в течение 1-2 мин.

Проверять аппарат таким образом следует следует при полностью открытом кране испарителя и включенном адсорбере. При быстром опорожнении мешка следует повторно наполнить его, заглушить предохранительный клапан и сильно сжать мешок. Место утечки обнаруживается по появлению характерного звука выходящего газа.

1.2.2 Контроль за работой аппаратов в процессе эксплуатации

Для наркозных аппаратов необходимо:

1) Постоянно следить за уровнем давления газов на выходе из редукторов, показаниями дозиметров, уровнем анестетиков в камере испарителя;

2) Контролировать работу адсорбера; нагревание его стенок указывает на эффективное поглощение углекислого газа (процесс адсорбции экзотермичен). Более надёжный контроль возможен при использовании индикаторных поглотителей, а также путём капнометрии или капнографии;

3) Постоянно наблюдать за работой клапанов вдоха и выдоха. При конденсации в клапанной коробке влаги её осушают, временно применив вентиляцию по полуоткрытому контуру;

4) Регулировать предохранительный клапан так, чтобы при самостоятельном дыхании больного в мешке в конце вдоха оставалось небольшое количество газа при давлении 6-7 мм вод. ст.

1.2.3 После окончания работы

После окончания работы следует:

1) Вентили баллонов тщательно закрыть, выпустить остатки дыхательной смеси, закрыть вентили редуктора и дозиметров;

2) Снять адсорбер, удалить поглотитель углекислого газа, протереть внутренние стенки патрона адсорбера влажной салфеткой и высушить;

3) Снять колпачки клапанов, удалить конденсат, промыть и высушить клапаны;

4) Снять дыхательные шланги, мешки, промыть и продезинфицировать их, а также другие узлы аппарата.

1.2.4 Меры предупреждения взрывов при работе с наркозно-дыхательной аппаратурой

1) Запрещаются применение открытого пламени (спиртовок, газовых горелок, зажжённых спичек и т.п.), курение и использование электронагревательных приборов в наркозных и операционных комнатах. Для отогревания вентиля баллона следует использовать грелку.

2) Температура открытых поверхностей оборудования в наркозных и операционных помещениях не должна превышать 120°С.

3) Наркозно-дыхательная и контрольно-диагностическая аппаратура должна быть исправной и находиться в рабочем состоянии. Все приборы необходимо заземлять, для чего в операционной, реанимационном зале и палатах устанавливают по 2 электрощита с комплектом розеток, имеющих заземляющие контакты. Щиты подключают к вторичной обмотке разделительного трансформатора и устанавливают на стенах на расстоянии не менее 1,6 м от пола.

4) Всё электромедицинское оборудование, применяемое в опасных зонах, должно быть взрывозащищённого исполнения.

5) Недопустимо перекаливание лампочек эндоскопических приборов.

6) Во время наркоза воспламеняющимися анестетиками запрещено применять термокаутеры, аппаратуру для диатермии, электрохирургическую, рентгеновские аппараты не во взрывозащищённом исполнении, дефибрилляторы.

7) Ременные передачи оборудования не должны размещаться ниже 0,25 м от пола - в зонах с повышенной концентрацией наркотического вещества. В местах установки ременных передач выше опасной зоны рекомендуется использовать ремни, изготовленные из антистатического материала с удельным сопротивлением не более 10⁵ Ом/м. Запрещается смазывать ремни канифолью, воском и другими веществами, увеличивающими поверхностное сопротивление.

8) Текстильные ткани, применяемые в опасных зонах, должны быть пропитаны соответствующими антистатическими веществами (после стирки их пропитывают заново).

9) Все металлические и электропроводные неметаллические части оборудования должны быть заземлены для отвода статического электричества. Неметаллические части оборудования считаются заземлёнными, если сопротивление любой точки их внешней и внутренней поверхности относительно шины заземления не превышает 2· 10⁷ Ом.

10) Полы в операционных, реанимационных залах и наркозных комнатах должны быть из антистатических материалов с удельным сопротивлением в пределах 5·10⁴ - 10⁶ Ом/м. Материал для пола не должен давать искру при падении на него металлических предметов. Полы необходимо регулярно мыть. Обработка поверхности пола воском или лаком запрещается.

11) Все элементы наркозных и дыхательных аппаратов, предназначенных для работы с эфиром, выполняются из электропроводных материалов.

12) Запрещается заклеивать части аппаратов лейкопластырем (диэлектрик), применять для удаления наркотических смесей в атмосферу шланги из неантистатической резины, заменять пришедшие в негодность части из электропроводного материала частями, изготовленными из диэлектрических материалов.

13) Запрещается во время наркоза применять неисправное и искрящееся электрооборудование, производить ремонт включенной электроаппаратуры, вентилей баллонов и редукторов во время их эксплуатации. Неисправную аппаратуру или баллоны немедленно заменяют.

14) В операционных, реанимационных залах и наркозных комнатах запрещается переливать газы из одного баллона в другой и вводить дополнительные газы или анестетики в баллон, содержащий сжатые газы. Это должен производить обученный персонал в специально оборудованных помещениях.

15) Для смазывания аппаратов следует употреблять только специальные смазки. Эндотрахеальные трубки и марлевые тампоны можно смазывать только чистым глицерином.

16) Баллоны со сжатым газом требуют осторожного обращения. Они должны быть укреплены (для предотвращения падения) и открываться только специальным ключом. Их нельзя устанавливать вблизи радиаторов отопления, на солнечной стороне помещения.

17) Следует предупреждать возможность попадания масел (вазелина, крема, помады и др.) на вентиль баллона с кислородом и редуктор (взрывоопасно!).

18) В помещении экспресс-лаборатории должны быть установлены вытяжной шкаф, шины заземления, обеспечена хорошая вентиляция.

1.3 Тотальная внутривенная анестезия

Тотальная внутривенная анестезия (англ. Total intravenous anesthesia, TIVA) -- это метод проведения анестезии, использующий сочетание препаратов вводимых только внутривенным путем, без использования ингаляционных агентов (ингаляционная анестезия).

Невозможность проведения ингаляционной анестезии или ситуации, когда традиционные системы доставки анестетиков пациенту недоступны, непрактичны -- разумные показания для проведения TIVA. Во всех других случаях TIVA может улучшить процедуру, сделав ее эффективнее и благоприятнее для пациента.

Тотальная внутривенная анестезия по сравнению с традиционной ингаляционной анестезией предлагает несколько потенциальных преимуществ.

1. Снижение послеоперационной тошноты и рвоты.

2. Снижение загрязнения окружающей среды.

3. Предсказуемое и быстрое восстановление пациента.

4. Гемодинамическая стабильность.

5. Сохранение гипоксической легочной вазоконстрикции.

6. Снижение внутрисосудистого давления.

7. Снижение риска токсичности для органов пациента.

В последнее время TIVA становится более популярной, практичной и применяемой вследствие двух основных причин, приведенных далее.

1. Улучшенные фармакокинетические и фармакодинамические свойства препаратов, таких как Пропофол, и новые опиоидные анальгетики короткого действия, которые делают их пригодными для внутривенного введения.

2. Новые концепции фармакокинетического моделирования в сочетании с достижениями в области автоматизированной инфузии, которые позволяют использовать алгоритмы инфузии по целевой концентрации (TCI).

1.4 Осложнения наркоза и ближайшего посленаркозного периода, их профилактика и лечение

Осложнения во время наркоза могут быть связаны с техникой проведения анестезии или воздействием анестезирующих средств на жизненно важные органы.

Одним из осложнений является рвота. В начале проведения наркоза может быть связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным воздействием на рвотный центр анестезирующего вещества.

На фоне рвоты опасна аспирация -- попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, следствием чего может быть нарушение дыхания с последующей гипоксией -- это так называемый синдром Мендельсона, проявляется цианозом, бронхоспазмом, тахикардией. Попадание в легкие при рвоте или регургитации желудочного содержимого приводит к тяжелой пневмонии, часто с летальным исходом.

Если возникла рвота, следует немедленно удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона и отсоса, при регургитации желудочное извлекают отсосом через катетер, введенный в трахею и бронхи. Рвота может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного.

Для предупреждения аспирации в таких случаях необходимо положить больного горизонтально или в положение Тренделенбурга( положение больного на операционном столе, при котором таз расположен выше головы, что достигается наклоном головного конца стола на 30--45°; применяется при операциях на органах малого таза, при острой анемии или шоке, при некоторых видах эндоскопического исследования.), голову повернуть набок. Необходимо наблюдение за больным.

Регургитация - пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит на фоне глубокого масочного наркоза при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов.

Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед наркозом удалить из желудка егос одержимое с помощью зонда. У больных перитонитом и с кишечной непроходимостью зонд оставляют в желудке в течение всего наркоза, при этом рекомендовано умеренное положение Тренделенбурга.

Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно использовать прием Селика - надавливание на перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода.

Осложнения со стороны дыхания могут быть связаны с нарушением проходимости дыхательных путей. Это может быть обусловлено неисправностью наркозного аппарата, поэтому перед началом наркоза необходимо проверить работу аппарата, его герметичность и проходимость газов по дыхательным шлангам.

Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе (3й уровень хирургической стадии наркоза). Во время анестезии в верхние ДП могут попасть твердые инородные тела (зубы, протезы). Чтобы предотвратить это, необходимо на фоне глубокого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть больного. Перед наркозом следует удалить зубные протезы, осмотреть зубы пациента.

Осложнения со стороны органов кровообращения: Гипотензия -- снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии -- может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на сердце или на сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических вв (чаще фторотана). Гипотензия может появиться у больных с низким ОЦК. Для предупреждения перед наркозом восполнить дефицит ОЦК, а во время операций с кровопотерями переливать кровезамещающие растворы и кровь.

Нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков) могут возникнуть вследствие: гипоксии и гиперкапнии при затянувшейся интубации или недостаточной ИВЛ; передозировки наркотич. Вв - барбитуратов, фторотана; применения на фоне фторотана адреналина, повыщающего чувствительность к катехоламинам.

Остановка сердца -- является наиболее грозным осложнением во время наркоза. Необходим ЭКГ-контроль. Лечение зависит от причины осложнения, включает устранение гипоксии, уменьшение дозы нарк. вв, применение лек. Средств хининового ряда.

Осложнения со стороны нервной системы.

Во время общей анестезии часто наблюдается умеренное снижение температуры тела за счет воздействия наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции и охлаждения больного в операционной.

Организм больных с гипотермией после анестезии пытается нормализовать температуру тела за счет усиленного метаболизма. На этом фоне в конце наркоза и после него возникает озноб. Для профилактики гипотермии необходимо следить за температурой в операционной (21- 22°С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать согретые до температуры тела растворы, проводить вдыхание теплых увлажненных наркотических средств, осуществлять контроль за температурой тела больного.

Отек головного мозга является следствием длительной и глубокой гипоксии во время наркоза. Лечение следует начать немедленно, соблюдая принципы дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга. Повреждения периферических нервов. Это осложнение появляется спустя сутки и более после наркоза. Чаще всего повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это происходит при неправильной укладке больного на операционном столе (отведение руки более чем на 90° от туловища, заведение руки за голову, фиксации руки к дуге операционного стола, при укладке ног на держатели без прокладки). Правильное положение больного на столе исключает натяжение нервных стволов. Лечение осуществляется невропатологом и физиотерапевтом. Лечение осложнений заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной реанимации. Частота возникновения, тяжесть осложнений и их исход, как правило, зависят от качества оказания анестезиологической помощи.



2. Местная анестезия

2.1 Виды местного обезболивания

Местное обезболивание (местная анестезия) ? это искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувстствительности в определенной части тела с сохранением сознания.

Широко применяется как самостоятельный вид обезболивания при выполнении хирургических операций и манипуляций, а так же в качестве анальгетического компонента современного комбинированного анестезиологического пособия при выполнении более сложных и длительных операций. Сущность местного обезболивания заключается в блокаде болевых импульсов, исходящих из тканей операционного поля. Этот блок осуществляют на различных уровнях периферической иннервации от рецепторного аппарата до корешков спинного мозга.

В хирургической практике наибольшее значение имеет фармакологическая местная анестезия. Другие методики (холодовая анестезия, электроанестезия, электроакупунктура) практически не применяются. В настоящее время используются местные анестетики двух типов: эфирного и амидного.

Анестетики эфирного типа подвергаются быстрому гидролитическому разрушению в тканях и через определённый промежуток времени теряют свою эффективность. В этих случаях допустимо повторное введение препаратов. Анестетики эфирного типа могут давать аллергические реакции.

Анестетики амидного типа не претерпевают гидролитического разрушения в тканях и выделяются из организма в неизменном виде, поэтому при повторных введениях необходимо учитывать максимально допустимую дозу. При применении анестетиков амидного типа аллергических реакций не отмечено.

В зависимости от уровня медикаментозной блокады болевой чувствительности и способов ее выполнения можно выделить основные типы местного обезболивания:

а) блокада рецепторного аппарата и отходящих от него мелких нервных веточек (терминальная анестезия и все инфильтрационные методики);

б) блокада нервных проводников ? (от периферических нервов до спинного мозга, сюда включают все проводниковые методики - анестезию периферических нервов, сплетений, корешков спинного мозга; последние блокируются при эпидуральной и спинальной анестезии);

в) блокада всего чувствительного аппарата определенного сегмента конечности благодаря пропитыванию тканей анестетиком, поступающим через микроциркуляторное русло (внутривенная и внутрикостная анестезии).

Наиболее распространённые препараты местной анестезии: новокаин (неокаин, панкаин, прокаин) , тримекаин (мезокаин), лидокаин (ксилокаин, ксикаин), бупивакаин (маркаин, анекаин), дикаин (тетракаин), картикаин (ультракаин), ропивакаин (наропин).

2.2 Возможные осложнения местной анестезии и пути их предупреждения

Помимо местных осложнений, свойственных каждому виду местной анестезии, возможно развитие осложнений общих для всех видов. Среди этих осложнений наиболее важные:

1. Аллергические реакции различной тяжести, обусловленные непереносимостью препаратов. Наличие в анамнезе указаний на непереносимость препаратов является абсолютным противопоказанием к их применению.

2. Интоксикация, связанная с передозировкой препаратов или с их быстрой резорбцией из места введения. Этот вид осложнений редко наблюдается при пользовании новокаином и значительно чаще при введении других, более токсичных препаратов.

Интоксикация анестетиками имеет 3 степени тяжести: I степень проявляется преимущественно вазомоторными нарушениями (головокружение, бледность, тошнота, холодный пот, изменение частоты пульса и др.).

II степень характеризуется нарушением функций центральной нервной системы: появляется двигательное возбуждение, судорожный синдром, бред, галлюцинации, дрожь, тахикардия, нарушение дыхания, рвота.

III степень проявляется в нарушении функций жизненноважных органов: потеря сознания, коллапс, расширение зрачков и бульбарные расстройства, вплоть до паралича дыхательного центра со смертельным исходом.

Лечение осложнений заключается в применении возможных мер по уменьшению всасывания препарата из места введения и ускорению его выведения, симптоматической и синдромной терапии: снятие судорожного синдрома и возбуждения барбитуратами и седативными средствами, инфузия дезинтоксикационных кровезаменителей, применение кардиотонических средств, а в тяжелых случаях комплекс реанимационных мероприятий.

Противопоказания к местному обезболиванию - непереносимость препарата, ранний детский возраст, психические заболевания, резкое нервное возбуждение, категорический отказ больного от местного обезболивания, выполнение больших длительных операций и операций, требующих искусственной вентиляции легких.

2.3 Блокада рецепторов и мелких нервов

Терминальная анестезия ? наиболее простой метод местного обезболивания слизистых оболочек путем смазывания или орошения их поверхности растворами местных анестетиков. Применяют препараты, хорошо всасывающиеся слизистыми и быстро блокирующие болевые рецепторы ? лидокаин, артикаин, дикаин. Метод широко используют в офтальмологии, оториноларингологии, стоматологии, а также при выполнении эндоскопических исследований верхнего отдела пищеварительного тракта и дыхательной системы.

Инфильтрационный метод ? различные методики основаны на пропитывании растворами анестетиков всех слоев тканей непосредственно в операционном поле и его ближайшем окружении. Используют низкоконцентрированные растворы анестетиков в большом количестве. Наиболее часто применяют 0,25% ? 0,5% растворы новокаина.

а) Местная инфильтрационная анестезия (классическая методика Реклю) заключается в последовательном пропитывании раствором анестетика кожи, подкожной клетчатки, фасций, мышц перед операцией по ходу будущего разреза одномоментно из нескольких точек. Хирург не видит слоев, в которые вводит раствор, и блокада болевых рецепторов и нервных веточек наступает постепенно по мере диффузии анестетика в тканях, поэтому до наступления анестезии проходит некоторое время (5 ? 6 минут). Это время необходимо выждать до выполнения разреза.

б) Местная анестезия по А.В.Вишневскому ? метод «тугого ползучего инфильтрата» ? отличается от вышеописанной методики тем, что послойная тугая инфильтрация тканей 0,25% раствором новокаина в операционном поле происходит в процессе операции: выполнив тугую инфильтрацию кожи в виде «лимонной корочки» и ближайшего слоя клетчатки, хирург рассекает кожу, после чего вводит новокаин в следующий фасциальный футляр под визуальным контролем.

Попеременно работая в ране шприцем и скальпелем, хирург постепенно углубляется в операционное поле через предварительно анестезированные слои, в которых, благодаря тугой новокаиновой инфильтрации, хорошо видны все анатомические элементы. Метод получил название «гидравлической препаровки тканей». Болевые рецепторы и мелкие нервные ветви в каждом фасциальном футляре быстро блокируются непосредственно омывающим их раствором 8 8 анестетика, образуя тугой инфильтрат.

Анестезия наступает практически сразу, что позволяет начать операцию без периода выжидания, необходимого при других методах местной анестезии.

в) Ромбовидная анестезия ? разновидность местной инфильтрационной анестезии, при которой анестезирующее вещество вводят послойно до операции по периферии операционного поля ? по сторонам ромба, по диагонали которого выполняют разрез после некоторого периода выжидания, необходимого для наступления анестезии в центре операционного поля. Этот метод удобен при выполнении небольших операций ? аппендэктомии, грыжесечения, при удалении поверхностно расположенных небольших опухолей мягких тканей.

г) Анестезия поперечного сечения - редко применяемый вариант местной анестезии при операциях на конечностях. На выбранном уровне выполняют циркулярную анестезию кожи и подкожной клетчатки по всему периметру сегмента конечности, после чего на этом же уровне вводят анестетик во все фасциальные футляры и мышечный массив до костей. Достигается эффект инфильтрационной анестезии на уровне её выполнения и эффект проводниковой анестезии в дистальных отделах конечностей, поскольку в зону инфильтрации анестетиком попадают нервные стволы, проходящие в фасциальных футлярах.

Метод требует применения больших количеств слабых растворов анестетика (обычно 0,25% раствор новокаина) и хорошо сочетается с обескровливанием конечности жгутом, наложенным на уровне выполнения анестезии. Анестезию поперечного сечения выполняет оперирующий хирург при невозможности применить наркоз или проводниковые методики местной анестезии. Эта анестезия позволяет выполнить любую операцию на конечности. Все виды местной инфильтрационной анестезии противопоказаны при выполнении операций по поводу гнойных процессов, так как пропитывание анестетиком воспаленных тканей очень болезненно и способствует распространению инфекции.

При выполнении местной инфильтрационной анестезии, используя значительные количества растворов новокаина слабой концентрации, следует помнить, что его предельно допустимая доза составляет 2 грамма на 1 час операции (в пересчете на сухое вещество). Возможность передозировки наименее вероятна при анестезии по АВ. Вишневскому, поскольку применяют только 0,25% раствор новокаина и он постоянно вытекает из раны при вскрытии очередного фасциального футляра.



Заключение

Анестезиология - наука об управлении жизненными функциями организма больного в связи с оперативным вмешательством или агрессивной диагностической процедурой. Предмет ее интереса претерпел эволюцию от «обезболивания» к «наркозу» и «анестезии».

Сегодня деятельность анестезиолога направляется не только на защиту пациента от операционной травмы и предупреждение развития у него болевого синдрома, но и на целенаправленное повышение резервных возможностей организма, осуществление при необходимости коррекции возникающих вследствие операции функциональных сдвигов. Используемые с этой целью средства и методы интенсивной терапии позволяют расширить границы «функциональной операбельности» тяжело больных и повысить эффективность анестезиологической защиты.



Список источников и литературы

1. Практикум по курсу общей хирургии. Санкт-Петербург. 2004 г.

2. Учебник "Общая хирургия". В.К. Гостищев. 2010 год.

3. Учебник "Общая хирургия". Санкт-Петербург. 2010 год.

4. Учебник "Общая хирургия". МГМСУ. 2003 г.

5. http://do.rsmu.ru/fileadmin/user_upoad/lf/sug/zan-3.pdf

Размещено на Allbest.ru

...