Сестринский уход за больным с ранением

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВВЕДЕНИЕ

Раны имеются у большинства хирургических больных. Изменения окружающей среды (как правило, непрекращающееся внедрение технологий в быт людей привело к появлению более сложных типов ран, как по анатомическому строению, так и по микробиологическому составу. Последние десятилетия к особенностям клиники раны можно отнести заражение разнообразной патогенной микрофлорой, которая устойчива к привычным антибиотикам и способна влиять на течение раневого процесса. Главнейшей нашей задачей будет понять, как отличить рану от сходных патологических процессов и на какой стадии раневого процесса она находится. Разнообразие видов ран и многогранность раневого процесса стало причиной формирования множества различных точек зрения касательно классификаций, патогенеза, дифференциальной диагностики и тактики лечения данной категории хирургических больных, чем обоснована необходимость детального рассмотрения темы в рамках обучающей программы. Повседневное немедицинское определение раны согласно энциклопедиям - это нарушение анатомической целостности покровных или внутренних тканей на всю их толщину, а иногда также и внутренних органов. Традиционное медицинское определение ран было основано (авторы), в первую очередь, на этиологии, где причиной раны (сейчас она называется острой) было приложение внешней силы (нож, пуля и т.д.), а патологический процесс на коже, вызванный «внутренней патологией» (венозный застой с гипертензией и др.) называли язвой (сейчас она называется хронической раной). На текущий момент большую часть повреждений кожи называют раной и делят их на острые и хронические в зависимости от срока давности и их тенденции к заживлению (или отсутствию заживления). Соответственно, этиологический фактор в данном случае не является определяющим. Хроническую рану от язвы отличить по внешнему виду нельзя. Тем не менее, по современным представлениям все поражения кожи называют ранами (в т. ч. диабетическая, лучевая). Не принимается в расчет, была ли первичной внешняя причина или внутренняя. Хронической раной сейчас принято называть рану, существующую более 3-х недель или рану не способную пройти через последовательный процесс восстановления анатомической целостности и поддержания функционального результата. Тем не менее, сохраняется ряд причин, которые не позволяют отказаться от существовавших ранее классификаций, учитывавших этиологию процесса, характер повреждающего агента, анатомическое расположение, а также требуемые медицинские вмешательства, результаты лечения. В связи с этим коллектив авторов принял решение остановиться наследующих терминах. Рана - это нарушение целостности кожи или слизистых, как правило, сопровождающееся повреждением глубжележащих тканей или органов, вызванное механическим воздействием. Кожная язва - это постепенное повреждение тканей, вследствие длительно текущего патологического процесса в подлежащих тканях. Хроническая рана может стать язвой, а вот язвы в рану не превращаются.

ГЛАВА 1. КЛАССИФИКАЦИЯ РАН

1.1 Патогенез раны и раневого процесса

По длительности существования:

· острые

· хронические

По характеру ранящего оружия:

· резаные

· колотые

· рубленые

· ушибленные

· размноженные

· рваные

· скальпированные

· укушенные

· отравленные

· огнестрельные (пулевые,осколочные)

· другие

По форме:

· линейные,

· дырчатые,

· звездчатые,

· лоскутные

По обстоятельствам нанесения

· намеренные (операционные)

· случайные

· боевые

По степени бактериального загрязнения:

1) Асептические (чистые), т. е. нанесенные в стерильных условиях (при соблюдении правил асептики); согласно современным представлениям, операционные раны называют «условно стерильными» и требуют назначения в послеоперационном периоде антибиотикопрофилактики.

2)Контаминированные (микробно загрязненные) - все случайные раны, а также случаи, когда в результате условно чистых операций в ранупопадают патогенные микроорганизмы из патологического очага (острый аппендицит, перитонит и т. д.); определяющим фактором перехода контаминированной раны в инфицированную является недостаточная антибактериальная терапия.

3)Инфицированные (в том числе и гнойные) - раны, характеризующиеся развитием активного воспаления с иммунным компонентом в ответ на контаминацию патогенными микроорганизмами адекватной антибактериальной терапии.

По проникновению в полости организма (брюшная, плевральная):

· проникающие

· не проникающие

Анатомия раны представлена обязательными компонентами. При всем многообразии форм, размеров и локализаций ран, обязательным для любой раны является наличие входного отверстие (или ворота раны), краев и стенок раны.

Возможные компоненты раны разнообразны и их наличие определяется характером ранящего предмета и приложенной к нему силой, а также характером раненых тканей и их реакцией на повреждение:

· дно (при слепых ранениях);

· выходное отверстие (при сквозных ранениях);

· содержимое раны (разрушенные ткани, инородные тела, сгустки крови, микробная флора, раневой экссудат);

· зона контузии (ушиба);

· зона коммоции (сотрясения).

В случае огнестрельного ранения выделяется также раневой канал, который может быть сквозным или слепым, либо носить касательный характер.

Комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся с момента получения раны до её заживления называют раневым процессом.

Выделяют три фазы процесса раневого заживления:

I. воспаления (субстрата)

II. пролиферации (регенерации)

III. созревания (ремоделирования)

Вторая и третья фазы заживления в целом постоянны вне зависимости от типа заживления раны и наступают только после эпителизации раны.

Течение всех фаз раневого процесса занимает в среднем от 9 до 12

месяцев. Формирование хронической раны характеризуется нарушением или

блокировкой одной из фаз раневого процесса.

Понимание течения раневого процесса важно для учета состояний и заболеваний пациента, которые могут влиять на процесс заживления.

Через раневой процесс проходят абсолютно все раны, однако, степень выраженности его фаз бывает разной.

I фаза: воспаления (субстрата, гидратации, латентная)

Коротко: рана освобождается от девитализированных тканей и инородных тел.

В момент повреждения в рану поступает кровь, привнося в нее не только клеточные элементы, но и различные белки, среди которых наибольшее значение имеет фибриноген.

Первичная сосудистая реакция на травму начинается с интенсивной вазоконстрикции, она развивается в течение 5-10 мин. В результате адгезии и агрегации тромбоцитов происходит тромбирование сосудов. Затем наступает процесс активной вазодилатации. Он обычно проявляется примерно через 20 мин после возникновения травмы и сопровождается возрастанием капиллярной проницаемости. Ключевым химическим медиатором ответственным за вазодилатацию и сосудистую проницаемость является гистамин, увеличивающий сосудистую проницаемость в течение примерно 72 часа. В это время могут наблюдаться первые клинические признаки воспалительной реакции -эритема и повышение местной температуры вследствие вазодилатации, отек вследствие повышения сосудистой проницаемости и боль в результате повышения внутритканевого давления, как результат отека. Исходом вазодилатации является истечение тканевой жидкости из стенки раны («первичный защитно-биологический эффект»), что обеспечивает минимизацию контакта подлежащих тканей с микробами и их токсинами в течение 6-8 часов. Увеличение степени сосудистой проницаемости в зоне травмы лежит в основе притока к ней различных клеточных популяций, в том числе полиморфонуклеарных лейкоцитов (PMN) и мононуклеарных лейкоцитов. Последние по мере созревания превращаются вначале в раневые макрофаги, а позже - в лимфоциты.

В течение 4-6 часов после ранения лейкоциты мигрируют посредством диапедеза (просеивания) через стенку сосудов в зону повреждения. При отсутствии инфекции и инородных тел количество лейкоцитов в ране уменьшается. Если же бактерии или инородные тела не элиминируются, воспалительный процесс продолжается. Лейкоциты выбрасывают гидролитические энзимы для разрушения бактерий и очищения раны. Большинство лейкоцитов двигается по направлению к поверхности раны, где и погибают. Миграция лейкоцитов обеспечивает образование лейкоцитарной пробки. Когда фаза воспаления поддерживается возрастающим количество патогенных бактерий и девитализированными тканями, физиологический ответ может превосходить воздействие первичной травмы. Мононуклеарные фагоцитирующие клетки и трансформированные макрофаги появляются в ране через 1-2 сут. Они высвобождают факторы гемостаза и факторы роста, которые активируют и стимулируют деление фибробластов и рост кровеносных сосудов. В течение 3-4 сут. после ранения макрофаги становятся доминирующим типом клеток в ране. В отличие от нейтрофилов, они имеют долгую жизнь и находятся в ране даже в поздние сроки процесса заживления. Макрофаги выполняют важную функцию очищения раны посредством фагоцитоза от некротических тканей, инородных тел и погибших клеток. В течение первых 3-5 сут. после травмы остатки органических веществ утилизируются и в рану мигрируют фибробласты и эндотелиальные клетки. Длительность и интенсивность воспалительной реакции определяет количество и плотность формирующейся рубцовой ткани.

II фаза: пролиферации (регенерации, дегидратации) Коротко: рана заполняется клеточным матриксом - основой для формирования рубца и сокращается. Продолжается от 5 сут. до 3 недель после травмы. В течение этого периода происходит пролиферация соединительной ткани. Фибробласты синтезируют не только коллаген, но и протеогликаны, эластин, содержат энзимы, необходимые для синтеза холестерола, завершения цикла Кребса и гликолиза. Для нормального функционирования фибробластам требуются витамины группы В и С, кислород, аминокислоты и микроэлементы. Фибробласты начинают появляться в ране в конце воспалительной фазы и уже в течение первых 2-3 сут. после возникновения раны, они начинают доминировать среди клеточных популяций в течение первой недели. Раневые фибробласты продуцируют разнообразные субстанции, необходимые для раневого заживления, включая гликозаминогликаны (GAG) и коллаген. Возрастание содержания коллагена в ране взаимосвязано с увеличением прочности раны. Фаза пролиферации также сопровождается неоангиогенезом. Если ангиогенез не удовлетворителен, фибробласты перестают мигрировать и раневое заживление прекращается. Ишемические язвы у пациентов с облитерирующим атеросклерозом являются классическим примером этого явления. Источником биохимического стимула ангиогенеза являются макрофаги и тромбоциты. На первой неделе после ранения активность синтеза коллагена достигает максимума, и незрелые коллагеновые фибриллы становятся гистологически видимыми. Образуется грануляционная ткань, видимая невооруженным глазом в ране, служащая барьером для получения микробами питательных веществ. Грануляционная ткань бесцветна, однако за счет ангиогенеза принимает розовый или красный оттенок.

Коллаген является важным строительным материалом соединительной ткани. Содержание коллагена в ране регулируется балансом между продукцией и деградацией коллагена посредством коллагеназы. Искусственное регулирование этого баланса дает расширенные возможности для вмешательства в процесс раневого заживления и формирование рубца. Уменьшение раневой поверхности происходит также вследствие раневой контракции -- процесса, посредством которого поверхность полнослойных открытых ран уменьшается путем центростремительного движения всего слоя кожи, окружающего рану. Таким образом, грануляционная ткань, содержащаямиофибробласты,являетсясвоеобразнымконтрактильныморганом,способствующим сокращению раны. В последующем, отложения коллагена и формирующиеся поперечные связи в нем увеличивают степень раневой контракции. У низших млекопитающих контракция раны происходит быстрее за счет выраженной подкожной мускулатуры, которая у человека неразвита.

III фаза: созревания (ремоделирования) Коротко: рана закрывается, прочность рубцовой ткани возрастает. Коллагеновые фибриллы, которые в процессе фиброплазии располагались беспорядочно, превращаются в более организованные структуры, изменяя расположение в зависимости от направления сил механического воздействия. В процессе ремоделирования многие из «старых» фибрилл лизируются коллагеназами, тогда как параллельно идет процесс образования новых фибрилл. Направление сил, действующих на рану, является важным фактором, в результате которого происходит разрушение фибрилл. Гистологически, зрелая рубцовая ткань представлена параллельными, плотными пучками коллагена, содержащими небольшое количество кровеносных сосудов и клеток в сравнении с неповрежденными тканями. В течение 3 месяцев рубец становится плоским, мягким и светлым. Начинается образование ответвлений капилляров от соседних сосудов, проникающих в рану и растущих петлями. Так как с момента снижения синтеза коллагена необходимость в высоком напряжении кислорода пропадает, многие из этих кровеносных сосудов не сохраняются. Так, рана трансформируется из богатой капиллярами и клетками ткани в относительно бедный клеточными элементами рубец, состоящий из прочных коллагеновых тканей. Исходом физиологичного процесса раневого заживления является образование нежного рубца с небольшим фиброзом, минимальным при наличии раневой контракции и возвращение практически к нормальной структуре ткани и функции органа. Однако, рубец никогда не достигнет прочности неповрежденной кожи. Заживление любой раны оканчивается образованием рубца. В ином случае рана не заживает. Острые раны проходят через все вышеперечисленные фазы заживления последовательно и вовремя. В сравнении, при хронических ранах заживление задерживается или иногда не наступает.

1.2Клиническая картина раны

Течение раневого процесса сопровождается разнообразными клиническими проявлениями, среди которых выделяются три главных симптома:

· Зияние кожных краев и стенок раны

· Кровотечение из поврежденных сосудов

· Боль и пальпаторная болезненность в области раны

Термин «зияние» описывает расхождение краев раны, которое зависит от сокращения входящих в состав раненых тканей эластических волокон и подлежащих мышц. Немецкий анатом С. R. Langer в 1861 году предложил разделять условные линии натяжения кожи, вдоль которых она максимально растяжима; направление линий при этом соответствует расположению пучков коллагеновых волокон (рис. 3).

Рисунок 3 Условные линии натяжения кожи головы и шеи по С.R.Langer

Наибольшее зияние на6людается при поперечном повреждении этих линий, напротив, при повреждении по их ходу, зияние раны минимально. От степени зияния зависит объем и необходимость последующего хирургического вмешательства.

Кровотечение - излияние крови из поврежденного кровеносного сосуда. Зависит от характера и количества разрушенных при ранении сосудов, состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови. Именно кровотечение является основной причиной смерти при ранениях, поэтому при первой помощи пострадавшему, с кровотечением борются в первую очередь.

Боль. Наличие боли и ее интенсивность зависят от степени раздражения болевых рецепторов. Выраженный болевой синдром способен вызвать паралич ЦНС с последующим развитием травматического шока. Обезболивание пациента с ранением является вторым по важности компонентом лечения, не только из-за возможности развития шока. Болевая импульсация рефлекторно вызывает сокращение подлежащих мышц и тканей, что увеличивает зияние раны и препятствует ее контракции, а также может вызвать развитие вторичных кровотечений.

В зависимости от характера ранящего оружия (шило или кирпич) меняется степень выраженности вышеперечисленных симптомов. Одно ранящее орудие может дать клинику нескольких видов ранений, например, нож - колото-резаную, собака - рвано-укушенную и т. д. Резаные раны наносятся острым плоским инструментом (стекло, скальпель). Отличаются гладкими краями и гладкой раневой поверхностью, зияние такой раны небольшое, кровотечение сильное. Боль незначительная и быстро ослабевает. Колотые наносятся колющим оружием (шило, гвоздь) Участок повреждения тканей небольшой, края раны сдавленные, кровотечение небольшое, боль незначительная, нередко бывают проникающими. Не требуют хирургической обработки и закрытия зияния.

Требуют повышенной осторожности на ранних сроках из-за развития инфекции. Ушибленные раны наносятся тупыми предметами с раздавливанием покровных тканей. Края ран, как правило, неровные, кровотечение небольшое, так как сдавливаются края сосудов, часто развиваются кровоизлияния в ткани и гематомы. Боль выражена значительно.

Размноженные раны очень схожи с ушибленными, однако теряются значительные участки тканей в основном по причине некротизации. Рубленые раны близки к резаным (наносятся топором, мечом), но при этом наблюдается повреждение и пропитывание кровью тканей, прилежащих к краям раны. Зияние умеренное. Боль значительная обусловлена сдавливанием нервных окончаний. Рваные раны образуются вследствие вытягивания покровных тканей наружу. При этом зияние большое, создается лоскут или полная потеря кожи с подлежащими тканями. Кровотечение и боль выраженные. Скальпированные раны (одна из разновидностей рваных) наносятся острыми, быстродвижущимися объектами (лопасти комбайна). Касательное ранение срезает участок кожи и глубжележащих тканей. При таких ранах наблюдается значительная боль и зияние. Кровотечение сложно остановить из-за продольного среза сосудов. Огнестрельные раны возникают в результате картечного, пулевого, осколочного, минно-взрывного ранения, бывают сквозными, слепыми, касательными. Отличия морфологии огнестрельной раны определяются в основном высокой кинетической энергией ранящего снаряда, сложностью формы раневого канала, обширностью зоны поражения, высокой степенью микробного загрязнения. Помимо раневого канала различают и зону контузии (ушиба), и зону коммоции (молекулярного сотрясения). Зона ушиба дает резкий травматический отек со сдавливанием окружающих тканей, молекулярное сотрясение приводит к денатурации клеточных белков с последующим некротизированием. Все эти особенности значительно снижают эффективность компенсаторно-приспособительных реакций. Вследствие этого в большинстве случаев заживление протекает по одному из самых неблагоприятных вариантов раневого процесса. Выраженный травматический отек, нарушения кровообращения, тканевая гипоксия, большое количество мертвых тканей инородных тел при непременной микробной обсемененности обусловливают более выраженную воспалительную реакцию и нередкое развитие различных форм раневой инфекции. Интенсивное нагноение в огнестрельной ране задерживает процесс ее очищения и формирования грануляций.

Укушенные раны отличаются высоковирулентной раневой инфекцией и не редко осложняются обширными некрозами, флегмонами. Боль умеренная, зияние и кровотечение небольшие. Часто бывают отравлены ядом. Укусы человеком стоят на первом месте по встречаемости, однако по частоте обращения за медицинской помощью только на третьем, после укусов собак и кошек. Острые раны, они же свежие, вне зависимости от характера ранящего орудия считаются относительно чистыми (условно контаминированными), заживление по типу первичного натяжения потенциально может произойти даже при наличии патогенных микроорганизмов, компенсаторных сил организма будет достаточно.

Хронические раны (существующие более 3-х недель), заведомо считаются инфицированными (не путать с контаминированными).

Инфицированной раны можно поставить на основании следующих показателей:

· наличие в ране гноя или некротических масс;

· стойкое повышение температуры тела начиная с 3 дня после ранения;

· характер местных проявлений: перифокальный отек с гиперемией,

· обильная экссудация, боль, изменение цвета тканей раны (на более тусклый);

· динамика лабораторных показателей: изменение лейкоцитарной формулы со сдвигом влево, увеличение количества нейтрофилов и особенно юных форм, повышение креатинина, мочевины в сыворотке крови;

· результаты бактериологического исследования: рана считается инфицированной при наличии в 1 грамме ее ткани более 105 бактерий.

· результаты дополнительного исследования: рентгенологическая картина, пункция, УЗИ, КТ, МРТ и пр.

Развитие инфекционного процесса в ране зависит от таких параметров, как:

Патогенность - видовое свойство возбудителя, характеризующее его способность размножаться и вызывать те или иные патологические изменения в организме без дополнительной адаптации

Вирулентность микроорганизма, т.е. степень патогенности - это наименьшее количество живых микробов или их токсинов, вызывающее за определенный срок развитие инфекционного процесса и/или гибель большинства взятых в опыт животных определенного вида

Инвазивности - способность микроорганизма преодолевать защитные Барьеры организма, проникать в органы, ткани и полости, размножаться в них и подавлять защитные средства макроорганизма

Токсичности - способность микроба образовывать токсины, которые вредно действуют на макроорганизм, путем изменения его метаболических функций.

Состояние иммунитета больного. Операционные раны считаются условно чистыми, однако при вскрытии гнойников (абсцесс, фурункул) рана автоматически становится инфицированной, хотя она не является хронической. Наносятся исключительно хирургом в условиях, близким к стерильным, операционные разрезы производятся по возможности вдоль линий Лангера, поэтому они быстрее заживают. Ушивание операционных ран производится послойно. При этом, чем больше слоев создаст хирург, тем рубец будет надежнее и тоньше. Правило сшивания тканей послойно: «белое с белым, красное с красным» фасция с фасцией, мышца с мышцей и т.д.

Боевые ранения включают в себя не только огнестрельную или минно-взрывную раны, однако, также поражение от ОМП, боевой техники и др. По клиническому течению и фазности раневого процесса они не отличаются от ран, нанесенных в бытовых условиях, однако имеются различия по ведению раны и условиям оказания первой, доврачебной и специализированной помощи. Раны, проникающие в полости организма, требуют повышенного внимания, поскольку часто повреждаются внутренние органы с развитием внутреннего кровотечения. Диагноз проникающего ранения можно поставить на основании дополнительных методов исследования или по наличию органов внутри раны (эвентерации). При проникающем ранении следует провести ревизию органов этой полости на наличие дефектов и при необходимости восстановить их целостность.

ГЛАВА II. Заживление ран

2.1 Осложнения

Выделяют три типа процесса раневого заживления:

I. Первичным натяжением

II. Вторичным натяжением

III. Заживление под струпом

Некоторые авторы выделяют также заживление третичным натяжением,

когда рану, заживающую вторичным натяжением «заставляют» зажить

первичным, путем сближения краев раны, однако, логичнее относить этот тип к первичному отсроченному.

I тип: заживление первичным натяжением. Самым распространенным способом достижения такого заживления является первичное сведение эпидермальных краев раны с помощью швов,скоб, клея или лейкопластыря (рис. 1) Также этого можно достичь пересадкой тканей и лоскутов в случае наличия крупных дефектов. Сводить края раны можно только при полной уверенности в отсутствии инфекции или инородных тел в полости раны. Преимущества таких способов в простоте ведения раны для пациента, быстром возврате функции раненой части тела и отличном косметическом эффекте.

Рисунок 1 Заживление первичным натяжением

При наложении швов на рану врач должен помнить некоторые важные детали: 1) Края раны сопоставляются без натяжения, поскольку натяжение ведет к некрозу кожи. Если рана не закрывается без использования натяжения необходимо рассмотреть другие возможности (местная пластика, дозированное натяжение и т. д.)

2)Швы на кожу торса и конечностей должны оставаться на месте от 7 до 10 дней

3) Швы на лицо и шею должны оставаться на месте не более 4 дней.

4) Швы должны быть надежными, но не тугими, во избежание развития ишемии в тканях

5) На коже должны быть использованы монофиламентные не рассасывающиеся нити из-за их низкой реактивности.

6) Швы на глубокие ткани должны быть рассасывающимися и наложены на более «прочные» ткани (фасция вместо мышцы или дерма вместо жировой клетчатки). Самые незаметные рубцы остаются на коже с бедной подкожной клетчаткой. Первичным натяжением заживают, как правило, раны после хирургических вмешательств или резаные раны, поскольку последние имеют ровные края. Такой тип заживления является предпочтительным для хирурга и особенно для пациента.

II тип: заживление вторичным натяжением. Альтернативой сведению краев раны при ее большой глубине является оставление ее в открытом состоянии до момента самостоятельного закрытия. Классически такие раны ведутся с использованием «влажно-высыхающих»повязок, где влажная салфетка упаковывает полость раны, а сухая закрывает входное отверстие. По мере высыхания первой она заменяется на перевязке раз или дважды в день, обеспечивая не травмирующее очищение. Нежная грануляционная ткань, постепенно заполняет полость раны от дна (рис. 2).



Рисунок 2 Заживление вторичным натяжением

Эпителиальная ткань не может мигрировать через грануляции с одного края раны на другой, поэтому заживление вторичным натяжением происходит преимущественно за счет контракции. Однако контракция центростремительным движением миофибробластов возможно только в анатомических областях с «резервным» количеством окружающей кожи, такие как живот или ягодицы, и не происходит на таких областях как скальп, передняя поверхность голени. Недостатками метода, оставления раны открытой, является необходимость ежедневных перевязок до момента заживления, что занимает некоторое время, и финальных результат - грубый, неприглядный шрам. Единственным преимуществом такого метода ведения раны - это то, что развитие инфекции в ране при постоянных перевязках практически невозможно. Таким образом, вторичное натяжение применимо к высоко контаминированным и инфицированным ранам, таким как, подкожные флегмоны.

III тип: заживление под струпом. Происходит только при небольших поверхностных ранах. На поверхности раны образуется сгусток крови с последующим образованием струпа при высыхании (рис.3) Под струпом происходит быстрое восстановление эпидермиса, и через 3-7 дней струп отторгается с образованием нежного и незаметного рубца. При преждевременном отторжении, повреждении струпа или скопления под ним гнойного экссудата рана будет заживать вторичным натяжением. Пациенты со столь поверхностными ранениями редко обращаются за специализированной помощью к хирургу и заживление происходит естественно, без внешнего вмешательства.

Рисунок 3 Заживление под струпом

В 1 фазу (воспаления) рана очищается, освобождается от продуктов распада, поврежденных тканей и экзогенного загрязнения, в частности микробного, посредством сосудистых реакций, фагоцитоза и протеолиза. Во 2 фазу (регенерации) происходит пролиферация соединительных элементов, за счет которых заполняется тканевой дефект. В 3 фазу соединительная ткань созревает, обусловливая рубцевание и эпитализацию раны. Согласно двустадийной классификации И.Г. Руфанова, различают фазы гидратации (соответствует 1 фазе) и дегидратации (соответствует 2 и 3 фазам).

Раны заживают первичным и вторичным натяжением. Первичное заживление происходит без нагноения раны путем склеивания краев раны фибрином, вторичное сопровождается нагноением, происходит за счет выполнения раны грануляциями. Неглубокие кожные раны, а также ожоги без значительного микробного загрязнения заживают под струпом (корочка из лимфы и крови), который нельзя удалять до заживления. Необходимым условием первичного заживления является отсутствие микробного загрязнения раны, инородных тел и гематомы в ней, минимум некротических тканей и плотное соприкосновение краев. Первичное заживление наиболее благоприятное, так как при нем в максимально возможном объеме сохраняются морфологические формы и функциональные способности ткани, рубец мало заметен и косметичен. При заживлении вторичным натяжением в значительной степени нарушаются структура и функция тканей, образуется грубый рубец, нередко болезненный, склонный к изъязвлению. Процесс заживления ран зависит от многих причин. Микробные загрязнения раны, инородные тела в полости раны, связь ее с просветом какого-либо органа (кишок, мочевого или желчного пузыря), повреждение нервов и костей замедляют (или исключают) процесс заживления раны. Тормозят заживление ран также, гипопротеинемия, гипо- и авитаминозы, атеросклероз, сахарный диабет и др. заболевания. Они приводят иногда к расхождению краев ран.

Первая помощь предусматривает остановку кровотечения, наложение повязки и при необходимости транспортную иммобилизацию. При выраженном артериальном кровотечении накладывают жгут. Кожу вокруг раны обрабатывают йодопироном, удаляют из раны свободно лежащие крупные инородные тела. На рану накладывают стерильные салфетки или, пользуясь индивидуальным пакетом, укладывают ватно-марлевые подушечки и накладывают повязку. При венозном и капиллярном кровотечении повязка должна быть давящая, чтобы остановить его. При открытом переломе костей, повреждении крупных сосудов, нервных стволов, обширном повреждении мягких тканей (рваные раны, ушибленные раны) производят транспортную иммобилизацию шинами. При оказании первой медицинской помощи больному с проникающим ранением груди, осложненным открытым пневмотораксом, необходимо как можно раньше с помощью герметизирующей (окклюзионной) повязки прекратить сообщение плевральной полости с внешней средой. Для этих целей используют ИПП (индивидуально перевязочный пакет). Края раны обрабатывают иодонатом, йодопироном и накладывают прорезиненую оболочку ИПП внутренней стороной на рану, поверх нее помещают ватно-марлевые подушечки, повязку плотно прибинтовывают к грудной клетке. При отсутствии ИПП для герметизации можно использовать материал, не пропускающий воздух - полиэтилен, клеенку, в крайнем случае - ватно-марлевую повязку, густо смазанную стерильным вазелином. При проникающих ранениях живота первая помощь заключается в наложении на рану асептической повязки. При наличии наружного кровотечения накладывают давящую кровоостанавливающую повязку. При выпадении из раны внутренностей (петли кишки, сальника) их не вправляют в брюшную полость, а накрывают стерильными марлевыми салфетками, стерильным бинтом или ватно-марлевой подушечкой из перевязочного пакета и делают круговую бинтовую повязку. При любых открытых повреждениях проводится экстренная профилактика столбняка (вводится столбнячный анатоксин - АС, противостолбнячная сыворотка ПСС или противостолбнячный человеческий иммуноглобулин ПСЧИ); При обширных ранениях конечностей - профилактика анаэробной инфекции (противогангренозные сыворотки).

Основным в лечении инфицированных ран является их первичная хирургическая обработка -операция, которая заключается в следующих этапах:1) ревизия и удаление инородных тел;2) иссечение сильнозагрязненных и нежизнеспособных тканей и дна раны в пределах здоровых тканей;3) окончательная остановка кровотечения;4) восстановление анатомических соотношений (послойное ушивание раны) Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной. Она производится под общим или местным обезболиванием. При обработке особенность составляют огнестрельные ранения конечностей, при которых раны по ходу раневого канала рассекаются и иссекаются нежизнеспособные ткани, удаляются инородные тела, рана дренируется. Важно знать, что при рассечении обеспечивается хороший осмотр раны уменьшается сдавление мышц вследствие их отека, что особенно бывает при огнестрельных ранениях.

Завершающим этапом первичной обработки ран, как мы это отмечали, является первичный шов (он накладывается до 24 часов).

Первичный шов предупреждает развитие вторичного инфицирования раны и создает условия для заживления раны первичным натяжением. Первичный шов огнестрельной раны показан на ранениях лица и волосистой части головы, ранениях мошонки и полового члена. Первично-отстроченный шов накладывают в сроки до 3-4 дней после первичной хирургической обработки ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноение раны. Отстроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заключают зашиванием краев раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноение раны. Ранние вторичные швы накладываются в сроки от 8 до 15 дней на гранулирующую рану после фазы гнойного воспаления и на рану, очистившуюся от некротических тканей. Если в ране уже развилась малоэластичная рубцовая ткань, которая препятствует стягиванию наложенных швов, и приходится предварительно иссекать дно и стенки раны, накладываются поздние вторичные швы (спустя 2 недели).

Общим лечением ран предусмотрены повышение сопротивляемости организма к инфекции и травме, устранение и предупреждение болевых ощущений и связанных с ними реакций, снижение степени интоксикации, уменьшение патологических изменений и профилактика нарушений обмена веществ. Больным назначают полноценное питание с достаточным количеством жидкости, анальгетические средства. В тяжелых случаях вводят дезинтоксикационные растворы (гемодез, поливинил), иммуномодуляторы, гипериммунные сыворотки и антистафилококковую плазму. Применяют ингибиторы протеолиза, симптоматические средства.

Раны нередко осложняются инфекцией - анаэробной, гнойной, гнилостной, острой специфической, общей гнойной или сепсисом. Кроме этого могут быть вторичные или последующие кровотечения. Они возникают в первые 2-3 суток после ранения (ранние) и спустя 1-2 недели (поздние). Ранние вторичные кровотечения обычно являются следствием выталкивания тромба из поврежденного и не перевязанного сосуда, поздние - обычно обусловлены нагноением в ране, которое приводит к расплавлению тромба в сосуде или стенки самого сосуда, расположенного рядом с раной. Поздние вторичные кровотечения нередко возникают в результате нагноения так называющих пульсирующих гематом (ранней стадии травматической аневризмы), образующихся при колотых или огнестрельных ранениях, не подвергшихся первичной хирургической обработке. Лечение ран, осложненных вторичными кровотечениями, осуществляется хирургическим путем, так как консервативные методы обычно неэффективны. При ранних вторичных кровотечениях раскрывают рану, ищут кровоточащий сосуд и перевязывают. После устранения повреждения сосуда рана подвергается дополнительной хирургической обработке. При вторичном позднем кровотечении, связанном с нагноением, обычно раскрывают рану, ищут кровоточащий сосуд, перевязывают, а если возможно, то необходимо восстановить его. Рана дренируется хлорвиниловой трубкой, через которую налаживается приточно-отточное промывание раны раневой полости антисептическим раствором. Применяется антибактериальная, дезинтоксикационная, противовоспалительная и симптоматическая терапия. В первой фазе раневого процесса необходимы удаление гноя, некротизированных тканей, антибактериальная терапия. Важное лечебное значение имеют перевязки. Для удаления из раны гноя, продуктов некролиза, экссудата применяют дренажи, гипертонические растворы. С целью некролиза используют протеолитические ферменты. Для борьбы с инфекцией промывают раны раствором антисептиков. При выраженном некрозе тканей проводят одномоментную или поэтапную некрэктомию. Перевязки должны производиться ежедневно, а в тяжелых случаях при обширных гнойных ранах с тяжелой интоксикацией даже 2 раза в день. При переходе раневого процесса в фазу регенерации применение средств физической антисептики и протеолитических ферментов противопоказано, так как они замедляют регенерацию тканей. Перевязки производят реже. Применяют повязки с мазями, содержащие средства, улучшающие регенерацию тканей, например, метилурациловую мазь. Сближают края раны полосками лейкопластыря. При полном стихании воспалительных явлений применяют ранний или поздний вторичный шов, при больших плоских ранах - аутодермопластику.

2.2 Особенности сестринского ухода за ранеными

Успешное лечение раненых во многом зависит от ухода. Сестринский процесс в уходе за пациентами с открытыми повреждениями:

I этап. Сестринское обследование пациентов с открытыми повреждениями включает в себя сбор информации о состоянии здоровья пациента, которую медицинская сестра получает от самого пациента, если он в состоянии её представить, или от родственников, членов дежурной смены, из медицинской документации, данных объективного осмотра, результатов дополнительного обследования. Первой задачей при обследовании хирургических пациентов с открытыми повреждениями является выявление показаний к реанимации или неотложной помощи и немедленное её оказание. Если состояние пациента допускает детальное обследование, его проводят по обычной схеме: вначале субъективное, а затем объективное обследование. Субъективное обследование состоит в выяснении жалоб пациента, анамнеза болезни и жизни. Данные опроса необходимо анализировать, сопоставляя с данными объективного исследования, так как пациенты могут преувеличивать свои ощущения (агровация), придумывать несуществующие (симуляция) и скрывать признаки болезни из-за страха перед обследованиями, операцией. Осмотр всегда должен быть сравнительным, необходимо сравнить соответствующие симметричные участки тела. При общем осмотре обращают внимание на следующие данные:

· общее состояние - удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое;

· сознание - ясное, спутанное, возбуждение, заторможенность, отсутствие сознания;

· выражение лица - безразличное, испуганное, лихорадочное, лицо Гиппократа;

· положение в постели - активное, пассивное, вынужденное;

· цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек - бледность, цианоз, желтушность;

· наличие на коже рубцов, кровоподтёков, сыпи, ран, ожогов, отёков. Пальпация выявляет местную болезненность, местную температуру, скопление жидкости в суставе, крепитацию костных отломков, патологическую подвижность на протяжении сегмента при переломе, состояние кожи (сухость, влажность, шероховатость), тургор мягких тканей, смещаемость кожи и подкожной основы, наличие подкожной эмфиземы.

Важным моментом на I этапе является заполнение документации, позволяющее в дальнейшем проводить сравнительную оценку проделанной работы.

II этап - диагностирование, или определение проблем пациента. При работе с пациентами, имеющими те или иные повреждения, могут быть поставлены следующие сестринские диагнозы:

· боль; нарушение дыхания, связанные с болью;

· страх, тревога; беспокойство, связанные с возможным неблагоприятным исходом травмы;

· снижение физической активности из-за боли;

· ограничение самоухода из-за снижения двигательной активности;

· риск развития инфекционных осложнений из-за большой площади повреждения кожных покровов и мягких тканей;

· повышение температуры из-за развития воспалительных процессов;

· слабость, сонливость из-за кровопотери;

· нарушение сна из-за боли;

· риск вторичных кровотечений;

III этап - планирование сестринских вмешательств:

· выполнение назначений врача по листу назначений;

· наблюдение за состоянием пациента;

· подготовка пациента к перевязкам; проведение перевязок ран;

· профилактика пролежней;

· организация диетического питания;

· помощь пациенту в проведении гигиенических мероприятий;

· помощь пациенту при повышении температуры;

· снижение болевых ощущений;

IV этап - выполнение сестринского вмешательства. Проводится постоянно, поэтапно, и результаты сестринских действий измеряются изменениями в сестринских диагнозах. Итоговая оценка требует от медицинской сестры тех же навыков, которые она использует при первичной оценке состояния пациента. К подведению итогов всегда следует привлекать самого пациента и его родственников, а также коллег по работе.

При травмах грудной клетки медицинская сестра выполняет следующие манипуляции:

· смена нательного и постельного белья;

· соблюдение личной гигиены;

· профилактика лёгочных осложнений (медсестра должна уметь проводить ингаляции увлажненным кислородом через носовой катетер, с целью профилактики застойной пневмонии необходимо менять положение пациента в кровати, проводить дыхательную физкультуру, периодически отсасывать мокроту с помощью катетера и электроотсоса из дыхательных путей)

· проведение перевязок с соблюдением асептики; выполнение назначений врача;

При повреждении брюшной полости пациент находится на строгом постельном режиме. Перед операцией, в период наблюдения, пострадавшему нельзя: вводить обезболивающие препараты; пить и есть.

Перед операцией проводится: интенсивная инфузионная терапия; измерение АД и температуры тела; подсчет пульса; исследование общего и биохимического анализа крови и мочи.

После операции пациента помещают, как правило, в реанимационное отделение. После выхода из наркоза пациенту придают в постели положение полусидя. Проводится уход за дренажами, учитывается количество и качество выделяемой жидкости по дренажам, суточный диурез. Следят за частотой пульса, АД и температурой тела, повязкой в области послеоперационной раны.

Сестринский уход за пациентами с травмами брюшной полости включает в себя:

· соблюдение строгого постельного режима;

· после выхода из наркоза пациенту придают в постели положение полусидя;

· смена нательного белья и постельного белья;

Следят за повязкой в области послеоперационной раны.

Ежедневные перевязки, если повязка промокает чаще, то менять по необходимости. Проводится уход за дренажами, проведение профилактики пролежней. Через сутки пациенту разрешается поворачиваться в постели, заниматься дыхательной зарядкой.

Сестринский уход за пациентами с повреждениями мягких тканей:

следить за контролем температуры тела, АД, ЧДД, пульса, для ранней диагностики осложнений и оказания неотложной помощи;

обеспечить диету с повышенным содержанием витаминов, витаминизированное питьё (настой шиповника, теплый чай с лимоном, соки)для насыщения организма витаминами;

контроль свёртывающей системы крови, регулярность лабораторного тестирования при введении гепарина;

смена нательного и постельного белья,

проводить туалет кожи и слизистых;

ежедневно проверять состояние послеоперационной повязки;

проводить активные движения для нормализации кровотока и улучшения регенерации свойств тканей;

обеспечить доступ свежего воздуха, проветривание палаты, для улучшения аэрации лёгких и уменьшения гипоксии;

обучить пациента правилам подготовки к лабораторным и инструментальным методам исследования, для контроля эффективности лечения;

провести беседу о правилах приёма лекарственных препаратов, для предупреждения развития осложнений;

провести беседу о необходимости модификации образа жизни при наличии у пациента вредных привычек и зависимостей;

V этап - оценка сестринского вмешательства. Осуществляя уход за пациентом медсестра в конце каждого дня проводит оценку эффективности своей работы и корректирует план ухода в соответствии с проблемами больного. Итоговая оценка требует от медицинской сестры тех же навыков, которые она использует при первичной оценке состояния пациента. К подведению итогов всегда следует привлекать самого пациента и его родственников, а также коллег по работе.

Выводы по главе: изучены основные принципы общего сестринского ухода. Рассмотрены возможные проблемы пациента, которые могут возникнуть при открытых повреждениях. Отмечено, что уход за больными играет важную профилактическую роль в развитии некоторых заболеваний и их осложнений. Так, своевременно и правильно проведенные мероприятия по уходу за кожей или, например, за слизистой оболочкой полости рта способны сдержать развитие трофических или инфекционных поражений тканей, воспалительных заболеваний ротовой полости и желудочно-кишечного тракта. В зависимости от характера заболеваний и особенности действий, уход делится на общий и специальный. Рассмотрены сестринские вмешательства. Действия медицинской сестры по уходу за пациентами с открытыми повреждениями, любые другие медицинские вмешательства, допустимы лишь в его интересах. Риск, сопровождающий медицинское вмешательство, не может быть выше ожидаемой пользы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Активные исследования не только в клинических дисциплинах, но и в

фундаментальных, позволили получить новые данные о раневом процессе, формах заживления ран. Именно благодаря новым знаниям о течении раневого процесса, изменилась тактика хирурга с активного вмешательства во 2-3 фазу на пассивное. Это способствовало появлению высокоэффективных методов лечения ран и развитию новых направлений в хирургии. Изучение особенностей развития раневого процесса продолжается до сих пор.

Итак, можно сделать вывод, что умение квалифицированно и своевременно оказать первую помощь позволит уменьшить страдания потерпевшего, предупредит развитие возможных осложнений, облегчит тяжесть течения болезни и спасет жизнь пострадавшему.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

рана заживление сестринский уход

1) Клиническая хирургия. Национальное руководство в 3 т. - под ред. В. С.Савельева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020

2) Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018Петров, С. В.

3) Петров, С. В. Общая хирургия : учебник / С. В. Петров и др. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 832 с.: ил. - 832 с. - ISBN 978-5-9704-5605-7.

4) Военно-полевая хирургия. Под ред. Е.К. Гуманенко. 2022гГэотар - Медиа ISBN: 978-5-9704-7093-0 с. 768.

5) Топографическая анатомия и оперативная хирургия (2019)Киселевский Ю.М. (ред.) Издательство: Минск 2019Страниц: 425.

6) Хирургия. Учебник Б.В. Цепунов, К.Н. Гоженко, Е.А. ЖиляевID товара 2868305 Издательство НИЦ ИНФРА-М Среднее профессиональное образование. Год издания 2021 ISBN 978-5-16-015726-9 Кол-во страниц 552

ПРИЛОЖЕНИЕ

Размещено на Allbest.ru

...