Редкий вариант иммунной несовместимости матери и плода по "минорным" эритроцитарным антигенам

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Редкий вариант иммунной несовместимости матери и плода по «минорным» эритроцитарным антигенам

Ирина Валерьевна Телегина, Елена Евгеньевна Андреева, Ирина Александровна Дудина, Сергей Петрович Синчихин, Роман Владимирович Павлов, Светлана Викторовна Лапеко, Елена Владимировна Круглова, Диляра Рашитовна Юлушева

Аннотация

гемолитическая болезнь новорожденный резус несовместимость

Приведен редкий случай гемолитической болезни новорожденного, возникшей в результате несовместимости по другим антигенам системы резус (E, є).Акцентировано внимание на необходимости соблюдения сроков и методов обследования для своевременной диагностики гемолитической болезни плода при резус-иммунизации, а также родоразрешения в акушерских стационарах, способных обеспечить адекватный уровень терапии при гемолитической болезни новорожденных. Показана необходимость дальнейшего изучения и поиска методов диагностики иммунологической несовместимости между матерью и плодом на антенатальном этапе по так называемым «минорным» антигенам эритроцитов.

Ключевые слова: эритроцитарные антигены, резус-иммунизация, гемолитическая болезнь плода, гемолитическая болезнь новорожденного

Abstract

A RARE VARIANT OF IMMUNE INCOMPATIBILITY OF MOTHER AND FETUS FOR “MINOR” ERYTHROCYTE ANTIGENS

Irina V. Telegina¹, Elena E. Andreeva¹, Irina A. Dudina², Sergey P. Sinchikhin¹, Roman V. Pavlov^3,1, Svetlana V. Lapeko^2,1, Elena V. Kruglova², Dilyara R. Yulusheva²

The article represents a rare case of hemolytic disease of the newborn because of incompatibility for other antigens of the Rh system (C, c, E, e). Attention is focused on the need to follow the recommendations on frequency and methods of examination for the timely diagnosis of hemolytic disease of the fetus due to Rh immunization of mother, as well as delivery in obstetric hospitals that can provide an adequate level of therapy care in hemolytic disease of the newborn. The need for further research in antenatal diagnostics of immunological incompatibility between mother and fetus due to the so-called “minor” erythrocyte antigens is shown.

Keywords: erythrocyte antigens, Rh immunization, hemolytic disease of the fetus, hemolytic disease of the newborn

Несмотря на применение многочисленных методов профилактики и диагностики, гемолитическая болезнь плода и новорожденного до настоящего времени является одной из актуальных проблем неонатологии и акушерства [1]. Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) в Российской Федерации встречается с частотой 0,6-1 %, при этом существенной тенденции к снижению частоты развития резус-изоиммунизации за последние годы не наблюдается [1]. Доля ГБН в структуре перинатальной смертности в России составляет 0,037 %о, в то время как летальность новорожденных - около 0,22 % [2].

Лежащий в основе ГБН иммунологический конфликт возникает, если мать антиген -отрицательна, а плод - антиген-положителен. Наиболее частой причиной появления ГБН является сенсибилизация матери антигенами системы резус и АВ0 [3]. Эритроцитарные антигены системы резус ассоциированы с комплексом генов, тесно связанных между собой (Dd, Cc, Ee), при этом именно наличие D-антигена определяет резус-положительный статус [4]. Несовместимость матери и плода может быть вызвана практически любым антигеном эритроцитов. После внедрения профилактики с помощью анти^-иммунизации отмечается увеличение частоты ГБН, обусловленной редкими эритроцитарными антигенами (системы Даффи, MNSs, Кидд, Келл -Челлано, Левис, и др.) [5]. При этом образование антител к редким эритроцитарным антигенам (не относящимся к антигенам системы АВ0 или резус-системы) возможно и при резус-положительном статусе матери [6, 7].

Рассмотрим необычный клинический случай, представляющий практический интерес.

Беременная С. в возрасте 28 лет была госпитализирована в отделение патологии беременности ГБУЗ АО «Клинический родильный дом им. Ю.А. Пасхаловой» г. Астрахани в сроке гестации 39 недель с целью планового родоразрешения. На момент госпитализации пациентка жалоб не предъявляла. Соматический анамнез не отягощен. Гинекологические заболевания пациентка отрицала. Группа крови у беременной A(II) вторая, резус-фактор отрицательный. Групповая и резус-принадлежность партнера были не известны. Настоящая беременность третья. Первая беременность в 2014 г. завершилась путем кесарева сечения в экстренном порядке при доношенном гестационном сроке в связи с острой гипоксией плода. Родилась девочка весом 2 710 г, без признаков ГБН. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписаны на 6 сутки. Профилактика резус-иммунизации путем введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] во время беременности и в послеродовом периоде после завершения первой беременности не проводилась.

Вторая беременность в 2015 г. завершилась медицинским абортом в малом сроке методом вакуум-аспирации. Профилактика резус-иммунизации путем введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] также не проводилась. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Третья беременность наступила спонтанно. Пациентка состояла с 10-11 недели беременности на диспансерном учете в женской консультации одной из районных больниц области. Лабораторно-инструментальное обследование во время беременности проведено в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями [8].

В сроке гестации 10 недель проводилось стационарное лечение беременной пациентки в гинекологическом отделении по поводу раннего токсикоза средней степени тяжести. В гестационном сроке в 26 недель диагностирована железодефицитная анемия первой степени, в связи с чем был рекомендован прием препаратов железа. Определение титра антирезус-антител в условиях женской консультации проводилось качественным методом без определения титра антител. Исследование проведено четырехкратно (первое исследование в сроке гестации 24 недели), выявлены «слабые» антирезус-антитела без определения титра антител. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) плода и фетоплацентарного комплекса в сроке гестации 12, 19 и 33 недель патологических изменений не выявлено. При исследовании в сроке 33 недели беременности допплерометрия кровотока в средней мозговой артерии плода не проводилась.

При госпитализации в акушерское отделение патологии беременности состояние пациентки было объективно удовлетворительным. По данным акушерского статуса, срок беременности по дате последней менструации составлял 39 недель и соответствовал данным УЗИ в I триместре беременности, размеры плода соответствовали нормальным при доношенной беременности, положение плода продольное, головное предлежание, размеры таза нормальные.

Рубец на передней брюшной стенке после лапаротомии по Пфанненштилю был безболезненный при пальпации. По данным влагалищного исследования шейка матки оценена как «незрелая», предлежала головка плода, пальпация матки в проекции нижнего маточного сегмента была безболезненной.

По данным кардиотокографии в день госпитализации, состояние плода расценивалось как удовлетворительное, данных о гипоксии плода не было. При использовании УЗИ плода его размеры, по данным фетометрии, соответствовали сроку гестации в 39 недель (бипариетальный размер - 99 мм, окружность живота - 332 мм, длина бедра - 75 мм), предполагаемый вес плода - 3 490 г, печень и селезенка плода не увеличены, плацента расположена по передней стенке матки толщиной 38 мм, третьей степени зрелости, с кальцинатами. Количество околоплодных вод нормальное (индекс амниотической жидкости - 147 мм). Толщина нижнего маточного сегмента 2,0 х 1,8 х 2,0 мм. По данным допплерометрического исследования, кровоток в маточных артериях и артериях пуповины в пределах нормы, максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии плода составила 64,2 м/сек (зона «С»).

По данным лабораторного обследования, при госпитализации сохранялась анемия первой степени (эритроциты - 3,32 х 10¹²/л, гемоглобин - 104 г/л, цветовой показатель - 0,93). По данным иммунологического исследования, у пациентки определена групповая и резус-принадлежность крови как А (II) вторая, резус-фактор отрицательный. Проведено фенотипирование эритроцитов по антигенам (С-с+D-E+e-K-), выявлен титр антирезус-антител «1 : 32768 с активностью «4+» по всем типам антител. Другие лабораторные показатели находились в пределах нормальных значений.

Учитывая полученный крайне высокий титр антирезус-антител, который может быть причиной нарушения функции органов и систем плода, а также его внутриутробной гибели, расширенный врачебный консилиум принял решение о необходимости срочного родоразрешения. При абдоминальном родо- разрешении под спинномозговой анестезией был извлечен доношенный плод женского пола, весом 3 550 г, ростом 53 см, с окружностью головы 36 см и оценкой по шкале Апгар 8 баллов на 1 минуте, 8 баллов - на 5 минуте после извлечения. Операция кесарева сечения проведена без технических трудностей, интраоперационная кровопотеря составила 700 мл. Клинический диагноз: «Беременность 39 недель и 1 день. Рубец на матке после кесарева сечения. Резус-отрицательная кровь с явлениями изосенсибилизации (титр 1 : 32768). Анемия первой степени. Лапаротомия по Пфанненштилю. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Спинномозговая анестезия». Послеоперационный период протекал без особенностей. Проводилась профилактика гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений, антианемическая терапия препаратами железа.

После извлечения ребенок был осмотрен неонатологом в операционной. С рождения состояние оценивалось как удовлетворительное. Через 30 мин после рождения был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТн) в связи с высоким уровнем общего билирубина в пуповинной крови при рождении (общий билирубин - 96,9 мкмоль/л, гемоглобин - 150 г/л). Группа крови ребенка А(11) вторая, резус-фактор отрицательный, фенотип «С+с+Б-Б-е+К-», прямая проба Кумбса положительная.

При переводе в ОРИТн состояние ребенка расценивалось как стабильное. Неврологический статус удовлетворительный. Спонтанное дыхание ритмичное, регулярное, оксигенация самостоятельная, в дополнительной подаче кислорода ребенок не нуждался. Кожный покров розовый, отмечалась субэктеричность на лице. Отеков не отмечалось. Тоны сердца были приглушены, ритмичные. Печень выступала из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 2 см. Селезенка не пальпировалась.

В ОРИТн была начата комплексная интенсивная терапия, включающая в себя катетеризацию вены пуповины, катетеризацию мочевого пузыря, проведение очистительной клизмы с целью дезинтоксикации, фототерапию с четырех сторон, инфузионную и антибактериальную терапию (ампициллин + сульбактам). Ввиду наличия несовместимости крови матери и новорожденного по редким факторам, согласно данным фенотипирования эритроцитов по антигенам, начата подготовка к операции заменного переливания крови. С целью блокады Бе-рецепторов и снижения темпов гемолиза проведена внутривенная инфузия иммуноглобулина из расчета 800 мг/кг.

На 2 сутки неонатального периода, после получения эритроцитарной взвеси и свежезамороженной плазмы со станции переливания крови данные компоненты крови переданы в лабораторию для скрининга антител по трем популяциям и проведения проб на индивидуальную совместимость сыворотки матери и ребенка с эритроцитами донора в непрямом антиглобулиновом тесте. После получения результатов проб на совместимость проведена операция заменного переливания крови. В ходе операции и после нее осложнений не выявлено. При контрольном исследовании отмечалось снижение уровня общего билирубина. Результаты лабораторного обследования отражены в таблице.

При УЗИ органов брюшной полости у новорожденного ребенка были выявлены реактивные изменения печени: «паренхима средней эхогенности, сосудистый рисунок обогащен. Желчный пузырь с анэхогенным содержимым, стенки не утолщены». Селезенка была нормальной эхогенности, размерами 38 х 19 мм. По данным эхографии почек патологии выявлено не было.

При рентгенографии грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений также не выявлено. По данным нейросонографии патологических изменений не зафиксировано. При УЗИ сердца диагностирован открытый артериальный проток и функционирующее овальное окно. После операции заменного переливания крови продолжена консервативная терапия. На 4 сутки жизни после стабилизации состояния ребенок был переведен в палату интенсивной терапии отделения для новорожденных. На 5 сутки жизни ребенок переведен в Областную детскую клиническую больницу им. Н. Н. Силищевой для дальнейшего лечения. Клинический диагноз у новорожденного ребенка: «Гемолитическая болезнь новорожденного по редким факторам крови, желтушная форма, тяжелое течение (операция заменного переливания крови). Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, синдром угнетения. Функционирующий открытый артериальный проток».

Таблица. Лабораторные показатели новорожденного в динамике за время пребывания в родильном доме Table. Laboratory parameters of the newborn in dynamics during their stay in the maternity hospital

Представленный клинический случай позволяет сделать следующие выводы:

1. Проведение постнатальной специфической профилактики у пациенток с резус-отрицательной кровью при условии отсутствия у них изоиммунизации позволяет улучшить перинатальные исходы, однако ее эффективность ограничена ввиду возможности сенсибилизации к «минорным» антигенам эритроцитов (все антигены, кроме А и В системы АВ0, а также Rh0 (D) резус-системы).

2. Для своевременной диагностики и определения оптимальной тактики ведения беременности при резус-иммунизации необходимо строгое соблюдение сроков и кратности исследования антирезус- антител в соответствии с клиническими рекомендациями «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода». Положительная проба Кумбса возможна при резус-иммунизации не только по D-антигену, но и по другим антигенам, в связи с чем возникают случаи гемолитической болезни новорожденного при одинаковом резус-статусе матери и новорожденного, что продемонстрировано в представленной работе. В данных случаях предпочтительно использование более чувствительной, чем проба Кумбса, гелевой методики [9].

3. Основным неинвазивным методом диагностики анемии у плода в результате иммунологического конфликта изоиммунизации является допплерометрическое исследование максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии. Значение данного показателя достоверно коррелирует с уровнем гематокрита и гемоглобина крови плода при кордоцентезе, начиная с конца II и на протяжении III триместра беременности. Проведение ультразвукового мониторинга, начиная с 1819 недель беременности, с обязательным определением данного показателя является обязательным при выявлении резус-иммунизации во время беременности [2].

4. Проблема своевременной диагностики иммунизации, обусловленной несовместимостью матери и плода по редким эритроцитарным антигенам, сохраняет свою актуальность и требует дальнейшего изучения, в том числе с помощью проведения магнитно-резонансной томографии головного мозга плода в антенатальном периоде для диагностики гемолитической болезни плода, а также неинвазивного определения резус-фактора плода по циркулирующим в крови матери внеклеточным фрагментам плодовой ДНК [10, 11].

Список источников

1. Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Н. Володина. М. : ГЭОТАР- Медиа, 2019. 887 с.

2. Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода : клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. М., 2020. 38 с.

3. Шейбак Л. Н. Современные представления об особенностях гемолитической болезни плода и новорожденного // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2015. № 1. С. 134-135.

4. Бутина Е. В., Зайцева Г. А. Аллосенсибилизация к антигенам эритроцитов у женщин репродуктивного возраста // Вятский медицинский вестник. 2016. Т. 50, № 2. C. 32-34.

5. Haider M., Memon S., Tariq F., Fatima S., Hameed A. Rhesus Isoimmunization : Late-onset Hemolytic Disease of the Newborn Without Jaundice // Cureus. 2020. Vol. 12, no. 1. P. e6559.

6. Fyfe T. M., Ritchey M. J., Christorina T. Appropriate provision of anti-D prophylaxis to RhD negative pregnant women: a scoping review // BMC Pregnancy Childbirth. 2014. Vol. 14, no. 1. P. 11.

7. Delaney M., Matthews D. C. Hemolytic disease of the fetus and newborn : managing the mother, fetus, and newborn // Hematology. 2015. Vol. 2015, no. 1. P. 146-151.

8. Нормальная беременность : клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. М., 2020. 80 с.

9. Шишко Г. А., Сержан Т. А., Артюшевская М. В., Сапотницкий А. В., Козлякова О. В., Камалова О. И. Использование современных методов типирования антигенов эритроцитов по системе Резус у беременных женщин и их детей для оптимизации диагностики и лечения гемолитической болезни новорожденных // Трансфузиология. 2010. Т. 2, № 1. С. 20-24.

10. Manevich-Mazor M., Weissmann-Brenner A., Bar Yosef O., Hoffmann C., Mazor R. D., Mosheva M., Achi- ron R. R., Katorza E. Added Value of Fetal MRI in the Evaluation of Fetal Anomalies of the Corpus Callosum: A Retrospective Analysis of 78 Cases // Ultraschall in der Medizin. 2018. Vol. 39, no. 5. P. 513-525. doi: 10.1055/s-0043-113820.

11. Акушерство. Шциональное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 1080 с.

References

1. Neonatology. National guidance. Brief edition / eds. by Volodin N. N. M. : GEOTAR-Media, 2019. 887 p. (In Russ.).

2. Rh isoimmunization. Hemolytic disease of the fetus. Clinical recommendations of the Ministry of Health of the Russian Federation. Moscow. 2020, 38 p. (In Russ.).

3. Shejbak L. N. S Modern features of hemolytic disease of the fetus and newborn. Zhurnal Grodnenskogo gosu- darstvennogo medicinskogo universiteta = Journal of the Grodno State Medical University. 2015; 1: 134-135. (In Russ.).

4. Butina E. V., Zajceva G. A. Allosensitization to erythrocyte antigens in women of reproductive age. Vyatskiy meditsinskiy vestnik = Vyatka medical bulletin. 2016; 50 (2): 32-34. (In Russ.).

5. Haider M., Memon S., Tariq F., Fatima S., Hameed A. Rhesus Isoimmunization: Late-onset Hemolytic Disease of the Newborn Without Jaundice // Cureus. 2020; 12(1): e6559.

6. Fyfe T. M., Ritchey M. J., Christorina T. Appropriate provision of anti-D prophylaxis to RhD negative pregnant women: a scoping review. BMC Pregnancy Childbirth. 2014; 14 (1): 11.

7. Delaney M., Matthews D. C. Hemolytic disease of the fetus and newborn: managing the mother, fetus, and newborn. Hematology. 2015; 2015 (1): 146-151.

8. Normal pregnancy. Clinical recommendations of the Ministry of Health of the Russian Federation. Moscow. 2020, 80 p. (In Russ.).

9. Shishko G. A., Serzhan T. A., Artyushevskaya M. V., Sapotnitsky A. V., Kozlyakova O. V., Kamalova O. I. The use of modern methods for typing erythrocyte antigens according to the Rhesus system in pregnant women and of their children to optimize the diagnosis and treatment of hemolytic disease of the newborn. Transfusiogiya = Transfusiology. 2010. 2(1): 20-24. (In Russ.).

10. Manevich-Mazor M., Weissmann-Brenner A., Bar Yosef O., Hoffmann C., Mazor R. D., Mosheva M., Achi- ron R. R., Katorza E. Added Value of Fetal MRI in the Evaluation of Fetal Anomalies of the Corpus Callosum: A Retrospective Analysis of 78 Cases. Ultraschall in der Medizin. 2018. 39 (5): 513-525. doi: 10.1055/s-0043-113820.

11. Savelyeva G. M., Sukhikh G. T., Serov V. N., Radzinsky V. E., eds. Obstetrics. National guidance. Moscow: GEOTAR-Media; 2018. 1080 p.

Размещено на Allbest.ru