Характер скерування в клініку

Размещено на http://www.allbest.ru/

Історія хвороби

І. Паспортна частина

1. ПІБ: Дмитро Павлович Мілютін.

2. Вік: 22 рік (11.02.2001р).

3. Стать: чоловіча.

4. Національність: українець.

5. Місце роботи та професія: студент.

6. Характер скерування в клініку: скерований лікарем швидкої допомоги.

7. Характер звернення за медичною допомогою: ургентний.

8. Терміни госпіталізації: 1,5 години.

9. Дата і година госпіталізації: 18.02.23, 16:00.

10. Дата виписки: 26.02.23

11. Кількість ліжко-днів: 8

12. Діагноз:

При скеруванні: виразкова хвороба, хронічна виразка цибулини дванадцятипалої кишки

Ускладнення: перфорація.

13. Операція: Верхнє-серединна лапаротомія, висічення виразки передньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки, гастродуоденопластика, дренування черевної порожнини 18.02.23

14. Кінцеві результати лікування: одужання.

15. Працездатність: тимчасово обмежена.



ІІ. Скарги

Хворий скаржиться на сильний кинджальний біль в ділянці епігастрію , який виник раптово 1 годину тому, біль віддає в ліву лопатку.

Пацієнт вважає себе хворим з моменту, коли вперше почали турбувати важкість у шлунку, нічні ниючі « голодні» епігастральні болі сезонного характеру, печія. Хворий в лікарню не звертався, припиняв больовий синдром прийомом їжі, час від часу дотримувався дієти. За декілька днів до госпіталізації пацієнт не дотримувався дієти, часто взагалі не приймав їжу. В день госпіталізації хворого почало спочатку нудити, а потім виник різкий кинджальний біль в епігастрії. Пацієнт викликав карету швидкої медичної допомоги і був доставлений в лікарню.

ІII. Анамнез захворювання

Захворів 3 років тому, коли вперше виникли болі в пілородуоденальній ділянці, котрі посилювались натще і вночі, тоді ж приєднались печія та відрижка кислим. Звернувся до лікаря, при обстеженні (ФГДС) виявлена виразка 12 палої кишки, лікувався в стаціонарі і амбулаторно, загострення спостерігались в осінньо - весняний період. Останнє погіршення стану з'явилося тиждень тому після вживання гострої, жареної їжі 18.02.2023 о 16:00 був доставлений до приймального відділення хірургії з діагнозом: Виразкова хвороба, гостра виразка цибулини дванадцятипалої кишки

ІV. Анамнез життя

Народився в місті Запоріжжя, 11.02.2001р.

Проживає у Запоріжжі. На момент народження батьки здорові - батькові 25 років, матері - 22 роки.

Ріс та розвивався нормально, від однолітків не відставав.

Закінчив школу, 11 класів.

Зараз навчається на 4 курсі Запорізького Національного Університету

Сімейний стан - не одружений

Харчування - нераціональне

Перенесені операції не визначається.

Перенесені гемотрансфузії: заперечує.

Перенесені раніше захворювання:

Вірусний гепатит, туберкульоз, черепно-мозкові травми, венеричні захворювання, психічні захворювання - заперечує.

Спадковий анамнез:

Батько страждає на виразкову хворобу

Анамнез матері без особливостей.

Шкідливі звички: тютюнопаління, зловживання алкоголем, наркотичних речовин не вживає.

Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових речовин і харчових продуктів заперечує.

V. Об'єктивне обстеження

1. ЗАГАЛЬНИЙ СТАН: важкий.

2. СВІДОМІСТЬ: ясна.

3. ПОЛОЖЕННЯ В ЛІЖКУ: нерухомо лежить на спинi. При найменших рухах бiль у животi посилюється.

4. ТІЛОБУДОВА: правильна, пропорційна.

5. КОНСТИТУЦІЯ: нормостенічна. Вага - 75 кг, зріст - 182 см, ІМТ- 24,1 кг\м2.

6. ВИРАЗ ОБЛИЧЧЯ: риси обличчя загострені, очі гублять блиск.

7. СТАН ШКІРНИХ ПОКРИВІВ ТА ВИДИМИХ СЛИЗОВИХ ОБОЛОНОК: Колір шкіри блідо-рожевий, висипання відсутні, тургор задовільний. Волосся та нігті без змін.

8. ПІДШКІРНА КЛІТКОВИНА: розвинута помірно.

9. ЛІМФАТИЧНА СИСТЕМА: при пальпації лімфатичні вузли (потиличні, завушні, підщелепні, підборідні, надключичні, підключичні, пахвин) не збільшені, не зпаяні, не болючі, шкіра над ними не змінена.

10. ОПОРНО-РУХОВИЙ АПАРАТ: розвинений пропорційно, м'язова сила та тонус задовільний. При пальпації м'язи верхніх та нижніх кінцівок не болючі. Деформацій та викривлення кісток немає, при пальпації кістки не болючі. Конфігурація суглобів не змінена, виконує рухи в повному об'ємі.

11. ДИХАЛЬНА СИСТЕМА: дихання поверхневе, часте, голос не змінений. Грудна клітина конічної форми. Випинань і западань у міжреберних проміжках не виявлено. Обидві половини грудної клітини симетричні, приймають участь в акті дихання. Тип дихання - змішаний. ЧДД - 17 разів за хвилину. Задишка не виникає.

При пальпації безболісна. Голосове тремтіння не змінене.

При порівняльній перкусії впродовж усіх меж легень - ясний легеневий звук.

Топографічна перкусія:

Висота стояння верхівок спереду : справа - 2,5 см, зліва - 2.5 см.

Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на рівні остистого відростка VII шийного хребця.

Ширина поля Креніга: справа - 5 см, зліва - 4 см.

Нижні межі легень: синдромальний діагноз лапаротомія епікриз

Лінія	Права	Ліва
l. parasternalis	Нижній край V ребра	ІV міжребір'я
l. medioclavicularis	VI ребро	VI ребро
l. axillaris anterior	VII ребро	VII межребір'я
l. axillaris media	VIII ребро	VIII ребро
l. axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
l. scapularis	X ребро	X ребро
l. paravertebralis	Остистий відросток XI ребра	Остистий відросток XI ребра

Рухомість нижнього краю легень збережена (по l. scapularis: справа- 6 см, зліва - 6 см). Аускультація легень: дихання везикулярне. Хрипи, крепітація не вислуховуються. Шум тертя плеври, шум плескоту по Гіппократу, шум падаючої краплі не визначається. Бронхофонія негативна.

12. СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА: Пульс: 90 за хвилину, симетричний на обох руках, ритмічний, слабкого наповнення та напруження. АТ 110/70 мм.рт.ст.

При огляді варикозно-розширених вен та варикозних вузлів не виявлено. Ділянка серця незмінна. Диастолічного і систолічного тремтіння не виявлено.

При пальпації - верхівковий поштовх у V міжребір'ї на 1 см медіальніше від середньо-ключичної лінії, середньої висоти, помірної сили.

Межі відносної серцевої тупості:

Права	Правий край грудини
Верхня	ІІІ ребро
Ліва	На 2 см ліворуч від лівої серединно-ключичної лінії;
Поперечник	11 см

Межі абсолютної серцевої тупості:

Права	Лівий край грудини
Верхня	На рівні IV ребра
Ліва	У V міжребір'ї, на 1.5 см медіальніше лівої межі відносної серцевої тупості
Поперечник	5 см



Межі судинного пучка у І і ІІ міжребір'ї справа та зліва не виступають за краї грудини. Ширина судинного пучка у ІІ межребір'ї - 5 см.

Аускультативно: ритм серця правильний. Тони серця - ясні, І тон вислуховується на верхівці, співпадає з верхівковим поштовхом, пульсом на променевій та сонній артеріях, вислуховується після паузи, голосніше та довше ІІ тона.

ІІ тон вислуховується у основи серця, після короткої паузи, вище за тональністю, коротше І тону.

Акценти відсутні. Патологічних шумів серця немає.

13. ТРАВНА СИСТЕМА: Слизова рота - рожева, суха, без висипань та виразок. Ясна - рожево-червоного кольору, тверді, не кровоточать. Піднебінні мигдалики - рожево-червоного кольору, не виступають за дужки. Зів та піднебіння рожеві, без висипок та виразок. Язик злегка обкладений біло-сірим нальотом. Запаху з рота не відчувається.

Форма живота втягнута, живіт симетричний. Участі в акті дихання не бере. Спостерігається «дошкоподібне» напруження м'язів передньої черевної стінки. При поверхневій пальпації живіт різко болісний. Позитивний симптом Спіжарського, де Кервена. Визначаються симптоми подразнення очеревини: Щоткіна-Блюмберга, Роздольського, Воскресенського.

Акт дефекації самостійний, відходження газів вільне, стілець оформлений.

13СЕЧОВИДІЛЬНА СИСТЕМ Набряки на нижніх кінцівках, обличчі, крижовій ділянці, внизу живота відсутні. Змін шкіри поперекової ділянки не виявлено. Вибухання ділянки нирок не відмічається. Нирки, сечоводи та сечовий міхур не вдалось пропальпувати, симптом Пастернацького негативний.

14.СТАТЕВА СИСТЕМА: розвиток зовнішніх статевих органів відповідає віку.

15.ЕНДОКРИННА СИСТЕМА: щитовидна залоза не збільшена, при пальпації безболісна, еластична. Вузли відсутні.

Волосяний покрив та розподілення підшкірно-жирової клітковини за чоловічим типом.

Збільшення розмір носа, нижньої щелепи, вушних раковин, кистей рук, стоп відсутні.

16.НЕРВОВА СИСТЕМА: Свідомість ясна. Розвиток ВНД відповідає віку. Інтелект, пам'ять на минулі і сучасні події збережена. Орієнтація в часі, просторі та своїй особі - теж. Вираз обличчя загострені. Контакт з хворим легкий, поведінка при обстеженні адекватна. Сон неспокійний. Координація рухів добра. Зір, слух, нюх та смак хороші, тактильна чутливість збережена.

Дермографізм - з'являється на 30-ій с, червоний, розлитий, шириною 0.5см, не виступає над поверхнею шкіри. Зникає через 3 хвилини.

VI. Місцевий статус

Живіт здутий, черевна стінка розтягнута і напружена (еластичне напруження), болюча при пальпації і перкусії, визначаються позитивні симптоми подразнення очеревини. Перистальтика відсутня. Визначається вільна рідина в черевній порожнині - притуплення перкусійного звуку внизу живота і бокових відділах (симптом De Querven).

VII. Попередній діагноз

На основі скарг хворого на раптовий кинджальний біль в області епігастрію, в анамнезі «голодні болі», що знімались прийомом їжі, печія, а також даних об'єктивного фізикального обстеження (вимушене положення тіла на спині, втягнутий живіт, що не бере участі в акті дихання, м'язовий дефанс передньої черевної стінки, позитивні симптоми Спіжарського, де Кервена, Щоткіна-Блюмберга, Роздольського, Воскресенського) можна запідозрити наявність у хворого виразкову хворобу 12 палої кишки ускладнену перфорацією цибулини.

VIII. План обстеження

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. Аналіз калу на яйця гельмінтів ( як обов'язкове обстеження )

4. Біохімічний аналіз крові : білірубін, загальний білок, глюкозу, калій, натрій, кальцій, хлор, креатинін, сечовину, амілазу, аспартатамінотрансферазу (АсАТ), аланінамінотрансферазу (АлАТ).

5. ЕКГ.

6. РН-метрія .

7. Езофагогастродуоденоскопія .

8. Рентгенографія шлунка з контрастуванням сульфатом барію .

ІХ. Результати допоміжних лабораторних, інструментальних та інших спеціальних методів обстеження

1. Загальний аналіз крові від 18.02.2023

Показник	Значення	Норма
Hb	90 г/л	120-140 г/л
Еритроцити	3,2 Т/л	3,7-4,1 Т/л
Колірний показник	0.9	0,85-1,10
ШОЕ	3 мм/год	2-15
Лейкоцити	4,5 Г/л	4-9
Паличкоядерні	3	1-6
Сегментоядерні	54	47-72
Лімфоцити	32	19-37
Моноцити	10	3-11

2. Загальний аналіз сечі:

Показник	Значення	Норма
Питома вага	1,007	1,012-1,020
Цукор	нема	нема
Лейкоцити	2-3 в полі зору	одиничні в полі зору

3. Аналіз калу на яйця гельмінтів: яйця гельмінтів не знайдено.

4. Біохімічний аналіз крові:

Показник	Значення	Норма
Загальний білок	56	65-85 г/л
Амілаза	4000	До 30,5 г/л
Alt	0.475	0,1-0,6 мкмоль/л
Ast	0.476	0,1-0,45 мкмоль/л
Білірубін	12.3	0,85-20,5 мкмоль/л
Холестерин	4.5	3,0-5,2 ммоль/л

5. ЕКГ - результатів немає

6. рН-метрія - значне підвищення кислотоутворювальної функції, зниження кислотонейтралізуючої функції шлунка.

7. Езофагогастродуоденоскопія - є виразковий дефект слизової оболонки 12-палої кишки і виразковий дефект слизової оболонки шлунка

8. Рентгенографія шлунка з контрастуванням сульфатом барію - ніші з запальним валом та рубцева деформація із радіальною конвергенцією складок 12-палої кишки.

ІХ. Клінічний діагноз і його обґрунтування

ЗАКЛЮЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ СИНДРОМАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ:

Враховуючи обґрунтування попереднього синдромального діагнозу, а також дані додаткових методів обстеження , провівши диференційну діагностику (результати езофагогастродуоденоскопії та рентгенографії шлунка).

Заключний клінічний діагноз: Хронічна виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, ускладнена перфорацією цибулини.



Х. ПЛАН ЛІКУВАННЯ

Хворому показане ургентне оперативне втручання: верхня середина лапаротомія, висічення виразки передньої стінки цибулини 12-палої кишки, гастродуоденопластика з прийняттям подальшої операційної тактики.

ХІ. ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ЕПІКРИЗ

Пацієнт: Дмитро Павлович Мілютін. Був госпіталізований 18.02.2023 о 11:00 у міську клінічну лікарню № 5 до 1 хірургічного відділення.

Згідно з даними анамнезу, об'єктивного дослідження та даних додаткових методів обстеження був поставлений діагноз -: Хронічна виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, ускладнена перфорацією цибулини.

Ускладнення основного захворювання: перфорація

Було призначено хірургічне лікування: верхнє-середина лапоротомія, висічення виразки передньої стінки цибулини 12-палої кишки, гастродуоденопластика дренування черевної порожнини

Показання до операції:

1. Гостра виразка цибулини дванадцятипалої кишки ускладнена перфорацією, розлитий серозний перітоніт.

2. Ризик розвитку ускладнень: шлунково-кишкова кровотеча з виразки.

3. Обмеження працездатності.

Протипоказання відсутні. Група крові АВ (ІІІ), Rh+. Інтраопераційна гемотрансфузія не планується. Згоду хворого на оперативне втручання отримано.

Вид знечулення:СМА.

Премедикація:

Атропін- 0,008 мг/кг, 0.5 мл 0.1 % розчину в/в.

Димедрол - 0.15 мг/кг, 1мл 1% розчину в/в.

Діазепам - 0.15 мг/кг, 1.5 мл 0.5% розчину в/в.

Промедол - 0.2 мг/кг, 1 мл 2% розчину в/в.

ХІІ. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦІЇ

Номер історії хвороби: № 1832

Дата госпіталізації та час: 18.02.2023 об 10:00.

ПІБ: Дмитро Павлович Мілютін.

Вік: 21 рік

Діагноз до операції: виразкова хвороба, гостра виразка цибулини дванадцятипалої кишки, ускладнена перфорацією.

Назва операції: верхне-середина лапоротомія, висічення виразки передньої стінки цибулини 12-палої кишки, гастродуоденопластика дренування черевної порожнини.

Вид знечулення: СМА.

Прізвище хірурга: Деміденко Іван Семенович.

Прізвище асистента: Грицай Микола Андрійович.

Прізвище анестезіолога: Полупан Дмитро Миколайович.

Прізвище операційної сестри: Ломай Тамара Васильовна.

Дата та час початку операції: 18.02.2023, 10:30.

Опис операції: після проведення СМА, обробки операційного поля Бетадином Доступ - верхня серединна лапаротомія.

Операція Більрот ІІ, модифікації по Гофмейстер-Фінстереру.

1) Мобілізація шлунка. Починають з великої кривизни: між затискачами перфорують lig gastrocolicum та поступово її розсікають. Розсічення проводять вліво до малосудинного поля великої кривизни.

Для мобілізації малої кривизни по передній стінці шлунка проводять вказівний палець до малого сальника і тупо виконавши у ньому отвір на рівні антрального відділу шлунка, відтягують шлунок вліво і вниз. Розсікають безсудинну частину малого сальника (lig. hepatogastricum); накладають на a. gastrica dextra, та на a. gastrica sinistra дві міцні лігатури та між ними судини перетинають. Лігатуру на центральний відрізок лівої шлункової артерії накладають на наступних етапах операції.

2) Відсікання шлунка. Далі проводять підготовку петлі тонкої кишки до анастомозу. В безсудинній зоні брижі поперечно-ободової кишки роблять отвір і крізь нього тонку кишку підводять по передній стінці шлунка. Потім на дванадцятипалу кишку накладають 4 жоми (два роздавлюючих і два еластичних), між двома роздавлюючими кишку перетинають, а навколо еластичних накладають наскрізний шов. Потім куксу шлунка приховують серветками і відсувають, а в культі дванадцятипалої кишки затягують обвиваючий шов після зняття роздавлюючого жому, і далі накладають кисетний шов.

3) Видалення шлунка. На шлунок накладають два жоми проксимальніше роздавлюючого: один із боку великої кривизни на 1/3 шлунка, інший - зі сторони малої кривизни на 2/3 шлунка, потім по роздавлюючому жому шлунок відтинають і жом знімають. Далі зашивають куксу шлунка на 2/3 з боку малої кривизни подвійним обвиваючим швом. Розкривають просвіт кишки і накладають наскрізний шов на внутрішній анастомоз, далі на зовнішній накладають шов Шмідена. Наприкінці операції приводять петлю тонкої кишки до раніше ушитої ділянки кукси новоствореної малої кривизни і фіксують її 2-3 серозно-м'язовими швами. Після перевірки прохідності анастомозу, його виводять в отвір в брижі поперечноободової кишки і пришивають. Операцію закінчують очищенням черевної порожнини і пошаровим зашиванням розрізу.

Шкіра ушита внутрішньошкірним швом за Холстедом за допомогою шовного матеріалу «Монокрил» 4.0. Асептична пов'язка.

Ускладнення: відсутні.

Діагноз після операції: Хронічна виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, ускладнена перфорацією цибулини.

XIII. ЛИСТОК ПРИЗНАЧЕНЬ

Режим стаціонарний. Рекомендовано несуворий ліжковий режим на 7-10 днів з подальшим переходом на вільний.

Голод першу добу. Дієти №1а і №1б на 2-3 дні, з переходом на дієту №1.

Холод на область післяопераційної рани

Медикаментозне:

1. Цефотаксим 1,0 на 10 мл 0,9% NaCl в/в струйно 7-14-22

2. Кетолонг 3% 1 мл в/м при болях 7-14-22

3. Квамател 20 мг на 100 мл 0,9% NaCl в/в крапельно 7-21

ХІV. ЩОДЕННИКИ СПОСТЕРЕЖЕНЬ

Дата
19.02.2023 8:00	Стан хворого середньої важкості. Свідомість ясна. Пред'являє скарги на слабкість , запаморочення , біль в області післяопераційної рани. У легенях дихання везикулярне , хрипів немає. ЧД - 18 / хв. Серцеві тони ясні , ритмічні , правильні. ЧСС - 80 / хв. АТ - 110 / 70 мм.рт.ст. Живіт не роздутий , правильної округлої форми , при пальпації м'який , помірно болючий в епігастрії. Симптомів подразнення очеревини немає. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Випорожнення і діурез в нормі. Кал звичайного забарвлення. Продовжити спостереження та медикаментозне лікування. Перев'язка: рана чиста, суха, краї рани набряклі. Асептична пов'язка.
20.02.2023 8:00	День п\о - 3. Стан задовільний. Температура тіла - 36.8 С0. Пульс - 82 за хвилину, ритмічний. АТ - 130\80 мм.рт.ст. ЧД - 14 разів за хвилину. Скарги на періодичні болі в області післяопераційної рани. Дихання в легенях везикулярне. Тони серця ясні. Живіт м'який. При пальпації болісний в області післяопераційної рани. Дефансу немає, перитонеальні симптоми негативні. Кишкові шуми визначаються. Зранку був оформлений стілець. Сечовипускання не порушено. Калитка без ознак гематоми. Перев'язка: пов'язка чиста, рана чиста, суха, краї рани злегка набряклі.
21.02.2023 8:00	День п\о - 7. Стан задовільний. Температура тіла - 36.6 С0. Пульс - 83 за хвилину, ритмічний. АТ - 130\80 мм.от.ст. ЧД - 15 разів за хвилину. Скарг при огляді немає. Дихання в легенях везикулярне. Тони серця ясні. Живіт м'який. При пальпації - незначна болісність в області післяопераційної рани. Дефансу немає, перитонеальні симптоми негативні. Кишкові шуми визначаються. Стілець 1 раз на день, оформлений. Сечовипускання не порушено. Калитка без ознак гематоми. Перев'язка : пов'язка суха, рана чиста, суха, загоюється первинним натягом, краї рани злегка набряклі. Шви зняті через 1.

ХV. ЕПІКРИЗ

Хворий, 21 рік, знаходиться на стаціонарному лікуванні в хірургічному відділенні з діагнозом : Хронічна виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, ускладнена перфорацією цибулини., середнього ступеню важкості, активна фаза, поодинока виразка тіла шлунку, ускладнена перфорацією, стадія шоку.

18.02.2023р. машиною швидкої допомоги хворий доставлений в приймальне відділення хірургічного стаціонару зі скаргами на інтенсивні болі кинджального характеру в епігастрії, яким передувала нудота.

Даний діагноз був встановлений на основі:

1) Скарг хворого при надходженні : інтенсивні болі кинджального характеру в епігастрії.

2) Анамнезу захворювання : «голодні болі», що знімались прийомом їжі, печія з 2020 року

3) Даних фізикального обстеження: вимушене положення тіла на спині, втягнутий живіт, що не бере участі в акті дихання, м'язовий дефанс передньої черевної стінки, позитивні симптоми Спіжарського, де Кервена, Щоткіна-Блюмберга, Роздольського, Воскресенського

4) Даних інструментальних досліджень: вільний газ під лівим куполом діафрагми при оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини, поодинокий виразковий дефект в ділянці тіла шлунка діаметром 1 см, округлої форми з нечіткими краями при фіброгастродуоденоскопії

Було призначене наступне лікування:

1. Оперативне: Операція Більрот ІІ, модифікації по Гофмейстер-Фінстереру із загальним знеболенням.

2. Голод першу добу. Дієти №1а і №1б на 2-3 дні, з переходом на дієту №1.

3. Холод на область післяопераційної рани

4. Медикаментозне:

Цефотаксим 1,0 на 10 мл 0,9% NaCl в/в струйно 7-14-22

Кетолонг 3% 1 мл в/м при болях 7-14-22

Квамател 20 мг на 100 мл 0,9% NaCl в/в крапельно 7-21

У результаті проведеного лікування стан хворого має виражену позитивну динаміку. В даний час стан задовільний. Хворий переведений на амбулаторне лікування, в задовільному стані виписаний зі стаціонару для подальшого спостереження хірургом, сімейним лікарем за місцем проживання 26.02.2023.

Прогноз для життя - сприятливий.

Працездатність - тимчасово обмежена.



ХІV. РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Спостереження хірургом за місцем проживання, 26.02.2023 зняття швів.

2. Згідно з супутніми хворобами, дотримуватись дієти № 1.

3. При виникненні болей - трамадол ( 1 капсула - 50 мг, 1 раз на добу).

4. Обмежене фізичне навантаження, тяжкі навантаження протягом 6 місяців.

5. Санітарно-курортне оздоровлення 1 раз на рік.

6. За появи ускладнень - термінове звернення до приймального відділення хірургії.

Размещено на Allbest.ru

...