Беременность. Анемия в стадии компенсации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Бюджетное учреждение высшего образования

Ханты-Мансийского автономного округа- Югры

«Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»

Лечебный факультет

Кафедра акушерства и гинекологии

Учебная история родов

Диагноз клинический:

Основной: Беременность, 38 недель. Положение плода продольное, предлежание головное, позиция II, вид передний

Осложнения: Анемия в стадии компенсации. Отеки беременных. Гестационный сахарный диабет

Сопутствующий: Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.

Куратор: обучающийся

Месаурова Кадрия Уразбаевна

Проверил: ассистент кафедры акушерства и

гинекологии, к.м.н. Чегус Лариса Алексеевна

Ханты-Мансийск 2019 г.



1. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: СЯВ

Возраст: 19.01.1989 г. (30лет)

Профессия: продавец

Дата поступления: 22.02.2019

Дата курации: 02.03.2019

2. Жалобы при поступлении

Сухость во рту, жажда, отеки на ногах.

Жалобы на момент курации не предъявляет.

3. Анамнез жизни

Родилась первым ребенком в семье, доношенной. У матери беременность протекала без осложнений, роды через естественные родовые пути. Наследственность отягощена - сахарный диабет у дедушки. Период раннего детства: физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала.

Перенесенные соматические заболевания - хронический псориаз с 12 лет, обостряющийся в зимний период времени; хронический пиелонефрит с 20 лет, обостряющийся в осенний и зимний периоды, последний рецидив был в феврале 2018 года.

Перенесенные травмы, оперативные вмешательства, гемотрансфузии отрицает.

Условия труда и быта: удовлетворительные.

Эпидемиологический анамнез: не отягощен.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Вредные привычки: употребление наркотиков, алкоголя, курение отрицает.

Экологическая обстановка в месте проживания во время беременности удовлетворительная, переехала из г. Волгоград и проживает в условиях Севера с 2000 года.

4. Акушерско - гинекологический анамнез

Menarche в возрасте 12 лет, менструации сразу же стали регулярными. Цикл длительностью 25 дней, продолжительностью 5 дней. Менструации умеренные, безболезненные. Последняя менструация с 08.06.2018 по 12.06.2018 г, начались в срок.

Половая жизнь регулярная, с 17 лет. Семейное положение - замужем. Мужу 27 лет, со слов жены - здоров. Методы контрацепции - барьерный. Данная беременность первая, желанная, запланированная.

Аборты, внематочные беременности: отрицает.

Перенесенные гинекологические заболевания и инфекции, передающиеся половым путем: отрицает.

5. Течение настоящей беременности (по триместрам)

I триместр.

Последняя менструация с 08.06.2018 по 12.06.2018. Предполагаемая дата зачатия 22.06.2018.

Постановка на диспансерный учет в женскую консультацию 24.07.2018, 6 - 7 неделя беременности. Рост - 168. Вес - 70 кг. ИМТ - 24,8

Течение беременности в первые 12 недель без особенностей.

II триместр.

Течение беременности с 13 недели по 28 недель:

На сроке 19 недель - угроза прерывания беременности с госпитализацией в гинекологическое отделение с гормональной поддержкой утрожестаном 200 мг 2 раза в сутки;

На сроке 20 недель - отеки, вызванные беременностью, гестационный сахарный диабет, выявленный после глюкозтолератного теста - дневной стационар, назначена диетотерапия в течение 14 дней. Прибавка в весе: 3200 г.

III триместр.

Течение беременности с 29 недель до момента курации:

На сроке 33 недели болела острым назофарингитом, лечение самостоятельное.

На сроке 34 недель повторная госпитализация в отделение патологии беременности г. Нягань с отеками, вызванными беременностью, лечение - эуфиллин, магнезия; анемия легкой степени, компенсированная препаратами железа Ферретаб, Мальтофер по 50 мг 2 раза в сутки в течение 6 недель, затем по 25 мг в течение 4 недель.

Общая прибавка в весе: 10 650 г.

Результаты УЗИ 22.02.2019г:

Фетометрия плода соответствует 39 недель 4 дней беременности. Крупный плод. Гемодинамических нарушений не выявлено. Обвитие пуповины вокруг шеи плода.

беременность анемия акушерский гинекологический

6. Объективное исследование (status praesens)

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное. ИМТ 28. Выражение лица: спокойное,

Кожные покровы обычной бледно - розовой окраски, чистые, нормальной влажности и эластичности. Ногти овальной формы, розового цвета, поверхность ровная, блестящая без патологических изменений.

Периферические лимфатические узлы всех групп не увеличены. Видимые слизистые бледно - розовые, чистые. Слизистая задней стенки глотки розовая, чистая. Миндалины без патологии, зубы санированы.

Распределение подкожно-жировой клетчатки наиболее выражено в области живота. Периферические отеки на голенях и стопах.

Мышцы: умеренно развиты, тонус и сила мышц сохранены, сопротивление тяги не снижено, безболезненны при пальпации, уплотнений не определяется.

Кости: без видимых деформаций, безболезненны при пальпации, поколачивании, утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног не определяется.

Суставы: без видимых деформаций, безболезненны при пальпации, отечность отсутствует, объем активных и пассивных движений в норме, хруст, тофусы, флюктуация отсутствуют, местное повышение температуры не отмечается.

Осмотр и пальпация молочных желез.

Молочные железы при осмотре одинаковых размеров, округлой формы, с равномерно выступающими вперед сосками. Патологический высыпаний и особенностей сосудистого рисунка кожи молочных желез нет, отмечается усиление пигментации ареол. Ареолы правильной формы, не деформированы, симметричные, соски не втянуты, трещин нет, чистые, при надавливании отделяется незначительное количество белесоватой жидкости. Ткань желез при пальпации мелкозернистая, однородная, безболезненная. С наступлением беременности пациентка отмечала увеличение и уплотнение молочных желез. Подмышечные и надключичные лимфатические узлы не пальпируются.

Данные объективного исследования систем и органов.

Сердечно-сосудистая система:

АД на правой руке 120/70 на левой руке 115/70 мм рт ст, ЧСС 88 в мин, расширение венозных сосудов отсутствует, границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы, сердечные шумы отсутствуют, тоны сердца ясные ритмичные, ритм правильный.

Дыхательная система:

Грудная клетка по форме нормостеническая, симметричная, над- и подключичных ямок выполнены, умеренная ширина межреберных промежутков, прямой эпигастральный угол, лопатки и ключицы не выступают, переднезадний размер грудной клетки меньше бокового.

Тип дыхания смешанный. ЧДД 21 в мин.

При аускультации дыхание везикулярное над всех поверхностью легких, хрипы не выслушиваются.

Пищеварительная система:

Полость рта: специфического запаха изо рта нет. Слизистая полости рта бледно - розовая без патологических изменений. Язык розовый, влажный, не обложен налетом, не отечен. Сосочковый слой умеренно выражен, не изменен. Десны розовые, не кровоточат. Зев розового цвета, чистый. Задняя стенка глотки чистая, бледно - розовая.

Живот правильной формы, симметричный, увеличен за счет беременной матки, безболезненный. Печень не выступает из под края реберной дуги. Стул ежедневный, регулярный, произвольный.

Мочевыделительная система:

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нервная система:

Сознание ясное, ориентируется во времени и ситуации. Интеллект соответствует уровню развития. Больная уравновешена, идет на контакт. Глазные симптомы отрицательные, ширина глазной щели, ширина зрачка нормальные.

7. Акушерский статус

Осмотр и измерения живота.

Форма и размер живота: шаровидная. Окружность живота на уровне пупка 109 см. Высота стояния дна матки над лонным сочленением 38 см.

Исследование таза (наружная пельвиометрия).

1. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей с двух сторон; в норме этот размер равен 25-26 см (26 см).

2. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными участками гребней подвздошных костей, в норме этот размер равен 28-29 см (29 см).

3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей; в норме это расстояние равно 31-32 см (32 см).

В нормально развитом тазу разница между поперечными размерами большого таза составляет 3 см. Меньшая разница между этими размерами будет указывать на отклонение от нормального строения таза.

4. Conjugata externa - расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков.

Для ее измерения женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в коленном и тазобедренном суставах, а правую держать вытянутой. «Пуговку» одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка, соответствуя верхнему углу крестцового ромба. Определить эту точку можно, скользя пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков вниз. Ямка легко определяется под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см (22 см).

5. Conjugata vera истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см (13 см).

6. Conjugata diagonalis - определяется при влагалищном исследовании, переписывается из истории родов, в норме ?12,5 см (12,5 см).

7. Ромб Михаэлиса: форма правильная, симметричная, размер вертикальный 11см, горизонтальный 11 см.

8. Индекс Соловьева - для определения толщины костей у женщины, измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава (14 см).

Средняя его величина равна 14 - 16 см. При индексе Соловьева менее 14 см. (тонкие кости) разница между наружной и истинной конъюгатой будет меньше, поэтому от наружной конъюгаты отнимают 8 см. При индексе Соловьева больше 16 см. (толстые кости) разница между наружной и истинной конъюгатой будет больше, поэтому от нее отнимают 10 см.

Пальпация живота (матки), приемы Леопольда - Левицкого:

Первым приемом наружного акушерского исследования определяют высоту стояния дна матки, ее форму, наличие крупной части плода (головка, ягодицы) у дна матки. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают, осторожным надавливанием определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Матка в нормотонусе, с ровной поверхностью, при пальпации невозбудима. Высота стояния дна матки 38 см, где определяется крупная подвижная округлая мягкая часть плода - тазовый конец.

Вторым приёмом определяют спинку и мелкие части плода; по положению спинки судят о позиции и виде плода. При этом руки постепенно перемещают со дна матки на левую и правую её стороны. Осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые стенки матки, спинку плода определяют по широкой и изогнутой поверхности. Положение плода продольное, спинка плода определяется справа как упругая плоская объемная часть, симптом флюктуации и мелкие части плода определяются слева - вторая позиция, передний вид.

Третьим приёмом наружного акушерского исследования устанавливается предлежащая часть плода и ее отношение к малому тазу. С этой целью врач рукой охватывает предлежащую часть так, чтобы один палец находился на одной стороне, а четыре остальных - на другой стороне, и производит движения вправо и влево. Определяется плотная шаровидная часть, имеющая четкие очертания - головной конец, симптом баллотирования головки положительный. Предлежание - головное.

Четвертым приемом наружного акушерского исследования уточняют местонахождение предлежащей части плода по отношению ко входу в малый таз (баллотирование). При этом врач становится лицом к ногам женщины, руки располагает по обеим сторонам нижнего отдела матки, кончиками пальцев ощупывают предлежащую часть плода и определяют ее местонахождение. Определение наличия симптома баллотирования: ладони обеих рук плотно прижимают к боковым отделам головки, затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок левой руке. Предлежащая часть - головка, прижата ко входу в малый таз, симптом баллотирования положительный.

Пятый прием: Точка наилучшего выслушивания сердечных тонов плода слева выше пупка, сердцебиение плода ясное, ритмичное 145 ударов в минуту.

Вычисление предполагаемой массы плода.

Формулы подсчета предполагаемой массы плода.

Название	Формула	Предполагаемый вес плода
По Якубовой:	Х = (ОЖ+ВДМ) х 100/4
По Жорданиа:	Х = ОЖ х ВДМ	109*38= 4142
По Бубличенко:	1/20 массы женщины
По Добровольскому:	Х = (рост беременной - 96) х 0,05 Где 0,05- коэффициент отношения массы плода к весу беременной на 39-40 нед.
По формуле Джонсона:	(ВДМ - 11) х 155 11 - коэффициент при массе беременной до 90 кг, 155 - специальный индекс.	(38-11)*155=4185
Формула Ланковица:	Х = (ВДМ + окружность живота в см + масса женщины в кг + рост женщины в см)х10	(109+38+168+81)*10=3960
По результатам последнего УЗИ	Переписывается с истории родов

Влагалищное исследование

Дата: 22.02.2019г.

Время: 11:18

Наружные половые органы развиты правильно, без видимых патологических изменений. Оволосение по женскому типу, умеренное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Слизистая входа во влагалище розовая, чистая.

Осмотр в зеркалах: влагалище нерожавшей женщины, узкое, слизистая обычной окраски без видимых патологических изменений. Выделения без запаха, умеренные. В зеркалах шейка матки гиперемирована, гипертрофирована. Шейка матки центрирована, длина влагалищной части 2,5 см, край умеренно растяжимы, тонкий до 0,6 см. Наружный зев пропускает кончик пальца, цервикальный отдел не проходим, внутренний зев размягчен. Плодный пузырь цел, обычный. Предлежит головка, над входом в малый таз. Мыс не достигается. Костные экзостозы отсутствуют.

Оценка зрелости шейки матки по E. H. Bishop.

Признак	Баллы
	0	1	2
Консистенция шейки матки	Плотная	Частично размягчена	Мягкая
Длина шейки матки	> 2 см	1-2 см	< 1 см
Проходимость цервикального канала	Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца	Пропускает один палец	Пропускает до двух пальцев
Отношение шейки к проводной оси таза	Кзади	Промежуточное	По проводной оси таза - срединное, центрированное

0-2 балла - незрелая шейка матки.

3-4 балла - недостаточно зрелая шейка матки.

5-8 баллов - зрелая шейка матки.

Зрелость шейки матки 2 балла (консистенция шейки матки - плотная, длина шейки матки - > 2 см, проходимость цервикального канала - наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, центрированное, отношение шейки к проводной оси таза - по проводной оси таза - срединное, центрированное).

8. Данные инструментально-лабораторных и дополнительных методов исследования

Лабораторные исследования

23.02.2019 Общий анализ крови

Наименование	Результат	Единица измерения
Гемоглобин	122	Г/л
СОЭ	30	Мм/ч
Лейкоциты	8,37	10*9 /л
Эритроциты	3,76	10*12/л
Тромбоциты	180	10*9/л
Гематокрит	33,8	%
Нейтрофилы	68,1	%
Лимфоциты	21,0	%
Моноциты	10,0	%
Эозинофилы	0,7	%
Базофилы	0,2	%
Средний объем эритроцитов	89,9	%
Среднее содержание гемоглобина в эритроците	32,4	%
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците	361	%
Анизоцитоз эритроцитов	13,8	%

Заключение: в пределах нормы.

23.02.2019 Общий анализ мочи

Наименование	Результат
Сахар	-
Билирубин	-
Кетоны	-
Удельный вес	1,013
Эритроциты	-
pH	6,5
Белок	-
Уробилиноген	Норма
Нитриты	-
Лейкоциты	-
Цвет	Желтый
Лейкоциты	1
Клетки эпителия	1

Заключение: в пределах нормы.

27.02.2019 Мазок на м/ф из U, C, V

Наименование	Результат
	U	C	V
Лейкоциты	4-5	8-10	12-14
Эпителий	6-8	8-10	10-12
Микрофлора
Палочковая	обильные	обильные	обильные
Другая флора
Дрожжи	+	+	+
Нити мицелия			+
Tr vaginalis	-	-	-
Гонококки	-	-	-

Заключение: кольпит, вызванный Candida albicans.

25.02.2019 Микрореакция на сифилис RW отрицательная.

Заключение: в пределах нормы.

28.02.2019 Бак посев из C канала на м/ф и чувст к а/б: Candida albicans 10*5 КОЕ

Заключение: кольпит, вызванный Candida albicans.

23.02.2019 Общая биохимия

Наименование	Результат	Единица измерения
АЛТ	18,2	Г/л
АСТ	26,0	Г/л
Альбумины	31,7	Г/л
Глюкоза крови	4,29	Ммоль/л
Креатинин	53,39	Ммоль/л
Мочевина	2,4	Ммоль/л
Общий белок	56,2	г/л
Общий билирубин	8,4	Мкмоль/л
Прямой билирубин	1,2	Мкмоль/л
СРБ	4,17	Мг/л

Заключение: в пределах нормы.

23.02.2019 Малая и развернутая коагулограмма

Наименование	Результат	Единица измерения
АПТВ	32,0	С
Протромбиновое время по Квику	102,3	%
МНО	0,97	С
Фибриноген	4,83	г/л
D - димеры	2,17	Мг/л

Заключение: в пределах нормы.

Анализ глюкозы крови

Наименование	Результат	Единица измерения
24.02. 8:42	3,7	Ммоль/л
24.02. 12:01	3,5	Ммоль/л
24.02. 16:24	3,4	Ммоль/л
24.02. 21:40	3,3	Ммоль/л
28.02. 08:48	5,0	Ммоль/л
28.02. 12:05	4,5	Ммоль/л
28.02. 16:09	5,2	Ммоль/л
28.02. 21:26	3,7	Ммоль/л

Заключение: в пределах нормы.



Инструментальные исследования

22.02.2019 УЗИ беременных III скрининг (Фетометрия, плацента, околоплодные воды, пуповина, допплерометрия).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: В матке определяется 1 плод. Плод живой. Положение продольное. Предлежание головное. Позиция II. Вид задний. Фетометрия плода соответствует 39 недель 4 дней беременности. Крупный плод. Гемодинамических нарушений не выявлено. Обвитие пуповины вокруг шеи плода.

25.02.2019 ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 71 в мин. ЭОС расположена нормально (LA=+47)

10. Определение срока беременности и предполагаемой даты родов

Название	Срок беременности	Дата родов
По первому дню последней менструации	38 недель	15.03.2019
По овуляции	35-36 недель	04.04.2019
Определение по первой явке.	38 недель	15.03.2019
Определение по данным ультразвукового исследования.	39 недель 4 дней	01.03.2019

10. Пренатальные факторы риска

1. Совокупность имеющихся неблагоприятных социально-биологических факторов оценивается как низкая, 0 баллов.

2. Отягощенность акушерско-гинекологического анамнеза оценивается как низкая, 0 баллов.

3. По совокупности экстрагенитальных заболеваний данной беременности риск развития перинатальной патологии оценивается как низкий, 3 балла: хронический пиелонефрит (3 балла).

4. По совокупности осложнений данной беременности риск развития перинатальной патологии оценивается как низкий, 2 балла: отеки беременных (2 балла).

Заключение: данная беременность относится к легкой степени риска развития пренатальной патологии (5 баллов).

11. Формулировка диагноза

Формулировка акушерского диагноза у беременных.

Основной: Беременность, 38 недель. Положение плода продольное, предлежание головное, позиция II, вид передний.

Осложнения: Анемия в стадии компенсации. Отеки беременных. Гестационный сахарный диабет.

Сопутствующий: Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.

12. Обоснование диагноза

Основной диагноз: Беременность, 38 недель. Положение плода продольное, предлежание головное, позиция II, вид передний - выставляется на основании данных акушерско - гинекологического анамнеза, акушерского статуса, сведений о первой явке в женскую консультацию, данных УЗИ.

Осложнения:

Анемия в стадии компенсации выставляется на основании анамнеза жизни, данных лабораторного метода исследования.

Отеки беременных выставляется на основании жалоб пациентки и объективного исследования.

Гестационный сахарный диабет выставляется на основании данных анамнеза и лабораторного метода исследования.

Сопутствующий: Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии выставляется на основании данных анамнеза.



13. План дальнейшего ведения беременности и родов

Пациентке на данном сроке беременности, учитывая гестационный сахарный диабет, рекомендуется диета с исключением легкоусвояемых углеводов, манной крупы, белого риса, бананы, виноград, кукурузы, хурмы, молока. Без ограничений - мясо, рыба, сыры, грибы, масла. Самоконтроль уровня глюкоз натощак и через 1 час после еды. Ведение дневника.

Учитывая анемию в стадии компенсации, рекомендуется продолжить прием препаратов железа (ферретаб, мальтофер по 50 мг 2 р/сутки в течение 6 недель, затем по 25 мг в течение 4 недель), во время лактации принимать витамины для кормящих с железом.

Предстоящие роды вести выжидательно, через естественные родовые пути.

Размещено на Allbest.ru

...