Догоспитальная помощь по принципам damage control resuscitation в условиях современных боевых действий (обзор литературы)

Сроки оказания догоспитальной помощи. Стандарты медицинского обеспечения боевых действий требуют, чтобы раненый получал первую помощь в течение 10 мин, первую врачебную помощь - в течение 1 ч, неот ложную квалифицированную хирургическую помощь - не позднее 2 ч после получения травмы [1,32]. Важность ранней догоспиталь ной помощи и быстрой эвакуации подтверждает статистика боевых потерь. Из числа погибших на догоспитальном этапе в Афганистане 68 % смертей произошли в течение 10 мин после ранения, 91 и 99 % пострадавших погибли в течение 60 и 120 мин соответственно [47]. Эвакуация с поля боя на этап оказания хирургической помощи в течение 60 мин ("золотого часа") в Афганистане и Ираке уменьшила общую летальность среди раненых на 7,5 % и снижала риск летального исхода на догоспитальном этапе у пострадавших с тяжестью травмы по шкале ISS > 25 баллов на 39 % [19, 20].

Страны НАТО сегодня активно готовятся к ведению крупномасштабных боевых действий в рамках концепции "многодоменного боя" ("multidomain battlefield"), подразумевающего синхронное скоординированное при менение обычного вооружения в различных доменах (на суше, море, в воздухе, космосе, киберпространстве) против технологически равного противника. Многодоменный (одно временно на суше, море, в воздухе, космосе и киберпространстве) бой ведется с использованием мобильных тактических подразделений, действующих автономно и рассредоточенных на большой территории, часто меняющих дислокацию с целью уклонения от поражения высокоточным оружием дальнего действия. Рассредоточение раненых на большой территории, удаленность сил и средств квалифицированной и специализированной медицинской помощи, ограниченные возможности воздушной транспортировки из за широкого применения средств противовоздушной обороны приведут к задержке эвакуации и оказания хирургической помощи. Моделирование крупномасштабных боевых действий показало, что в пехотной бригаде за 14 сут. боев условные боевые потери составят 28 % от личного состава, из них 53 % - умрут на догоспитальном этапе, и в 88 % случаев основной причиной их гибели станет задержка эвакуации на этап оказания хирургической помощи [2]. Таким образом, в современных и будущих военных действиях парадигма догоспитальной помощи смещается от модели "золото го часа" к вынужденной "пролонгированной полевой помощи" (Prolonged field care, PFC), оказываемой в течение сроков, превышающих установленные нормативы [16, 36].

В этих условиях повышается значимость телемедицины, которая позволяет медперсоналу удаленных лечебных учреждений рас ширить знания и навыки медиков передовых этапов медицинской эвакуации. Так, телеконсультации хирурга в сочетании с технологиями дополненной реальности с моделированием анатомических структур давали неопытным медикам речевые и визуальные подсказки для выполнения сложных манипуляций по спасению жизни [48]. Кроме того, телемедицинские консультации узких специалистов сокращают число неоправданных эвакуаций, уменьшая, тем самым, затраты сил и средств для эвакуации и предупреждая сокращение численности личного состава в районах боевых действий [31]. Широкому внедрению телемедицины в боевых условиях препятствуют ограничения сети и проблемы кибербезопасности. Для этого разрабатываются и тестируются защищенные системы, обеспечивающие надежную, широкополосную, безопасную связь с малой задержкой, которая необходима для расширенных возможностей телемедицины [3].

Остановка кровотечения. В военном конфликте в Афганистане и Ираке кровотечение являлось компонентом механизма смерти у 88 % погибших от потенциально не смертельной боевой травмы, у 29 % из них причиной смерти было исключительно кровотечение. Широкое использование жгутов турникетов на поле боя позволило снизить общую летальность среди раненых на 13 % [20]. Остановка кровотечения при ранениях конечностей наложением боевого жгута Combat Application Tourniquet (CAT) позволяла поддерживать адекватный уровень артериального дав ения (АД) и значимо снизить потребность в гемотрансфузиях независимо от наличия сопутствующих повреждений. Жгуты не были непосредственной причиной ампутации и не влияли на выбор уровня ампутации при отрывах конечностей [9].

Кровотечения из ран подмышечных и паховых областей встречаются примерно в каждом пятом случае потенциально предотвратимой смерти от боевой травмы [27]. Для остановки таких кровотечений разработаны наружные компрессионные устройства - соедини тельные жгуты. Эффективность современных соединительных жгутов достаточно высокая. Так, в экспериментах на добровольцах жгут Junctional Emergency Treatment Tool (JETT) перекрывал кровоток в подвздошных и аксиллярных артериях в 83 % случаев, жгут SAM Junctional Tourniquet (SJT) - в 87 % случаев и боевой зажим Combat Ready Clamp (CRoC) - в 95 % случаев [42].

Гемостатические повязки применяются при ранениях с кровотечением, не поддающемся остановке наложением жгута или в качестве его альтернативы. Руководство ТССС рекомендует использовать повязки Combat Gauze, Celox Gauze, ChitoGauze и кровоостанавливающие средства X Stat и iTClamp [43]. Повязка Combat Gauze считается приоритетной в армиях США и Израиля, представляет собой Z сложенный бинт, покрытый каолином. Кон такт крови с каолином вызывает электростатическую перестройку и активацию фактора XII, который инициирует каскад коагуляции. Марля повязок Celox Gauze и ChitoGauze покрыта биополимером хитозаном, положительно заряженные аминогруппы которого притягивают отрицательно заряженные фосфатидилхолиновые группы мембран тромбоцитов, что способствует активации, адгезии и агрегации тромбоцитов в ране и обеспечивает гемостатический эффект даже при коагулопатическом кровотечении. Во время вооруженных конфликтов в Афганистане и Ираке гемостатические повязки применялись редко - в 2,6 % слу чаев, но их использование ассоциировалось со снижением летальности на 7 % у пострадавших с тяжестью травмы по шкале New Injury Severity Score (NISS) > 15 баллов. Повязка Celox Gauze статистически значимо снижала летальность у раненых с тяжестью травмы по шкале NISS 36-75 баллов [50].

XStat представляет собой инжектор, за полненный гранулами целлюлозных губок, покрытых хитозаном. Повязка обладает высоким абсорбирующим и тампонирующим свойством и лучше всего подходит для глубоких ран с узким раневым каналом. Механическое устройство iTClamp позволяет свести и зафиксировать края раны. При глубоких ранах его рекомендуют применять в сочетании с XStat. Эффективность применения XStat и iTClamp в боевых условиях пока достоверно не подтверждена.

Внутреннее кровотечение при повреждениях туловища отмечалось в 78,5 % случаев потенциально предотвратимых смертей от боевых травм [27]. Набор средств для остановки внутреннего кровотечения при оказании догоспитальной помощи малочислен.

Тазовый бандаж рекомендован ТССС для остановки внутритазового кровотечения при переломах костей таза [43]. Наложение тазового бандажа на догоспитальном этапе при боевой травме с переломом костей таза уменьшало потребность в гемотрансфузиях, более значимо - в трансфузии криопреципитата [33].

Абдоминальный аортальный и соедини тельный жгут (Abdominal Aortic and Junctional Tourniquet - AAJT) - устройство для остановки кровотечения из таза и/или ран паховой области за счет внешнего сдавления дистального отдела аорты. Жгут AAJT может усилить кровотечение, если его источник находится в верхней половине живота или груди. Длительность сдавления живота жгутом AAJT огра ничена 30-60 мин [16]. Эффективность AAJT невысока и составляет 52 % [42].

Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (РЭБОА) - инновационный метод временной остановки артериального кровотечения при травмах живота и таза путем перекрытия просвета аорты баллонным катетером, заведенным через интродьюсер, установленный в бедренной артерии. Метод РЭБОА становится дополнительным элементом тактики DCR, позволяет уменьшить кровопотерю, повысить АД для поддержания церебральной и коронарной перфузии до остановки кровотечения хирургическими вмешательства ми. Эксперты из 10 стран достигли консенсуса в том, что во время боевых действий РЭБОА в I зоне должна выполняться по возможности на всех этапах оказания медицинской помощи, в том числе, на догоспитальном этапе и во время эвакуации. РЭБОА разрешено проводить только врачам со специальной подготовкой и оборудованием. Применение РЭБОА может рассматриваться у пострадавших, у которых подозревают повреждения живота / таза или имеется кровотечение из ран паховой области; отмечается нестабильная гемодинамика с систолическим АД < 90 мм рт. ст.; отсутствует или кратковременен эффект от гемотрансфузии, ожидается смерть без РЭБОА через 15-30 мин или наступила остановка сердца; возможна транспортировка раненого в операционную в течение 45 мин. Продолжительность окклюзии аорты в I зоне не должна превышать 30 мин, что является серьезным ограничением для применения РЭБОА в боевых условиях. Метод прерывистой РЭБОА потенциально может увеличить время окклюзии в I зоне до 60 мин и более [16, 46].

Ретроспективный анализ боевых потерь нидерландского контингента в Афганистане выявил потенциальные показания к РЭБОА у 42 % пострадавших с тяжестью повреждений по шкале Abbreviated Injury Scale (AIS) > 4 бал лов. Анализ показал, что РЭБОА потенциально могла снизить летальность у 29 раненых [5].

V.A. Reva и соавт. в эксперименте на моде ли боевой травмы у свиньи продемонстрировали осуществимость, эффективность и без опасность выполнения РЭБОА как в полевых условиях, так и во время транспортировки в вертолете с продолжительностью окклюзии аорты в I зоне в течение 60 мин [35]. Сообщается о случаях успешного выполнения РЭБОА в зоне боевых действий передовыми хирургическими бригадами в пункте сбора раненых (3 случая) и во время эвакуации на вертолете (1 случай) [6, 11].

Гемостатическая реанимация. Под гемостатической реанимацией понимается инфузионная терапия шока с применением средств гемостатического действия. В боевых условиях показания к проведению гемо статической реанимации на догоспитальном этапе предлагают определять по следующим критериям: проникающие ранения груди или живота; ранения шеи, паховой или аксиллярной областей; перелом костей таза; отрыв конечности выше коленного или локтевого сустава, или множественные отрывы конечностей; угнетение сознания при наличии признаков шока; пульс > 100 уд/мин, систолическое АД < 100 мм рт. ст., нитевидный пульс на лучевой артерии или его отсутствие [16, 43]. Наличие, наполнение и напряжение пульса на лучевой артерии не являются надежными индикаторами гипотензии. У 56 % пострадавших с систолическим АД < 80 мм рт. ст. пульс на лучевой артерии был удовлетворительных качеств [29]. Проникающие ранения груди и живота, высокие отрывы конечностей, необходимость наложения жгута, пульс > 120 уд/мин, индекс шока > 0,8 определены предикторами боевой травмы с массивной кровопотерей, требующей трансфузии > 10 доз эритроцитсодержащих сред в течение 1 сут [16, 26, 49]. На основе технологий машинного обучения для военных медиков разработано программное обеспечение для телефона и планшета, которое помогает диагностировать шок по введенным в нее клиническим данным, принять обоснованные решения по сортировке и лечению раненых в полевых условиях [30].

Объединенная система травм, Комитет обороны по травмам и Программа службы крови вооруженных сил США определили цельную кровь 0 (I) группы с низким титром анти А и ан ти В IgM (< 1 : 256), заранее заготовленную или при ее отсутствии забранную у доноров "ходячего банка крови", в качестве инфузионной среды выбора для терапии геморрагического шока у всех пострадавших на всех этапах медицинской помощи, включая догоспитальный [40]. При отсутствии цельной крови рекомендовано применять компоненты крови в следующем порядке регресса приоритета: плазму (сухую, нативную или свежезамороженную), эритроцитную и тромбоцитную массу в соотношении 1 : 1 : 1; плазму и эритроцитную массу в соотношении 1 : 1; только плазму или эритроцитную массу [43]. Кристаллоидные кровезаменители следует использовать только при отсутствии цельной крови и ее компонентов. Предпочтение отдается сбалансированным полиионным растворам (лактату Рингера, Plazma Lyte A). Ранее рекомендованный 6 % раствор гидрокси этилкрахмала Hextend исключен из руководств по оказанию помощи в боевых условиях [16]. Эксперты рекомендуют обеспечить возможность начать переливание цельной крови или ее компонентов в течение 30 мин после получения боевой травмы [40]. Трансфузию пред почтительно проводить через катетер, установленный в периферическую вену. В случае невозможности получить венозный доступ рекомендуется внутрикостное введение в грудину, головку плечевой кости или большеберцовую кость [43]. Все медики, оказывающие помощь на догоспитальном этапе, должны быть обучены забирать цельную кровь у доноров "ходячего банка крови", проводить гемотрансфузию, оказывать помощь при трансфузионных реакциях. "Ходячий банк крови" состоит из военнослужащих, готовых стать донорами цельной крови в зоне боевых действий. Для его формирования у всего личного состава, участвующего в боевых операциях, предварительно определяют группу крови и титр анти А /анти В антител при 0 (I) группе крови, проводят обследование на наличие гемоконтактных инфекций [40]. Исследования на добровольцах показали, что сдача 450 мл крови не вызывает значительных изменений когнитивных и физических показателей и не снижает способности донора выполнять боевые задачи [12].

Использование крови и ее компонентов на догоспитальном этапе в условиях боевых действий является редкостью. По данным реестра травм Минобороны США за 2007-2020 гг, медперсонал использовал на догоспитальном этапе кристаллоидные растворы у 7,4 % раненых, эритроцитную массу - у 2 %, цельную кровь - у 0,5 %. Тромбоцитарную массу и лиофилизированную плазму получили менее 0,1 % пострадавших [8]. Между тем, переливание крови на догоспитальном этапе в боевых действиях в Афганистане и Ираке значимо уменьшало риск летального исхода и позволило снизить общую летальность на 23,8 % [20, 39]. Переливание крови на догоспитальном этапе у пострадавших с тяжестью травм по шкале Ы 1ББ 25-75 баллов значимо уменьшало летальность независимо от времени эвакуации на этап оказания хирургической помощи и на 83 % снижало вероятность их смерти на догоспитальном этапе [19, 23].

В мета анализе не получено доказательств преимуществ цельной крови перед компонент ной гемотрансфузией для снижения летальности при травмах с геморрагическим шоком [10]. Между тем, переливание свежей цельной крови в отличие от компонентной терапии снижало риск смерти в первые 6 ч после получения травмы у тяжелораненых в Афганистане с дозозависимым эффектом, т.е. увеличение доли цельной крови более 33 % от всех пере литых доз эритроцитсодержащих сред наиболее значимо снижало летальность [18].

Цельная кровь 0 (I) группы с низким титром анти А и анти В антител имеет преимущество для использования в боевых условиях, поскольку является универсальной, содержит все компоненты крови в физиологическом соотношении в одной упаковке, что об легчает технику гемотрансфузии, хранение и транспортировку крови. Опыт Медицинского корпуса Армии обороны Израиля показал безопасность ее применения при оказании догоспитальной помощи пострадавшим в боевых действиях. Посттрансфузионных реакций не зарегистрировано [25].

Лиофилизированная плазма по сравнению со свежезамороженной и нативной имеет логистические преимущества для использования на догоспитальном этапе в боевых условиях, так как ее можно длительно хранить при температуре окружающей среды без значительного снижения концентрации факторов свертывания крови, легко транспортировать и быстро подготовить к переливанию. Лиофилизированная плазма не уступает замороженной в эффекте предупреждать эндотелиальную дисфункцию и острое повреждение легких при геморрагическом шоке, кроме того, ее переливание приводит к более быстрому и более выраженному повышению уровня фибриногена в крови и улучшению показателей свертывания крови [17, 34]. Лиофилизированная плазма принята Медицинским корпусом Армии обороны Израиля в качестве приоритетной трансфузионной среды для противошоковой терапии на догоспитальном этапе [41]. В военной операции "Бархан", проводи мой вооруженными силами Франции в Мали (2016-2017 гг.), лиофилизированная плазма была компонентом крови, наиболее часто при меняемым на поля боя и во время медицинской эвакуации [45].

Фибриноген - важный фактор коагуляции и регулятор функций тромбоцитов, уровень которого быстро снижается при кровопотере и коагулопатии. Интерес к применению препаратов фибриногена в полевых условиях воз растает. Концентрат фибриногена, как и лиофилизированная плазма, обладает высокой портативностью, стабильностью при хранении и транспортировке, но не требует совместимости по системе AB0, быстро подготавливается к введению в небольшом объеме раствора, позволяет точно дозировать фибриноген по сравнению с криопреципитатом и плазмой. В Вооруженных силах Канады приняли концентрат фибриногена RiaSTAP в качестве дополнительного средства для проведения RDCR в боевых условиях. Препарат рекомендовано вводить внутривенно в дозе 6 г после разведения в 50 мл воды для инъекций [37].

Транексамовая кислота - синтетический антифибринолитик, который включен в протоколы DCR, так как доказано, что препарат снижает летальность при травмах с геморрагическим шоком [16]. В руководстве ТССС рекомендуется вводить транексамовую кислоту на догоспитальном этапе пострадавшим, нуждающимся в переливании крови, в дозе 2 г медленно внутривенно или внутрикостно как возможно раньше, но не позднее чем через 3 ч после травмы [43]. Между тем, последние исследования показали, что применение транексамовой кислоты при боевой травме с массивной кровопотерей и скелетными по вреждениями значимо повышает риск венозных тромбоэмболических осложнений [21,22]. Рекомендации ТССС в отношении транексамовой кислоты редко соблюдались во время военных конфликтов в Ираке и Афганистане. Препарат введен на догоспитальном этапе только 4,2 % раненым с массивной кровопотерей [15].

Ионизированный кальций необходим для процессов гемостаза, и его уровень в крови снижается при геморрагическом шоке. Цитратсодержащие гемотрансфузионные средства связывают ионизированный кальций и усугубляют гипокальциемию. По данным реестра травм Минобороны США, у 51 % раненых в боевых действиях выявлялась гипокальциемия (< 1,2 ммоль/л). Тяжелые повреждения конечностей, взрывная травма и инфузия жидкости на догоспитальном этапе ассоциировались с развитием гипокальциемии [13]. В руководствах по оказанию помощи в боевых условиях рекомендуется вводить 30 мл 10 % глюконата кальция или 10 мл 10 % хлорида кальция внутривенно или внутрикостно после введения первой дозы крови и в той же дозировке после переливания каждых 4-6 доз эритроцитсодержащих сред [16, 43].

Допустимая гипотензия. Тактика допустимой гипотензии заключается в обеспечении минимального достаточного уровня органной перфузии за счет инфузионной терапии ограниченными объемами жидкости в период до окончательной остановки кровотечения с целью уменьшения кровопотери и снижения риска гемодилюционной коагулопатии. Инфузию проводят до появления пульса на лучевой артерии и восстановления сознания [43]. Если доступен мониторинг АД, рекомендовано поддерживать систолическое АД в пределах 90-110 мм рт. ст. или на уровне 80-90 мм рт. ст. при невозможности переливания крови. У пострадавших с черепно мозговой травмой (ЧМТ) данная тактика не применяется и рекомендуется добиваться повышения систолического АД > 110 мм рт. ст. [16]. В будущих военных конфликтах продолжительность терапии с допустимой гипотензией может увеличиваться из-за задержки эвакуации. Влияние длительной допустимой гипотензии на исходы изучено в эксперименте на модели геморрагического шока с продолжающимся кровотечением. Пролонгированная до 6 ч терапия шока с поддержкой систолического АД на уровне (85 ± 5) мм рт. ст. инфузией кристаллоидных растворов позволяла избежать ацидоза, ишемического повреждения головного мозга, почек, печени, не снижала выживаемость животных и не ухудшала неврологический исход [28].

Респираторная поддержка. Нарушение проходимости дыхательных путей является второй после кровотечения причиной потенциально предотвратимых смертей на поле боя и в большинстве случаев связано с повреждениями лица, шеи и тяжелой ЧМТ [27]. Необходимость восстановления проходимости дыхательных путей с помощью воздуховодов, интубации трахеи или коникотомии на догоспитальном этапе возникала у 3,6 % по страдавших в боевых действиях на Ближнем Востоке и у 11,2 % раненых в Афганистане [24, 44]. Опыт Медицинского корпуса Армии обороны Израиля показал, что выполнение на догоспитальном этапе интубации трахеи или коникотомии не ассоциируется с повышением выживаемости пострадавших с боевой трав мой [44]. В Ираке и Афганистане летальность у раненых, интубированных на догоспитальном этапе, и вовсе была значимо выше, чем у интубированных на этапе оказания хирургической помощи [38]. Интубация трахеи и легочная вентиляция при геморрагическом шоке имеют потенциально вредные последствия, связанные с гипервентиляцией, снижением сердечного выброса и гипокапнией. В связи с этим у раненых с шоком, у которых проходимость дыхательных путей не нарушена, оксигенацию крови необходимо восстанавливать гемо трансфузиями и избегать ранней интубации трахеи и вентиляции легких. Пострадавшим с умеренной и тяжелой ЧМТ рекомендовано проводить ингаляцию кислорода для повышения сатурации крови > 90 %, при возможности проведения капнографии - поддерживать ЕЮО ₂ на уровне 35-40 мм рт. ст. [43].

Профилактика и лечение гипотермии. Гипотермия зарегистрирована у 9,8 % по страдавших в боевых действиях в Ираке и Афганистане. У 0,75 % из них была тяжелая гипотермия (< 32 °С), у 9 % - умеренная (32-34 °С) и у 90 % - легкая (34-36 °С). У раненых с гипотермией были более тяжелые травмы, им чаще требовалась массивная гемотрансфузия. Гипотермия, индуцированная боевой травмой, провоцировала и усугубляла коагулопатию и ацидоз, значимо увеличивая риск летального исхода [14]. Для предотвращения и лечения гипотермии в руководстве ТССС рекомендуется подогревать инфузионные среды до 38 °С с помощью портативных устройств, использовать специальный комплект, включающий теплоотражающее покрывало мешок с автономным источником тепла [43]. Между тем, предложенные средства для предупреждения индуцированной травмой гипотермии были малоэффективны в полевых условиях и не снижали значимо риск ее развития [14].

Заключение