Атопический дерматит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова»

Медицинский институт (МИ)

Кафедра общепрофессиональных дисциплин

Специальность: Лечебное дело

Дисциплина: Дерматовенерология

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Студентка:

Тошматова Светлана Геннадьевна

Преподаватель:

Шушеначева Екатерина Егоровна

Абакан, 2022

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Ф.И.О. больного

Школьник

Домашний адрес

Дата поступления

Диагноз при поступлении - Атопический дерматит, период обострения

2. ЖАЛОБЫ

Жалобы на высыпания в области локтевых сгибов, шеи, дорзальной поверхности рук, на голенях, животе и спине, покраснение и зуд кожных покровов. Шелушение и гиперемию в области высыпаний. Сухость кожных покровов.

3. ANAMNESIS MORBI

Заболевание началось с 5- летнего возраста. Когда появились высыпания на сгибательных поверхностях конечностей (в локтевых и подколенных ямках), на тыле кистей, на шее, связанные с употреблениемсладкого. Беспокоил сильный зуд кожных покровов. Участковым педиатром был направлен к аллергологу, где был поставлен диагноз "Атопический дерматит". Сведения о лечении скудные. По поводу данного заболевания больше никуда не обращались.

В августе 2022 г. заметили высыпания в области локтевых сгибов, на шее, зуд и шелушение кожных покровов, далее высыпания и шелушения распространились по всему телу. Самостоятельно смазывали поражённые участки кожи детским кремом.

В декабре 2022 г. направлена аллергологом в РККВД для планового обследования, уточнения диагноза и выбора тактики лечения.

Основные патологические симптомы, выявленные при поступлении в стационар: общее состояние средней степени тяжести. Высыпания в области локтевых сгибов, шеи, дорзальной поверхности рук, на голенях, животе и спине, покраснение и зуд кожных покровов. Шелушение и гиперемию в области высыпаний. Сухость кожных покровов.

Заключение по анамнезу заболевания:

Можно предположить заболевание кожи аллергического характера.

Течение заболевания хроническое.

атопический дерматит

4. ANAMNESIS VITAE

Биографические данные: родился в 2015 году, в срок, вг. Абакан. Физическое и умственное развитие в соответствии с возрастом. В школу пошел вовремя, от сверстников не отстаёт. В семье детей двое, является старшим ребёнком.

Жилищные условия: оценивает как удовлетворительные. Питание регулярное, достаточное с исключением сладостей и ограниченным потреблением молока.

Наследственный анамнез: отрицает

Аллергологический анамнез: замечает связь высыпаний и усиление зуда с потреблением сладких продуктов.

Вредные привычки: нет

Перенесенные заболевания: ОРВИ

Перенесенные операции: отрицает

Трансфузионный анамнез: кровь и ее компоненты в течение 6 месяцев не переливались.

5. STATUS PRAESENS

1. Общее состояние больного.

Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Положение активное. Речь не нарушена. Рост - 128 см. Масса - 24 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Температура тела 36,6. АД 95/60.

2. Общие свойства кожи.

Покраснения, шелушения, следы расчёсов на коже по всему телу, кроме лица и волосистой части головы, кожа сухая, тёплая, тургор снижен, сосудистый рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Пастозности и отеков нет. Кожные фолликулы не изменены. Ногти на руках правильной формы, розового цвета с естественным блеском. Деформаций и утолщений нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

3. Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные.

4. Костно-мышечная система.

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Болезненность в суставах при движении не отмечается.

5. Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное. Охриплости голоса и афонии нет.

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., тип дыхания брюшной. Грудная клетка нормостеническая, симметричная.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. Аускультация: хрипов нет,шум трения плевры не слышен, дыхание везикулярное.

6. Сердечно-сосудистая система.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 96 ударов/мин. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Патологических пульсаций, систолического и диастолического дрожания при пальпации перикардиальной области не определяется..

7. Система пищеварения.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Запах изо рта обычный. Губы розового цвета. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, без видимых изменений. Десны не разрыхлены, не кровоточат, гнойных выделений нет, безболезненны. Язык:расположен по средней линии, влажный, не обложен. Состояние миндалин: нормальной величины. Покраснений, припухлости, разрыхленности, гнойных пробок и налета нет.Глотка: бледно-розовой окраски. Отечность, пленочные наложения, зернистость, рубцы не обнаружены. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Пальпация безболезненна.

8. Мочеполовые органы.

Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови, осадка в моче нет.

Осмотр: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.

Перкуссия: Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.

Пальпация: Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется.

9. Эндокринная система.

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.

При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются.

10. Нервная система и органы чувств.

Память, сон не нарушены.Настроение стабильное. Нарушений вкуса и обоняния нет. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

6. STATUS LOCALIS

Множественные высыпания расположены на коже живота, груди, конечностях, следы расчёсов. Высыпания представлены бляшками различного размера, отёчными пятнами, покрытыми чешуйками. Бляшки красного цвета, плоской формы, с правильными округлыми или овальными очертаниями, с четкими границами, плотно-эластической консистенции, с мелкопластинчатой шелушащейся поверхностью.

7. ДИАГНОСТИКА

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, триглицериды, общий белок, азот мочевины, креатинин, общий билирубин, глюкоза и др.);

4. Аллергологическое исследование сыворотки крови - определение специфических IgE/IgG антител к пищевым, бытовым антигенам, антигенам растительного, животного и химического происхождения;

6. Определение уровня общего IgE в сыворотке крови иммуноферментным методом;

7. Определение антител к антигенам лямблий, аскарид, описторхий, токсокар и других в сыворотке крови;

8. Гистологическое исследование биоптатов кожи.

8. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больного, данных анамнеза, объективного обследования, лабораторных и других методов исследования можно поставить предварительный диагноз: Распространенный атопический дерматит, стадия обострения.

9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

? себорейный дерматит;

? контактный дерматит;

? иммунодефицитные заболевания (синдром Вискотта-Олдрича, синдром Джоба);

? микробную экзему;

? розовый лишай;

? чесотку;

? нарушение обмена триптофана.

? энтеропатический акродерматит;

? гаммаглобулинемию;

? атаксию-телеангиэктазию;

? болезнь Хартнупа;

? гипер-IgE-синдром;

? фенилкетонурию;

? скабиес;

? синдром Вискотта-Олдрича.

10. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Распространенный атопический дерматит, стадия обострения.

Диагноз основывается на следующих данных:

Жалобы на высыпания в области локтевых сгибов, шеи, дорзальной поверхности рук, на голенях, животе и спине, покраснение и зуд кожных покровов. Шелушение и гиперемию в области высыпаний. Сухость кожных покровов.

Status praesens: Покраснения, шелушения, следы расчёсов на коже по всему телу, кроме лица и волосистой части головы, кожа сухая, тёплая, тургор снижен.

Status localis: Множественные высыпания расположены на коже живота, груди, конечностях, следы расчёсов. Высыпания представлены бляшками различного размера, отёчными пятнами, покрытыми чешуйками. Бляшки красного цвета, плоской формы, с правильными округлыми или овальными очертаниями, с четкими границами, плотно-эластической консистенции, с мелкопластинчатой шелушащейся поверхностью.

11. ЛЕЧЕНИЕ

1. Гипоаллергенная диета- Стол №15.

2. Rp:Ung. Acriderm 0.05%

D.S. Наносить 2 раза в день на повреждённые участки кожи, предварительно смешивая 1:1 с вазелином.

3. Rp.: Dragee Diazolini 0,1 № 20

D. S. По 1 драже 2 раза в день.

3. Rp.: Caps. "Aevit" № 50

D.S.: Принимать по 1 капсуле в сутки в течение 30 дней.

4. Rp.: Carbonis activati 0,25

D.t.d. №20 in tab.

S.: Внутрь, 3 таблетки 2 раза в день, независимо от приема пищи

5. Rp. Sol. Natrii hyposulfurosi 30% 10,0 (50,0)

D. t. d. N. 3.in amp.

S. По 50 мл в/в

6. Rp.: Solutionis Natrii chloridi isotonicae 0,9% -- 500 ml

D. S. Внутривенно (капельно) по 1 флакону 1 раз в день

7. УФО

Размещено на Allbest.ru