Феохромоцитома надпочечников

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Ивановская государственная медицинская академия

Кафедра эндокринологии

Реферат

на тему:

Феохромоцитома надпочечников

Выполнил Азизхонов А.А.

Ординанор 2 года



Феохромоцитома - это злокачественная гормонально-активная опухоль, которая выделяет катехоламины: адреналин и в меньших количествах норадреналин. В 90% случаев она образуется в мозговом веществе надпочечников. Основные симптомы заболевания: рост артериального давления, головная боль и повышенная потливость.

Ранее феохромоцитомы относили как к доброкачественным, так и к злокачественным опухолям, но по последней классификации (ВОЗ, 2017), они все считаются злокачественными [37].

Что такое надпочечники

Надпочечники - это парные эндокринные железы, расположенные над верхней частью почек. Каждый из них состоит из двух слоёв: коркового и мозгового. В корковом слое образуются кортикостероиды, среди которых - эстрогены и андрогены. В мозговом слое вырабатываются катехоламины: норадреналин, адреналин и дофамин [33].

Распространённость

Ежегодная заболеваемость феохромоцитомами составляет 0,4-9,5 случаев на 1 миллион населения [29]. Они могут возникнуть в любом возрасте, но чаще всего выявляются в 20-50 лет. Среди мужчин и женщин феохромоцитомы встречаются примерно с одинаковой частотой.

До 60% опухолей обнаруживаются случайно при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) брюшной полости.

Причины феохромоцитомы

Единственная известная причина феохромоцитомы - наследственная предрасположенность [34].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы феохромоцитомы

Большинство симптомов вызвано избыточным производством катехоламинов с последующим их высвобождением в кровоток.

Клинические проявления

Основной симптом феохромоцитомы - артериальная гипертензия.

Другие признаки феохромоцитомы:

· тахикардия;

· стенокардия;

· повышенное выделение липкого холодного пота;

· резкое снижение артериального давления при принятии вертикального положения;

· одышка;

· сильная головная боль;

· тошнота, рвота и запор;

· боль в верхней части живота;

· ухудшение зрения;

· нарушения чувствительности - покалывание, жжение и ощущение "ползания мурашек" [35].

Катехоламиновые кризы

Катехоламиновый криз - это патологическое состояние, вызванное выбросом катехоламинов. При этом повышается артериальное давление, возникает головная боль и сердцебиения, усиливается потоотделение.

Катехоломиновый криз - наиболее опасное проявление феохромоцитомы, которое часто становится причиной тяжёлых осложнений: отёка лёгких, инфаркта миокарда, инсульта и смерти пациента. Чтобы предотвратить эти последствия требуется немедленное лечение [36].

Спровоцировать криз могут различные факторы - физические нагрузки, психоэмоциональные переживания, переохлаждения и т.д.

Феохромоцитома у беременных

Феохромоцитома при беременности встречается крайне редко. У 87% пациенток она сопровождается значительным повышением артериального давления. Однако оно может расти и при гестационной гипертонии, преэклампсии и эклампсии, поэтому отличить гормонально-активную опухоль от этих заболеваний по клиническим симптомам очень сложно [7][8][11].

Феохромоцитому можно заподозрить при сочетании артериальной гипертензии с головной болью, сердцебиением, потливостью, повышенным уровнем глюкозы в крови и кардиомиопатией, а также при наличии следующих заболеваний и симптомов:

· медуллярный рак щитовидной железы;

· первичный гиперпаратиреоз (при деформации скелета);

· ганглионейроматоз;

· гемангиомы ЦНС и сетчатки;

· рак почки;

· кисты и нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы;

· опухоль эндолимфатического мешочка среднего уха;

· папиллярная цистаденома придатка яичка и широкой связки матки;

· гиперпигментация подмышечной и/или паховой области;

· пигментные пятна цвета "кофе с молоком";

· гамартомы радужной оболочки глаза (узелки Лиша) [8][9].

Патогенез феохромоцитомы

У пациентов с опухолями часто выявляется генетическая предрасположенность к их развитию. Появление феохромоцитом связано со следующими генам: протоонкогеном RET, генами супрессоров опухоли фон Гиппеля - Линдау (VHL), нейрофиброматоза типа 1 (NF1), TMEM127 и MAX, а также генами, кодирующими комплексные субъединицы сукцинатдегидрогеназы (SDHА, SDHB, SDHC и SDHD) и фактора её сборки (SDHAF1 и SDHAF2) [32]. Мутации в генах семейства SDH - наиболее распространённая причина наследственной формы заболевания.

Основные патофизиологические изменения в организме при феохромоцитоме связаны с высоким уровнем катехоломинов в крови. Они вырабатываются клетками опухоли, а некроз её ткани, изменение кровотока и другие причины приводят к их выбросу.

Взаимосвязь феохромоцитомы с другими опухолями

Обнаружена взаимосвязь феохромоцитомы с аденомой гипофиза, почечно-клеточным раком и опухолью желудочно-кишечного тракта. Эти открытия позволят с помощью молекулярно-генетического типирования выявить предрасположенность и предупредить развитие в будущем других опухолей. Такой подход называется персонализированной медициной.

клиника гормональный надпочечник феохромоцитома лечение

Классификация и стадии развития феохромоцитомы

По локализации:

1. Надпочечниковые (90% случаев):

2. Двусторонние;

3. Односторонние.

4. Вненадпочечниковые:

5. В околопозвонковых симпатических ганглиях - скоплениях нервных клеток, которые проходят по обе стороны спинного мозга;

6. В брюшной полости - 53% вненадпочечниковых феохромоцитом выявляются в органе Цукеркандля, расположенном на брюшной аорте у начала нижней брыжеечной артерии [31];

7. В области шеи.

По клиническому течению:

1. Бессимптомная:

2. "немая" форма - артериальное давление и уровень катехоламинов в норме;

3. "скрытая" форма - повышенный уровень катехоламинов и нормальное артериальное давление.

4. Клинически выраженная форма:

5. пароксизмальная - артериальная гипертензия с кризами, возникает примерно у половины взрослых пациентов;

6. персистирующая - постоянная артериальная гипертензия, встречается у 50% взрослых и у 60-90% детей [30];

7. смешанная.

8. Атипичная форма:

9. с пониженным артериальным давлением;

10. в сочетании с гиперкортицизмом - повышенным уровнем глюкокортикоидов.

По тяжести течения:

· лёгкое - бессимптомная форма или с редкими кризами;

· среднее - частые кризы, но без осложнений;

· тяжёлое - осложнения со стороны почек, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, развитие сахарного диабета.



Осложнения феохромоцитомы

· острое нарушение мозгового кровообращения;

· острый инфаркт миокарда;

· отёк лёгких;

· во время беременности: отслойка плаценты, гипоксия и задержка роста плода, его смерть и/или матери.

Помимо осложнений, причиной летального исхода при феохромоцитоме может стать распространение опухолевого процесса в другие органы. Чаще всего феохромоцитома метастазирует в кости и печень.

Диагностика феохромоцитомы

Лабораторные анализы

Самый надёжный лабораторный тест для выявления феохромоцитомы - определение уровня метанефринов мочи [11]. Для подтверждения диагноза феохромоцитомы значение метанефрина или норметанефрина должно минимум в два раза превышать верхнюю границу нормы. Однако его незначительное повышение может быть ложноположительным, особенно на фоне приёма метилдопы и лабеталола.

В большинстве случаев причиной ложноположительного результата является нарушение техники проведения исследования, что требует повторной сдачи анализов. При повторном незначительном повышении метанефринов возможно проведение подавляющего теста с клонидином [10].

Инструментальные методы исследования

Для визуализации феохромоцитомы применяется компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Также используется функциональная визуализация с помощью сцинтиграфии 123I-МИБГ (с метайодбензилгуанидином). При сцинтиграфии в организм вводят радиоактивные изотопы, испускаемое ими излучение позволяет получить двухмерное изображение.

Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью и помогает подтвердить диагноз в спорных случаях. Он предпочтителен для выявления метастазов феохромоцитомы или дополнительных параганглиом - опухолей вненадпочечниковой ткани, выделяющих катехоламины.

Новое направление функциональной диагностики - позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) с препаратами 18F-FDOPA и 68Ga-DOTATATE. С их помощью можно обнаружить даже микроскопические опухоли, но эти методы ещё изучаются и широко не распространены.

Генетические тесты при феохромоцитоме

Наследственные мутации присутствуют у 30-100% больных феохромоцитомой. По этой причине генетические исследования рекомендовано проводить всем пациентам с этой опухолью, и особенно беременным женщинам - это позволит информировать их о риске передачи ребёнку повреждённого гена [13][14].

Современные технологии позволяют выполнить экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с генетической диагностикой до имплантации и исключить рождение ребёнка с мутантным геном [12].

Дифференциальная диагностика

Проводится, прежде всего, с гипертонической болезнью, которая возникла по неизвестной причине. Чётких симптомов, позволяющих их различить, нет.

Лечение феохромоцитомы

Медикаментозное лечение

Лечение феохромоцитомы только хирургическое. Медикаментозная терапия используется для подготовки к операции. Для этого минимум за 10-14 дней до неё назначают безопасные селективные б-адреноблокаторы. Цель лечения - постепенно снизить артериальное давление, при необходимости плавно увеличивая дозу препарата [7][11][18]. Если, несмотря на приём б-адреноблокаторов, тахикардия сохраняется, то назначают в-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов.

По возможности следует прекратить приём глюкокортикоидов, опиоидов, метоклопрамида, тиопентала, кетамина и эфедрина, так как они могут спровоцировать гипертонический криз [10][21].

Для лечения метастазов феохромоцитомы показана терапия радиоактивными изотопами, а именно 131I-МЙБГ (метайодбензилгуанидином, меченным йодом-131).

В большинстве случаев можно применять радиотаргетную терапию препаратами 177Lu-DOTA-octreotate и 90Y-DOTA-octreotate. В отличие от химиотерапии, которая воздействует на все клетки организма, таргетное лечение блокирует только определённые факторы роста опухоли.

Хирургическое лечение

Для хирургического лечения используется адреналэктомия - удаление одного или обоих надпочечников. Операция может проводиться:

· ретроперитонеоскопическим доступом - хирургические инструменты вводятся через поясничную область без вскрытия брюшной полости;

· лапароскопическим - через небольшие разрезы.

При больших размерах опухоли, метастазах и опухолевых тромбах допустима открытая операция. При выявлении двухсторонних феохромоцитом для снижения риска осложнений адреналэктомию можно выполнять в два этапа с интервалом в 2-3 месяца [26].

После двухсторонней адреналэктомии пациенты вынуждены пожизненно принимать заместительную терапию - глюкокортикоиды.

Противопоказания к операции

Удалить опухоль нельзя лишь в одном случае - когда она неоперабельная, то есть проросла в соседние органы, сосуды, имеется множество метастазов. В такой ситуации показана симптоматическая терапия, направленная на снижение артериального давления.

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от возможности удалить феохромоцитому и её генетического профиля. Единственный надёжный метод лечения - полное удаление опухоли.

Наследственные мутации SDHB связаны с самым высоким риском метастазирования, имеют худший прогноз и более низкую продолжительность жизни, чем другие генетические нарушения.

Если феохромоцитома выявлена и удалена до того, как распространилась на другие органы, пятилетняя выживаемость составляет 95%, при появлении метастазов - 34-60% и, как правило, менее пяти лет, если они поражают печень или лёгкие [15].

Местное распространение опухоли является плохим прогностическим фактором, её неполное удаление или разрушение капсулы при операции может привести к рецидиву.

Поэтому до операции запрещено проводить биопсию любых новообразований надпочечников, чтобы не повредить капсулу опухоли, если она окажется феохромоцитомой.

Раннее генетическое тестирование на наследственные мутации поможет подобрать подходящие таргетные методы лечения метастазов

Размещено на allbest.ru

...