Спонтанный пневмомедиастинум и спонтанный пневмоторакс у пациентов с COVID-19

Размещено на http://www.allbest.ru/

Спонтанный пневмомедиастинум и спонтанный пневмоторакс у пациентов с COVID-19

М.Д. Романов ¹,

Е.М. Киреева ²,

Т.М. Левина ³

Аннотация

Актуальность и цели. Спонтанный пневмомедиастинум является редким осложнением бронхолегочных заболеваний; в связи с пандемией новой коронавирусной инфекцией наметилось увеличение количества больных с этой патологией, а также со спонтанным пневмотораксом. В последней версии рекомендаций по лечению COVID-19 нет информации по данным осложнениям. Цель исследования - изучение особенностей спонтанного пневмомедиастинума и спонтанного пневмоторакса у больных вирусной пневмонией, вызванной SARS-CoV-2. Материалы и методы. Представлены результаты обследования и лечения 24 пациентов с осложненным течением вирусной пневмонии COVID-19, из них пневмомедиастинум наблюдался у 10, спонтанный пневмоторакс - у 12, и оба осложнения - у 2 пациентов. У 16 пациентов вирус был идентифицирован, у остальных диагноз вирусной пневмонии COVID-19 установлен клинически. Пневмомедиастинум и пневмоторакс подтверждены ультразвуковым и рентгенологическим методами. Результаты и выводы. Спонтанный пневмомедиастинум в дебюте выявлялся в основном с помощью мультиспиральной компьютерной томографии, не приводил к значительному ухудшению состояния пациентов и в большинстве случаев был устранен консервативными методами. Спонтанный пневмоторакс в дебюте устанавливался с помощью физикальных методов, его влияние на течение болезни и исходы зависело от степени поджатия легкого и стойкости бронхоплеврального сообщения. Пневмоторакс разрешался с помощью дренирования плевральной полости с подключением прерывистой вакуум-аспирации. Причинами летальных исходов являлось повышение активности воспалительного процесса и прогрессирование объема пораженной легочной ткани у пожилых пациентов с наличием фоновых и сопутствующих заболеваний. Пневмомедиастинум и пневмоторакс в данной группе больных наступали на фоне инвазивной искусственной вентиляции легких и способствовали развитию летального исхода.

Ключевые слова: вирусная пневмония COVID-19, спонтанный пневмомедиастинум, спонтанный пневмоторакс

Spontaneous pneumomediastinum and spontaneous pneumothorax in patients with COVID-19

M.D. Romanov¹, E.M. Kireeva², T.M. Levina³

Background. Spontaneous pneumomediastinum is a rare complication of bronchopulmonary diseases, due to the pandemic of a new coronavirus infection, there has been an increase in the number of patients with this pathology, as well as with spontaneous pneumothorax. In the latest version of the recommendations for the treatment of COVID- 19, there is no information on these complications. The purpose of the work is to study the features of spontaneous pneumomediastinum and spontaneous pneumothorax in patients with viral pneumonia caused by SARS-CoV-2. Materials and methods. The results of examination and treatment of 24 patients with a complicated course of COVID-19 viral pneumonia are presented, of which pneumomediastinum was observed in 10, spontaneous pneumothorax - in 12, and both complications - in 2 patients. The virus was identified in 16 patients, and the rest were clinically diagnosed with COVID-19 viral pneumonia. Pneumomediastinum and pneumothorax were confirmed by ultrasound radiological methods. Results and conclusions. Spontaneous pneumomediastinum at the onset was detected mainly with the help of multispiral computed tomography, did not lead to a significant deterioration in the condition of patients and in most cases was eliminated by conservative methods. Spontaneous pneumothorax at the onset was established using physical methods, its effect on the course of the disease and outcomes depended on the degree of compression of the lung and the persistence of bronchopleural communication. Pneumothorax was resolved by drainage of the pleural cavity with intermittent vacuum aspiration. The causes of fatal outcomes were an increase in the activity of the inflammatory process and the progression of the volume of the affected lung tissue in elderly patients with the presence of background and concomitant diseases. Pneumomediastinum and pneumothorax in this group of patients occurred against the background of invasive ventilation and contributed to the development of a fatal outcome. пневмоторакс летальный легочный

Keywords: COVID-19 viral pneumonia, spontaneous pneumomediastinum, spontaneous pneumothorax

Введение

Распространенность спонтанного пневмомедиастинума (СПМ) находится в пределах от 0,003 до 0,006 %, что в совокупности со скудной клинической картиной при ее появлении на фоне заболеваний органов дыхания во многих случаях приводит к запоздалой диагностике, а в некоторых случаях она остается и вовсе нераспознанной [1]. Среди многих осложнений у пациентов с новой коронавирусной инфекцией, вызванной SARS-CoV-2, СПМ и спонтанный пневмоторакс (СП) встречаются значительно чаще, чем в общей популяции [2]. А.А. Полянцевым и соавторами (2021) отмечено возрастание количества пациентов со СПМ при COVID-19, которые составили 2,4 % от общего числа больных в отделении торакальной хирургии [3].

Пневмония у пациентов с COVID-19 приводит к разрыву альвеол с развитием легочной интерстициальной эмфиземы, наиболее часто это происходит при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания с развитием острого респираторного дистресс-синдрома [4, 5]. СПМ возникает в результате резкого повышения внутриальвеолярного давления (синдром реактивной болезни дыхательных путей, проведение пробы Вальсальвы, внезапно возникший сильный кашель, рвота и баротравма) с последующим разрывом альвеол и распространением воздуха по перибронхиальной и периваскулярной клетчатке в средостение. Воздух из средостения может распространиться в плевральную, перикардиальную и перитонеальные полости, а также в мягкие ткани шеи, лица и грудной стенки [2, 6-8]. Образование кист в зонах поражения легочной ткани от областей консолидации к буллам при COVID-19 подтверждено данными компьютерной томографии, отражающими рентгенологическую прогрессию в ходе заболевания [9].

Предрасполагающими и провоцирующими факторами развития СПМ и СП при COVID-19 также являются: бронхиальная астма, острые респираторные заболевания, употребление ингаляционных наркотиков, кортикостероидов, вдыхание раздражающих веществ [10]. СП имеет скудную симптоматику, особенно у пожилых лиц, и может быть не связан с плевритной болью в груди, что значительно затрудняет своевременную диагностику [11]. Оптимальным способом уточнения характеристик СП и СПМ является мульти- спиральная компьютерная томография (МСКТ), для первоначальной визуализации более предпочтительна рентгенография органов грудной клетки [12]. Однако, по нашему мнению, не следует забывать о тщательном проведении физикального обследования при динамическом наблюдении, фиксируя даже на первый взгляд незначительные изменения. Следует отметить, что пожилые люди, а также лица с сопутствующими заболеваниями подвергаются повышенному риску развития респираторного дистресс-синдрома, неадекватных иммунных реакций, СП и других осложнений заболевания [13, 14].

Наиболее часто СПМ и СП возникают у пациентов с COVID-19 при инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), повышая риск летального исхода [15, 16], а также при способах неинвазивной вентиляции с созданием положительного давления в конце выдоха, что приводит к увеличению градиента давления между альвеолами и интерстициальным пространством с последующим разрывом альвеол и выходом воздуха в средостение [2]. Однако СП и СПМ не всегда возникают в результате баротравмы, они могут развиваться и в результате самоиндуцированного повреждения легких на фоне интенсивных спонтанных дыхательных усилий пациента [17].

Следует заметить, что вторичный СП может возникать на разных стадиях заболевания у пациентов без предшествующей бронхо-легочной патологии и не всегда связан со степенью тяжести вирусной инфекции. J. Sahagun et al. (2021) наблюдали развитие СП через две недели после выздоровления у ранее инфицированного COVID-19 пациента [18]. О случае пневмоторакса, который развился при отсутствии легочных заболеваний в анамнезе и лечении без применения инвазивной ИВЛ, сообщают T. Yamaya et al. (2020), которые считают, что COVID-19 повлиял на формирование буллы легкого и вызвал развитие пневмоторакса [19]. A. C. Agrafiotis, P. Rummens, I. Lardinois (2021) приводят случаи СП, возникшие у 44 здоровых пациентов без предшествующих заболеваний легких и не получавших инвазивной ИВЛ, на основании чего приходят к выводу о том, что следует признать существование истинного вторичного СП, вызванного SARS-CoV-2 [20].

Для разрешения СПМ в основном применяют консервативное лечение, однако при развитии напряженной эмфиземы средостения возникают показания для ее чресшейного дренирования. Так, необходимость выполнения су- праюгулярной медиастинотомии возникла у 8 из 14 пациентов с эмфиземой средостения у больных COVID-19, не получавших ИВЛ [3].

По мнению A. W. Martrnelli еі аі. (2020), СП не является независимым маркером плохого прогноза. В многоцентровом ретроспективном исследовании, выполненном в 16 центрах, сообщается о 60 случаях пневмоторакса (у 6 в сочетании со СПМ и у 11 - только СПМ), возникших в том числе при ИВЛ, у 71 пациентов с COVID-19. Авторы отмечают, что указанные осложнения не влияли на 28-дневную выживаемость, ее уровень в основном зависел от возраста больных: у лиц старше 70 лет она была меньше на 42 % по сравнению с пациентами моложе 70 лет [15]. S. Manna et al. (2020) представили наблюдения СП и СПМ у 11 пациентов с COVID-19 без предшествующей эндотрахеальной интубации, из них 4 (36 %) больных умерли в среднем на 10-е сут после обнаружения данных осложнений [2]. Довольно высокий уровень летальности, представленный в данном наблюдении, видимо, связан с клиническими особенностями основного заболевания, коморбидной патологией и другими факторами.

Среди предикторов риска неблагоприятных исходов COVID-19 Е.С. Овсянников и соавторы (2021) отмечают возраст, сопутствующую сердечно-сосудистую патологию и хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), которые приводят к повышенной восприимчивости к вирусной инфекции и нарушениям функции органов дыхания [21]. Длительность стационарного лечения чаще всего бывает обусловлена не присоединением СПМ и (или) СП, а особенностями течения пневмонии, вызванной SARS-CoV-2 [12, 22].

В последней версии рекомендаций по диагностике и лечению COVID-19 нет информации по данным осложнениям [4], что послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - изучение особенностей спонтанного пневмо- медиастинума и спонтанного пневмоторакса у больных вирусной пневмонией, вызванной SARS-CoV-2.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением с января 2021 г. по январь 2022 г. находились 24 пациента в возрасте от 30 до 70 лет с осложненным течением вирусной пневмонии COVID-19, из них СПМ наблюдался у 10, СП - у 12, и оба осложнения - у двух пациентов. Умерло четыре человека, из них у двух пациентов пневмония осложнилась СПМ, у одного - СП и у одного - сочетанием СПМ и СП. У 16/24 пациентов вирус был идентифицирован, у остальных - диагноз вирусной пневмонии COVID-19 установлен клинически. СПМ и СП подтверждены ультразвуковым и рентгенологическими методами.

Критериями включения в исследование явились добровольное информированное согласие пациентов, наличие вирусной пневмонии, подтвержденное SARS-CoV-2 или клинически, осложненной СПМ и СП, отсутствие злокачественных новообразований и туберкулеза в анамнезе. Степень распространенности и активности воспаления оценивали по данным МСКТ органов грудной клетки с использованием трехмерного анализа изображений в MPR и VRT реконструкциях с применением программы Thoracic VCAR и (или) стандартной рентгенографии, показателям общего и биохимического анализа крови, в том числе определяли содержание С-реактивного белка (СРБ), ферритина и прокальцитонина в плазме крови. Лечение больных вирусной пневмонией проводили согласно действующим методическим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации по ТОУГО-19.

Статистическую обработку цифрового материала проводили с использованием программы BioStat Pro 6.2.0.0 (AnalystSoft Inc., США). Количественные данные представлены в виде M ± 5. При нормальном распределении данных оценку проводили с помощью 1-критерия, при асимметричном распределении признака - с помощью U-теста Манна - Уитни. Различия показателей считали достоверными при р < 0,05.Результаты и их обсуждение

Возраст пациентов в среднем составлял (51,7 ± 11,5 года), из них 10 (41,7 %) пациентов были мужского и 14 (58,3 %) человек - женского пола. Для оценки влияния осложнений на течение заболевания выделено три группы пациентов: группу 1 составили 8 пациентов со СПМ, группу 2 - 11 человек со СП и группу 3 - 4 умерших больных с указанными осложнениями пневмонии (табл. 1).

Таблица 1

Клинико-лабораторные и инструментальные показатели при госпитализации у больных COVID-19 со СПМ и СП, M ± 5

Примечание. *- Разность показателей между группами 1 и 2 и между группами 1 и 3 больных достоверна (р < 0,05); ^л - Разность показателей между группами 2 и 3 больных достоверна (р < 0,05).

Следует отметить, что в группе 3 пациентов возраст был достоверно выше на 37,7 %, по сравнению с больными групп 1 и 2 и в среднем составлял 71,2 ± 4,3 года. Сроки госпитализации от начала заболевания по разным причинам у выживших составляли 6,3 ± 1,5 сут, в группе 3 пациентов - 3,3 ± 1,1 сут. По протоколу NEWS степень тяжести пациентов группы 3 достоверно превышала уровень таковой у выживших на 47,2 %. Из фоновых и сопутствующих заболеваний сахарный диабет 2-го типа был у двух пациентов группы 1, у четырех пациентов группы 2 и у трех пациентов группы 3. Предшествующие ХОБЛ и бронхиальная астма наблюдались у двух больных в группе 1, у четырех - в группе 2 и у трех пациентов - в группе 3. Ожирение I и II степени зафиксировано соответственно у трех пациентов в группе 1, у двух - в группе 2 и у трех пациентов - в группе 3. Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца (ИБС) имелась у четырех человек в группе 1, у трех - в группе 2 и у трех пациентов - в группе 3.

Больные с уровнем SpO2 ниже 92 % во всех группах получали увлажненный кислород через носовые катетеры. При неэффективности оксигенотерапии данным способом два пациента из группы 2 и четыре пациента из группы 3 были переведены на высокопоточную оксигенацию аппаратом ИВЛ через лицевую маску в режиме High Flow, и все пациенты из группы 3 при прогрессивном снижении показателей SpO2 были интубированы с переводом на ИВЛ в режиме SIMV(P) + PSV.

Объем поражения легочной ткани, зафиксированный при госпитализации у пациентов группы 3, был достоверно выше на 31,5 %; нами отмечено дальнейшее неуклонное прогрессирование данного показателя в этой же группе. Существенного повышения величины этого показателя в процессе лечения у пациентов групп 1 и 2 нами не отмечено. Количество лейкоцитов у пациентов всех групп было повышено, что, видимо, связано с присоединением бактериальной инфекции; показатели активности воспалительного процесса (уровни СРБ, ферритина и прокальцитонина) были достоверно выше у пациентов группы 3. Уровни D-димера в группах 2 и 3 в основном превышали верхний уровень референсных значений, несмотря на то, что больные на амбулаторном этапе получали оральные антикоагулянты.

СПМ осложнял течение вирусной пневмонии в сроки от 6 до 42 сут (медиана = 19,9 сут.) от начала заболевания, при этом он только у двух пациентов группы 1 развился на фоне умеренного возрастания объема поражения легочной ткани, и у шести пациентов - на фоне завершения активного воспаления и развития фиброзных изменений в легких. Чресшейное дренирование средостения при напряженном СПМ было выполнено при нарастании объема подкожной эмфиземы только одному пациенту из группы 1. Во всех остальных случаях СПМ у пациентов группы 1 был незначительным, разрешался самостоятельно в сроки от 5 до 10 сут.

Для иллюстрации приводим пример из истории болезни.

Клинический пример

Больная Л., 61 год, считает себя больной с 27.10.2021, когда появились повышение температуры тела до 38 °С, сухой кашель, затем присоединились нарушения обоняния и вкуса. Привита Гам-КОВИД-ВАК с ревакцинацией 6 августа 2021 г. В анамнезе сахарный диабет 2-го типа, ИБС, оперирована в 2012 г. - эндокардиальное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и радиочастотная абляция (РЧА) медленных путей атриовентрикулярного (АВ)-соединения по поводу АВ-узловой тахикардии, в 2019 г. выполнена правосторонняя венэктомия по поводу варикозной болезни. С 01.11.2021 находилась на лечении в ГБУЗ РМ "Комсомольская ЦРБ". В мазке из носа, зева от 01.11.2021 обнаружен РНК SARS-CoV-2; 06.11.2021 ей была выполнена рентгенография органов грудной клетки, была выявлена двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония. В анализе крови: лейкоциты - 3,0 * 10⁹/л, скорость оседания эритроцитов - 15 мм/ч, глюкоза - 7,4 ммоль/л, СРБ - 6 мг/л. Из-за ухудшения состояния: падение сатурации до 90 % на атмосферном воздухе и нарастания одышки на увлажненном кислороде, - 06.11.2021 была переведена в ГБУЗ РМ "Республиканская клиническая больница № 4".

При поступлении проведена оценка тяжести состояния по протоколу NEWS - 8 баллов. Индекс массы тела (ИМТ) 28 кг/м ². Частота дыхательных движений - 23 уд/мин, пульс - 120 уд/мин, артериальное давление АД - 130/80 мм рт.ст. В легких выслушивалось жесткое дыхание, по нижним легочным полям - ослабленное, хрипы не выслушивались. Уровень SpO₂ при госпитализации - 89 %, на инсуффляции увлажненным кислородом - 96 %. Уровни СРБ - 13,8 мг/л, прокальцитонина - 0,120 нг/мл, ферритина - 206 нг/мл.

При МСКТ от 06.11.2021 в обоих легких обнаружены уплотнения легочной ткани по типу "матового стекла" с переходом в консолидацию с неровными нечеткими контурами сливного характера на фоне ретикулярных изменений (правое легкое - 56 %, левое - 48 %). В средостении, плевральных полостях патологии не выявлено, дорзальная плевра утолщена. На ЭКГ от 06.11.2021: синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 106 уд/мин. Отклонение электрической оси сердца влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. Изменения в миокарде левого желудочка в виде отрицательных зубцов Т (макс. до 2 мм с V₂ до V₄, изоэлектрические (aVL), низкоамплитудные в I, II, III, aVF и V5-6.

Установлен диагноз "Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован, тяжелое течение. Внегоспитальная двусторонняя полисег- ментарная пневмония тяжелой степени. КТ-3. Объем поражения легочной ткани 56 %. ДН 2 ст. Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Состояние после эндокардиального ЭФИ и РЧА медленных путей АВ-соединения по поводу АВ-узловой тахикардии от 2012 г. ХСН I ст. II ФК. Сахарный диабет 2-го типа средней степени тяжести. Хронический бескаменный холецистит. Хронический двусторонний пиелонефрит".

В процессе лечения с использованием оксигенотерапии через назальный катетер уровень SpO₂ находился в пределах от 89 до 99 %. 15.11.2021 отмечена положительная динамика по электрокардиограмме. Уровень глюкозы крови при определении гликемического профиля до 17.11.2022 повышался до 19 ммоль/л, далее отмечено снижение его уровня до 7,5 ммоль/л. Лечение получала в соответствии с временными методическими рекомендациями по лечению COVID-19.

24.11.2021 вечером зафиксирован подъем температуры тела до 38 °С (следует отметить, что на протяжении всего периода стационарного лечения кратковременный подъем температуры тела до 37 °С был отмечен еще лишь однократно вечером 10.11.2021, все остальные дни температура тела не превышала 36,5 °С). При аускультации легких в положении на левом боку появилась синхронная с сердцебиением крепитация (симптом Хаммана). Подкожной эмфиземы на шее и грудной клетке не было обнаружено. При ультразвуковом исследовании легких, плевральных полостей выявлены выраженные интерстициальные изменения в задних сегментах обоих легких и незначительные - в передне-верхнем сегменте правого легкого и в передних и нижне-боковых сегментах левого легкого.

При МСКТ контроле от 25.11.2021 отмечено снижение объема поражения легочной ткани до 20 % в обоих легких. В средостении зафиксировано наличие пневмомедиастинума: средостение умеренно расширено, в передневерхнем и среднем этажах обнаружены пузырьки воздуха. В мягких тканях грудной стенки воздух не обнаружен (рис. 1).

Рис. 1. МСКТ органов грудной клетки (аксиальный срез, легочное окно) больной Л. от 25.11.2021. Двусторонняя полисегментарная пневмония с начальными признаками пневмофиброза. Пневмомедиастинум обозначен стрелками

При физикальном и лабораторном обследовании никаких других изменений в связи с появлением СПМ не обнаружено. Содержание лейкоцитов периферической крови к 24.11.2021 повысилось с 3,0 * 10⁹/л до 16,9 * 10⁹/л, уровень прокальцитонина снизился с 0,120 до 0,023 нг/мл, ферритина - с 206 до 138,4 нг/мл и СРБ - с 13,8 до 0,3 мг/л. К лечению добавлен ципро- флоксацин 200 мг внутривенно капельно 2 раза в день. На контрольной МСКТ органов грудной клетки от 02.12.2021 установлена картина двусторонней полисегментарной пневмонии с частично сформировавшимся пневмофиброзом. Признаки пневмомедиастинума отсутствуют (рис. 2). Пациентка выписана на амбулаторное лечение 13.12.2021. Таким образом, СПМ у пациентки наступил на 28-е сут от начала первых признаков болезни и на 18-е сут после госпитализации; больная Л. находилась на стационарном лечении 43 койко-дня.

Рис. 2. МСКТ органов грудной клетки (аксиальный срез, легочное окно) больной Л. от 02.12.2021. Двусторонняя полисегментарная пневмония с частично сформировавшимся пневмофиброзом. Воздуха в средостении нет

Появлению СПМ из объективных критериев изменения состояния предшествовало лишь однократное повышение температуры тела до 38 °С только у пациентки Л. Симптом Хаммана выслушивался при аускультации только у 5 из 8 пациентов группы 1. В группе 3 больных наступлению СПМ во всех случаях предшествовало прогрессивное ухудшение общего состояния с нарастанием активности воспаления и объема поражения легочной ткани. Один пациент умер на 15-е сут после развития ненапряженного СПМ, а второй - на следующий день после чресшейного дренирования средостения; оба пациента находились на инвазивной ИВЛ.

СП развивался в сроки от 3 до 54 сут (медиана = 22,7 сут) от начала заболевания, при этом у двух пациентов группы 2 он произошел во время приступа кашля на фоне имеющихся буллезных изменений в легких (бронхиальная астма и ХОБЛ) соответственно на 3-и и 6-е сут от начала первых признаков вирусной пневмонии. В группе 3 у двух больных пневмоторакс развился соответственно на 5-е и 14-е сут от начала болезни, и у одного из них он сопровождался СПМ. Оба пациента до наступления хирургических осложнений находились на инвазивной ИВЛ.

При пункциях плевральной полости вакуум не создавался, в связи с чем всем пациентам со СП было выполнено дренирование плевральной полости с вакуум-аспирацией в прерывистом режиме с разрежением 0,1-0,2 атм. Следует отметить, что у 10 пациентов группы 2 СП был локальным напряженным, только у одного пациента он был субтотальным; средние сроки расправления легких в этой группе больных составили 2,8 ± 0,5 сут. Объем сброса воздуха по бронхоплевральным сообщениям в основном был незначительным, лишь у одного пациента возникла необходимость повторного дренирования плевральной полости. В данном наблюдении СП осложнился развитием острой левосторонней эмпиемы плевры, которая ликвидирована консервативным способом. Еще у одного пациента после СП наблюдался экссудативный плеврит, который был устранен пункционным методом.

Сроки развития хирургических осложнений от начала заболевания в группах выживших больных составляли 21,2 ± 4,6, в группе 3 - 10,3 ± 1,8 сут, что позволяет сделать заключение о том, что в большинстве случаев СПМ и СП у пациентов в группах 1 и 2 развились уже на фоне затухания активности воспалительного процесса в легких и формирования в них фиброзных изменений. В группе умерших больных осложнения возникли в разгар вирусной пневмонии и способствовали развитию летальных исходов.

Мы солидарны с рекомендациями А.В. Михеева и соавторов (2021) и Е.П. Павликовой и соавторов (2021) в том, что при СП показано только закрытое дренирование плевральной полости с последующей активной аспирацией воздуха, а при напряженном СПМ - чресшейное дренирование средостения [22, 23]. О возможности радикального хирургического лечения СП у пациентов с COVID-19, общее состояние которых позволяет ее выполнить, сообщают A. C. Agrafiotis, P. Rummens, I. Lardinois (2021) [20]. A. Aiolfi et al. (2020) при стойком СП, наступившем после ИВЛ, выполнили у двух пациентов резекции блебов и плеврэктомию с помощью торакоскопии и рекомендуют при неэффективности длительного дренирования плевральной полости и при рецидивирующем пневмотораксе у пациентов в группах высокого риска (пожилые лица) выполнять оперативное лечение [11].

Мы считаем, что выполнение радикальных операций при СП на фоне нарастания активности воспалительного процесса и прогрессирующего увеличения объема пораженной легочной ткани, особенно у пожилых с фоновыми и сопутствующими заболеваниями, а также из-за необходимости выключения легкого на стороне выполнения эндовидеохирургической операции, является неоправданным риском. При длительно сохраняющемся бронхоплевральном сообщении и стабильном состоянии пациента возможным альтернативным способом расправления легкого, предупреждения развития эмпиемы плевры и формирования стойкого бронхо-плеврального свища, на наш взгляд, могло бы быть применение одного из вариантов окклюзии соответствующего бронха с активной аспирацией воздуха из плевральной полости, однако данное предложение нуждается в дополнительном изучении.

Заключение

СПМ (ненапряженный) в дебюте выявлялся только с помощью мультиспиральной компьютерной томографии, не приводил к ухудшению состояния пациентов и в абсолютном большинстве случаев был устранен консервативными методами. СП в дебюте устанавливался с помощью физикальных методов, его влияние на течение болезни и исходы зависело от степени поджатия легкого и стойкости бронхоплеврального сообщения. СП разрешался с помощью дренирования плевральной полости с подключением прерывистой вакуум-аспирации. Причинами летальных исходов являлось повышение активности воспалительного процесса и прогрессирование объема пораженной легочной ткани у пожилых пациентов с наличием фоновых и сопутствующих заболеваний. СПМ и СП данной группе больных наступали на фоне инвазивной ИВЛ и способствовали развитию летального исхода.

Список литературы

1. Arellano G., Constantino J. M., Reyes J. M. [et al.]. Spontaneous pneumomediastinum. A review with an illustrative case report // Acta Medica Grupo Angeles. 2017. Vol. 15, № 4. P. 287-295. URL: https://www.researchgate.net/publication/328093530

2. Manna S., Maron S.Z., Cedillo M. A. [et al.]. Spontaneous subcutaneous emphysema and pneumomediastinum in non-intubated patients with COVID-19 // Clinical imaging. 2020. Vol. 67. Р. 207-213. https://doi.org/m.mi6/j.clinimag.2020.08.013

3. Полянцев А.А., Панин С.И., Котрунов В.В. Пневмомедиастинум у больных с коронавирусной инфекцией (COVID-19) // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021. № 5. С. 20-24.

4. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 15 (22.02.2022). М., 2022. 234 с.

5. Xu Z., Shi L., Wang Y. [et al.]. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome // Lancet Respir. Med. 2020. Vol. 8, iss. 4. P. 420422. URL: https//doi.org/10/1016/S2213-2600(20)30076-X

6. Macklin C. C. Transport of air along sheaths of pulmonic blood vessels from alveoli to mediastinum: Clinical implication // Arch. Int. Med. 1939. Vol. 64. Р. 913-926.

7. Романов М.Д., Киреева Е.М., Левина Т.М. Особенности диагностики спонтанной эмфиземы средостения // Туберкулез и болезни легких. 2021. Т. 99, № 6. С. 49-53. URL: http://doi.org/10.21292/2075-1230-2021-99-6-49-53

8. Hazariwala V., Hadid H., Kirsch D. [et al.]. Spontaneous pneumomediastinum, pneumopericardium, pneumothorax and subcutaneous emphysema in patients with COVID- 19 pneumonia, a case report // J. Cardioth. Surg. 2020. Vol. 15, № 1. P. 301. doi:10.1186/s13019-020-01308-7.

9. Sun R., Liu H., Wang X. Mediastinal emphysema, giant bulla, and pneumothorax developed during the course of COVID-19 pneumonia // Korean J. Radiol. 2020. Vol. 21, № 5. P. 541-544. doi: 10.3348/kjr.2020.0180

10. Brogna B., Bignardi E., Salvatore P. [et al.]. Unusual presentations of COVID-19 pneumonia on CT scans with spontaneous pneumomediastinum and loculated pneumothorax: A report of two cases and a review of the literature // Heart Lung. 2020. Vol. 49, № 6. Р. 864-868. doi:10.1016/j.hrtlng.2020.06.005

11. Aiolfi A., Biraghi T., Montisci A. [et al.]. Management of persistent pneumothorax with thoracoscopy and bleb resection in COVID-19 patients // Ann. Thorac. Surg. 2020. Vol. 110, № 5. Р. 413-415. doi:10.1016/j.athoracsur.2020.04.011

12. Lopez Vega J. M., Parra Gordo M. L., Diez Tascon A. [et al.]. Pneumomediastinum and spontaneous pneumothorax as an extrapulmonary complication of COVID-19 disease // Emerg. Radiol. 2020. Vol. 27, № 6. Р. 727-730. doi:10.1007/s10140-020-01806-0

13. Mohammadi A., Boroofeh B., Mohebbi A. [et al.]. Expanding spontaneous pneumothorax in COVID-19 pneumonia: Case report and review of literature // J. Cardiovasc. Thorac. Res. 2021. Vol. 13, № 3. Р. 258-262. doi:10.34172/jcvtr.2021.16

14. Aydin S., Oz G., Dumanli A. [et al.]. A case of spontaneous pneumothorax in COVID- 19 pneumonia // Surg. Res. 2020. Vol 3, № 2. Р. 96-101. doi:10.26502/jsr.10020060

15. Martinelli A. W., Ingle T., Newman J. [et al.]. COVID-19 and pneumothorax: a multicentre retrospective case series // Eur. Respir. J. 2020. Vol. 56. Р. 2002697. URL: https://doi.org/10.1183/13993003.02697-2020

16. Янушевич О.О., Левченко О.В., Семенякин И.В. [и др.]. Спонтанный пневмомедиастинум у пациентов с COVID-19-пневмонией // Терапия. 2021. Т. 3, № 9. С. 95-103. URL: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.202L9.95-103

17. Лестева Н.А., Адиева Е.В., Лесина С.С. [и др.]. Пневмомедиастинум на фоне коронавирусной пневмонии. Клинические наблюдения // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2021. Т. 18, № 3. С. 23-29. doi:10.21292/2078-5658-2021-18-3-23- 29

18. Sahagun J., Chopra A., David A.G. [et al.]. Secondary Spontaneous Pneumothorax in a COVID-19 Recovered Patient // Cureus. 2021. Vol. 13, № 7. Р. e16415. doi:10.7759/cureus.16415

19. Yamaya T., Baba T., Hagiwara E. [et al.]. Pneumothorax in a COVID-19 Pneumonia Patient without Underlying Risk Factors // Intern. Med. 2020. Vol. 59, № 22. Р. 29212925. doi:10.2169/internalmedicine.5731-20

20. Agrafiotis A. C., Rummens P., Lardinois I. Pneumothorax in otherwise healthy non- intubated patients suffering from COVID-19 pneumonia: a systematic review // J. Thorac. Dis. 2021. Vol. 13, № 7. Р. 4519-4529. doi:10.21037/jtd-21-208

21. Овсянников Е.С., Авдеев С.Н., Будневский А.В. [и др.]. COVID-19 и хроническая обструктивная болезнь легких: известное о неизвестном // Туберкулез и болезни легких. 2021. Т. 99, № 2. С. 6-15. URL: http://doi.org/10.21292/2075-1230- 2021-99-2-6-15

22. Михеев А.В., Афтаева Е.В., Казакова С.С. [и др.]. Спонтанный пневмоторакс как осложнение поражения легких при COVID-19 // Туберкулез и болезни легких. 2021. Т. 99, № 3. С. 18-22. URL: http://doi.org/10.21292/2075-1230-2021-99-3-18-22

23. Павликова Е.П., Агапов М.А., Малахов П.С. [и др.]. Эмфизема средостения - специфическое осложнение COVID-19 (клиническое наблюдение) // Общая реаниматология. 2021. Т. 17, № 2. С. 4-15. URL: https://doi.org/10.15360/1813-9779- 2021-2-4-15

24. References

25. Arellano G., Constantino J.M., Reyes J.M. [et al.]. Spontaneous pneumomediastinum. A review with an illustrative case report. Acta Medica Grupo Angeles. 2017;15(4):287- 295. Available at: https://www.researchgate.net/publication/328093530

26. Manna S., Maron S.Z., Cedillo M.A. [et al.]. Spontaneous subcutaneous emphysema and pneumomediastinum in non-intubated patients with COVID-19. Clinical imaging. 2020;67:207-213. https://doi.org/10.1016/j.clinimag.2020.08.013

27. Polyantsev A.A., Panin S.I., Kotrunov V.V. Pneumomediastinum in patients with coro- navirus infection (COVID-19). Khirurgiya. Zhurnal im. N. I. Pirogova = Surgery. Journal named after N. I. Pirogov. 2021;(5):20-24. (In Russ.)

28. Vremennye metodicheskie rekomendatsii. Profilaktika, diagnostika i lechenie novoy koronavirusnoy infektsii (COVID-19). Versiya 15 (22.02.2022) = Temporary guidelines. Prevention, diagnosis and treatment of a new coronavirus infection (COVID-19). Version 15 (February 22, 2022). Moscow, 2022:234. (In Russ.)

29. Xu Z., Shi L., Wang Y. [et al.]. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir. Med. 2020;8(4):420-422. Available at: https//doi.org/10/1016/S2213-2600(20)30076-X

30. Macklin C.C. Transport of air along sheaths of pulmonic blood vessels from alveoli to mediastinum: Clinical implication. Arch. Int. Med. 1939;64:913-926.

31. Romanov M.D., Kireeva E.M., Levina T.M. Features of the diagnosis of spontaneous mediastinal emphysema. Tuberkulez i bolezni legkikh = Tuberculosis and lung disease. 2021;99(6):49-53. (In Russ.). Available at: http://doi.org/10.21292/2075-1230-2021- 99-6-49-53

32. Hazariwala V., Hadid H., Kirsch D. [et al.]. Spontaneous pneumomediastinum, pneumopericardium, pneumothorax and subcutaneous emphysema in patients with COVID- 19 pneumonia, a case report. J. Cardioth. Surg. 2020;15(1):301. doi:10.1186/s13019- 020-01308-7.

33. Sun R., Liu H., Wang X. Mediastinal emphysema, giant bulla, and pneumothorax developed during the course of COVID-19 pneumonia. Korean J. Radiol. 2020;21(5):541-544. doi: 10.3348/kjr.2020.0180

34. Brogna B., Bignardi E., Salvatore P. [et al.]. Unusual presentations of COVID-19 pneumonia on CT scans with spontaneous pneumomediastinum and loculated pneumothorax: A report of two cases and a review of the literature. Heart Lung. 2020;49(6):864-868. doi:10.1016/j.hrtlng.2020.06.005

35. Aiolfi A., Biraghi T., Montisci A. [et al.]. Management of persistent pneumothorax with thoracoscopy and bleb resection in COVID-19 patients. Ann. Thorac. Surg. 2020;110(5):413-415. doi:10.1016/j.athoracsur.2020.04.011

36. Lopez Vega J.M., Parra Gordo M.L., Diez Tascon A. [et al.]. Pneumomediastinum and spontaneous pneumothorax as an extrapulmonary complication of COVID-19 disease. Emerg. Radiol. 2020;27(6):727-730. doi:m.m07/s10140-020-01806-0

37. Mohammadi A., Boroofeh B., Mohebbi A. [et al.]. Expanding spontaneous pneumothorax in COVID-19 pneumonia: Case report and review of literature. J. Cardiovasc. Thorac. Res. 2021;13(3):258-262. doi:10.34172/jcvtr.2021.16

38. Aydin S., Oz G., Dumanli A. [et al.]. A case of spontaneous pneumothorax in COVID- 19 pneumonia. Surg. Res. 2020;3(2):96-101. doi:10.26502/jsr.10020060

39. Martinelli A.W., Ingle T., Newman J. [et al.]. COVID-19 and pneumothorax: a multicentre retrospective case series. Eur. Respir. J. 2020;56:2002697. Available at: https://doi.org/10.1183/13993003.02697-2020

40. Yanushevich O.O., Levchenko O.V., Semenyakin I.V. [et al.]. Spontaneous pneumomediastinum in patients with COVID-19 pneumonia. Terapiya = Therapy. 2021;3(9):95-103. (In Russ.). Available at: https://dx.doi.org/10.18565/therapy. 2021.9.95-103

41. Lesteva N.A., Adieva E.V., Lesina S.S. [et al.]. Pneumomediastinum against the background of coronavirus pneumonia. Clinical observations. Vestnik anesteziologii i reani- matologii = Bulletin of anesthesiology and intensive care medicine. 2021;18(3):23-29. (In Russ.). doi:10.21292/2078-5658-2021-18-3-23-29

42. Sahagun J., Chopra A., David A.G. [et al.]. Secondary Spontaneous Pneumothorax in a COVID-19 Recovered Patient. Cureus. 2021;13(7):e16415. doi:10.7759/cureus.16415

43. Yamaya T., Baba T., Hagiwara E. [et al.]. Pneumothorax in a COVID-19 Pneumonia Patient without Underlying Risk Factors. Intern. Med. 2020;59(22):2921-2925. doi:10.2169/internalmedicine.5731-20

44. Agrafiotis A.C., Rummens P., Lardinois I. Pneumothorax in otherwise healthy non- intubated patients suffering from COVID-19 pneumonia: a systematic review. J. Thorac. Dis. 2021;13(7):4519-4529. doi:10.21037/jtd-21-208

45. Ovsyannikov E.S., Avdeev S.N., Budnevskiy A.V. [et al.]. COVID-19 and chronic obstructive pulmonary disease: the known about the unknown. Tuberkulez i bolezni leg- kikh = Tuberculosis and lung disease. 2021;99(2):6-15. (In Russ.). Available at: http://doi.org/10.21292/2075-1230-2021-99-2-6-15

46. Mikheev A.V., Aftaeva E.V., Kazakova S.S. [et al.]. Spontaneous pneumothorax as a complication of lung injury in COVID-19. Tuberkulez i bolezni legkikh = Tuberculosis and lung disease. 2021;99(3):18-22. (In Russ.). Available at: http://doi.org/10.21292/ 2075-1230-2021-99-3-18-22

47. Pavlikova E.P., Agapov M.A., Malakhov P.S. [et al.]. Mediastinal emphysema - a specific complication of COVID-19 (clinical observation). Obshchaya re-animatologiya = General intensive care medicine. 2021;17(2):4-15. (In Russ.). Available at: https://doi.org/10.15360/1813-9779-2021-2-4-15

Размещено на Allbest.ru