Эссенциальная артериальная гипертензия II стадия

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России)

Кафедра факультетской терапии

История болезни

Заведующий кафедрой:

профессор, д.м.н. Щварц Юрий Григорьевич

Преподаватель:

к.м.н., Вялова Марина Олеговна

Выполнила: студентка 4 курса 33 группы

Лечебного факультета: Заровная Алёна Николаевна

Саратов 2022

Больной: Я.М.И.

Основное заболевание: Эссенциальная артериальная гипертензия II стадия. Степень АГ 2. Риск 3. Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.

Осложнения: нет

Фоновое заболевание: нет

Сопутствующее заболевание: нет

Паспортная часть

Ф.И.О: Я.М.И.

Возраст: 46 лет

Дата рождения: 10.10.1976

Пол: женский

Домашний адрес: г. Саратов

Место работы: учитель

Кем направлена - поликлиника Госпитализирована - в плановом порядке

Дата поступления в стационар: 06.02.2023 г.

Дата курации: 10.02.2023 г.

Жалобы

На головные боли в затылочной, теменной, лобной области, давящего характера, периодические, возникающие при волнении, физической нагрузке. На тяжесть в височном и лобном отделе головы, возникающую в вечернее время и при волнении. На периодические головокружения, сопровождающиеся нарушением зрения в виде пелены и мелькания «мушек» перед глазами, шумом в ушах.

Отмечала наряду с головной болью и повышение артериального давления до 160 и 110 мм.рт.cт при нормальном давлении 90 и 60 мм.рт.ст. Также больную беспокоили одышка , резко усиливающаяся при минимальной физической нагрузке, ощущение тяжести в грудной клетке, непродуктивный приступообразный кашель c выделением густой мокроты, вплоть до рвотных позывов.

Анамнез заболевания

Со слов пациентки считает себя больной в течение нескольких лет: когда впервые появились головокружения, стало повышаться АД. За последний год состояние значительно ухудшилось - появился постоянный, ничем не купируемый, шум в голове, интенсивные головокружения, шаткость при ходьбе и перемене положения тела, резко выраженная общая слабость, участились случаи повышения АД.

Также на фоне хронического бронхита отмечала сухой кашель, усиливающийся при стрессе, вплоть до рвотных позывов,с небольшим выделением мокроты, которая выделялась в основном в утреннее время.

Анамнез жизни

Родилась в городе Саратов, в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Замужем, 3 детей. Работает. В детстве болела простудными заболеваниями, ангиной, ветряной оспой. СПИД, туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты у себя и родственников отрицает.

Мать больной страдает АГ, сахарным диабетом.

Вредные привычки: Не курит, алкоголь не употребляет.

Травм не было.

Операций не проводилось

Аллергологический анамнез не отягощен.

Хронические заболевания: хронический необструктивный бронхит 1 стадии

Гемо- и плазмотрансфузий не проводилось.

Последние полгода за пределы Саратовской области не выезжала, в контакте с инфекционными больными не состояла.

Общее заключение по данным анамнеза

В период предболезни имеет место наследственный фактор ( мать больной страдает артериальной гипертонией),а так же частые переутомления и стресс. дыхание мозговой метаболизм микроциркуляция

Разгар заболевания начинается с 2022 года, когда у больного стали появляться ничем не спровоцированные приступы головокружение и повышенное артериального давление. До настоящего времени больную беспокоит повышенное артериальное давление, головные боли и головокружение.

Условия работы с детьми могли послужить стрессовым фактором, провоцирующим развитие кашля и поднятия АД.

Status praesens

На момент осмотра состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция нормостенического типа. Кожный покров бледно-розового цвета. Кожа чистая, теплая, умеренной влажности. Отёков нет. Эластичность и тургор тканей в норме. Ломкости, исчерченности ногтей, не выявлено. Волосы без патологических изменений. Видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, место наибольшего отложения - абдоминальная область. Доступные пальпации лимфатические узлы безболезненные, плотноэластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями. Мышцы всех групп развиты равномерно, соответственно возрасту и полу. Тонус и сила мышц сохранена. Болезненности при пальпации и уплотнений в мышцах нет. Форма костей черепа, конечностей правильная. Искривлений позвоночника нет. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома “барабанных палочек” не обнаружено. Суставы правильной конфигурации. Припухлость над суставами отсутствует. Кожа над ними не изменена. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Движения в суставах активные, свободные, без хруста. Реакция зрачков на свет живая, равномерная. Состояние слизистой оболочки полости рта в норме, пигментация, кровоизлияния не наблюдаются.

Система органов дыхания

Грудная клетка симметричная, нижняя апертура развернута. Надключичные и подключичные ямки симметричные, сглажены. Межрёберные промежутки контурируются, эластичные, безболезненные.

Дыхание поверхностное, ритмичное, с участием вспомогательной мускулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено. Частота дыхательных движений - 26 в минуту.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание усилено, в большей степени справа.

При топографической перкуссии:

При сравнительной перкуссии над верхними отделами лёгких определяется равномерное притупление, над нижними отделами легких - коробочный звук. При аускультации: определяется жесткое дыхание, в нижних отделах - ослабленное. Побочных дыхательных шумов нет.

При топографической перкуссии:

Верхние границы легких:

Нижние границы легких:

Заключение: имеются отклонения от нормы

Сердечно-сосудистая система

Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий визуально не наблюдается. Набухание шейных вен в фазы вдоха и выдоха. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в V межреберье на 1.5 см кнаружи от l.medioclavicularis, площадью 1 см, средней силы. В области верхушки сердца пальпируется диастолическое дрожание ("кошачье мурлыканье"). Сердечный толчок не пальпируется. В эпигастральной области определяется пульсация.

Патологической пульсации периферических сосудов нет.

Частота сердечных сокращений - 120 в минуту.

Пульс 108 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 12 пульсовых волн в минуту. Характер пульса: нессиметричный (Pulsus differens), в правой лучевой артерии удовлетворительного наполнения и напряжения, в левой - слабого наполнения. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Границы относительной сердечной тупости:

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум, хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Заключение: по данным физикального обследования можно предположить наличие сердечно-сосудистой патологии, такой как артериальная гипертония.

Система органов пищеварения

Губы розовые, умеренно влажные, высыпаний, изъявлений, трещин нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, чистая; кровоизлияний, изъязвлений нет. Язык розовый, влажный, чистый, сосочки выражены удовлетворительно; трещин, отпечатков зубов по краям, дрожания и девиации высунутого языка нет. Десны розовые, не разрыхленные, язв и кровоточивости нет. Слизистая глотки розовая. Миндалины не выступают из-за небных дужек.

Глотание свободное, безболезненное.

При осмотре живот обычной формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Западений, выпячиваний, видимой перистальтики нет, вены стенки живота нерасширены. Грыж нет. Кожа живота чистая, стрий нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота, пупочной, паховых грыж нет. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову Стражеско в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка: умеренно плотная, безболезненная, подвижная, диаметром 2 см., с ровной, гладкой поверхностью, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: умеренно плотная, подвижная, безболезненная, диаметром около 3 см., с ровной, гладкой поверхностью, не урчит. В правой боковой области пальпируется восходящая ободочная кишка диаметром 2 см., безболезненная, умеренно плотной консистенции, подвижная с ровной, гладкой поверхностью, не урчит. В левой боковой области пальпируется нисходящая ободочная кишка диаметром 2 см., безболезненная, умеренно плотной консистенции, подвижная с ровной, гладкой поверхностью, не урчит.

Методом аускультофрикции нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка. На 2 см. ниже найденной границы желудка пальпируется поперечная ободочная кишка: мягкой консистенции, безболезненная, подвижная, гладкая, диаметром 2 см., не урчит. Большая кривизна желудка при пальпации определяется в виде округлого валика, ровная, гладкая, безболезненная. Привратник не пальпируется. При перкуссии передней брюшной стенки звук тимпанический. Притупления в отлогих частях живота нет. Симптом Менделя отрицательный. Симптом флюктуации отрицательный. При аускультации живота выслушивается перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Стул оформленный, обычного цвета, регулярный. Акт дефекации безболезненный.

При осмотре область печени без изменений. Видимого увеличения печени и желчного пузыря нет. Пульсации печени нет.

Нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, при пальпации безболезненный, ровный, мягкий.

Область селезенки визуально не изменена. Селезенка пальпаторно не определяется.

Заключение: патологических изменений нет.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничная область без изменений. Выпячивания и болезненности при поколачивании над лобком нет. При глубокой скользящей бимануальной пальпации почки в положении лежа, стоя не пальпируются.

Болезненность при пальпации верхних, нижних мочеточниковых точек не выявлена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. При перкуссии в проекции мочевого пузыря звук тимпанический. Мочеиспускание свободное 4-5 раз в сутки, безболезненное.

Дневной диурез преобладает над ночным. Моча соломенно-желтого цвета.

Заключение: патологических изменений нет.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное. Больная контактен, эмоционально устойчива, правильно ориентирована в месте, времени и собственной личности. Память сохранена. Интеллект соответствует полученному образованию и социальной среде. Менингеальных знаков нет. Физиологические рефлексы сохранены, патологические не выявлены. Болевая, температурная, тактильная чувствительность сохранены. Зрение, слух, обоняние не нарушены. Зрачки правильной формы, симметричные. Реакция зрачков на свет живая, равномерная. Сон глубокий.

Заключение: патологических изменений нет.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: Эссенциальная артериальная гипертензия II стадия. Степень АГ 2. Риск 3. Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.

Фоновое заболевание: -

Сопутствующее заболевание: -

Обоснование предварительного диагноза

План обследования

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Клинический диагноз (основной):

Эссенциальная артериальная гипертензия II стадия. Степень АГ 2.

Риск 3. Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.

Осложнения: нет

Сопутствующие: нет

Обоснование диагноза:

1. Факторы риска:

-Частые переутомления;

-Стрессовые ситуации (работа с детьми)

-Наследственная предрасположенность;

2.Этапы развития болезни:

В период предболезни имеет место наследственный фактор ( мать больной страдает артериальной гипертонией),а так же частые переутомления

Разгар заболевания начинается с 2022 года, когда у больной стали появляться ничем не спровоцированные приступы головокружение и повышенное артериального давление. До настоящего времени больную беспокоит повышенное артериальное давление, головные боли и головокружение.

План лечения

ЛЕЧЕНИЕ

План лечения

Размещено на Allbest.ru