Роль вагусных проб в купировании приступов предсердножелудочковой тахикардии в разных гендорных группах

Размещено на http://www.allbest.ru/

Роль вагусных проб в купировании приступов предсердножелудочковой тахикардии в разных гендорных группах

А.М. Куряева, Р.Е. Дементьева, Т.М. Шибаева, Ю.Н. Грачева

Аннотация

Актуальность и цели. Вагусные пробы - наиболее простой и безопасный метод купировании приступов тахикардии. Оценка купирующей способности и нежелательных проявлений стимуляции n. Vagus при приступах реципрокной атриовентрикулярной ортодромной тахикардии (ПРАВОТ) и пароксизмах реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии (ПРАВУТ) позволяет выбрать наиболее безопасный способ купировании тахикардии у пациентов разных гендерных групп. Цель исследования - провести оценку купирующей способности и безопасности вагусных методов, таких как проба Вальсальвы, стимуляция каротидной зоны по Чер- маку и Герингу, а также их комплексного применения при приступах ортодромной AV-тахикардии и приступах узловой AV-тахикардии в рамках сравнительного анализа у беременных и небеременных женщин с мужчинами. Материалы и методы. Основной объект анализа - женщины на различных сроках гестации: 30 - с ПРАВОТ, 34 - с ПРАВУТ без соматической патологии. В качестве контрольной группы отобраны мужчины и небеременные женщины без признаков ишемической болезни и патологии щитовидной железы: небеременные женщины, из них 32 - с ПРАВОТ, 36 - с ПРАВУТ, и две группы мужчин: группа 1 - 20 мужчин с ПРАВОТ, группа 2 - 36 мужчин с ПРАВУТ. В каждой группе выполнялась провокация электрофизиоло- гической стимуляцией для инициирования приступов узловой и ортодромной тахикардии и последующее купирование приступов вагусными пробами. Результаты. Купирующая способность пробы Вальсальвы выше, чем у стимулирования каротидной зоны, в то время как побочные проявления, наоборот, ниже. Эффективность любых вагусных проб снижается от первого триместра к третьему и зависит от дискретности атриовентрикулярного проведения (купирующая способность при раздражении блуждающего нерва имеет одинаково высокую эффективность при ортодромных и узловых тахикардиях с непрерывным типом атриовентрикулярного проведения и значительно снижается при прерывистом). В контрольных группах не обнаружено достоверной гендерной зависимости эффективности вагусных проб. Выводы. Гендерной зависимости в эффективности вагусных проб нет. Купирующая способность методов стимуляции n. Vagus снижается от первого триместра к третьему и зависит от дискретности атриовентрикулярного проведения.

Ключевые слова: вагусные пробы, проба Вальсальвы, стимуляция каротидной зоны, приступы ортодромной и узловой атриовентрикулярной тахикардии.

Abstract

The role of vagal tests in the relief of atrioventricular tachycardia attacks in differenat gender groups

A.M. Kuryaeva¹, R.E. Dement'eva², T.M. Shibaeva³, Yu.N. Gracheva

Background. Vagal tests are the simplest and safest method of relieving tachycardia attacks. Assessment of the cupping ability and undesirable manifestations of n. Vagus in attacks of reciprocal atrioventricular orthodromic tachycardia and paroxysms of reciprocal atrioventricular nodal tachycardia allows choosing the safest way to stop tachycardia in patients of different gender groups. The purpose of the study is to assess the cupping ability and safety of vagal methods, such as the Valsalva test, stimulation of the carotid zone by Cermak and Goering, as well as their complex application in cases of attacks of orthodromic AV tachycardia and attacks of nodal AV tachycardia in a comparison of pregnant/non-pregnant women with men. Materials and methods. The main object of the analysis is women at various gestation periods: 30 - from the attacks of reciprocal atrioventricular orthodromic tachycardia, 34 - from the paroxysms of reciprocal atrioventricular nodal tachycardia, without somatic pathology. As a control group, non-pregnant women and men without signs of coronary artery disease and thyroid pathology were selected: non-pregnant women, 32 of them from the attacks of reciprocal atrioventricular orthodromic tachycardia, 36 from the paroxysms of reciprocal atrioventricular nodal tachycardia, and two groups of men: 1^st group of 20 men from the attacks of reciprocal atrioventricular orthodromic tachycardia, 2^nd group - 36 men from the paroxysms of reciprocal atrioventricular nodal tachycardia. In each group, provocation by electrophysiological stimulation was performed to initiate attacks of nodular and orthodromic tachycardia, and subsequent relief of seizures by vagal tests. Results. The cupping ability of the Valsalva sample is higher than that of the stimulation of the carotid zone, while the side effects are on the contrary lower. The effectiveness of any vagal tests decreases from the first trimester to the third and depends on the discreteness of AV conduction (the cupping ability in case of vagus nerve irritation is equally effective in orthodromic and nodular tachycardia with continuous type of AV conduction and significantly decreases with intermittent). In the control groups, there was no significant gender dependence of the effectiveness of vagal samples. Conclusions. There is no gender dependence in the effectiveness of vagal tests. The cupping ability of n. Vagus stimulation methods decreases from the first trimester to the third and depends on the discreteness of atrioventricular conduction.

Keywords: vagal tests, Valsalva test, stimulation of the carotid zone, attacks of orthodromic and nodular AV tachycardia.

Введение

Реципрокные предсердножелудочковые тахикардии в подавляющем большинстве случаев носят спонтанный характер. Следует отметить, что данные приступы вызывают значительное беспокойство у пациентов даже в тех случаях, когда не зарегистрированы иные гемодинамические нарушения, но для их купирования не нужно знать точные механизм развития данной тахикардии [1, 2].

В подавляющем большинстве случаев купирование приступа атриовентрикулярной (АВ) тахикардии начинают с механического воздействия на блуждающий нерва (вагусные методы). Положительный эффект пробы возникает за счет моментального рефлекторного увеличения тонуса n. Vagus вследствие механической стимуляции его рецепторов при надавливании [2, 3].

Проба Вальсальвы и стимуляция каротидной зоны являются наиболее распространенными из вышеописанных методов. В ряде случаев описано применение рефлекса Ашнера - Даньини: спокойное и глубокое дыхание с продолжительным выдохом, также в клинической практике применяется длительная задержка выдоха в положении лежа, искусственные рвотные позывы [4, 5]. Многие пробы пациент может выполнять самостоятельно, без риска осложнений, например: проглатывание крупных твердых кусков пищи, употребление сильногазированных охлажденных напитков, протирание кожи ледяной водой, приведение коленей к животу с максимально возможной компрессией живота и положение пациента с опущенной головой [1, 6].

Для достижения синергичного эффекта возможно применение двух методов стимуляции: например, во время максимального натуживания мышц пресса во время выдоха с закрытым ртом (метод Вальсальвы) обеспечить стимуляцию каротидной зоны каротидного синуса [1, 7, 8].

Сравнительный анализ эффективности различных вариантов вагусных проб при АВ-тахикардиях не нашел отражения в современных национальных рекомендациях по ведению пациентов с нарушениями ритма, не отслеживалась частота нежелательных явлений при проведении указанных методов при пароксизмах реципрокной ортодромной (ПРАВОТ) и узловой (ПРАВУТ) тахикардии.

В вышеуказанных источниках не упоминается оценка купирующей способности и безопасности вагусных методов в рамках гендерного анализа у мужчин и женщин с приступами ортодромной АВ-тахикардии и приступами узловой АВ-тахикардии.

Цель исследования: провести оценку купирующей способности и безопасности вагусных методов, таких как проба Вальсальвы, стимуляция каротидной зоны по Чермаку и Герингу, а также их комплексного применения при приступах ортодромной АВ-тахикардии и приступах узловой АВ-тахикардии в рамках сравнительного анализа у беременных с небеременными женщинами и с мужчинами.

Материал и методы исследования

В условиях аритмологического отделения на базе городской больницы № 6 были отобраны шесть групп пациентов. Основным объектом анализа были женщины на различных сроках гестации: 30 - с ПРАВОТ, 34 - с ПРАВУТ без соматической патологии. В качестве контрольной группы отобраны небеременные женщины и мужчины без признаков ишемической болезни и патологии щитовидной железы: небеременные женщины, из них 32 - с ПРАВОТ, 36 -- с ПРАВУТ, и две группы мужчин: группа 1 - 20 мужчин с ПРАВОТ, группа 2 -- 36 мужчин с ПРАВУТ.

Вначале мы искусственно вызывали приступы ортодромной АВ-тахи- кардии и приступы узловой АВ-тахикардии при помощи последовательной чреспищеводной электрофизиологической кардиостимуляции (ЧпЭС).

Для провоцирования ортодромных и узловых тахикардий применяли электрофизиологическую стимуляцию с нанесением стимулов различной частоты. Частоту импульсов наращивали от 100 имп/мин до 240. Прекращали процедуру при возникновении тахикардии или появлении периодики Венке- баха, а также эффективного рефрактерного периода AВ-соединения, медленного пути и быстрого пути (при дискретном проведении возбуждения).

При возникновении пароксизмов AВ-тахикардии начинали купирование приступа с помощью вагусных проб. Перед началом процедуры пациенту объясняли технику проведения пробы: прежде всего пациенту необходимо сделать глубокий вдох, а затем выдох с максимальным натуживанием мышц пресса с закрытым ртом и зажатым пальцами носом (проба Вальсальвы). Как правило, приступ AВ-тахикардии купировался в первые 30 с после прекращения пробы или же в процессе ее выполнения. В ситуациях, когда синусовый ритм не восстанавливался пробой Вальсальвы, выполнялась электростимуляция сердца с последующей регистрацией основных электрофизиологи- ческих показателей приступов узловых и ортодромных тахикардий. Оценка купирующей способности стимуляции каротидной зоны проводилась по аналогичному сценарию.

В последующем применяли сочетание стимуляции каротидной зоны и метода Вальсальвы для суммирования воздействия на блуждающий нерв.

Статистическая обработка полученных в ходе исследования данных проводилась помощью пакета программ Statistica for Windows фирмы StatSoft Inc при применении параметрических и непараметрических критериев анализа.

Результаты исследования и обсуждения

То что метод Вальсальвы довольно эффективен при купировании приступов AВ-тахикардии, доказывают немногочисленные исследования, по результатам которых выявлено, что синусовый ритм восстанавливался в 63 % случаев. По этим же данным выявлено, что купирующая способность метода Вальсальвы при ортодромных тахикардиях существенно выше аналогичного показателя при восстановлении синусового ритма при узловой тахикардии (79,0 и 27,0 % соответственно). Однако важно отметить, то в этих исследованиях не отслеживались электрофизиологические данные, а также не учитывалось влияние типа кривых AВ-проведения на эффективность вышеуказанных методов.

Исходя из результатов, отображенных в табл. 1, а также продемонстрированных на рис. 1 и 2, нельзя не заметить, что тип кривой атриовентрикулярного проведения в значительной мере оказывает влияние на купирующую способность метода Вальсальвы.

При сравнении результатов бросается в глаза тот факт, что купирующая способность метода при ортодромной и узловой тахикардии с непрерывным типом кривой проведения через АВ-узел одинаково высока, исходя из этих данных мы может рекомендовать пробу для первичного купирования этих пароксизмов (56,3 у женщин, 57,2 у мужчин против 63,6 у женщин и 50,0 % у мужчин). В то время как купирующий эффект при дискретном проведении значительно ниже (28,0 и 26,9 у женщин и мужчин соответственно).

Следует отметить, что в процессе интерпретации результатов, полученных в ходе исследования купирующей способности вагусных методов при приступах предсердножелудочковой ортодромной и узловой тахикардии вне зависимости от дискретности АВ-проведения, влияния половой принадлежности не выявлено (рис. 1).

Рис. 1. Купирующая способность пробы Вальсальвы у женщин и мужчин с приступами ортодромной и узловой тахикардии с учетом дискретности АВ-проведения

Таблица 1 Результаты применения пробы Вальсальвы при пароксизмах реципрокной предсердножелудочковой тахикардии (M ± т)

При беременности сердечно-сосудистая и дыхательная системы женщины работают гораздо интенсивнее. Сердце адаптируется к нагрузкам, что проявляется увеличением массы миокарда и сердечного выброса, возрастанием потребности организма женщины в кислороде, а также снижением экскурсии легких из-за высокого положения диафрагмы вследствие давления растущей матки. Для уравновешивания возникших потребностей происходит увеличение частоты дыхательных движений более чем на 10 % и расширение окружности грудной клетки. Все вышеперечисленные процессы приводят к снижению резервного объема выдоха (РОВ). Вероятнее всего именно эти изменения приводят к тому, что эффективность пробы Вальсальвы снижается с каждым триместром (рис. 2).

Рис. 2. Изменение купирующей способности пробы Вальсальвы у женщин на различных сроках гестации с ПРАВОТ и ПРАВУТ с непрерывным и дискретным типов ЛВ-проведения

В связи с тем, что n. Vagus не распространяет свое влияние, медленный канал АВ-проведения снижает купирующую способность пробы Вальсальвы при узловой тахикардии с дискретным типом AВ-проведения.

Обращает на себя внимание тот факт, что нежелательные проявления при выполнении этой методики встречались довольно редко, лишь у одного пациента из группы (3,13 - 9,1 % случаев). Вероятнее всего, это связано с довольно простой методикой, не требующей дополнительных навыков. Чаще всего это незначительная слабость или головокружение, проходящие в течение пары минут покоя. Жизнеугрожающие осложнения, такие как прекращение синусовой деятельности, потеря автоматизма сердца, нарушение проводимости сердца, не возникали.

Следующим методом, который мы считаем необходимым рассмотреть, - это стимуляция каротидной зоны. Проанализировав доступную литературу, можем сделать вывод, что данная проба восстанавливает синусовый ритм по разным данным в 50,0-80,0 % случаев.

Следует учитывать, что стимуляция каротидной зоны по Чермаку и Герингу как у беременных, так и небеременных сопряжена с определенными рисками. Из-за сложности выполнения далеко не все пациенты способны освоить технику стимуляции каротидного синуса. Как показала практика, даже после обучения методике далеко не все пациенты способны применять ее самостоятельно на практике для купирования приступов атриовентрикулярной тахикардии. вагусный тахикардия каротидный

При анализе результатов, представленных в табл. 2 и на рис. 3 и 4, можно сделать вывод, что вид ПРАВТ влияет на купирующую эффективность стимуляции каротидной зоны и зависит от наличия дискретности АВ-проведения. Наблюдается аналогичная закономерность, что и в случае с пробой Вальсальвы. Эффективность стимуляции массажа каротидного синуса при ПРАВОТ сопоставима с купирующим эффектом при узловой тахикардии, непрерывным типом АВ-проведения и равна 45,9 и 55,6 % соответственно. Однако при купировании узловых тахикардий с дискретным типом АВ-проведения наблюдается снижение эффективности стимуляции каротидной зоны (и составляет 33,3,0 %).

Таблица 2 Результаты применения стимуляции каротидной зоны при приступах реципрокной предсердножелудочковой тахикардии (M ± т)

Согласно данным, представленным в рис. 3, купирующая эффективность стимуляции каротидного синуса зависит от сроков гестации. Наиболее значимая закономерность наблюдается при купировании узловой тахикардии с дискретным типом АВ-проведения: если в I триместре гестации эффективность составляет 18,8 %, то уже к III триместру эффективность снижается более чем в 2 раза и равна 9,1 %, восстанавливается после родоразрешения.

Рис. 3. Купирующая способность стимуляции каротидной зоны у беременных с ПРАВОТ и ПРАВУТ

Статистически значимой закономерности при сравнении купирующей способности стимуляции каротидной зоны у небеременных женщин и мужчин не обнаружено. В обеих контрольных группах наблюдается снижение эффективности массажа каротидной зоны при купировании узловой тахикардии с дискретным типом АВ-проведения.

Частота нежелательных явлений варьировала от 3,3 до 15,4 % в зависимости от триместра гестации. В указанных группах встречались такие осложнения, как дискомфорт в области сердца, незначительное головокружение, часть пациентов ощущали перебои в работе сердца. И чем больше срок гестации, тем выше риск возникновения побочных явлений, в то время как эффект от стимуляции синуса снижался. Такие осложнения, как отказ синусового узла, тромботические осложнения, снижение артериального давления, жизнеугрожающие аритмии, не возникали.

Рис. 4. Купирующая эффективность стимуляции каротидной зоны у небеременных женщин и мужчин с ПРАВТ

При совместном использовании вагусных проб с разными механизмами стимуляции n. Vagus наблюдается взаимное усиление эффектов. Общепризнано, что стимуляция каротидной зоны, выполненная на фоне пробы Вальсальвы, приводит к повышениию артериального давления с последующим непроизвольным повышением тонуса n. Vagus. Активация парасимпатической нервной системы и снижение симпатической активности происходит вследствие стимуляция каротидной зоны. А купирование приступа АВ- тахикардии происходит при синергии вагусных проб за счет снижения скорости импульса по АВ-соединению.

Суммарный эффект пробы Вальсальвы и стимуляции каротидной зоны ранее не оценивался при купировании приступа при ПРАВОТ и ПРАВУТ, так же как и потенциальные побочные явления.

Как видно из полученных данных (табл. 3, рис. 5, 6), наилучший купирующий эффект снова достигнут при приступах ортодромной тахикардии, причем без существенных различий в группах у женщин и мужчин (62,5 и 57,1 % соответственно), наиболее слабый ответ при приступах узловой тахикардии с дискретным АВ-проведением (32,0 и 34,6 % соответственно), что, вероятно, обусловлено недостаточным влиянием парасимпатической нервной системы на «медленный» канал АВ-соединения.

Рис. 5. Купирующая способность суммарного влияния пробы Вальсальвы и стимуляции каротидной зоны у беременных с ПРАВОТ и ПРАВУТ

Таблица 3 Результаты суммарного эффекта применения пробы Вальсальвы и стимуляции каротидной зоны при пароксизмах реципрокной предсердножелудочковой тахикардии (M ± т)

Сравнительный анализ купирующей способности синергичного применения двух вагустных проб показал, что, как и в предыдущих случаях, максимальный эффект достраивается и составляет 60,0 % при ортодромных тахикардиях, 50,0 % при узловых тахикардиях с непрерывным типом кривой и 25,0 % с прерывистым типом. Во II и, особенно, в III триместрах гестации наблюдается снижение эффективности комбинированного применения пробы Вальсальвы и стимуляции каротидного синуса во всех трех случаях (56,7 и 46,7 % при ПРАВОТ; 45,0 и 34,8 % при ПРАВУТ с непрерывным типом проведения; 21,4 и 9,1 % при ПРАВУТ с дискретны типом кривой).

Рис. 6. Купирующая способность совместного действия пробы Вальсальвы и стимуляции каротидной зоны у небеременных женщин и мужчин с ПРАВОТ и ПРАВУТ

В то же время сочетанное применение вагусных проб приводило к увеличению частоты нежелательных явлений без достоверного увеличения продолжительности эффекта.

Заключение

Купирование пароксизмов АВ-тахикардий рекомендуем начинать с выполнения вагустных проб как с наиболее эффективного, безопасного и доступного метода, так как его купирующая способность выше, чем у стимуляции каротидной зоны, побочных проявлений меньше, чем при их сочетанном применении, продолжительность действия пробы не меняется.

Купирующая способность вагусных проб не зависит от гендерной принадлежности пациентов, но коррелирует с типом кривой АВ-проведения и сроком гестации в группе у беременных женщин. ПРАВОТ и ПРАВУТ с непрерывным типом кривой АВ-проведения одинаково легко поддаются купированию вагусными пробами, в то время как купирующая способность при ПРАВУТ с дискретным типом АВ-проведения значительно снижена. Данная закономерность наблюдается во всех трех триместрах.

Список литературы

1. Российское кардиологическое общество. При участии: Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России Клинические рекомендации «Наджелудочковые тахикардии» от 16.10.2020. Протокол № 38/2-3-4. М., 2020.

2. Попов С. В., Цуринова Е. А., Жабина Е. С., Зазерская И. Е. Ведение беременных с желудочковыми аритмиями без структурных изменений сердца - вопросы, которые ждут решения // Трансляционная медицина. 2015. № 2 (6). С. 11-17.

3. Joglar J., Jose A., Page R. Management of arrhythmia syndromes during pregnancy // Current Opinion in Cardiology. 2014. Vol. 29, iss. 1. Р. 36-44.

4. Рахматуллов Ф. К., Климова С. В., Зиновьева Е. Г. Экстрасистолия, суправентрикулярная тахикардия, антероградное проведение у небеременных и беременных женщин // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2014. № 2. C. 96-107.

5. Vaibhav R. Vaidya, Shilpkumar A., Nileshkumar P. [et al.]. Burden of Arrhythmia in Pregnancy // Circulation. 2017. Vol. 135. Р. 619-621.

6. Ertekin E., Moosa S., RoosHesselink J. W. [et al.]. Two cases of cardiac sarcoidosis in pregnant women with supraventricular arrhythmia // Cardiovasc. J. Afr. 2015. № 26 (2). Р. 96-100.

7. Ермакова А., Матюшин Г. В., Гоголашвили Н. Г. Частота нарушений ритма и проводимости сердца у женщин в третьем триместре беременности // Сибирское медицинское обозрение. 2013. № 1. С. 49-52.

8. MacIntyre C., Iwuala C., Parkash R. [et al.]. Cardiac Arrhythmias and Pregnancy // Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2018. Vol. 20 (8). P. 63.

References

1. Rossiyskoe kardiologicheskoe obshchestvo. Pri uchastii: Vserossiyskogo nauchnogo ob- shchestva spetsialistov po klinicheskoy elektrofiziologii, aritmologii i kardiostimulyatsii Assotsiatsii serdechno-sosudistykh khirurgov Rossii Klinicheskie rekomendatsii «Nadzheludochkovye takhikardii» ot 16.10.2020. Protokol № 38/2-3-4 = Russian Society of Cardiology. In participation of the All-Russian Scientific Society of specialists in clinical electrophysiology, arrhythmology and cardiac pacing of Association of Cardiovascular Surgeons of Russia. Clinical recommendations “Supraventricular tachycardia” from October 16, 2020. Protocol No. 38/2-3-4. Moscow, 2020. (In Russ.)

2. Popov S.V., Tsurinova E.A., Zhabina E.S., Zazerskaya I.E. Management of pregnant women with ventricular arrhythmias without structural changes in the heart - issues that await resolution. Translyatsionnaya meditsina = Translational medicine. 2015;(2):11- 17. (In Russ.)

3. Joglar J., Jose A., Page R. Management of arrhythmia syndromes during pregnancy. Current Opinion in Cardiology. 2014;29(1):36-44.

4. Rakhmatullov F.K., Klimova S.V., Zinov'eva E.G. Extrasystole, supraventricular tachycardia, anterograde conduction in non-pregnant and pregnant women. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Meditsinskie nauki = University proceedings. Volga region. Medical sciences. 2014;(2):96-107. (In Russ.)

5. Vaibhav R. Vaidya, Shilpkumar A., Nileshkumar P. [et al.]. Burden of Arrhythmia in Pregnancy. Circulation. 2017;135:619-621.

6. Ertekin E., Moosa S., RoosHesselink J.W. [et al.]. Two cases of cardiac sarcoidosis in pregnant women with supraventricular arrhythmia. Cardiovasc. J. Afr. 2015;(26):96- 100.

7. Ermakova A., Matyushin G.V., Gogolashvili N.G. The frequency of rhythm and conduction disturbances in women in the third trimester of pregnancy. Sibirskoe med- itsinskoe obozrenie = Siberian medical review. 2013;(1):49-52. (In Russ.)

8. MacIntyre C., Iwuala C., Parkash R. [et al.]. Cardiac Arrhythmias and Pregnancy. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2018;20(8):63.

Размещено на Allbest.ru