Функционально-метаболическое состояние регенерирующих структур после герниопластики в зависимости от типа грыж

Размещено на http://allbest.ru

Размещено на http://allbest.ru

Функционально-метаболическое состояние регенерирующих структур после герниопластики в зависимости от типа грыж

Р.Х. Азимов¹, В.А. Горский², А.П. Власов³, О.Ю. Рубцов⁴, К.А. Шемятовский⁵

Аннотация. Актуальность и цели. К настоящему времени сохраняются разного рода осложнения при герниопластике. Это обусловливает актуальность исследований по изучению их причин. Целью работы явилось изучение функционально-метаболического состояния тканей в области грыжесечения при паховых грыжах различной степени выраженности с использованием полипропиленового трансплантата. Материалы и методы. Клинико-лабораторное обследование проведено 58 пациентам с паховыми грыжами, которым при герниопластике по Лихтенштейну использована полипропиленовая сетка. Выделены две группы пациентов. Для разделения больных на группы использована классификация по L. Nyhus (1993). В первой группе больных паховые грыжи были II типа (п = 38), во второй (п = 20) - III (III А, III В) или IV (IV А, IV В) типа. Результаты. Проведенные исследования показали, что в раннем послеоперационном периоде при грыжесечении с использованием сетчатого полипропиленового имплантата со стороны тканевых структур раны и тканей, захваченных шовным материалом, возникает в достаточной степени выраженная воспалительная реакция и нарушения микроциркуляции. Их степень выраженности сопряжена с типом грыж. При III или IV степени они более выражены и продолжительны, чем при II типе, и в целом свидетельствовали о большей альтерации тканей и замедлении репаративной фазы. Это функционально-структурное обстоятельство не могло не отразиться на возникновении раневых осложнений в раннем послеоперационном периоде и состоянии трансплантата - в отдаленном. Выводы. Полученные данные во многом дают основание для поиска путей совершенствования герниопластики. Во-первых, постулируется меньшее травмирование тканей во время хирургических манипуляций; во-вторых, возникает настоятельная необходимость в поиске новых трансплантатов с меньшими побочными эффектами.

Ключевые слова: герниопластика по Лихтенштейну, полипропиленовая сетка, репарация, воспаление

Functional and metabolic state of regenerating structures after hernioplasty depending on the type of hernias

R.Kh. Azimov¹, V.A. Gorskiy², A.P. Vlasov³, O.Yu. Rubtsov⁴, K.A. Shemyatovskiy⁵

Abstract. Background. There are still questions about the plastic material for gernioplasty. This determines the relevance of the search for optimal, clinically appropriate material. The purpose of the work is to study the functional and metabolic state of tissues in the area of herniation in inguinal hernias of varying severity using a polypropylene graft. Materials and methods. Clinical and laboratory examination was carried out in 58 patients with inguinal hernias who used polypropylene mesh for Lichtenstein hernioplasty. Two groups of patients were identified. To divide patients into groups by the Nyhus classification (1993). In the first group of patients, inguinal hernias were type II (n=38), in the second (n=20) - type III (III A, III B) or IV (IV A, IV B). Results. The conducted studies have shown that in the early postoperative period, during herniation using a mesh polypropylene implant, a sufficiently pronounced inflammatory reaction and microcirculation disorders occur from the tissue structures of the wound and tissues captured by the suture material. Their degree of severity is associated with the type of hernias. In grades III and IV, they are more pronounced and prolonged than in type II and generally indicated greater tissue alteration and a slowdown in the reparative phase. This functional and structural circumstance could not but affect the occurrence of wound complications in the early postoperative period and the condition of the graft in the long term. Conclusions. The data obtained largely provide the basis for finding ways to improve gernioplasty. Firstly, less tissue injury is postulated during surgical manipulations, and secondly, there is an urgent need to find new transplants with fewer side effects.

Keywords: Lichtenstein hernioplasty, polypropylene mesh, repair, inflammation

Введение

осложнения герниопластика паховый грыжесечение трансплантат

Материалы и методы

В хирургическом отделении на базе Центральной клинической больницы Российской академии наук за период с 2012 по 2021 г. прооперировано 58 пациентов с паховыми грыжами, которым при герниопластике по Лихтенштейну использована полипропиленовая сетка (легкие сетчатые эндопротезы Parietene Light, 38 г/м² (Франция). Выделены две группы пациентов. Для разделения больных на группы использована классификация паховых грыж по L. Nyhus (1993). В первой группе больных паховые грыжи были II типа (п = 38), во второй (п = 20) - III (III А, III В) или IV (IV А, IV В) типа.

В первой группе было 34 (89,5 %) мужчины, 4 (10,5 %) женщины, во второй - 18 (90 %) мужчин и 2 (10 %) женщины. Средний возраст больных составил в первой группе 42,6 ± 6,9 года, во второй - 52,3 ± 7,1 года.

Амбулаторно больные проводили стандартизированное предоперационное обследование, в котором определялся соматический статус, сбор анамнеза и физикальный осмотр с оценкой выраженности грыж по L. Nyhus. Характер и выраженность изменений мышечно-апоневротических тканей передней брюшной стенки определяли методом ультразвуковой диагностики. Пациенты были в удовлетворительном состоянии.

Техника операции в группах не отличалась. Различия касались лишь объема и характера вмешательств. Во второй группе объем операций был больше, что сопровождалось большим травмированием тканей области оперативного вмешательства, что, несомненно, в последующем не могло не отразиться на результатах операции.

Динамическая картина функционально-метаболического состояния тканей области грыжесечения, характер и темп процесса заживления тканей по линии швов послеоперационной раны оценивались с использованием ряда инструментальных и микроскопических (цитологических) методов исследования. Микроциркуляцию тканей области швов раны оценивали при помощи лазерной доплеровской флоуметрии на анализаторе ЛАКК-02 (Россия). Раневой экссудат окрашивали по Романовскому с последующей цитологической оценкой: подсчет в 10 полях зрения нейтрофилов (в том числе определение их структурного состояния), лимфоидных и тканевых полибластов. На основе этих данных определяли регенеративно-дегенеративный индекс (Давыдов Ю. А. и др., 1990). Окислительно-восстановительный (редокс) потенциал тканей по линии швов раны измеряли неинвазивно на универсальном ионометре ЭВ-74, где рабочий электрод был платиновый (платина 99,99 %, ГОСТ 85888-64), а электродом сравнения служил хлорсеребряный электрод (Труфанов Л. А., 1990). Этапы периода наблюдения - 1, 3, 5-е сут после операции.

Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием t критерия Стьюдента.

Результаты исследования

Определяя цель работы и ее основные задачи, мы в первую очередь принимали во внимание аксиомное утверждение, что от характера и выраженности травмирования тканей во время любой операции во многом зависит течение процесса заживления тканей в области раны. При хирургических вмешательствах по поводу грыж с трансплантацией избыточное травмирование тканей не может не отразиться и на процессе приживления трансплантата. Несомненно, ремоделирование тканей к изменившимся структурно-функциональным условиям может негативным образом сказаться на «судьбе» трансплантата, его основных характеристиках.

Указанное нашло отражение в результатах исследований. Качественные и количественные характеристики течения процесса неполной репаративной регенерации тканей области протезирования получены при определении и анализе ряда показателей, по которым представляется возможным в достаточной степени судить об этом.

В начале представим результаты определения альтеративно-репаративных явлений по клеточному составу раневого экссудата области раны.

В целом при цитологической оценке содержимого раневого экссудата послеоперационной раны у больных обеих групп после протезирования установлено, что клеточный состав не отличался. Однако имелись значительные отличия его количественных характеристик.

Оказалось, что во второй группе пациентов с паховыми грыжами изменения состава клеток были по сравнению с таковым первой группы более выраженными.

Установлено, что уже через сутки после хирургического вмешательства количество нейтрофилов в раневом экссудате больных с паховыми грыжами III типа было больше на 24,3 % (р < 0,05). В дальнейшие этапы периода наблюдения зарегистрированы еще большие отличия. Так, через 3 сут. количество нейтрофилов было больше, чем в первой группе на 27,3 % (р < 0,05), лимфоидных полибластов - на 32,2 % (р < 0,05). При этом уровень тканевых полибластов был значительно ниже на 31,7 % (р < 0,05), а регенеративно-дегенеративный индекс - на 33,1 % (табл. 1).

Клеточный состав раневого экссудата раны

Примечание. Здесь и далее жирным выделены статистически значимые отличия от первой группы (I) прир < 0,05.

Такого рода динамика цитологического пейзажа сохранялась и на 5-е сут. Количество нейтрофилов в раневом экссудате больных второй группы было больше, чем в первой группе на 95,2 % (р < 0,05), лимфоидных полибластов - на 95,9 % (р < 0,05). Уровень тканевых полибластов в этот срок был ниже на 32,2 % (р < 0,05), а регенеративно-дегенеративный индекс - на 34,8 %.

Анализ полученных сведений говорит о значимости травмирования тканей в процессе репарации. Во второй группе пациентов, в которой объемные манипуляции с тканевыми структурами области грыжи обусловлены их значительным проявлением, явления воспаления в начальные сроки были более значимыми и продолжительными.

Далее представим материалы по микроциркуляции в зоне раны. Такого рода сведения необходимы для установления сопряженности изменений микрогемодинамики с альтеративно-регенераторными процессами области раны (табл. 2).

Таблица 2

Некоторые показатели микроциркуляции области раны

Оказалось, что через 1 сут после операции существенных различий исследованных показателей микроциркуляции в обеих группах не было. Хотя в первой группе, судя по данным, отклонения показателей были менее выраженными. Через 3 сут зарегистрированы значимые различия в основных исследованных показателях микроциркуляции. Так, по данным доплеровской флоуметрии, показатель микроциркуляции во второй группе пациентов (III тип) был меньше такового первой группы на 21,8 % (р < 0,05), индекс эффективности микроциркуляции - на 13,4 % (р < 0,05). При этом показатель шунтирования был выше на 19,6 % (р < 0,05).

Через 5 сут после протезирования существенные различия в исследованных показателях сохранялись: показатель микроциркуляции во второй группе пациентов был ниже такового первой группы на 17,2 % (р < 0,05), индекс эффективности микроциркуляции - на 14,0 % (р < 0,05), показатель шунтирования выше на 18,7 % (р < 0,05).

Существенных различий в других исследованных показателях микроциркуляции при данной выборке не установлено.

Таким образом, можно констатировать, что в раннем послеоперационном периоде при избыточном травмировании тканей при грыжесечении и использовании в протезировании полипропиленового сетчатого имплантата изменения микроциркуляции более выражены и продолжительны.

Несомненно, такого рода изменения отразились на биоэнергетике тканей. Оказалось, что во второй группе пациентов редокс-потенциал тканевых структур области грыжи был ниже, чем в первой группе, на всех этапах периода наблюдения. Причем через 1 сут отмечены статистически значимые отличия: окислительно-восстановительный потенциал был ниже на 9,0 % (р < 0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Динамика окислительно-восстановительного потенциала в области раны

При оценке клинических результатов установлено, что в раннем послеоперационном периоде после грыжесечений у пациентов III типа по L. Nyhus чаще возникали серомы: в первой группе у 2 из 38, во второй - у 6 из 20 пациентов (%² = 4,834, р = 0,028), а в отдаленном периоде - рецидив грыж: в первой группе у 1 из 38, во второй - у 3 из 20 пациентов (%² = 2,632, р = 0,105).

Заключение

Таким образом, проведенные исследования показали, что в раннем послеоперационном периоде при грыжесечении с использованием сетчатого полипропиленового имплантата со стороны тканевых структур раны и тканей, захваченных шовным материалом, отмечается в достаточной степени выраженная воспалительная реакция и нарушения микроциркуляции. Их степень выраженности сопряжена с типом грыж. При III степени по L. Nyhus они более выражены и продолжительны, чем при II типе и в целом свидетельствовали о большей альтерации тканей и замедлении репаративной фазы. Это функционально-структурное обстоятельство не могло не отразиться на возникновении раневых осложнений в раннем послеоперационном периоде и состоянии трансплантата в отдаленном периоде.

Полученные данные являются основанием для поиска путей совершенствования протезирования. Во-первых, постулируется меньшее травмирование тканей во время хирургических манипуляций; во-вторых, возникает настоятельная необходимость в поиске новых трансплантатов с меньшими побочными эффектами. Несомненно, по первому положению у хирурга мало возможностей уменьшить травмирование тканей. Относительно же трансплантата - поиск их должен быть продолжен.

Список литературы

1. Ищенко Р. В., Совпель И. В., Гринцов А. Г., Совпель О. В. Эффективность применения сетчатых имплантов при лапароскопической пластике грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Хирургическая практика. 2020. № 1 (41). С. 33-44.

2. Винник Ю. С., Петрушко С. И., Портнягин Е. В., Мичуров Е. И., Назарьянц Ю. А., Рожина А. В., Казакова К. Ю. Применение методики кинезиотейпирования у больных после пластики грыж живота // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2020. Т. 23, № 1 (72). С. 15-19.

3. Шуляренко О. В. Тотальная внебрюшинная пластика паховой грыжи у пациентов с ожирением // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2019. Т. 17, № 4. С. 402-405.

4. Муаззамов Б. Б., Муаззамов Б. Р., Акимов В. П. Осложнения после хирургического лечения абдоминальных грыж с применением протезной пластики // Новый день в медицине. 2020. № 2 (30). С. 444-445.

5. Schopf S., von Ahnen Р., von Ahnen M., Schardey H. T. Chronic pain after laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair: a randomized comparison of light and extralight titanized polypropylene mesh // World J Surg. 2011. Vol. 35 (2). P. 302-10.

6. Шабунин А. В., Багателия З. А., Греков Д. Н., Эминов М. З., Шакиров Х. А., Гуг- нин А. В. Сравнительный анализ результатов пластики пахового канала по Лихтенштейну и лапароскопической герниопластики у больных паховыми грыжами // Московский хирургический журнал. 2018. № 5 (63). С. 22-27.

7. Horstmann R., Hellwig M., Classen C., Rottgermann S., Palmes D. Impact of polypropylene amount on functional outcome and quality of life after inguinal hernia repair by the TAPP procedure using pure, mixed, and titanium-coated meshes // World J Surg. 2006. Vol. 30 (9). P. 1742-9.

Размещено на Allbest.ru