Оптимизация лечения больных механической желтухой

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оптимизация лечения больных механической желтухой

А.П. Власов

Н.С. Шейранов

О.В. Маркин

А.Н. Шукшин

А.А. Афонькин

Н.А. Мышкина

Аннотация

послеоперационный больной желтуха

Актуальность и цели. В абдоминальной хирургии сохраняется большой интерес к пациентам с механической желтухой, что обусловлено сохранением высокой частоты заболеваемости и недостаточной степенью удовлетворенности от результатов лечения. Одним из направлений улучшения результатов лечения является поиск оптимальных схем коррекции нарушений гомеостаза, особенно его важнейшего компонента - эндогенной интоксикации. Цель работы: оптимизировать течение раннего послеоперационного периода больных механической желтухой неопухолевого происхождения средней степени тяжести (класс В). Материалы и методы. Проведено обследование 58 пациентов с механической желтухой доброкачественного происхождения средней степени тяжести (класс В), перенесших различные хирургические вмешательства, направленные на восстановление пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку. В первой группе (п = 28) больным в раннем послеоперационном периоде проводилась стандартная терапия, во второй группе (п = 30) добавился ремаксол. В диагностический комплекс включены: показатели клинического течения болезни, оценка синдрома эндогенной интоксикации по содержанию в крови токсических продуктов гидрофильной и гидрофобной природы; показатели функционального состояния печени. Результаты. Применение ремаксола в комплексной терапии больных механической желтухой неопухолевого происхождения приводит к существенному уменьшению нарушений гомеостаза, что выразилось в снижении в крови токсинов гидрофильной и гидрофобной природы. При такого рода терапии происходила оптимизация клинического течения болезни: существенно уменьшалось количество послеоперационных осложнений (по классификации Clavien-Dindo с 57,1 % в первой группе до 20,0 % - во второй группе (х2 = 3,853, р = 0,050), сокращалась продолжительность пребывания больных в стационаре на 2,7 койко-дня (р < 0,05). Выводы. Включение гепатопротектора ремаксола в комплексную терапию больных механической желтухой приводит к уменьшению выраженности синдрома эндогенной интоксикации, оптимизирует течение раннего послеоперационного периода.

Ключевые слова: механическая желтуха, эндогенная интоксикация, ремаксол, осложнения, гомеостаз

The optimization of treatment of patients with obstructive jaundice

A.P. Vlasov, N.S. Sheyranov, O.V. Markin, A.N. Shukshin, A.A. Afon'kin, N.A. Myshkina

Abstract

Background. In abdominal surgery, there is a great interest in patients with obstructive jaundice, which is due to the preservation of a high incidence rate and an insufficient degree of satisfaction with the results of treatment. One of the ways to improve the results of treatment is to search for optimal schemes for correcting homeostasis disorders, especially its most important component - endogenous intoxication. The purpose of the workis to optimize the course of the early postoperative period of patients with obstructive jaundice of non-tumor origin of moderate severity (class B). Materials and methods. A survey of 58 patients with mild obstructive jaundice of moderate severity (class B) who underwent various surgical interventions aimed at restoring the passage of bile into the duodenum was conducted. In the first group (n = 28), standard therapy was performed in the early postoperative period, in the second (n = 30), it included remaxol. The diagnostic complex includes: indicators of the clinical course of the disease, assessment of the syndrome of endogenous intoxication by the content of toxic products of hydrophilic and hydrophobic nature in the blood; indicators of the functional state of the liver. Results. The use of remaxol in the complex therapy of patients with mechanical jaundice of non-tumor origin leads to a significant reduction in homeostasis disorders, which resulted in a decrease in hydrophilic and hydrophobic toxins in the blood. With this kind of therapy, the clinical course of the disease was optimized: the number of postoperative complications significantly decreased (according to the Clavien-Dindo classification from 57.1 % in the first group to 20.0 % in the second group (x2 = 3.853, p = 0.050), the duration of hospital stay of patients was reduced by 2.7 bed days (p < 0.05). Conclusions. The inclusion of the hepatopro- tector remaxol in the complex therapy of patients with obstructive jaundice leads to a decrease in the severity of endogenous intoxication syndrome, optimizes the course of the early postoperative period.

Keywords: obstructive jaundice, endogenous intoxication, remaxol, complications, homeostasis

Актуальность

Аспекты патогенеза, лечения и реабилитации пациентов находятся в центре внимания исследователей различного профиля, в том числе и хирургов. В настоящее время большой интерес в хирургии сохраняется к механической желтухе [1-3]. Это обусловлено увеличением частоты заболеваемости и в недостаточной степени удовлетворенности от результатов лечения [4, 5].

В настоящее время все большее внимание уделяется персонифицированному подходу в лечении больных, в том числе и в хирургии. Основой тому являются особенности поражения органов и систем у каждого пациента при одной нозологии [6-8]. Поэтому возникла необходимость исследовать основы особенностей проявления патологии в каждом конкретном случае и на основе этого разработать способы воздействия на те процессы, которые и обусловливают такого рода состояние. В этой связи наблюдается несомненный интерес к одному из основных процессов, которые во многом определяют каскад пато- и танатогенетических явлений, обусловливающих содружественное поражение органов, - синдрому эндогенной интоксикации [8-10]. Одним из направлений улучшения результатов лечения является поиск оптимальных схем коррекции нарушений гомеостаза, особенно его важнейшего компонента - эндогенной интоксикации.

Цель работы: оптимизировать течение раннего послеоперационного периода больных механической желтухой неопухолевого происхождения средней степени тяжести (класс В).

Материал и методы

Произведен анализ 58 больных механической желтухой неопухолевого происхождения средней степени тяжести (класс В). Тяжесть механической желтухи определялась по классификации, предложенной Э.И. Гальпериным (2012). Количество баллов в первой группе было 10,7 ± 0,7, во второй - 10,2 ± 0,8 баллов.

Исследования выполнены с информированного согласия пациентов и в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2013 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава России от 19.06.2003 № 266.

Больные разделены на две группы. В первой группе (п = 28) пациентам в послеоперационном периоде проводилось лечение согласно клиническим рекомендациям; во второй группа (п = 30) лечение пациентов включало и ге- патопротектор ремаксол.

Возраст пациентов в группах был 48,6 ± 3,88 и 49,8 ± 4,09 года соответственно. Гендерный состав в первой группе следующий: мужчин - 10 (35,7 %); женщин - 18 (64,3 %), во второй группе: мужчин - 9 (30,0 %); женщин - 21 (70,0 %) (х2 = 0,734-0,956,р = 0,367-0,587).

Обследованы 15 условно здоровых лиц обоего пола в возрасте от 30 до 55 лет (42,5 ± 3,08), показатели которых приняты в качестве референсных.

Критериями включения в исследование явились: информированное согласие больных участвовать в исследовании; клинико-лабораторно-инструментальная верификация диагноза механической желтухи неопухолевого ге- неза; возраст обследуемых больных от 28 до 65 лет; открытые операции внутреннего дренирования (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия); отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний.

Критерии исключения из исследования: отказ больного от участия; возраст больных моложе 25 лет и старше 65 лет; воспалительные и паразитарные заболевания, в том числе холангит, продолжительность желтухи более семи дней; операции наружного дренирования и другие вмешательства (резекционные, лапаро- и эндоскопические и др.); беременность; наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (соматических, инфекционных, психических и др.).

Причинами механической желтухи у больных были холедохолитиаз (в первой группе - 18 (64,3 %), во второй - 21 (70,0 %)); стриктуры терминального отдела холедоха (в первой группе - 6 (21,4 %), во второй - 5 (16,7 %)), хронический панкреатит (в первой - 4 (14,3 %), во второй - 4 (13,3 %) (X2 = 0,534-0,842, р = 0,477-0,654).

Больным согласно клиническим рекомендациям по механической желтухе (2018) после предоперационной подготовки, включающей инфузионный, дезинтоксикационный, спазмолитический и другие компоненты, выполнялось хирургическое вмешательство: в первой группе холецистэктомия - у 25 (89,3 %) пациентов, холедохолитотомия - у 18 (64,3 %), внутреннее дренирование желчных путей (холедохоеюноанастомоз и холедоходуоденоана- стомоз) - у 12 (42,8 %) пациентов; во второй группе: 26 (86,7 %), 21 (70,0 %) и 14 (46,7 %) пациентов соответственно (х2 = 0,608-0,905, р = 0,509-0,771).

Терапия в ранние сроки после операции была стандартная. Во второй группе лечение включало ремаксол - в течение двух суток внутривенные введения по 800,0 мл в два приема, далее в течение 3 сут - 400,0 мл.

При поступлении больных произведен стандартный блок обследования больных механической желтухой, который наряду с клинико-лабораторными показателями включал инструментальные исследования (фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование, компьютерная томография).

В процессе наблюдения обследуемым пациентам наряду с рутинными проведен ряд специальных исследований, в частности общей (ОКА) и эффективной (ЭКА) концентрации альбумина, по которым рассчитывали резерв связывания альбумина (РСА) и индекса токсичности плазмы крови по альбумину (ИТ).

Цифровой материал обработан с оценкой критерия Стьюдента, Фишера и х2 Пирсона, корреляции r при использовании программы Statistica 6.1.

Результаты

Клинико-лабораторными исследованиями установлено, что включение в комплексную терапию гепатопротектора приводит к заметным эффектам в коррекции нарушений гомеостаза.

Нами прослежено влияние такого рода лечения на эндтоксемию - интегрального показателя нарушений гомеостаза в послеоперационном периоде.

У больных механической желтухой неопухолевого генеза на фоне стандартной терапии (первая группа) содержание токсинов гидрофильной природы - молекул средней массы (X = 254 нм и X = 280 нм) - было повышено по сравнению с нормой на всех этапах клинического наблюдения на 63,7; 105,6; 94,4; 67,7 % (р < 0,05) и 60,1; 83,5; 70,4; 48,8 % (р < 0,05) соответственно.

На фоне комплексной терапии (вторая группа) уровень молекул средней массы при X = 254 нм превышал норму на всем протяжении наблюдения на 73,3; 79,5; 37,1 и 40,2 % (р < 0,05), а при X = 280 нм на 55,7; 50,1; 39,9 и 26,1 % (р < 0,05) соответственно.

При сравнении показателей обеих групп нами установлено, что у больных второй группы, терапия которых включала ремаксол, содержание молекул средней массы при X = 254 нм было ниже, чем у больных первой группы на 2, 3 и 5-е сут после оперативного лечения на 13,9; 28,2 и 16,8 (р < 0,05), при X = 280 нм на 16,1; 20,8 и 15,9 % (р < 0,05) соответственно (рис. 1).

Рис. 1. Уровень токсинов гидрофильной природы (молекул средней массы) у больных механической желтухой неопухолевого происхождения на фоне комплексной терапии с ремаксолом

На фоне комплексной терапии зарегистрированы существенные изменения уровня токсинов гидрофобной природы, уровень которых определяли по содержанию общей и эффективной концентрации альбумина с последующим расчетом резерва связывающей способности альбумина и индекса токсичности плазмы по альбумину.

Оказалось, что у больных механической желтухой неопухолевого гене- за на фоне стандартной терапии показатель общей концентрации альбумина на всех этапах клинического наблюдения был понижен по сравнению с нормой на 11,8; 14,7; 14,1 и 9,2 % (р < 0,05) соответственно, эффективной концентрации альбумина - на 25,8; 37,5;30,8 и 27,0 % (р < 0,05) соответственно.

При этом расчетные величины также существенно менялись. Так, резерв связывания альбумина снижался на 15,1; 19,6; 20,8 и 16,1 % (р < 0,05) соответственно, а индекс токсичности плазмы по альбумину был выше референсных значений на всем протяжении наблюдения на 221,7; 303,5; 282,6 и 198,6 % (р < 0,05) соответственно.

У больных механической желтухой второй группы также отмечено повышение в крови токсинов гидрофобной природы. В этой группе общая концентрация альбумина была ниже нормы на протяжении периода наблюдения на 10,3; 15,2; 10,9 и 8,1 % (р < 0,05) соответственно, эффективная концентрация альбумина - на 20,9; 35,1; 19,2 и 17,8 % (р < 0,05) соответственно, резерв связывания альбумина - на 14,8; 19,6; 9,2 и 7,7 % (р < 0,05) соответственно. Индекс токсичности плазмы по альбумину был повышен относительно нормы на 236,5; 266,3; 163,1 и 127,7 % (р < 0,05) соответственно.

Сравнение анализируемых показателей обеих групп показало, что у больных второй группы на фоне комплексной терапии с ремаксолом показатели эффективной концентрации альбумина и резерва связывания альбумина были выше, чем у больных первой группы на 3-и сут на 18,4 и 15,1 % (р < 0,05) соответственно, на 5-е сут - на 9,9 и 11,8 % (р < 0,05) соответственно. При этом индекс токсичности плазмы был ниже на 3-и и 5-е сут. на 29,3 и 26,8 % (р < 0,05) соответственно (рис. 2).

Рис. 2. Показатель индекса токсичности плазмы по альбумину у больных механической желтухой неопухолевого генеза на фоне комплексной терапии с ремаксолом

Таким образом, применение ремаксола в комплексной терапии больных механической желтухой неопухолевого происхождения приводит к существенному уменьшению нарушений гомеостаза, что выразилось в снижении в крови токсинов как гидрофильной, так и гидрофобной природы. Укажем, что такого рода благоприятное действие отразилось на клиническом течении болезни в раннем послеоперационном периоде. В качестве основных показателей такового приводим статистические данные по послеоперационным осложнениям.

В целом при оценке осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов механической желтухой неопухолевого происхождения, терапия которых включала и гепатопротектор (вторая группа), зарегистрировано заметное уменьшение их количества.

Оказалось, что общее количество осложнений, которое включает осложнения со стороны ран, осложнения со стороны брюшной полости, осложнения со стороны других органов и систем (экстраабдоминальные), в первой группе составило 13 (46,4 %), тогда как во второй группе их стало существенно меньше - 4 (13,3 %) (%2 = 4,217, р = 0,041).

Согласно классификации Clavien-Dindo количество послеоперационных осложнений на фоне комплексной терапии с гепатопротектором также уменьшалось статистически значимо с 16 (57,1 %) в первой группе до 6 (20,0 %) во второй группе (х2 = 3,853, р = 0,050).

Уменьшение осложнений у пациентов неминуемо приводило к сравнительно ускоренной их выписке из стационара. Так, пребывание в клинике больных второй группы было 10,9 ± 0,4 койко-дня, тогда как в первой группе оно составило 13,6 ± 0,6 койко-дня (р < 0,05).

Заключение

Включение гепатопротектора ремаксола в комплексную терапию больных механической желтухой оптимизирует течение раннего послеоперацион-ного периода, что выражается в существенном снижении послеоперационных осложнений и уменьшении срока пребывания пациентов в стационаре.

В основе улучшения клинических характеристик раннего послеоперационного периода на фоне лечения с ремаксолом лежит его способность уменьшать выраженность синдрома эндогенной интоксикации в самые ранние сроки.

Список литературы

1. Кукош М.В., Демченко В.И., Колесников Д.Л., Ветюгов Д.Е. Этапное лечение механической желтухи, вызванной желчнокаменной болезнью // Ульяновский медико-биологический журнал. 2018. № 2. С. 26-31.

2. Дибиров М.Д., Эльдерханов М.М., Магомедалиев А.М. Результаты внедрения принципов fast track в хирургии механической желтухи у лиц с высоким риском // Инфекции в хирургии. 2020. Т. 18, № 3-4. С. 44-48.

3. Винник Ю.С., Пахомова Р.А., Кочетова Л.В., Воронова Е.А., Козлов В.В., Кириченко А.К. Предикторы печеночной недостаточности при механической желтухе // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2018. № 3. С. 37-41.

4. Cosfamada G., Boskovski I. Current treatment of benign stricturs // Annals of gastroenterology. 2013. № 26. С. 37-40.

5. Гальперин Э.И. Классификация тяжести механической желтухи // Анналы хирургической гепатологии. 2012. № 2. С. 26-33.

6. Шабунин А.В., Багателия З.А., Лебедев С.С., Коржева И.Ю., Ибрагимли З.А., Афанасьева В.А. Сравнительный анализ повторного ретроградного моно- и мультистентирования при доброкачественной стриктуре терминального отдела холедоха // Московский хирургический журнал. 2021. № 2 (76). С. 26-31.

7. Takada T., Toshihiko T., Mayumi T. Accuracy of the Tokyo Guidelines for the diagnosis of acute cholangitis and cholecystitis taking into consideration the clinical practice pattern in Japan // J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2018. № 18 (2). P. 250-257.

8. Власов А.П., Шейранов Н.С., Маркин О.В., Власова Т.И., Муратова Т.А., Рязанцев В.Е., Тимошкин Д.Е., Синявина К.М., Колесов А.В. Способ оценки тяжести механической желтухи неопухолевого генеза // Журнал им. Н.В. Склифосовского. Неотложная медицинская помощь. 2021. № 10 (1). С. 174-180. URL: https://doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-1-174-180.

9. Федоров В.Э., Харитонов Б.С., Асланов А.Д., Логвина О.Е., Нарыжная М.С. Изменения свертывающей системы крови, детерминирующие послеоперационные осложнения у больных неопухолевой механической желтухой // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2021. Т. 180, № 2. С. 12-20.

10. Фомин А.М. Влияние селективной плазмосорбции на эндотоксикоз и цитокинемию при механической желтухе // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2021. Т. 18, № 5. С. 40-46.

References

1. Kukosh M.V., Demchenko V.I., Kolesnikov D.L., Vetyugov D.E. Staged treatment of obstructive jaundice caused by cholelithiasis. Ul'yanovskiy mediko-biologicheskiy zhurnal = Ulyanovsk medical and biological journal. 2018;(2):26-31. (In Russ.).

2. Dibirov M.D., El'derkhanov M.M., Magomedaliev A.M. The results of the implementation of the principles of fast track in surgery for obstructive jaundice in high-risk individuals. Infektsii v khirurgii = Infections in surgery. 2020;18(3-4):44-48. (In Russ.).

3. Vinnik Yu.S., Pakhomova R.A., Kochetova L.V., Voronova E.A., Kozlov V.V., Kirichenko A.K. Predictors of liver failure in obstructive jaundice. Khirurgiya. Zhurnal im. N. I. Pirogova = Surgery. Journal named after N.I. Pirogov. 2018;(3):37-41. (In Russ.).

4. Cosfamada G., Boskovski I. Current treatment of benign stricture. Annals of gastroenterology. 2013;(26):37-40.

5. Gal'perin E.I. Classification of the severity of obstructive jaundice. Annaly khi- rurgicheskoy gepatologii = Annals of surgical hepatology. 2012;(2):26-33. (In Russ.)

6. Shabunin A.V., Bagateliya Z.A., Lebedev S.S., Korzheva I.Yu., Ibragimli Z.A., Afanas'eva V.A. Comparative analysis of repeated retrograde mono- and multistenting in benign stricture of the terminal part of the common bile duct. Moskovskiy khirurgicheskiy zhurnal = Moscow surgical journal. 2021;(2):26-31. (In Russ.).

7. Takada T., Toshihiko T., Mayumi T. Accuracy of the Tokyo Guidelines for the diagnosis of acute cholangitis and cholecystitis taking into consideration the clinical practice pattern in Japan. J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2018;(18):250-257.

8. Vlasov A.P., Sheyranov N.S., Markin O.V., Vlasova T.I., Muratova T.A., Ryazantsev V.E., Timoshkin D.E., Sinyavina K.M., Kolesov A.V. Method for assessing the severity of non-tumor obstructive jaundice. Zhurnal im. N. V. Sklifosovskogo. Neotlozhnaya meditsinskaya pomoshch' = Journal named after N. V. Sklifosovskiy. Emergency medical care. 2021;(10):174-180. (In Russ.). Available at: https://doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-1-174-180.

9. Fedorov V.E., Kharitonov B.S., Aslanov A.D., Logvina O.E., Naryzhnaya M.S. Changes in the blood coagulation system that determine postoperative complications in patients with non-tumor obstructive jaundice. Vestnik khirurgii im. 1.1. Grekova = Bulletin of surgery named after 1.1. Grekov. 2021;180(2):12-20. (In Russ.).

10. Fomin A.M. The effect of selective plasma sorption on endotoxicosis and cytokinemia in obstructive jaundice. Vestnik anesteziologii i reanimatologii = Bulletin of anesthesiology and resuscitation. 2021;18(5):40-46. (In Russ.).

Размещено на Allbest.ru