Пароксизмы фибрилляции предсердий и этапы старения репродуктивной системы у женщин

Размещено на http://www.allbest.ru/

Пароксизмы фибрилляции предсердий и этапы старения репродуктивной системы у женщин

Р.Ф. Рахматуллов, Ф.К. Рахматуллов

Аннотация

Актуальность и цели. Изучение зависимости фибрилляции предсердий (ФП) от активности гипоталамо-гипофиз-репродуктивной системы у женщин имеет важное теоретическое и практическое значение. В исследованиях последних лет нашли отражение данные о тесной связи ФП с возрастным старением. Большинство авторов считают необходимым изучение неинвазивных методов для оценки проводящих структур сердца и подбора рациональных схем противорецидивной терапии у данной категории больных. Целью настоящей работы явилась разработка адекватных способов оценки проводящей системы сердца и рациональных схем фармакотерапии ФП на этапах репродуктивного старения женщин с использованием неинвазивных методов исследования сердца. Материалы и методы. Обследованы 184 женщины с пароксизмами ФП (ПФП), которые были разделены на три группы. В группу 1 вошли 128 пациенток, у которых ПФП возникли на этапе постменопаузы. В группу 2 включены 34 женщины, у которых ПФП возникли на этапе перехода к менопаузе. В группу 3 объединены 22 женщины, у которых ПФП возникли в репродуктивном периоде. Клинико-инструментальные методы исследования включали чреспищеводную электрокар-диостимуляцию (ЧПЭС), холтеровское мониторирование электрокардиограммы и эхокардиографию. Результаты. Установлено, что у женщин чувствительность метода ЧПЭС в индуцировании ПФП в группе 1 составляет 89,1%, в группе 2 - 73,5% и в группе 3 - 18,2%; предсказующая ценность положительного результата - 98,3; 92,6 и 66,7%, а отрицательного результата - 27,7; 49,1 и 51,9% соответственно; специфичность метода равна 93,3%. Показано, что препаратами первого ряда для предупреждения ПФП у женщин является кордарон и пропанорм. Выявлено, что при комбинированной терапии ПФП у женщин первым этапом является сочетание антиаритмических препаратов I класса с соталолом, вторым этапом - с кордароном. Выводы. Полученные данные показывают высокую информативность электрофизиологических исследований в диагностике и подборе терапии фибрилляции предсердий у женщин.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, электрофизиологическое исследование сердца, эхокардиография, антиаритмическая терапия

Absrtract

Paroxysms of atrial fibrillation and stages of the reproductive system aging in women

R.F. Rakhmatullov1, F.K. Rakhmatullov2

Backround. The study of the atrial fibrillation (AF) dependence on the activity of the hypothalamic-pituitary-reproductive system in women has important theoretical and practical significance. Recent studies have reflected data on the close relationship of AF with age-related aging. Most authors consider it necessary to study noninvasive methods to assess the conductive structures of the heart and to select rational schemes of recurrent therapy in this category of patients. The task of present work is to develop adequate methods for assessment of the cardiac conduction system and rational pharmacotherapy schemes for treatment of atrial fibrillation at the stages of reproductive aging of women using noninvasive methods of heart research. Material and methods. 184 women with paroxysms of AF (PAF) were examined, and divided into 3 groups. The 1st group includes 128 patients when PAF occurred at the postmenopausal period. The 2nd group includes 34 women who have PAF at the stage of transition to menopause. The 3rd group includes 22 women who have PAF in the reproductive period. Clinical and instrumental research methods include transesophageal electrocardiostimulation (TECS), Holters' monitoring of an electrocardiogram (ECG) and echocardiography (EchoCG). Results. It has found that in women, sensitivity of transesophageal stimulation of the heart in inducing PAF in the 1st group is 89.1%, in the 2nd - 73.5% and in the 3rd - 18.2%; the predictive value of a positive result are 98.3, 92.6 and 66.7%, and a negative result are 27.7, 49.1 and 51.9%, respectively; the specificity of the method is 93.3%. It has been shown that the first-line drugs for the prevention of PAF in women are cordarone and propanorm. It was revealed that in the combined therapy of PAF in women, the first stage is a combination of class I antiarrhythmic drugs with so- talol, the second stage is with cordarone. Conclusions. The data shows high informative of electrophysiological studies in the diagnosis and selection of therapy for atrial fibrillation in women.

Keywords: atrial fibrillation, electrophysiological examination of the heart, echocardiography, antiarrhythmic therapy

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из самых актуальных медико-социальных проблем современности. Это наиболее распространенное заболевание сердечнососудистой системы. В настоящее время в экономически развитых странах от 1,5 до 28,6% населения страдает ФП [1, 2].

В многочисленных клинических исследованиях установлено, что в старших возрастных группах в результате старения репродуктивной системы частота возникновения ФП увеличивается. В ряде работ последних лет нашли отражение представления о связи функциональной активности системы «гипоталамус - гипофиз - гонады» у женщин, находящихся на этапе перехода к менопаузе и в постменопаузе с пароксизмами ФП [3, 4]. Однако механизмы влияния женских половых гормонов на возникновение и течение ФП пока не выяснены.

Разработка и внедрение в клиническую практику неинвазивных методов исследования сердца позволяют изучить истинный механизм нарушений ритма, получить анатомо-функциональную характеристику центров автоматизма и проводимости сердца [4]. Однако ключевое значение в кардиологии неинвазивные электрофизиологические исследования сердца приобрели благодаря раскрывающимся с их помощью возможностям прогнозирования эффективности профилактической антиаритмической терапии.

Настоящая работа посвящена оценке состояния проводящей системы сердца и антиаритмических препаратов у женщин в репродуктивном периоде, на этапе перехода к менопаузе и в постменопаузе с использованием неинвазивных методов исследования сердца.

Целью исследования была разработка адекватных способов оценки проводящей системы сердца и рациональных схем фармакотерапии фибрилляции предсердий на этапах репродуктивного старения женщин с использованием неинвазивных методов исследования сердца.

Материалы и методы исследования

Обследованы 184 женщины в возрасте от 36 до 68 лет с пароксизмами ФП (ПФП), не связанными с сердечной недостаточностью и синдромом слабости синусового узла. В зависимости от критериальных этапов старения репродуктивной системы женщин (STRAW+10) все обследованные пациентки с ПФП были разделены на три группы [4]. Группу 1 составили 128 пациенток, у которых ФП возникли на этапе постменопаузы; средний возраст 62,2 ± 1,8 года, индекс EHRA1-2b [4, 5]; группа 2 - 34 женщины, у которых ПФП возникли на этапе перехода к менопаузе, средний возраст 46,7 ± 2,7 года, индекс EHRA 1-2a [4, 5]; группа 3 - 22 женщины, у которых ФП возникли на этапе репродуктивного периода, средний возраст составил 35,6 ± 2,5 года, индекс EHRA 1-2а [4, 5].

В контрольную группу вошли 30 женщин, не имевших каких-либо клинических и электрокардиографических признаков нарушения ритма и проводимости сердца или факторов его возникновения. Средний возраст контрольной группы составил 54,5 ± 3,2 года.

Клинико-инструментальные методы исследования состояли из чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭС), холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ и эхокардиографии (ЭхоКГ) [6, 7].

Полная программа ЧПЭС с целью индуцирования ПФП и подбора антиаритмических средств (ААС) включала программированную, учащающую (от 100 до 160 имп/мин), плавно нарастающую (от 160 имп/мин и до максимального предсердного ответа) и сверхчастую (от 300 до 1200 имп/мин) стимуляцию предсердий. Частоту стимуляции, при которой возникала фибрилляция предсердий, мы определили как частотный порог индуцирования аритмии (ЧПИА). Время индуцированного пароксизма (ВИП) считали устойчивым при его продолжительности более 30 с.

Критериями эффективности ААС считались уменьшение частоты спонтанных ПФП на 75% и более, индуцирование неустойчивых ПФП (менее 30 с), увеличение эффективного рефрактерного периода предсердий на 40-60 мс.

За критерии аритмогенного эффекта ААС принимали трехкратное учащение спонтанных пароксизмов, переход пароксизмальной формы ФП в постоянную, трансформация аритмии в тахиили брадисистолию, невозможность спонтанного восстановления синусового ритма, более легкая индукция аритмии [6-9].

Данные исследований были обработаны методом вариационной статистики. Для этого использовалась прикладная программа Statistica 13.3.

Статистическую значимость различий определяли по величине /-критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

По результатам исходной ЧПЭС у 7 (5,5%) женщин группы 1 нарушение ритма индуцировано программированной стимуляцией, у 9 (7%) - на периодике Венкебаха и у 98 (76,6%) - в частом режиме. ЧПИА при этом составил 327,0 ± 11,2 имп/мин. У 14 женщин (10,9%) индуцировать ПФП по описанному протоколу не удалось.

Среди 34 пациенток группы 2 нарушение ритма индуцировано у 3 (8,8%) в частом режиме ЧПЭС, а у 22 (64,7%) - исключительно с помощью частых режимов стимуляции. ЧПИА в этом случае равнялся 825,7 ± 58,6 имп/мин. В то же время у 9 (26,5%) женщин группы 2 индуцировать нарушение сердечного ритма не удалось.

В группе 3 женщин устойчивый пароксизм индуцирован у 4 (18,2%) из 22 пациенток при ЧПИА 868,0 ± 144,2 имп/мин.

В контрольной группе у 2 (6,7%) человек при «залпе» импульсов с частотой 1200 имп/мин вызван устойчивый ПФП длительностью до 30 с.

Информативность ЧПЭС при индуцировании ФП с учетом частоты спонтанных пароксизмов представлена в табл. 1.

Таблица 1

Информативность применения ЧПЭС в диагностике фибрилляции предсердий у женщин

Примечание. * - достоверность различий (р) показателей групп 2 и 3 по сравнению с группой 1; ** -р < 0,01, *** -p < 0,001; ЛП - левое предсердие.

Представленные выше результаты указывают, что ЧПЭС высокоспецифична и высокочувствительна в индуцировании ФП у женщин, а ЧПИА четко отражает тяжесть аритмии и патогенетические факторы, связанные с частотой спонтанных пароксизмов. Также следует отметить, что между ЧПИА и размерами левого предсердия (ЛП) у женщин существует обратная корреляционная зависимость (г = -0,62, p < 0,01), т.е. по мере расширения левого предсердия ЧПИА уменьшается (рис. 1).

Дифференцированная и адекватная антиаритмическая терапия ПФП у женщин с применением ЭФИ является перспективным направлением в кардиологии.

В группе 3 из 22 женщин 19 в антиаритмической терапии не нуждались, тогда как 3 пациенткам назначен постоянный прием кордарона, причиной тому была высокая уязвимость предсердий у одной из них и сверхпроводимость (свыше 230 имп/мин) атриовентрикулярного узла - у 2.

В группе 2 из 34 женщин у 3 нарушения ритма сопровождались стенокардией и приступом сердечной астмы, требующими проведения неотложных лечебных мероприятий. Для предупреждения ПФП им был назначен постоянный прием ААС. У 25 женщин группы 2 изучали перорально купирующий эффект пропанорма.

Рис. 1. Корреляционная зависимость между частотным порогом индуцирования аритмии и диаметром левого предсердия у женщин с пароксизмами фибрилляции предсердий

Для самостоятельного перорального купирования ПФП пропанорм применяли по следующей схеме: первая доза 0,15 г, а затем по 0,15 г через 1 ч до купирования пароксизма или достижения общей дозы 0,45 г.

Применение пропанорма обеспечило восстановление синусового ритма в 82,4% случаев. Побочные явления диспептического характера и головокружение возникли на фоне лечения пропанормом у 4 пациенток.

При последующем наблюдении в течение 6 лет отмечено, что женщины в амбулаторных условиях применяли индивидуально подобранный препарат при 824 эпизодах аритмии с положительным эффектом в 86,4% случаев.

Следовательно, у женщин группы 2 метод самостоятельного перорального купирования аритмии может быть рекомендован как альтернативный постоянной профилактической терапии. Из широкодоступных лекарственных препаратов пропанорм, в случае хорошей переносимости, является наиболее предпочтительным средством.

В группе 1 из 128 женщин 10 пациенток в антиаритмической терапии не нуждались, так как приступы повторялись в виде нормосистолической формы и субъективных неудобств не вызывали. Однако 118 пациенткам потребовался постоянный прием антиаритмических средств.

Всего было проведено 534 ЧПЭС, из которых 182 - до лечения, 37 - по завершении тестирования препаратов и их отмены, и 315 - на фоне действия некоторых лекарственных средств. Результаты оценки эффективности ААС и побочных проявлений представлены в табл. 2.

Таблица 2

Эффективность и побочные проявления ААС у женщин с частыми пароксизмами фибрилляции предсердий

Примечание. n1 - число тестов у женщин группы 1.

Из приведенного материала (табл. 2) следует, что препаратами выбора для предупреждения ПФП у женщин являются кордарон и соталол. Из препаратов I класса предпочтение необходимо отдавать пропанорму. Сравнительно высокая эффективность аллапинина сочетается с относительно высокими побочными проявлениями.

Эффект комбинированной терапии прогнозировать практически невозможно, поэтому представляется актуальным определение показаний и противопоказаний к комбинированному применению ААС при ПФП. Наш опыт лечения женщин с ПФП позволил нам разработать основные правила и этапы комбинированной терапии, а также критерии аритмогенного эффекта ААС. фибрилляция предсердие репродуктивный женщина

Прежде чем перейти к назначению нескольких препаратов, необходимо тщательно оценить эффективность каждого лекарственного средства в отдельности. На первом этапе комбинированной терапии теоретически оправдано сочетание антиаритмических препаратов с различными механизмами антиаритмического действия. Второй этап заключается в комбинации ААС, идентичных по электрофизиологическому действию. Основными показаниями к комбинированной ААТ у пациенток с ПФП являются недостаточный эффект монотерапии из-за невысокой собственной противоаритмической активности и побочные действия ААС. Препараты, оказавшие индивидуальное аритмогенное действие, не подлежат комбинированному применению.

Учитывая отсутствие четких рекомендаций к комбинированной антиаритмической терапии и исходя из собственного опыта, авторы разработали алгоритм этапов подбора ААС, основанный на учете анамнестических данных об эффективности и переносимости предыдущей терапии, а также частоты сердечных сокращений при синусовом ритме.

Первым этапом является сочетание ААС I класса с соталолом, вторым - с кордароном. Показаниями для изначальной комбинации кордарона с ААС I класса явились «ускользание» эффективности кордарона, урежение частоты сердечных сокращений ниже 55 в 1 мин и присоединение побочных проявлений, требующих снижения дозировки ААС.

Результаты эффективности и побочные проявления ААС при комбинированном применении представлены в табл. 3.

Как видно из табл. 3, комбинированное применение соталола с аллапинином и пропанормом, а также кордарона с аллапинином и пропанормом позволило добиться более выраженного антиаритмического эффекта при минимальных побочных проявлениях.

Таблица 3

Эффективность и побочные проявления комбинированной антиаритмической терапии при пароксизмах фибрилляции предсердий у женщин

Примечание. п\ - число тестов при комбинации соталола с ААС I класса; п2 - число тестов при комбинации кордарона с ААС I класса.

Отдаленные результаты изучали в течение 5 лет диспансерного наблюдения с позиции дальнейшего развития основного заболевания и учета проводимого лечения. За период наблюдения хорошие результаты лечения (пароксизмы аритмии возникали не чаще 1 раза в год) отмечались у 71,9%, удовлетворительные (частота пароксизмов не более 2--3 раз в год) - у 18,8% и неудовлетворительные - у 9,4% женщин.

Таким образом, внедрение в клиническую практику метода чреспищеводной электрокардиостимуляции значительно расширяет представления об электрофизиологических механизмах фибрилляции предсердий у женщин, позволяет оперативно оценивать эффективность антиаритмической терапии, а также увеличивает арсенал неинвазивных методов лечения. Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о важности выбора адекватной и индивидуальной антиаритмической терапии, способствующей улучшению прогноза заболевания и качества жизни больных женщин.

Заключение

Чувствительность метода чреспищеводной электрокардиостимуляции в индуцировании пароксизмов фибрилляции предсердий у женщин группы 1 составила 89,1%, группы 2 - 73,5% и группы 3 - 18,2%; предсказующая ценность положительного результата - 98,3; 92,6 и 66,7%, а отрицательного результата - 27,7, 49,1 и 51,9% соответственно; специфичность метода равна 93,3%. Оптимальным режимом для индуцирования фибрилляции предсердий у женщин группы 1 является частая, в группах 2 и 3 - сверхчастая чреспищеводная электрокардиостимуляция.

Препаратами первого ряда для предупреждения пароксизмов фибрилляции предсердий у женщин являются кордарон и пропанорм, сравнительно высокая эффективность аллапинина сочетается с относительно высокими побочными проявлениями.

При комбинированной терапии пароксизмов фибрилляции предсердий у женщин первым этапом является сочетание антиаритмических препаратов I класса с соталолом, вторым этапом - с кордароном. Это позволяет потенцировать антиаритмический эффект и снизить дозу препаратов во избежание их побочного действия. При частых пароксизмах фибрилляции предсердий у женщин профилактический эффект комбинации соталола с пропанормом составляет 60,0%, с аллапинином - 65,0%, а комбинации кордарона с пропанормом - 62,5% и с аллапинином - 68,2%.

При частых пароксизмах фибрилляции предсердий у женщин метод серийного тестирования антиаритмических средств с помощью чреспищеводного электрофизиологического исследования обеспечивает хороший профилактический эффект у 71,9% и удовлетворительный - у 18,8%.

Список литературы

1. Lev S. Changing epidemiology of atrial fibrillation // Europace. 2013. Vol. 15. P. 465466.

2. Gialdini G., Bhave P. D. Perioperative atrial fibrillation and the long-term risk of ischemic stroke // JAMA. 2014. № 312. P. 616-622.

3. Nielsen P. B., Skjoth F., Overvad T. F. Female sex is a risk modifier rather than a risk factor for stroke in atrial fibrillation: should we use a CHA2DS2-VA score rather than CHA2DS2-VASc? // Circulation. 2018. Vol. 137. P. 832-840.

4. Hale G. E., Zhao X., Hughes C. L., Burger H. G., Robertson D. M., Fraser I. S. Endocrine features of menstrual cycles in middle and late reproductive age and the menopausal transition classified according to the Staging of Reproductive Aging Workshop (STRAW) staging system // J Clin Endocrinol Metab. 2007. Vol. 92 (8). P. 3060-3067.

5. Steffel J., Heidbuchel H. Ten Commandments' of the EHRA Guide for the Use of NO- ACs in AF // Eur Heart J. 2018. Vol. 39, № 16. P. 1322.

6. Рахматуллов Ф. К. Чреспищеводная электростимуляция сердца и клиническая электрофизиология антиаритмических средств. Пенза, 2006. С. 112.

7. Heijman J., Dobrev D. Irregular rhythm and atrial metabolism are key for the evolution of proarrhythmic atrial remodeling in atrial fibrillation // Basic Res Cardiol. 2015. Vol. 110, № 4. P. 1-5.

8. Gladstone D., Dorian P., Spring M., Panzov V., Mamdani M. Atrial premature beats predict atrial fibrillation in cryptogenic stroke: results Ffrom the EMBRACE trial // Stroke. 2015. Vol. 46, № 4. P. 936-941.

9. Loomba R. S., Buelow M. W., Aggarwal S., Arora R. R., Kovach J., Ginde S. Arrhythmias in adults with congenital heart disease: what are risk factors for specific arrhythmias? // Pacing Clin Electrophysiol. 2017. Vol. 40. P. 353-361.

References

1. Lev S. Changing epidemiology of atrial fibrillation. Europace. 2013;15:465-466.

2. Gialdini G., Bhave P.D. Perioperative atrial fibrillation and the long-term risk of ischemic stroke. JAMA. 2014;(312):616-622.

3. Nielsen P.B., Skjoth F., Overvad T.F. Female sex is a risk modifier rather than a risk factor for stroke in atrial fibrillation: should we use a CHA2DS2-VA score rather than CHA2DS2-VASc? Circulation. 2018;137:832-840.

4. Hale G.E., Zhao X., Hughes C.L., Burger H.G., Robertson D.M., Fraser I.S. Endocrine features of menstrual cycles in middle and late reproductive age and the menopausal transition classified according to the Staging of Reproductive Aging Workshop (STRAW) staging system. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(8):3060-3067.

5. Steffel J., Heidbuchel H. Ten Commandments' of the EHRA Guide for the Use of NO- ACs in AF. Eur Heart J. 2018;39(16):1322.

6. Rakhmatullov F.K. Chrespishchevodnaya elektrostimulyatsiya serdtsa i klinicheskaya elektrofiziologiya antiaritmicheskikh sredstv = Transesophageal electrical stimulation of the heart and clinical electrophysiology of anti arrhythmic drugs. Penza, 2006:112. (In Russ.)

7. Heijman J., Dobrev D. Irregular rhythm and atrial metabolism are key for the evolution of proarrhythmic atrial remodeling in atrial fibrillation. Basic Res Cardiol. 2015;110(4):1-5.

8. Gladstone D., Dorian P., Spring M., Panzov V., Mamdani M. Atrial premature beats predict atrial fibrillation in cryptogenic stroke: results Ffrom the EMBRACE trial. Stroke. 2015;46(4):936-941.

9. Loomba R.S., Buelow M.W., Aggarwal S., Arora R.R., Kovach J., Ginde S. Arrhythmias in adults with congenital heart disease: what are risk factors for specific arrhythmias? Pacing Clin Electrophysiol. 2017;40:353-361.

Размещено на Allbest.ru